Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 160

•дифлюкан   (1   капсула   по   150   мг   или   3   капсулы   по   50   мг).   150   мг   однократно   –

эффективный метод санации кандидозного вульвовагинита, без применения местной терапии

Итраконазол
•орунгал (капсулы по 100 мг в упаковке по 6 шт.) Или по 200 мг утром и вечером в течение

одного дня или в течение 3 дней по 200 мг (2 капсулы) 1 раз в день.

В   период   лечения   женщин   следует   осуществлять   контроль   эффективности,   который

проводится в середине и в конце курса. По завершению всех курсов (рекомендуется проводить не
менее трех) с интервалом 6—10 дней больные находятся под диспансерным наблюдением в течение
5-6 месяцев. Для установления излеченности через 10, 40 дней и 3—4 мес. после лечения проводят
клинико-лабораторный контроль.

Кандидозный баланит
Лечение должно обязательно включать в себя туалет головки и препуциального мешка с

целью   удаления   смегмы,   гноя   ,   налетов.   Назначают   1   раз   в   день   ванночки   из
противовоспалительных и дезинфицирующих растворов:

•бледно-розовый раствор калия перманганата,
•2 % раствор соды,
•1 % раствор борной кислоты
Затем   головку   и   внутреннюю   поверхность   крайней   плоти   смазывают   0,1   %   раствором

генцианвиолета   (не   следует   пользоваться   большими   концентрациями   и   назначать   долго   из-за
опасности   возникновения   генцианвиолетового   некроза).   Для   профилактики   мацерации   кожи   за
внутреннюю   поверхность   крайней   плоти   следует   закладывать   тонкую   полоску   марли,   которую
необходимо менять ежедневно. Хороший эффект дают специфические антикандидозные средства:

Клотримазол
•канестен (1% крем по 20 г в тубе) Крем применяют 2-3 раза в день в течение 1-2 недель
Кетоконазол:
•низорал (2% крем по 15 или 30 г в тубах). Крем наносят 1 раз в день. Курс 2 недели. 
Эконазол:
•гино-певарил (1% крем по 78 г в тубах). Крем наносят 1 раз в день. Курс 2 недели.
Тербинафин:
•ламизил (1% крем по 15 г в тюбиках). Крем наносят 1 раз в день. Курс 1-2 недели.
Натамицин:
•пимафуцин (крем в тюбиках по 30 г). Крем наносят 1 раз в день. Курс 2 недели. 
Флуконазол:
•дифлюкан 150 мг однократно –наиболее эффективная и адекватная терапия
При   хроническом   течении   кандидозного   баланита   больных   необходимо   обследовать   на

наличие скрытого сахарного диабета и кандидоза кишечника. При необходимости следует провести
общее антикандидозное лечение.

С   профилактической   целью   рекомендуется   пользоваться   присыпками   с   фунгицидными

средствами (10% борную, амиказол, батрафен, толмицен и др.).

Во   всех   случаях   кандидозного   вульвовагинита   и   баланопостита   целесообразно

обследование и лечение половых партнеров больного.

Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз 
Наряду с местным лечением необходимо применять один из препаратов общего действия:
Флуконазол 
•дифлюкан (капсулы по 50, 100 и 150 мг). Применяется однократно в дозе 150 мг 1 раз в

месяц. Длительность терапии определяют индивидуально; она варьирует от 4 до 12 мес. ( в среднем
6 мес.). Некоторым больным может потребоваться более частое применение.

Итраконазол
•орунгал (капсулы по 100 мг по 4, 6 и 15 шт. в упаковке). Существует  несколько схем

санации:

•по 200 мг 1 раз в день на 5 и 6 день менструального цикла. Курс 6 месяцев.
•по 200 мг 1 раз в день - 5 дней, затем 200 мг 2 раза в неделю – 6 месяцев.
•400 мг в первый день каждого менструального цикла
Кетоконазол
•низорал (таблетки 200 мг по 10 и 30 штук в упаковке). По 2 таблетки 2 раза в сутки во

время еды - 2 недели, затем по Ѕ таблетки 1 раз в день – 6 месяцев

Одновременно   с   этиотропной   терапией   урогенитального   кандидоза   проводят   лечение

фонового заболевания и по показаниям присоединяют препараты, стимулирующие резистентность
организма.

Лечение урогенитального кандидоза у детей
Натамицин:
•пимафуцин (раствор для местного применения во флаконах 20,0 мл (1мл раствора = 0,025 г

натамицина))

При   вагинитах   у   детей   наносят   0,5-1,0   мл   препарата   1   раз   в   сутки   до   исчезновения

симптомов.

•пимафуцин 0,1 г (таблетки, растворяющиеся в кишечнике). Применяются по Ѕ таблетки 2-

4 раза в сутки

Кетоконазол:
•низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). Принимают во время еды 2 раза в сутки из расчета 4-8

мг/кг массы тела (при массе тела свыше 30 кг назначается в тех же дозах, что и взрослым).

