Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 143

Восприимчивость   к   грибковой   инфекции   обусловлена   многими   факторами,   в   том   числе   и   состоянием

иммунной   системы,   поэтому   распространенные   микотические   поражения   кожи,   волос   и   ногтей   часто

возникают у инфицированных ВИЧ. В большинстве случаев заболевания проявляются типично, но атипичные

формы наблюдаются, особенно в области лица, шеи, туловища, ладоней и подошв. Так, отрубевидный лишай

может проявляться в виде себорейного дерматита, а руброфития напоминать многоформную экссудатив-ную

эритему,   а   иногда   на   ладонях   и   подошвах   приобретает   признаки   ладонно-подошвенной   или   гонорейной

кератодермии (Родионов А. Н.,1996).

Чесотка   особенно   отличается   атипизмом   симптоматики   в   сочетании   с   ВИЧ-инфекцией.   Заболевание

манифестирует   генерализован-ными   резко   зудящими   очагами   с   полиморфными   —   эритематозно-везикуло-

папулезными и сквамозными высыпаниями без опредленной локализации. В процесс вовлекаются участки шеи,

лица, волосистой части головы. Иногда чесоточный процесс напоминает норвежскую чесотку с эритродермией,

обилием гиперкератотичес-ких шелушащихся бляшек и экскориаций. Несмотря на эффективное лечение часто

формируется постскабиозный дерматит, трудно поддающийся терапии.

Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции приобретает иногда злокачественное течение с тяжелыми и атипичными

проявлениями. На фоне ВИЧ-инфекции в течении сифилиса отмечены следующие особенности (Потекаев С. Н.

и соавт., 1995):

• стремительное течение вплоть до поздних проявлений в ранние сроки;

• большой удельный вес редких, атипичных и тяжелых форм;

• возможная инверсия клинических и серологических проявлений;

• абсолютное преобладание во вторичном периоде папулезных сифилидов, отличающихся разнообразием;

• язвенные шанкры, склонные к осложнениям вплоть до гангренизации и фагеденизма;

• необычайно большое количество бледных трепонем в отделяемом шанкров и эрозивных папул.

Рассматривая роль ВИЧ-инфекции в патогенозе и патоморфозе различных заболеваний, мы понимаем, что в

настоящее время нет такого процесса, который не мог бы сочетаться со СПИДом. Более того, следует ожидать

и предвидеть появление новых, сложных процессов. Особенно это относится к инфекционным заболеваниям

типа  криптококкоза,  гистоплазмоза,  туберкулеза,  аутоиммунным,   аллергическим  дерматозам.   Известно,  что

лица,   у   которых   имеются   состояния   атопии,   реагируют   на   ВИЧ-инфекцию   еще   до   развития   манифестных

клинических   проявлений   СПИДа.   Поэтому   в   любом   случае   сочетания   ВИЧ-инфекции   с   сифилисом   или

дерматозами   различной   этиологии   и   патогенеза   требуется   новый   современный   уровень   применения   всех

доступных методов терапии комплексного характера с пристальным клинико-лабораторным контролем.

Особенности диагностического тестирования на ВИЧ-инфекцию

ВИЧ-инфекция является заболеванием, прогрессирующим от бессимптомных форм до СПИДа как позднего

проявления болезни. Большинство ВИЧ-инфицированных не имеют симптомов в среднем до 10 лет и больше.

Репликация вируса может быть обнаружена у бессимптомных пациентов и постепенно увеличивается по мере

ослабления иммунной системы. Раннее выявление СПИД очень важно по ряду причин. В настоящее время

имеются   средства,   которые   могут   замедлить   разрушение   иммунной   системы   при   ВИЧ-инфекции.   Ранняя

диагностика   предполагает   своевременную   возможность   предотвращения   передачи   ВИЧ-инфекции   другим

лицам.   Правильное   ведение   пациентов   с   ВИЧ-инфекцией   должно   проводиться   с   учетом   совокупности

поведенческих, психосоциальных и медицинских аспектов.

Приводим сведения об  особенностях диагностического тестирования по материалам  СДС Министерства

здравоохранения США— Асссоциации по борьбе с заболеваниями, передаваемыми половым путем, САНАМ,

1998 г.

