Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 141

названные   препараты   вводятся   по   2,4   млн   ЕД   1   раз   в   сутки   через   неделю   (2-3   инъекции).   Азитромицин

(сумамед) — 1 г в сутки (в 2 приема по 0,5 г) и 4 сут по 0,5 в один прием, на курс 3 г при ранних формах, а при

поздних — 8 суток по 0,5 г в один прием и на курс — 5 г. Можно назначать тетрациклины, эритромицин,

левомицепин по 1 г в сутки, в течение 14 дней.

Прогноз  в отношении жизни и излечения благоприятен, особенно при лечении антибиотиками широкого

спектра действия. Профилактические мероприятия те же, что при фрамбезии и пинте.

Глава 14. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция развивает в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках

нервной   ткани   вируса   иммунодефицита   человека   (ВИЧ);   характеризуется   медленно   прогрессирующим

дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как

синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита.

По   оценкам   специалистов,   болезнь   поражает   прежде   всего   лиц   в   репродуктивном   и   наиболее

трудоспособном возрасте, имеет пожизненный характер и протекает с потерей трудоспособности в течение

нескольких   лет.   Из-за   отсутствия   эффективных   лекарственных   препаратов   и   вакцин   она   обрекает   ВИЧ-

инфицированных больных на неизбежный летальный исход. По оценкам экспертов объединенной программы

ООН по СПИДу, в мире насчитывается более 32 млн. ВИЧ-инфицированных. Свыше 10 млн. уже умерли от

СПИДа. К настоящему времени ВИЧ-инфекция приобретает размах широкомасштабной эпидемии в развитых

странах мира. Только в США больных СПИДом зарегистрировано более 600 тысяч, во Франции более 48 тыс.,

в Испании 46 тыс. и т. д. СПИД интенсивно распространяется и в нашей стране. По справке МЗ РФ за 12 мес.

1997 г. число вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции выросло в 3 раза по сравнению с 1996 г. и в 1,6 раза

превысило число случаев ВИЧ-инфекции, выявленных за весь предыдущий 10-летний период. На 01.06.98 г. в

России выявлено 8313 ВИЧ-инфицированных, включая 367 детей. Умерло от СПИДа 209 человек, из них детей

— 72.

Этиология, эпидемиология, патогенез

ВИЧ   относится   к   семейству   ретровирусов.   Это   РНК-вирус,   содержащий   фермент   —   обратную

транскриптазу,   наличие   которого   позволяет   синтезировать   вирусную   ДНК   и   обеспечивает   тем   самым

интеграцию генетического материала вируса и клетки хозяина. В настоящее время известны 2 типа вируса —

ВИЧ-1 и ВИЧ-2; последний встречается в основном в Западной Африке. В состав ВИЧ-1 входят следующие

основные белки и гликопротеиды (антигены): структурные белки оболочки (env-gpl60, gpl20, gp41), ядра (gag

— р17, р24, р55), а также ферментов вируса (ро1 — р31, р51, р66). ВИЧ-2 содержит: env-gpl40, gpl05, gp36; gag

— pi 6, p25, p56; ро1 — p68. Принято считать, что ВИЧ-2 имеет сходные свойства, распространяется теми же

путями, что и ВИЧ-1 и вызывает подобное ВИЧ-1 заболевание. Вероятно, инфекция, вызываемая ВИЧ-2, имеет

некоторые   отличия.   Наиболее   распространено   мнение,   что   ВИЧ-2   имеет   меньшую   способность   к

распространению   и   медленнее   разрушает   иммунную   систему,   но   научных   разработок,   освещающих   этот

вопрос, пока недостаточно.

Источником ВИЧ-инфекции является человек. Почти во всех биологических жидкостях инфицированного

человеческого   организма   (кровь,   сперма,   спинномозговая   жидкость,   грудное   молоко,   влагалищный   и

цервикальный секрет) в различной концентрации обнаруживаются вирусные частицы.

ВИЧ может передаваться при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов,

использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку

и от инфицированного ребенка матери во время кормления грудью, а также от инфицированной матери ребенку

во время беременности и родов.

Другие   пути   передачи   инфекции   (воздушно-капельный,   пищевой,   контрактно-бытовой)   при   СПИДе

значения не имеют, не являются переносчиками ВИЧ кровососущие насекомые и членистоногие, т. к. в их

организме вирус быстро погибает.

