Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 142

специфической противоретровирусной терапии (АЗТ) удастся добиться временного восстановления иммунного

статуса организма.

Этиотропная терапия.

Базисная   этиотропная   терапия   больных   ВИЧ-инфекцией   включает   противоретровирусную   терапию

(направленную на подавление репликации ВИЧ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия

Препаратом для этиотропной терапии ВИЧ-инфекции, разрешенным для клинического применения в России

является   азидотимидин   (АЗТ,  AZT),   который   выпускается   под   коммерческими   названиями   тимозид

(Ассоциация «АЗТ», Россия) в капсулах по 0,1 г., и Retrovir, Zidovudine (Wellcome, Великобритания) в капсулах

по 0,1 г и 0,25 г, в форме сиропа. Препарат применяется перорально в суточной дозе 0,6 г (детям из расчета 0,01

г/кг)   в   3   приема.   При   обусловленных   ВИЧ   поражениях   нервной   системы   доза   удваивается.   При   плохой

переносимости препарата суточная доза может быть снижена до 0,3 г. Более низкие дозы неэффективны. В

форме сиропа препарат назначается больным, которые не могут глотать капсулы (маленькие дети, больные с

эзофагитом). АЗТ назначается по непрерывной схеме или курсами продолжительностью не менее 3 мес. Во

избежание развития анемии и нейтропении лечение АЗТ проводится под контролем общего анализа крови,

проводимого каждые 2 нед первые 2 мес лечения и в последующем ежемесячно.

Противоретровирусная терапия назначается по клиническим показаниям в стадии 2А, ЗА, 3В, 3В в период

клинической активности до исчезновения клинической симптоматики, но не менее, чем на 3 мес.

При   отсутствии   клинической   симптоматики   (т.   е.   в   период   клинической   ремиссии)   проводится

поддерживающая   Противоретровирусная   терапия,   назначаемая   по   клиническим   и   иммунологическим

показаниям. При уровне CD4"200 она проводится по непрерывной схеме, при CD4"500, но "200 — курсами по 3

мес с 3-месячными интервалами. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных проявлений (2) и в стадии

ЗА поддерживающая терапия не проводится, в стадии ЗБ проводится по курсовой и в стадии 3В по непрерыв-

ной схеме.

Вакцинопрофилактика   у   пациентов   с   ВИЧ-инфекцией  Вакцинация   осуществляется   под   наблюдением

врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД. В поствакцинальном периоде проводится патронаж ребенка на 3-

4-е и 10-11-е сутки. При возможности, осуществляется госпитализация ребенка в поствакцинальном периоде.

Перед вакцинацией за 1-2 нед целесообразно назначать поливитамины, содержащие витамин А.

Профилактика вторичных заболеваний

Профилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфек-цией проводится по эпидемиологическим,

клиническим и иммунологическим показаниям.

Профилактика пневмоцистной пневмонии:

Профилактика   пневмоцистной   пневмонии   проводится   больным   ВИЧ-инфекцией   с   уровнем   CD4

лимфоцитов   ниже   200   в   мм

3

  (первичная   профилактика)   и   больным,   ранее   перенесшим   пневмоцистную

пневмонию (вторичная профилактика). При неизвестном уровне CD4 профилактика пневмоцистной пневмонии

проводится больным в стадии ЗБ в период клинической активности при наличии легочной патологии, а также

всем больным в стадии 3В. Препаратом первого ряда является Trimetoprim+Sulfamethoxazole (Biseptol 480 или

Septrin У2Вдля взрослых, Biseptol 120, Septrin H4B для детей). Для первичной профилактики назначают 3 дня

подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым, детям — уменьшенную дозу соответственно массе тела.

Для вторичной профилактики в течение 4 нед после окончания курса лечения острого процесса препарат

принимают ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической

динамики переходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции

(появление или усиление одышки, усиление интерстициальных изменений в легких) переходят на ежедневный

прием препарата. При  непереносимости  бисептола может  применяться дапсон (Dapsone) по 0,05 г в сутки

ежедневно.