Тестирование   на   ВИЧ   проводится   всем   пациентам,   подверженных   риску   инфицирования,   включая   лиц,

обратившихся по поводу диагностики и лечения ВИЧ. Диагностика ВИЧ-инфекции обычно проводится тестами

на антитела к ВИЧ-1,начиная с иммуноферментного анализа (ИФА). Положительный результат скринингового

теста подтверждается тестом Вестерн-иммуноблотинг или иммуно-флюоресцентным анализом (ИФ). Антитела

к ВИЧ выявляются у 95% пациентов в течение 3 мес. после инфицирования.

Тесты на антитела не могут исключать инфекцию, если с момента инфицирования прошло менее 6 мес.

Группу риска по ВИЧ-2 составляют лица, приехавшие из стран, где распространение этой инфекции имеет

эпидемический   характер   (Португалия,   Франция,   Ангола,   Мозамбик).   Кроме   того,   тестирование   на   ВИЧ-2

проводится в тех случаях, когда имеются клинические признаки или подозрение на ВИЧ-инфекцию, а тест на

антитела   к   ВИЧ   дает   отрицательные   результаты.   Учитывая,   что   антитела   к   ВИЧ   проникают   через

плацентарный   барьер,   их   наличие   у   детей   младше   18   мес.   не   является   диагностическим   критерием   ВИЧ-

инфекции.

Синдром острой ретровирусной инфекции нередко возникает в первые несколько недель после заражения до

того,   как   результат   теста   на   антитела   станет   положительным.   Синдром   характеризуется   лихорадкой,

недомоганием, лимфаденопатией и кожной сыпью. Если при тестировании выявляется синдром ретровирусной

инфекции   проводится   антиретровирусная   терапия.   Для   уменьшения   тяжести   осложнений   ВИЧ-инфекции

показано назначение зидовудина, а также ингибиторов обратной транскриптазы и протеазы (инвираза и т.п.).

Пациент, которому впервые выставлен диагноз ВИЧ-инфекции, может быть в любой стадии заболевания.

Поэтому нужно быть настороже по отношению к признакам прогрессирования заболевания (лихорадка, диарея,

потеря   веса,   кандидоз   и   т.п.).   ВИЧ-инфицированных   пациентов   обследуют   на   нейссерию,   хламидиоз,

токсоплазмоз,   по   Папаниколау   на   новообразования,   вирус   гепатита   В,   туберкулез,   содержание   СД4+-

лимфоцитов,   определение   РНК   ВИЧ   в   плазме,   тромбоциты.   Проводятся   антивирусная   терапия,   лечение

пневмоцистной   пневмонии,   токсоплазменного   энцефалита,   туберкулеза   и   т.п.,   выявленных   в   процессе

обследования больного.

Может   быть   проведена   вакцинация   против   вирусного   гепатита   (гепатита   В)   даже   при   необнаружении

маркеров гепатита, а также противопневмококковая и противогриппозная вакцинация. Медицинские работники

должны   быть   насторожены   по   отношению   к   психосоциальным   состояниям   больного   ВИЧ-инфекцией,

требующего   неотложного   внимания.   При   возможных   проявлениях   тяжелого   психологического   стресса   его

направляют в специализированное учреждение по профилю.

Лабораторное исследование на ВИЧ.

1.  Лабораторное   исследование   проводится   в   два   последовательных   этапа:   скрининговое   (отборочное)

исследование и верификационное (подтверждающее) исследование.

2. 

Скрининговое   исследование   —   лабораторное   тестирование   сывороток   крови   методом

иммуноферментного анализа (в дальнейшем — «скрининг») с целью выявления серопозитивных сывороток.

3.  Верификационное   исследование   —   это   подтверждение   специфичности   положительного   результата,

полученного при скрининге (в дальнейшем — «верификация»).

4.  Скрининговое   и   верификационное   лабораторное   исследования   граждан   Российской   Федерации

проводятся бесплатно.

5. Обязательному лабораторному тестированию подлежат граждане России, иностранные граждане и лица

без   гражданства,   проживающие   или   находящиеся   на   территории   г.   Москвы   в   соответствии   с   «Правилами

медицинского   освидетельствования   на   выявление   заражения   вирусом   иммунодефицита   человека»,

утвержденными приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 28.11.94 г. № 606, приложение № 4.