Флуконазол:
•дифлюкан (капсулы 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г). Назначают детям из расчета 5-6 мг/кг массы тела в

сутки.   Продолжительность   лечения   7-10   дней.   Разрешен   к   применению   с   момента   рождения
ребенка. 

Тактика ведения беременных с урогенитальным кандидозом

Для лечения беременных предпочтительно использовать местную терапию. Рекомендуемые

препараты: изоконазол, клотримазол, миконазол, натамицин. Со второго триместра беременности
возможно лечение дифлюканом 150 мг однократно.

Системный и хронический кандидоз
Лечение представляет собой трудную задачу и должно проводиться в специализированных

микологических   лечебных   учреждениях.   В   качестве   этиотропных   средств   используют
антикандидозные препараты общего действия:

•амфотерицин В, особенно в комбинации с 5-флуорцитозином
Кетоконазол
•низорал (таблетки по 0,02 г по 10 и 30 штук в упаковке). По 200 мг 1 раз в день. При

упорных формах суточную дозу увеличивают до 400 мг. Курс 1 -2 мес. 

Флуконазол
•дифлюкан (капсулы по 50, 100 и 150 мг) Доза обычно составляет 400 мг в первые сутки, а

затем   по   200   мг/сут.   В   зависимости   от   выраженности   клинического   эффекта   доза   может   быть
увеличена до 400 мг/сут. Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

Помимо   этиотропной,   показана   также   патогенетическая,   общеукрепляющая   и

симптоматическая терапия.

КАНДИДОЗНЫЕ ВЕНЕРИЧЕСКИЕ УРЕТРИТЫ 

(urethritides venereae candidosae) обычно вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida, чаще

всего видом Candida abicans. Урогенитальный кандидоз возникает как в результате заражения половым путем,
так   и   вследствие   дисбактериоза   при   применении   антибиотиков,   метронидазола,   глюкокортикоидов.
Хронические   истощающие   заболевания,   нарушения   обмена,   в   частности   углеводного,   гормональная
недостаточность,   снижающие   защитные   функции   тканей,   способствуют   возникновению   кандидоза.
Урогенитальный кандидоз встречается чаще у женщин в виде вульвита, вагинита, уретрита, пиелоцистита, реже
— у мужчин в виде баланопостита, уретрита, пиелоцистита. Кандидозный венерический уретрит наблюдается
редко. Инкубационный период при нем в среднем 1—2 нед, но может быть от нескольких дней до 1,5 мес.
Клиническая картина кандидозного уретрита практически не отличается от других венерических негонорейных
уретритов.   Кандидозный   уретрит   начинается   под-остро   и   протекает   торпидно.   Выделения   из
мочеиспускательного канала незначительные, жидкие, беловатого цвета, слизистые, слизистогнойные.

При   утероскопическом   исследовании   обнаруживают   характерные   диффузные   или   очаговые

белесовато-сероватые наслоения, местами отторгающиеся и обнажающие ярко-красную слизистую оболочку.
Этиологический  диагноз  кандидозного уретрита ставится на основании  неоднократного микроскопического
выявления большого количества дрожжевых клеток в отделяемом мочеиспускательного канала или соскобе с
его слизистой оболочки.

КАРБУНКУЛ 

(carbunculus).

Конгломерат   фурункулов   (см.:   Фурункул),   возникающий   в   результате   одновременного   гнойно-

некротического поражения многих рядом расположенных волосяных фолликулов.

При  карбункуле поражение более  глубокое,  чем  при  фурункуле, в большей  степени  вовлекается  в

патологический   процесс   подкожная   основа,   вплоть   до   фасции.   Образуется   глубокий,   плотный,   резко
болезненный   инфильтрат,   который   может   достигать   величины   детской   ладони.   Кожа   над   инфильтратом
синюшно-красная,   отечная.   Общее   состояние   больных   нарушено,   появляется   резкая   боль,   температура
повышается до 40 °С. В крови увеличенная СОЭ, лейкоцитоз. У истощенных и ослабленных больных течение
карбункула может быть тяжелым, вплоть до развития сепсиса. Через 5—10 дней инфильтрат размягчается и
отторгаются гнойно-некротические массы, в результате чего на поверхности карбункула появляются отверстия.
В   исходе   заболевания   за   счет   увеличения   фолликулярных   отверстий   образуется   язва,   которая   постепенно
выполняется грануляциями и заживает втянутым рубцом.

Карбункул необходимо отличать от сибирской язвы. Для лечения назначают антибиотики. В тяжелых

случаях при абсцедировании применяют хирургическое лечение.

КАРОТИНОДЕРМИЯ

 (carothinodermia).