Профилактика грибковых инфекций:

Грибковые поражения, преимущественно кандидозной этиологии, встречаются у больных ВИЧ-инфекцией

наиболее   часто.   Первичная   профилактика   грибковых   поражений   осуществляется   при   проведении   больным

ВИЧ-инфекцией антибиотикотерапии.

Рекомендуются следующие схемы химиопрофилактики грибковых поражений у больных ВИЧ-инфекцией:

№ 1 — нистатин 2,0 в сутки ежедневно; № 2 — нистатин 4,0 в сутки ежедневно (не более 10 дней); № 3 —

кетоконазол   0,2   ежедневно;   №   4   Флуконазол   0,15   один   раз   в   неделю;   №   5   Флуконазол   0,05   ежедневно.

Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер, и при отсутствии или потере эффекта переходят

на следующую. В стадиях 2А, 2Б, 2В, ЗА при CD4"200 или ЗБ и CD4"200 начинают со схемы № 2. В стадии ЗБ

при CD4"200 и в стадиях 3В, 4 — со схемы № 3. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных проявлений

(2) профилактику начинают со схемы № 1, в стадии вторичных заболеваний ЗА — со схемы № 2, в стадии ЗБ —

со   схемы   №   3,   в   стадиях   ЗВ-4   —   со   схемы   №   5.   При   применении   схемы   №   3   следует   помнить   о

гепатотоксичности кетоконазола и нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами и

у больных с поражениями печени. При появлении признаков грибковой инфекции на фоне химиопрофилактики

препарат назначают в лечебных дозах.

Профилактика микобактериозов:

Первичная профилактика туберкулеза проводится лицам с положительной пробой Манту лицам, имевшим

контакт с больными открытыми формами туберкулеза, больным с уровнем CD4"200. При уровне CD4" 100 или

неизвестном  применяется  изониазид  по 0,3  в с\тки.  При  CD4"  100  из-за  повышения вероятности  развития

атипичных микобактериозов — рифампицин по 0,3 г в сутки.

ВИЧ-инфекция и беременность

По данным СДС, САНАМ (1998), от 15 до 25% детей, рожденных от инфицированных матерей, заражены

ВИЧ,   а   вирус   может   передаваться   от   инфицированной   матери   при   кормлении.   Препарат   зидовудин,

назначаемый  матери  при  позднем  сроке беременности, во  время  родов, а также в  первые 6 мес  младенцу

снижает   риск   передачи   на   8-25%.   Инфицированным   женщинам   рекомендуют   отказываться   от   грудного

вскармливания. Для предупреждения перинатальной передачи ВИЧ от матери к плоду назначают пероральный

прием зидовудина между 14 и 34 нед гестации, внутривенное введение препарата во время родов и сироп с

зидовудином   новорожденному.   Проводится   испытание   с   оценкой   эффективности   препаратов   диданозина,

индивара, ламивудина, саквинавира, ставудина и зальцитабина во время беременности.

ВИЧ-инфекция у детей и младенцев

Тесты на антитела к ВИЧ в плазме крови положительны как у инфицированных, так и неинфицированных

младенцев, рожденных от серопозитивных матерей. Подтверждение ВИЧ-инфекции у младенцев в возрасте

менее   18   мес   культуральным   методом,   ДНК-диагностикой   или   детекцией   антигена.   Количество   СД4+

лимфоцитов   значительно   выше   у   младенцев   и   детей   до   5   лет,   чем   у   здоровых   взрослых,   что   должно

соответственно интерпретироваться. Следует избегать вакцинации против полиомиелита пероральной живой

вакциной, если ребенок ВИЧ-инфицирован или в тесном контакте с ВИЧ-инфицированным.

См. Руководство по лечению заболеваний, передаваемых  половым путем.  U.S. СДС. Изд. Венера-пресс,

САНАМ, 1998. Ред. К.К. Борисенко.

Меры профилактики ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях

ВИЧ-инфекция   является   инфекционным   заболеванием   с   достаточно   ограниченным   числом   возможных

путей   передачи,   из   знания   которых   и   надо   исходить   при   работе   с   больными.   При   обычном   физикальном

осмотре никаких дополнительных мер защиты не требуется, если на коже рук нет повреждений. Если таковые

имеются,   их   необходимо   заклеить   пластырем.   При   работе   с   биологическими   субстратами   больных   ВИЧ-

инфекцией   или   проведении   манипуляции   необходимо   применять   меры   в   соответствии   с   временными   ин-

структивно-методическими указаниями Минздрава РФ «Организация мероприятий по профилактике и борьбе

со СПИД в РСФСР» от 22.08.91 г.