6.  Лабораторное   исследование   на   добровольной   основе   проводится   гражданам   России,   иностранным

гражданам и лицам без гражданства, по их просьбе или с их согласия, а также по просьбе или с согласия их

законных представителей и может проводиться анонимно.

7.  Скрининг   проводится   в   скрининговых   лабораториях   по   направлениям   лечебно-профилактических

учреждений г. Москвы.

7.1. Материалом для скрининга является сыворотка крови человека;

7.2. Способ получения материала для скрининга:

7.2.1.  Взятие   крови   для   исследования   на   ВИЧ   производится   в   процедурном   кабинете   медицинского

учреждения в сухую стерильную небьющуюся пробирку. Взятая кровь (5-6 мл) немедленно направляется для

получения сыворотки в клинико-диагностическую лабораторию того же медицинского учреждения.

7.2.2.  После   образования   фибринозного   сгустка   последний   отделяется   от   стенок   пробирки   стеклянной

палочкой, строго индивидуальной для каждой пробы, пробирка центрифугируется 10 мин при 1,5 тыс. об/мин,

и сыворотка осторожно переносится пипеткой в сухую стерильную небьющуюся пробирку емкостью 5 мл.

7.3. Требования к исследуемому материалу:

7.3.1. Исследованию подлежит сыворотка, не содержащая примеси эритроцитов, бактериальных проростов,

хилеза,   гемолиза.   При   наличии   любого   из   указанных   признаков   сыворотка   уничтожается   и   назначается

повторный   забор   крови,   о   чем   делается   запись   в   регистрационном   журнале   лаборатории   медицинского

учреждения.

7.3.2.  Предназначенная   для   исследования   сыворотка   может   храниться   до   отправки   в   скрининговую

лабораторию в холодильнике лаборатории медицинского учреждения при температуре не выше

+4° С не более 24 ч.

7.3.3. Сыворотка крови направляется в скрининговую лабораторию в количестве не менее 2,5 мл в закрытой

небьющейся пробирке, имеющей четкую маркировку, в специальном контейнере на транспорте медицинского

учреждения в сопровождении медицинского работника, ответственного за доставку исследуемого материала.

7.3.4.  Исследуемый   материал,   поступающий   в   скрининговую   лабораторию,   должен   сопровождаться

направлением в 2 экземплярах по форме, предусмотренной приложением № 5 к Приказу Минздрава СССР от

05.09.88 г. № 690, один из которых остается в скри-нинговой лаборатории и хранится в течение 1 года.

7.4. Скрининговая лаборатория имеет право не проводить исследования в случае несоответствия качества и

количества   доставленного   материала   указанным   выше   требованиям,   при   несоблюдении   правил   доставки

сыворотки,   неправильном   оформлении   сопроводительной   документации.   В   этом   случае   делается   запись   в

лабораторном   журнале   дефектуры   и   составляется   «Акт   дефектуры»   за   подписью   врача,   ответственного   за

смену,   отправляемый   в   органы   санэ-пиднадзора   и   руководителю   медицинского   учреждения,   направившего

материалы.

7.5. Поступивший для исследования в скрининговую лабораторию материал регистрируется в специальном

журнале.

7.6.  Исследование поступившего материала производится не позднее следующего рабочего дня с момента

поступления материала в скрининговую лабораторию.

7.7.  При   получении   отрицательного   результата   иммунофермент-ного   анализа   сыворотка   считается

отрицательной. Ответ проставляется в направлении и выдается медицинскому учреждению не позже чем через

сутки с момента поступления материала в скрининговую лабораторию.

При получении положительного результата анализ проводится еще два раза с той же сывороткой в тест-

системе другого типа.

При получении двух отрицательных результатов сыворотка считается отрицательной.

При получении еше хотя бы одного положительного результата сыворотка направляется на верификацию и

сопровождается двумя экземплярами направлений по форме, предусмотренной приложением № 6 к приказу

Минздрава СССР от 05.09.88 г. № 690.

Правила   медицинского   освидетельствования   на   выявление   заражения   вирусом   иммунодефицита

человека

1.  Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление заражения вирусом иммунодефицита

человека подлежат:

1.1. Доноры крови, плазмы крови и других биологических жидкостей и тканей (при каждом взятии).

1.2.  Граждане   России,   возвращающиеся   из   зарубежных   поездок   длительностью   свыше   3   мес   (по

возвращении).