Среди   зараженных   ВИЧ-инфекцией   70-75%   составляют   гомосексуалисты,   алкоголики,   представляющие

основную группу риска. При нормальном физиологическом половом контакте между мужчиной и женщиной

возможность инфицирования бывает реже, т. к. часто используются барьерные методы контрацепции. Второй

по   значению   группой   риска   являются   наркоманы,   вводящие   наркотики   внутрикожно,   внутримышечно   и

внутривенно, особенно при групповом применении нестерильных шприцев и игл. Они составляют от 15% до

40%   инфицированных   ВИЧ.   Третьей   группой   риска   являются   проститутки,   инфицированность   которых

постепенно  возрастает.   В  ряде  стран  до  80%  этих женщин   инфицированы  ВИЧ. К  группам   риска  следует

отнести лиц, которым была перелита кровь доноров или вводились препараты крови без предварительного

контроля на ВИЧ-инфекции.

ВИЧ преимущественно избирательно поражает клетки, имеющие С04-рецепторы, на которые адсорбируется

ВИЧ:   Т-лимфоциты-хелперы-макрофаги,   В-лимфоциты,   клетки   нейроглии,   клетки   слизистой   оболочки

кишечника, дендритные и некоторые другие клетки.

На   основании   четкой   связи   прогрессирования   заболевания   со   снижением   у   больного   количества   С04-

лимфоцитов   считают,   что   уменьшение   количества   этих   клеток   является   главной   особенностью   патогенеза

заболевания.   Однако,   механизм   этого   процесса   не   имеет   пока   убедительных   объяснений.   Нарушается   и

функция   лимфоцитов   хелперов/индукторов,   приводящая   к   спонтанной   активации   В-клеток   и   развитию

поликлональной   гипергаммаглобулинемии   за   счет   продукции   неспецифических   иммуноглобулинов,

повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате снижается сопротивляемость

к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в

результате   опосредованного   действия   (аутоиммунные   механизмы)   возможно   поражение   клеток   нервной

системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других

систем. Все это обусловливает разнообразие клинической симптоматики и полиорганность поражений.

Клиническая классификация

Для   удобства   клинического   и   диспансерного   наблюдения   за   ВИЧ-инфицированными   лицами   наиболее

удобна классификация ВИЧ-инфекции В.И. Покровского (1989). Эта классификация позволяет осуществлять

клиническое   и   диспансерное   наблюдение   за   ВИЧ-инфицированными   лицами,   прогнозировать   течение

заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов без

использования   специальных   лабораторных   методов,   отличающихся   высокой   стоимостью   и   результаты

которых, полученные в разных лабораториях, часто несопоставимы.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений:

А. Острая инфекция, 

Б. Бессимптомная инфекция,

В. Персистирующая генерализованнаялимфаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний:

А.   Потеря   менее   10%   массы   тела,   грибковые,   вирусные,   бактериальные   поражения   кожи   и   слизистых

оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

Б. Потеря более 10% массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца, волосистая

лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные

поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи,

сопровождающиеся   изъязвлениями,   повторные   или   стойкие   (продолжительностью   не   менее   2   мес),

локализованная саркома Калоши.

В.   Генерализованные   бактериальные,   вирусные,   грибковые,   протозойные   и   паразитарные   заболевания,

пневмоцистная   пневмония,   лимфоидный   интерстициальный   пневмонит,   кандидоз   пищевода,   внелегочный

туберкулез,   атипичные   микобактериозы,   кахексия,   диссеминированная   саркома   Капоши,   поражения

центральной нервной системы различной этиологии. 4. Терминальная стадия.

Стадия инкубации (Стадия 1) — от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических

проявлений «острой инфекции» или выработки антител. Продолжительность ее обычно от 3 нед. до 3 мес., но в

единичных   случаях   может   затягиваться   и   до   года.   Диагноз   ВИЧ-инфекции   на   данной   стадии   может   быть

поставлен при обнаружении в сыворотке крови пациента р24 антигена методом ИФА или при выделении из

крови ВИЧ.

Острая инфекция (2А) сопровождается лихорадкой разной степени выраженности, явлениями фарингита,

лимфаденопатией,   увеличением   печени   и   селезенки,   расстройствами   стула,   нестойкими   и   разнообразными

(уртикарными,   папулезными,   петехиальными)   кожными   высыпаниями.   Возможны   менингеальные   явления.

Острая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 мес после заражения.