Наиболее реальная опасность заражения возникает при разрывах и проколах перчаток, что может

привести к попаданию зараженного материала на кожу, возможно имеющую микротравмы, и особенно

при уколах и порезах. Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется:

1.  При   подготовке   к   проведению   манипуляции   больному   с   ВИЧ-инфекцией   убедиться   в

укомплектованности аварийной аптечки.

2. Выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток

или пореза продолжить ее выполнение.

3. Обработать кожу ногтевых фаланг спиртовым раствором йода перед надеванием перчаток.

4.  При попадании зараженного материала на кожу обработать ее 70% спиртом, обмыть водой с мылом и

повторно   обеззаразить   70%   спиртом.   При   попадании   зараженного   материала   на   слизистые   оболочки   их

немедленно обрабатывают 0,05% раствором перманганата калия, рот и горло прополаскивают 70% спиртом или

0,05% раствором перманганата калия. Не тереть. При уколах и порезах выдавить из ранки кровь и обработать

ранку 5% спиртовым раствором йода. Рекомендуется профилактический прием тимозида (АЗТ) 800 мг/сут в

течение 30 дней.

Дерматологические проявления у больных ВИЧ-инфекцией

Наиболее   ранние   клинические   симптомы   ВИЧ-инфекции   проявляются   поражением   кожи   и   слизистых

оболочек.   Дерматологические   изменения   еще   раз   подтверждают   тот   факт,   что   кожа   —   экран,   на   котором

активно   выявляется   разнообразная   патология   систем   организма.   Именно   поэтому   специалисты   по   СПИДу

придают   важное   диагностическое   и   прогностическое   значение   различным   кожным   симптомам,   т.   к.   они

позволяют впервые заподозрить СПИД у многих больных. Спектр поражения кожи и слизистых оболочек при

ВИЧ-инфекции   весьма   широк.   Их   условно   можно   разделить   на   три   основные   группы:   неопластические,

инфекционные   (вирусные,   бактериальные,   грибковые,   паразитарные)   и   прочие   дерматозы   с   неясным

патогенезом   (Родионов   А.   Н.,   1996).   При   этом   все   группы   перечисленных   дерматозов   при   наличии   ВИЧ-

инфицирования   приобретают   ряд   особенностей:   возникают   в   различных   возрастных   группах,   проявляются

атипично   и   наиболее   тяжелыми   симптомами,   плохо   поддаются   лечению.   Наибольшее   значение   для

диагностики ВИЧ-инфекции имеют заболевания: острая экзантема, напоминающая подобные высыпания при

геморрагическом   аллергическом   васкулите,   саркома   Калоши   (СК),   кандидоз   (особенно   стойкий   кандидоз

слизистых оболочек рта и перианильной области), простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит,

«волосатая»   лейкоплакия   слизистой   оболочки   рта,   контагиозный   моллюск   и   обычные   бородавки.   Тяжелое

течение   всех   перечисленных   дерматозов,   их   генерализация,   сочетание   кожных   проявлений   с   общими

симптомами типа лихорадки, слабости, диареи, болей в костях, суставах, мышцах и др. являются плохими

прогностическими   симптомами   и   требуют   обязательного   исследования   крови   на   антитела   ВИЧ.   Общим

свойством всех кожных проявлений при ВИЧ-инфекции является длительное, годами протекающее состояние,

при котором до настоящего времени никто не может предсказать, когда после заражения у данного пациента

проявятся различные кожные симптомы.