1.3.  Иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в Россию на учебу, работу или в других

целях (в течение 10 дней  после  прибытия), за исключением иностранных граждан  и лиц без  гражданства,

прибывших из стран, сертификаты которых об исследовании на антитела к ВИЧ признаются в России.

1.4.  Граждане   России,   выезжающие   в   страны,   по   требованиям   которых   необходим   сертификат   о

прохождении освидетельствования на заражение ВИЧ.

1.5.  Граждане России и иностранные граждане, имевшие половые контакты с больными СПИД или ВИЧ-

инфицированными лицами и выявленные при эпидемиологическом расследовании (1 раз в 6 мес в течение

года).

1.6. Больные по клиническим показаниям:

• лихорадящие более 1 мес;

• имеющие увеличение лимфатических узлов двух или более групп свыше 1 мес;

• с диареей, длящейся более 1 месяца;

• с необъяснимой потерей массы тела на 10% и более;

• с затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии;

• с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом;

• с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;

• с волосистой лейкоплакией языка;

• с рецидивирующей пиодермией;

• женщины с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы неясной этиологии.

1.7. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

• саркомы Капоши;

• лимфомы мозга;

• Т-клеточного лейкоза;

• легочного и внелегочного туберкулеза;

• гепатита В, С и HBg-антигеноносительства (при постановке диагноза и через 6 мес);

• заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;

• генерализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса;

• рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет;

• мононуклеоза (через 3 мес после начала заболевания);

• пневмоцистоза (пневмоцистной пневмонии);

• токсоплазмоза (центральной нервной системы);

• криптококкоза (внелегочного);

• криптоспоридиоза;

• изоспороза;

• гистоплазмоза;

• стронгилоидоза;

• кандидоза пищевода, трахеи, бронхов или легких;

• глубоких микозов;

• атипичных микобактериозов;

• прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией.

1.8. Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей (при рождении, через 6 и 12 мес после рождения).

1.9. Больные гемофилией, болезнью Верльгофа, болезнью Вил-лебранта, анемиями различного генеза и др.,

систематически получающие переливания крови и ее препаратов (1 раз в год).

1.10.  Беременные  женщины, употребляющие наркотики парентерально или занимающиеся проституцией

(при   взятии   их   на   учет   по   беременности   и   в   32   нед   беременности),   а   также   при   направлении   их   на

искусственное прерывание беременности).

1.11.  Беременные женщины, обследующиеся для искусственного прерывания беременности, проводимого

анонимно.

1.12. Взрослые пациенты, поступающие в стационары для проведения плановых и экстренных оперативных

вмешательств (при поступлении).

1.13.  Дети, поступающие в реанимационные, онкологические, торакальные и гематологические отделения

стационаров (при поступлении).

1.14.  Лица, страдающие заболеваниями, передающимися половым путем (при обращении  за  медицинской

помощью и в дальнейшем по показаниям).

1.15.  Лица,   работающие   с   ВИЧ   или   обеспечивающие   диагностику,   лечение   и   непосредственное

обслуживание больных СПИД и ВИЧ-инфицированныхлиц (обследуются 1 раз в год).

1.16.  Лица,   страдающие   наркоманией,   токсикоманией,   гомосексуалисты   и   бисексуалисты,   лица,

занимающиеся проституцией (обследуются 2 раза в год).

1.17.  Лица   из   групп   риска,   поступающие   в   следственные   изоляторы,   находящиеся   в   исправительно-

трудовых учреждениях (при поступлении и перед освобождением).

1.18. Лица без определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством.

2.  Граждане   России,   иностранные   граждане   и   лица   без   гражданства,   изъявившие   желание   пройти

освидетельствование на ВИЧ, в т. ч. и анонимно.

3.  Основным   методом   медицинского   освидетельствования   на   выявление   заражения   ВИЧ   является

лабораторное исследование крови. Освидетельствование на выявление заражения ВИЧ проводится только в

государственных   лечебно-профилактических   учреждениях,   имеющих   лицензию   на   проведение   таких

исследований.

4. По желанию граждан России, иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших лабораторное или

клиническое освидетельствование, им выдается медицинское заключение установленного образца (ф. № 082 1/

У-88, утв. Минздравом СССР 07.04.88) о его результатах.