 Син.: каротинемия (carothinaemia), аурантиаз кожи (aurantiasis cutis).

Этиология и патогенез. Каротинодермия обусловлена длительным поступлением в организм с пищей

(тыква, морковь, апельсины и др.) избыточного количества каротина, который полностью не усваивается и
откладывается   в   эпидермисе,   особенно   в   роговом   слое,   дерме   и   подкожной   основе.   Вторичную
каротинодермию   наблюдают   при   заболеваниях   органов   пищеварительной   системы   и   протекающих   с
нарушением   обмена   веществ   (сахарный   диабет,   микседема,   ксантоматоз).   При   этом   отмечается
недостаточность функции печени, проявляющаяся в неполном превращении каротина в витамин А (ретинол).

Клиника. Заболевание проявляется окрашиванием кожи в желто-оранжевый или желто-серый цвет.

Особенно интенсивно изменяется окраска, на ладонях и подошвах, где толстый роговой слой и много потовых
желез, а также в области носогубных складок и ногтей. Слизистые оболочки не окрашиваются. Самочувствие
больного не нарушается, субъективные ощущения отсутствуют.

Дифференциальный диагноз. Каротинодермию следует отличать от желтухи, окрашивания кожи при

приеме акрихина, воздействии паров хлора, кислоты хлористоводородной, нитросоединений.

Лечение.   Коррекция   пищевого   режима:   прекращение   или   уменьшение   употребления

каротинсодержащих продуктов. При вторичной каротинодермии — лечение основного заболевания.

Кауденовская болезнь

Кауденовская болезнь — наследственный синдром, получивший свое название по фамилии 

семьи, в которой впервые были выявлены такие больные. Болезнь проявляется множественными 
гамартомами эктодермального, мезодермального и энтодермального происхождения и 
злокачественными опухолями. Степень поражения может быть различной. Больные особенно часто 
страдают раком молочной и щитовидной желез, а также опухолями придатков кожи — 
трихолеммомами. Трихолеммомы обычно предшествуют раку молочной и щитовидной железы.

Синоним: Кауден-синдром, синдром множественных гамартом, синдром множественной 

гамартомы и неоплазии. 

Эпидемиология.
Наследственность.

Тип наследования — аутосомно-доминантный. Локус гена неизвестен.

Частота.

На сегодняшний день описано всего около 100 больных.

Возраст.

Заболевание проявляется в возрасте от 4 до 75 лет (у половины больных — до 40 лет).

Раса.

Болеют в основном белые, хотя несколько случаев описано у негров и японцев.
Пол. Мужчины болеют чаще.

Анамнез.
Течение.

Первые трихолеммомы иногда появляются в детстве, с годами их число возрастает.

Общее состояние.

Кроме рака молочной железы (у 20% больных), который нередко бывает двусторонним, и 

рака щитовидной железы (у 8% больных), при кауденовской болезни обнаруживают зоб, кистозно-
фиброзную мастопатию, полипоз ЖКТ и изредка — рак ободочной кишки, предстательной железы 
и тела матки. Возможно поражение ЦНС — умственная отсталость, эпилепсия, невромы, 
ганглионевромы, менингиомы височной кости.

Семейный анамнез.

Отягощен.

Физикальное исследование.
Кожа.

Элементы сыпи 
• Трихолеммомы (рис 19-3) — папулы, похожие на плоские бородавки или другие 

доброкачественные опухоли придатков кожи. Цвет их может быть неотличимым от окружающей 
кожи, розовым или коричневым. Локализация — центральная часть лица, вокруг рта, губы в 
области спаек, ушные раковины. Трихолеммомы могут быть настолько многочисленными, что 
уродуют больного.

• Полупрозрачные точечные участки гиперкератоза на ладонях и подошвах.
• Плоские ороговевающие папулы на тыльной поверхности кистей и предплечий.
• Липомы и ангиомы (редко).

Слизистые.

Беловатые папулы на слизистой десен, губ и неба, которые иногда сливаются, придавая 

слизистой вид «булыжной мостовой» (рис 19-4). Эти высыпания — важный диагностический 
признак. Папилломы языка и слизистой щек. Иногда — плоскоклеточный рак языка и слизистой рта
и базалоидный рак заднепроходного канала.

Другие органы.

Молочные железы. Кистозно-фиброзная мастопатия, фиброаденомы, рак молочной железы,

у мужчин — гинекомастия. Щитовидная железа. Зоб, аденомы, щитовидно-язычные кисты, 
фолликулярный рак щитовидной железы.

ЖКТ. Во всех отделах обнаруживают полипы (гамартомы). Больше всего их в толстой 

кишке. Из полипа может развиться аденокарцинома.

Женские половые органы. Объемные образования яичников, нарушения менструального 

цикла.

Опорно-двигательная система. Увеличение размеров черепа, кифосколиоз, habitus 

adenoideus, готическое небо.