Так,   кожная   сыпь   —   острая   экзантема,   напоминающая   сыпь   при   кори,   атопическом   дерматите   или

сифилитическую розеолу, часто сочетающаяся с геморрагическими пятнами, наблюдается примерно у 20-25%

зараженных   ВИЧ   через   2-8   нед.   после   инфицирования.   В   основном   она   локализуется   на   туловище,   но

отдельные   элементы   отмечаются   на   лице,   шее.   При   остром   течении   процесса   кожные   высыпания

сопровождаются   лихорадкой,   слабостью,   повышенной   потливостью,   спутанностью   сознания,   артралгиями,

диареей, лимфаденопатией. По сумме  всех симптомов они напоминают тяжелый грипп или инфекционный

мононуклеоз.   При   этом   характерно   также   наличие   лейкопении   или   лимфопении,   тромбоцитопении,   уве-

личенной СОЭ. Серологические реакции к ВИЧ непостоянны по срокам, варьируя от 5-8 нед. после начала или

запаздывая   на   5-8   мес.   Нарастающая   иммунная   недостаточность   проявляется   присоединением   вирусных

проявлений типа герпеса, контагиозного моллюска или возникновением эрозивно-язвенных симптомов по типу

вирусного   стоматита   на   слизистых   оболочках   рта,   глотки,   пищевода.   Активируются   также   микробная   и

грибковая инфекции кожи и слизистых оболочек, имеющие обычно торпидное течение, трудно поддающиеся

лечению.   Торпидное   течение   островоспалительного   характера   экзантемы,   напоминающей   сыпь   при   кори,

атопическом   дерматите   или   розовом   лишае,   осложненной   герпетической   инфекцией   или   микотическими

проявлениями,   характеризующееся   тенденцией   к   генерализации   по   всему   кожному   покрову   следует   диф-

ференцировать от токсидермии, розового лишая, сифилитических элементов второго периода.

Себорейный дерматит (СД) начинается как обычная себорея на себорейных очагах еще за 1,5-2 года до

развития манифестных признаков СПИДа. Первоначально процесс  локализуется на лице, волосистой  части

головы и разгибательных поверхностях верхних конечностей. Это одно из наиболее частых кожных проявлений

ВИЧ-инфекции и наблюдается до 80% у ВИЧ-инфицированных (Родионов А. Н., 1996). Манифестируя остро и

тяжело   протекающими   высыпаниями,  трансформирующимися  в   себорейную   экзему,   заболевание   протекает

циклично с обострениями и интенсивными эритематозно-инфильтративными очагами, покрытыми жирными,

серовато-желтыми   чешуйко-корками,   сопровождаясь   интенсивным   зудом.   На   лице   высыпания   напоминают

дискоидную красную волчанку, а на волосистой части головы — псориаз с обилием перхоти. Полагают, что

столь   интенсивное   распространение,   слияние   высыпаний   в   эритродермическую   форму,   торпидное   течение

являются   неблагоприятным   прогностическим   признаком   течения   ВИЧ-инфекции   с   присоединением

дополнительной формы в виде Pityrosporum ovale, кандидоза или Demodex folliculorum.

Саркома Капоши (множественная геморрагическая, идиопатическая саркома Капоши) представляет собой

мультицентричный злокачественный опухолевый процесс, развивающийся из эндотелия кровеносных сосудов.

Оказалось, что название «саркома» — ошибочное, так как саркоматозной структуры инфильтрат не имеет.

Нечеткость названия связана с ошибочной интерпретацией инфильтрата, составляющего субстрат заболевания.

Основными клиническими особенностями СК у больных ВИЧ-инфекцией служат распространенный характер

кожной патологии, склонность к быстрой генерализации с поражением слизистой оболочки рта и гениталий.

Особенно выделяют СК при ВИЧ-инфекции сопутствующая патология верхних дыхательных путей, легких,

пищеварительной   системы,   а   также   высокая   смертность   в   короткие   сроки   от   начала   первых   проявлений

заболевания (до 80% в течение 2 лет). Клинические проявления СК весьма вариабельны и наряду с острой,

подострой, хронической формой существует иммуносупрессивная (иммунозависимая) и именно она наиболее

характерна   у   ВИЧ-инфицированныхлиц,   уступая   по   частоте   только   пневмоцистной   пневмонии   и   иногда

сочетаясь с ней. СК значительно чаше возникает у гомосексуалистов (46%), чем у гетеросексуалов, еще чаще

она диагностируется у наркоманов, независимо от половой ориентации (58%). Полагают, что в возникновении

СК у ВИЧ-инфицированных значительное участие принимают и цитомегаловирусы.