5.  По желанию граждан России, иностранных граждан и лиц без гражданства может быть проведено их

повторное освидетельствование в другом учреждении здравоохранения.

6.  Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением обязанностей стали известны

сведения о проведении медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита

человека и его результаты, обязаны сохранять эти сведения в тайне.

7.  Медицинские учреждения, осуществляющие сбор абортной и плацентарной крови, плаценты и других

биологических жидкостей и тканей обследуют пациентов до поступления в стационар в соответствии с пунктом

1.1. настоящих Правил.

Часть II.

Организация профилактики венерических болезней

Глава 15. СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЗППП

По сравнению с эпиднадзором, эпидемиологическими исследованиями, лабораторной службой и оказанием

медицинской помощи службы клинической профилактики и профилактическая наука в РФ развиты слабо. В

бывшем СССР кожно-венерологическая  служба, поддерживаемая  законодательными актами, была, согласно

официальным   данным,   эффективна   в   отношении   выявления   и   лечения   ЗППП   бактериальной   природы.

Последнее представляется вполне вероятным, принимая во внимание авторитарную систему, в рамках которой

эта служба осуществляла свою деятельность, отсутствие альтернативных источников медицинской помощи и

законодательные   санкции   за   отказ   следовать   требуемым   стандартам   оказания   помощи   и   наблюдения   за

партнерами. Несмотря на то, что профилактика хорошо соответствовала обеспечению помощи при ЗППП, в

бывшем  СССР   деятельность   кожно-венерологической   службы  находилась   под   диктатом  режима   и  нередко

воспринималась населением как карательная мера. Ныне возникает необходимость в восстановлении доверия

между КВД и населением, которое они обслуживают. Необходима гуманизация существующих программ для

создания   атмосферы   доверия,   уничтожения   барьеров   и   обеспечения   доказательств   того,   что   в   кожно-

венерологической   службе,   так   же,   как   и   во   всей   стране,   произошли   изменения.   Во   многих   случаях   из-за

наличия старого клинического персонала население с трудом верит в то, что по мере того, как ответственность

за   здоровье   перекладывалась   с   плеч   государства   на  отдельных   людей,   происходят   какие-либо  перемены   в

доступности или конфиденциальности служб. Каждый из этих ощутимых барьеров на пути достижения доверия

может препятствовать действенности профилактических программ.

Перемены в социальных и экономических условиях повлияли на социальные и поведенческие факторы,

способствующие   росту   заболеваемости   ЗППП,   и   изменили   всеобщую   доступность   государственной

медицинской помощи и скрининга в соответствующих КВД. Бурный подъем заболеваемости поддающихся

лечению   ЗППП   произошел   в   результате   изменения   социальных   и   экономических   тенденций   как   прямое

следствие ограничения национальных ресурсов, снижения доходов на душу населения, роста безработицы, со-

циальной мобильности, проституции и потребления наркотиков. Все эти факторы потребуют создания новых

моделей и установления взаимоотношений сотрудничества между системами федеральной власти, имеющими

отношение к проблеме ЗППП, наркомании и ВИЧ-инфекции, с одной стороны, и клиническими службами и

НПО,   с другой. На   фоне  ограниченной   доступности  ресурсов  важно,  чтобы профилактическая   наука  была

интегрирована в разработку новых профилактических инициатив для оценки эффективности и экономической

целесообразности   деятельности   профилактических   служб   в   направлении   изменения   моделей   поведения,

приводящих к заражению ЗППП.

Первичная профилактика

Первичная   профилактика   предполагает   осуществление   теоретически   обоснованных   вмешательств,

направленных на изменение моделей поведения в популяциях высокого риска для предотвращения заражения

ЗППП. В настоящее время в РФ отсутствуют спонсируемые федеральными органами инициативы по первичной

профилактике,   однако   имеются   немногочисленные   попытки   работы   в   этих   группах,   финансируемые

неправительственными   учреждениями.   Выполнение   этих   программ   не   сопровождалось   их   оценкой;   следо-

вательно, неизвестно, насколько они эффективны в отношении достижения поставленных целей. В настоящее

время в РФ не существует эффективной системы первичной профилактики, поэтому дискуссии рабочих групп

фокусировались на первоочередных шагах по разработке программы профилактики. Участники дискуссии со-

гласились с тем, что при отсутствии прецедента первичной профилактики Минздраву РФ следует предоставить