Дифференциальный диагноз.
Трихолеммомы.

Множественные сирингомы, множественные ангиофибромы (одна из причин — 

туберозный склероз), множественные трихоэпителиомы, плоские бородавки, синдром Торре, 
гиалиноз кожи и слизистых.

Дополнительные исследования.
Лучевая диагностика.

Маммография — для исключения рака моточной железы. Сцинтиграфия щитовидной 

железы.

Патоморфология кожи.

Трихолеммома растет из эпителия наружного корневого влагалища волосяного фолликула. 

Опухоль дольчатая, состоит из однородных светлых клеток, богатых гликогеном, по периферии 
окружена частоколом из более темных клеток. Однако характерную гистологическую картину 
обнаруживают не всегда, поэтому нужна многократная биопсия. В одном из исследований харак-
терную картину имели лишь 29 из 53 трихолеммом (то есть 54%). Новообразования слизистой рта 
представляют собой фиброэпителиальные папилломы.

Диагноз.

Анамнез, клиническая картина и выявление трихолеммом при гистологическом ис-

следовании.

Клиническое значение.

Своевременный диагноз кауденовской болезни крайне важен для раннего выявления рака 

молочной и щитовидной желез.

Течение.

Новые опухоли могут возникать в течение всей жизни.

Лечение и профилактика.

Необходимо медико-генетическое консультирование. Диспансерное наблюдение для 

раннего выявления рака молочной и щитовидной желез. Высокий риск рака молочной жечезы (20%)
заставляет некоторых женщин соглашаться на профилактическую двустороннюю мастэктомию.

КЕЛОИД 

(keloid).

Этиология и патогенез.  Не выяснены. Келоиды наблюдают  чаще  у детей  и молодых людей. Они

развиваются на месте травм кожи: экскориаций, уколов, ожогов, оперативных вмешательств и т. д., а также на
рубцах   после   заживления   фурункула,   угрей,   туберкулезной   волчанки,   туберкулеза   кожи   колликвативного.
Иногда они появляются спонтанно.

Клиника.   Вначале   в   толще   кожи   появляется   ограниченное   уплотнение,   которое   постепенно

превращается   в   розовую   плоскую   или   выпуклую   фиброзную   опухоль   с   гладкой   поверхностью,   иногда   с
наличием   телеангиэктазий.   Со   временем   келоид   белеет.   Форма   келоидов   различная:   круглая,   овальная,
продолговатая, часто от их краев отходят отростки, напоминающие клешни рака. Обычно келоид субъективных
ощущений не вызывает.

Патогистология. Гистологически определяют новообразованную гиалинизированную коллагеновую

ткань. В свежем келоиде обнаруживают умеренное количество фибробластов. В старых келоидах клеточные
элементы малочисленны.

Дифференциальный диагноз. 
Келоид следует отличать от гипертрофических рубцов, фибромы.

Лечение.   Келоиды   устойчивы   к   лечению.   Лучшие   результаты   получают   при   свежих   келоидах.

Хирургическое удаление противопоказано. Назначают:

внутримышечно инъекции стекловидного тела, экстракта алоэ или биоседа ежедневно в течение 3 нед;

курсы лечения повторяют через 1—1,5 мес. 

Применяют лидазу подкожно или под келоид по 64 УЕ через день, 15 инъекций, 
фонофорез или электрофорез растворов лидазы в димексиде. 
Вводят в келоид взвесь гидрокортизона или триамцинолона ацетонида. 
В лечении келоидов используют лучи Букки, поверхностную рентгенотерапию (3—4 сеанса с 8—10-

дневными перерывами), 

лазеротерапию с помощью аппаратов типа «ОКГ-12» и «ОКГ-13» (плотность энергии 2,5 Вт/кв.см,

экспозиция от 2 до 8 мин, ежедневно, всего 15 процедур), 

криотерапию (до получения пузыря, процедуры повторяют 1 раз в 10—14 дней).

Гипертрофические и келоидные рубцы

Гипертрофические и келоидные рубцы появляются в результате избыточного образования 

соединительной ткани в месте повреждения кожи. В отличие от гипертрофического келоидный рубец 
разрастается далеко за пределы травмированного участка, образуя отростки, похожие на клешни.

Синоним: гипертрофический рубец — cicatrix hypertrophica; келоидный рубец — keloidum, келоид.

Эпидемиология и этиология

Возраст
Обычно 20—30 лет, но встречаются в любом возрасте.

Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса У негров— значительно чаще, чем у белых.

Этиология
Неизвестна. Рубцы обычно возникают в месте повреждения кожи — после операции, криодеструкции, 

электрокоагуляции, прививок; на месте ран, ссадин, обыкновенных угрей и т. д. Могут возникать и спонтанно, 
обычно в предгрудинной области.

Анамнез