У   больных   СПИДом   очаги   СК   могут   формироваться   на   любом   участке   кожи,   включая   лицо,   ушные

раковины, кожу тела и конечностей. Иногда процесс может начинаться с поражения слизистой оболочки рта,

половых органов и глаз (у 30%). Особенно подозрительны на СПИД высыпания на голове, туловище, где они

бывают   множественными,   при   этом   на   туловище   они   располагаются   вдоль   ребер.   В   начальной   стадии

заболевания кожные проявления не имеют характерного внешнего вида и напоминают гемангиому, пиогенную

гранулему, дерматофиброму, экхимозы, сосудистые пороки развития. Иногда первые симптомы СК появляются

на слизистой оболочке твердого неба.

Особенностью СК у больных СПИДом является частое поражение периферических лимфатических узлов,

которое   может   предшествовать   появлению   клинических   симптомов   заболевания   на   коже   и   слизистых

оболочках.  Характерно   также   наличие  у  всех   больных   поражений  желудочно-кишечного  тракта.   При   этом

процесс   может   протекать   бессимптомно   или   по   типу   язвенного   колита   с   кровотечением,   которое   нередко

становится причиной летального исхода.

Из   других   опухолевых   процессов   у   больных   СПИДом   отмечена   склонность   к   возникновению

плоскоклеточного рака слизистой оболочки рта и аноректальной области.

Рассматривая  роль  ВИЧ  в возникновении   различных  дерматозов  и  их  течении, следует   подчеркнуть   то

обстоятельство, что разнообразные кожные заболевания могут сочетаться со СПИДом, который утяжеляет их

течение. Это положение относится к инфекционным заболеваниям, включая сифилис и все ЗППП, а также

аутоиммунные процессы и аллергические дерматозы, протекающие с гиперергической реакцией.

Следует подчеркнуть роль ВИЧ в возникновении и обострении инфекционных и паразитарных дерматозов,

т. к. они формируются на патогенетической основе иммунодефицита. Отсюда частота вирусных поражений,

пиодермии, кандидоза (т. е. оппортунистических инфекций). У больных из вирусных заболеваний наиболее

частым   признаком   СПИДа   являются   простой   и   опоясывающий   герпес,   которые   активно   формируются   как

ЗППП.

Простой герпес у больных СПИДом отличается тяжестью и распространением высыпаний на различные

участки кожи и слизистых оболочек. Герпетические сыпи в виде пузырьков, очень болезненных эрозий и язв

могут   быть   первыми   проявлениями   СПИДа.   У   гомосексуалистов,   инфицированных   ВИЧ,   возможен

герпетичес* кий проктит. При присоединении вторичной инфекции герпес может иметь сходство с ветряной

оспой   или   импетиго.   Единственными   терапевтическими   средствами,   облегчающими   эти   состояния   при

выраженной   болезненности  и  даже   вызывающими   временную  ремиссию  являются новые  противовирусные

препараты зовиракс (ацикловир), виролекс, фамвир, фамцикловир, валацикловир, принимаемые перорально, а

аункловир — внутривенно. В соответствии с критериями диагностики СПИДа, разработанными Центром по

борьбе с болезнями (США и ВОЗ), тяжело протекающие, с образованием изъязвлений и хроническим течением

герпетические   проявления   на   коже   и   слизистых   оболочках,   при   отсутствии   каких-либо   других   причин

иммуносупрессии, представляют собой достоверный признак СПИДа.

Опоясывающий   лишай   (herpes  zoster)   может   возникнуть   в   любом   периоде   ВИЧ-инфекции,   но   чаще

наблюдается   при   СПИД-ассоциированном   комплексе   и   персистирующей   лимфаденопатии.   Клинические

проявления   опоясывающего   лишая   при   СПИДе   вариабильны:   от   легких,   ограниченных   форм   до   тяжелых,

диссемини-рованных, изъязвленных, рецидивирующих проявлений. Нередко опоясывающий лишай у больных

СПИДом сочетается с саркомой Капоши.