Период   острой   инфекции,  как   правило,   совпадает   с   периодом   сероконверсии,   поэтому   при   появлении

первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гл и ко

протеи дам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня С04-лимфоцитов,

которое   иногда   сопровождается   развитием   клинических   проявлений   вторичных   заболеваний   (кандидозы,

герпетическая инфекция). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются

терапии.

Продолжительность   клинических   проявлении   острой   инфекции   варьирует   от   нескольких   дней   до

нескольких месяцев. Однако, обычно продолжительность стадии острой инфекции составляет 2-3 нед., после

чего   заболевание   переходит   в   одну   из   двух   других   фаз   стадии   первичных  проявлений   —   бессимптомную

инфекцию   (БИ)   или   персистирующую   генерализованнуюлимфаденопатию   (ПГЛ).   Возможны   рецидивы

клинических проявлений острой инфекции. В единичных случаях острая инфекция может, минуя фазы БИ и

ПГЛ,   переходить   в   стадию   вторичных   заболеваний.   Фаза   бессимптомной   инфекции   (2Б)   характеризуется

отсутствием   каких-либо   клинических   проявлений   заболевания.   Может   отмечаться   умеренное   увеличение

лимфатических узлов. В отличие от стадии инкубации у больных с БИ определяются антитела к антигенам

ВИЧ.

Характерной чертой фазы 2В является персистирующая генерализованная лимфаденопатия (увеличение не

менее 2 лимфатических узлов в двух разных группах, исключая паховые лимфатические узлы у взрослых, до

размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся в течение не менее 3 мес.). ПГЛ может

отмечаться   и   на   поздних   стадиях   ВИЧ-инфекции,   однако   на   стадии   2В   она   является   единственным

клиническим проявлением.

Бессимптомная инфекция и персистируюшая генерализованная лимфаденопатия развиваются после стадии

острой   инфекции   или   непосредственно   после   стадии   инкубации.   Увеличенные   лимфатические   узлы   могут

уменьшаться и вновь увеличиваться в размерах, таким образом, фазы 2Б и 2В могут чередоваться. В целом,

стадия   первичных   проявлений   характеризуется   относительным   равновесием   между   иммунным   ответом

организма   и   действием   вируса.   Ее   длительность   может   варьировать   от   2-3   до   10-15   лет.   В   этот   период

отмечается постепенное снижение уровня С04-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток в мм

3

 в год.

По   мере   прогрессирования   заболевания   у   пациентов   начинают   выявляться   клинические   симптомы,

свидетельствующие об углублении поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ-инфекции в

стадию вторичных заболеваний (стадия 3). Стадия ЗА обычно начинает развиваться через 3-5 лет от момента

заражения.   Для   нее   характерны   бактериальные,   грибковые   и   вирусные   поражения   слизистых   оболочек   и

кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. На стадии ЗБ (через 5-7 лет от

момента   заражения)   кожные   поражения   носят   более   глубокий   характер   и   склонны   к   затяжному   течению.

Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши,

умеренно   выраженные   потеря   веса   и   лихорадка,   поражения   периферической   нервной   системы.   Стадия   3В

(через   7-10   лет)   характеризуется   развитием   тяжелых,   угрожающих   жизни   вторичных   заболеваний,   их

генерализованным характером, поражением ЦНС.

В терминальной стадии (стадия 4) ВИЧ-инфекции имеющиеся у больных поражения органов и систем носят

необратимое   течение;   одно   заболевание   сменяет   другое.   Даже   адекватно   проводимая   терапия   вторичных

заболеваний малоэффективна и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Приведенные  сроки  развития стадий  болезни   носят   усредненный   характер.  В  ряде  случаев   заболевание

развивается быстрее и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Частой причиной ухудшения самочувствия и снижения работоспособности у пациентов при относительно

удовлетворительном соматическом состоянии на начальных стадиях ВИЧ-инфекции могут быть астенические

расстройства, отнюдь не связанные с поражением ЦНС непосредственно самим ВИЧ, но с которыми пациенты

часто   обращаются   к   врачам.   Факторами,   способствующими   формированию   астенических   расстройств,

являются   переживания,   связанные   с   сообщением   пациенту   о   наличии   у   него   ВИЧ-инфекции,   ломкой

привычного   уклада   жизни,   ухудшением   социальных   условий.   С   прогрессированием   ВИЧ-инфекции

астенические расстройства могут развиваться и на фоне соматической патологии.

Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей.