ВИЧ-инфицированные   имеют   повышенную   склонность   к   появлению   простых   бородавок,   контагиозного

моллюска, остроконечных кондилом. Эти высыпания также отличаются распространенной локализацией: чаще

всего они обнаруживаются на лице, слизистой оболочке рта и гениталий, в анальной области с выраженной

гипертрофией   и  склонностью  к   слиянию.  Высыпания  резистентны   к  терапии  и   после   удаления  склонны   к

рецидивам.

«Волосатая»   лейкоплакия   слизистой   оболочки   рта   до   настоящего   времени   известна   как   симптом   лиц,

инфицированных   ВИЧ.   Полагают,   что   возбудителем   заболевания   является   вирус   Энштейна   —   Барр   или

папимомавирусы человека, возможно их сочетание. У больных «волосатой» лейкоплакией в очагах постоянно

обнаруживают  грибы рода  Candida. Обычно  «волосатая»   лейкоплакия локализуется  на  слизистой   оболочке

задней   и   средней   трети   боковой   поверхности   языка   и   реже   на   слизистой   оболочке   щек.   Клинически   она

представляется   в   виде   белой   (разной   интенсивности)   широкой   полосы,   состоящей   из   отдельных,   близко

соприкасающихся   друг   с   другом   белых   нитевидных   волосков   —   ороговевших   мелких   сосочков   боковой

поверхности языка. Волосковые разрастания имеют длину от нескольких миллиметров до 1 см. Сливаясь они

образуют неровную, как бы гофрированную поверхность. Гистологически элементы «волосатой» лейкоплакии

соответствуют элементам простых бородавок. Субъективные ощущения обычно отсутствуют.

Установлено,   что   стойкий   кандидоз   слизистой   оболочки   рта   и   перианальной   области   является   ранним

симптомом ВИЧ-инфекции, особенно в тех случаях, когда в анамнезе отсутствуют данные о диабете, лечение

антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами или химиотерапия по поводу онкологических заболеваний.

Кандидоз слизистых оболочек начинается с молочницы. Однако в отличие от обычного кандидоза, у больных,

инфицированных ВИЧ, образовавшийся белый налет быстро срастается с подлежащей слизистой оболочкой и

не снимается при поскабливании. После насильственного удаления такого налета образуются кровоточащие

эрозии и язвы. Чаще поражается язык, но процесс может распространяться на все отделы слизистой оболочки

рта. Образующаяся кандидозная заеда, которая представляет собой эрозию в углах рта, нередко сочетается с

кандидозным хейлитом и стоматитом. Нередко улиц с ВИЧ-инфекцией возникает кандидоз крупных складок

тела (кандидозная опрелость), особенно перианальных и паховых. В тяжелых случаях развивается системный

кандидоз с кандидозным эзофагитом, колитом, энтеритом. Возможны кандидозные обсцессы мозга и печени.

Сочетание   системного   кандидоза   со   СПИД-ассоци-ированным   комплексом   и   синдромом   генерализованной

лимфаде-нопатии   является   косвенным   показателем   нарастающей   иммуносупрессии,   свидетельствующей   о

тяжелом прогнозе, т. к. у 50% из них возникают тяжелые оппортунистические инфекции, заканчивающиеся

летально.

Гнойное воспаление кожи формируется в ответ на активизацию сапрофитной гноеродной инфекции. На

ранней   стадии   ВИЧ-инфекции   у   многих   пациентов   наблюдается   повышенная   склонность   к   формированию

бактериальных воспалительных элементов. Чаще это стрептококовые и стафилококковые пиодермиты в своем

клиническом   разнообразии.   Стрептококковые   пиодермиты   манифестируют   симптомами   целлюлитов,  lichen

simplex,   рожистого   воспаления,   образованием   эктим.   Стафилококковые   процессы   проявляются

множественными   фолликулитами,   часто   напоминающими   вульгарные   угри,   гидраденитами,   сикозом,

фурункулами, абсцессами. Отличительными особенностями от банальных пиодермитов являются их необычная

локализация, торпидное, вялотекущее течение, несмотря на антибиотикотерапию, склонность к некротизации, а

также сопутствующие лимфаденопатии даже при ограниченной локализации.