Заражение детей ВИЧ может происходить от инфицированной матери в процессе беременности, во время

родов   и   при   кормлении   грудью,   а   также   парентеральным   путем   при   медицинских   и   парамедицинских

вмешательствах. Риск передачи ВИЧ детям, рожденным от серопозитивных матерей, составляет, по разным

данным,   от   15%   до   50%,   зависит   от   стадии   ВИЧ-инфекции   у   матери   и   увеличивается   при   грудном

вскармливании.

Клиника   ВИЧ-инфекции   у   детей   имеет   ряд   особенностей:   чаще   чем   у   взрослых   встречаются

рецидивирующие   бактериальные   инфекции,   а   также   интерстициальные   лимфоидные   пневмониты   и

гиперплазия пульмональных лимфатических узлов (до 40% случаев); очень редка саркома Капоши; наиболее

частыми   клиническими   признаками   являются   энцефалопатия   и   задержка   темпов   психомоторного   и

физического   развития;   часто   встречается   тромбоцитопения,   клинически   проявляющаяся   геморрагическим

синдромом,   который   может   быть   причиной   смерти   детей;   ВИЧ-инфекция   у   детей   характеризуется   более

быстрым прогрессирующим течением по сравнению со взрослыми.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от сероположительных матерей, сложна. С одной стороны,

в течение 1-го года жизни в сыворотке крови ребенка циркулируют материнские антитела и, следовательно,

обнаружение антител к ВИЧ у детей 1-го года жизни не является достаточным основанием для постановки им

диагноза   ВИЧ-инфекции.   С   другой   стороны,   поскольку   заражение   ВИЧ   в   неонатальном   периоде   может

индуцировать   гипо-   и   агаммаглобулинемию,   исчезновение   антител   не   может   считаться   достаточным

основанием для снятия диагноза ВИЧ-инфекции, в связи с чем дети, родившиеся от ВИЧ-позитивных матерей,

должны наблюдаться не менее, чем в течение 36 мес. от рождения. После этого вопрос о наличии у них ВИЧ-

инфекции   решается   на   основании   анализа   комплекса   клинических,   иммунологических   и   серологических

данных.

Лабораторные критерии для постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с

помощью ИФА. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 мес. после заражения, у 5-9% —

через 6 мес. от момента заражения и у 0,5-1% — в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения

антител — 2 нед. от момента заражения. В терминальной фазе СПИД количество антител может значительно

снижаться, вплоть до полного их исчезновения. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции на первом этапе

строится   на   выявлении   суммарного   спектра   антител   против   антигенов   ВИЧ   с   помощью   твердофазного

иммунофер-ментного   анализа.   На   втором   этапе   методом   иммунноблоттинга   (Western  blot)   проводится

определение антител к отдельным белкам вируса.

Иммуноферментный анализ.

Принцип иммуноферментного анализа основан на выявлении комплекса антиген — антитело с помощью

фермента   (пероксидаза,   щелочная   фосфатаза   и   др.)   по   изменению   окраски   специфического   субстрата.

Основной компонент твердофазных иммуноферментных тест-систем — полистироловый планшет с лунками

или полистироловые шарики, на поверхности которых сорбирован антиген: вирусный лизат, рекомбинантные

белки   или   синтетические   антигенные   детерминанты.   Из   всех   модификаций   твердофазного   ИФА   для

диагностики инфекции, вызываемой ВИЧ, наиболее широко применяют непрямой и контактный варианты.

Принципы постановки непрямого метода ИФА.

Предварительно   приготовленный   согласно   инструкции,   прилагаемой   к   набору,   исследуемый   материал

(сыворотка,   плазма)   вносится   в   лунку   планшета.   Если   этого   требует   методика,   планшет   предварительно

отмывается.   Несколько   лунок   планшета   заполняют   контрольными   сыворотками,   содержащими   и   не

содержащими   антитела   к   ВИЧ.   При   работе   с   контрольными   сыворотками   необходимо   строго   соблюдать

инструкции   по   применению   диагностической   тест-системы,   т.   к.   интерпретация   результатов   зависит   от

значений оптической плотности контрольных сывороток. Планшет с внесенными контрольными сыворотками и

исследуемым   материалом   инкубируется   при   условиях,   указанных   в   инструкции,   прилагаемой   к

диагностическому набору. Если специфические антитела присутствуют в сыворотке, они образуют комплекс с

антигеном, сорбированным на поверхности лунок планшета. Несвязавшиеся с антигеном антитела удаляются

при отмывке планшета.

Затем   во все   лунки   планшета  вносят   конъюгат-антитела   против  иммуноглобулинов  человека,   меченные

ферментом (пероксидаза, щелочная фосфатаза и др.). При последующей инкубации происходит образование

комплекса антиген — антитело — конъюгат. Несвязавшийся конъюгат удаляется во время отмывки планшета.

Наиболее широко применяемым индикаторным ферментом для ИФА служит пероксидаза хрена. Субстраюм

для нее служит перекись водорода.

Эта реакция протекает без видимых проявлений. Изменение окраски раствора происходит при окислении

красителей   (ортофени-лендиамина   или   др.),   которые   входят   в   состав   субстратного   раствора.   Краситель   из

восстановленной   формы   переходит   в   окисленную   окрашенную   форму.   Таким   образом   происходит

окрашивание только тех лунок, в которых присутствует комплекс антиген — антитело — конъюгат. Иногда

окрашивание может быть результатом неспецифического связывания иммуноглобулинов с антигенами ВИЧ.

Учет реакции проводят на спектрофотометре (ридере) при длине волны, указанной в инструкции, прилагаемой

к диагностическому набору. Длина волны зависит от красителя, используемого в тест-системе.

При постановке ИФА в случае получения положительного результата анализ проводится еще 2 раза (с той

же  сывороткой).  При   получении  хотя бы  еще  одного положительного  результата  сыворотки  направляют   в

референс-лабораторию.

Иммунный блоттинг.

В настоящее время для подтверждения специфичности первичного положительного результата чаше всего

используется метод иммунно-блоттинга. Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным

белкам   вируса,   иммобилизованным   на   нитроцеллюлозную   мембрану.   В   организме   человека   образуются

антитела к ряду компонентов вируса, данные об этих антигенах приводятся в таблице.

Подготовка нитроцеллюлозных мембран для тест-системы производится следующим образом. На первом

этапе   производят   разделение   белков   ВИЧ   по   молекулярной   массе   с   помощью   электрофореза   в

полиакриламидном геле. Белки мигрируют в слоях геля при наложении электрического потенциала: белки с

низкой   молекулярной   массой   проходят   через   поры   в   полиакриламидном   геле   легче,   чем   белки   с   высокой

молекулярной массой и быстрее достигают конца геля. В результате этого происходит разделение белков на

отдельные   полосы   по   молекулярной   массе.   Затем   осуществляется   электрофоретический   перенос   из

полиакриламидного геля на поверхность нитроцеллюлозной мембраны. После этого мембрану обрабатывают

блокирующим раствором во избежание неспецифического связывания иммуноглобулинов сыворотки крови,

затем   отмывают,   высушивают   и   разрезают   на   отдельные   полоски,   которые   вкладываются   в   набор.

Перенесенные таким образом белки выявляются на нитроцеллюлозной реплике (блоте) с помощью непрямого

анализа,   а   именно:   сыворотка   или   плазма   инкубируются   с   блотом;   если   исследуемый   материал   содержит

антитела к белкам ВИЧ, они связываются с антигеном, перенесенным на нитроцеллюлозную мембрану, после

отмывки   полоски   блота   инкубируются   с   конъюгатом;   при   образовании   комплекса   антиген   —   антитело,

конъюгат   присоединяется   к   нему,   после   отмывки   от   конъюгата   и   инкубации   с   субстратом   происходит

окрашивания тех участков нитроцеллюлозы, где произошло образование комплекса антиген — антитело —

конъюгат. Полученный результат сравнивается с результатами тестирования положительной и отрицательной

контрольных сывороток.

Результаты, полученные в иммунном блоттинге интерпретируются как положительные, сомнительные и

отрицательные.

Терапия ВИЧ-инфекции

Основные принципы терапии больных ВИЧ-инфекцией.

Создание   охранительного   психологического   режима.   Своевременное   начало   этиотропной   терапии.

Тщательный   выбор   лекарственных   препаратов   с   подбором   необходимого   минимума.   Ранняя   диагностика

вторичных заболеваний и их своевременное лечение.

Задачи:

На стадии первичных проявлений и в периоды ремиссии на стадии вторичных заболеваний предотвратить

или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений.

На   стадии   вторичных   заболеваний,   особенно   ЗБ,   3В,   в   период   клинической   манифестации   с   помощью

рациональной   терапии   вторичных   заболеваний   продержать   больного   до   момента,   когда   с   помощью