Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 114

Урогенитальный хламидиоз

Большая   часть   негонорейных   уретритов   вызвана   микроорганизмом  Chlamydia

trachomatis.   Это   наиболее   распространенный   возбудитель   воспалительных

заболеваний, передающихся половым путем.

Этиология. 

Chlamydia 

trachomatis 

один   из   представителей   группы

микроорганизмов,   занимающих   промежуточное   положение   между   риккетсиями   и

вирусами, который  сочетает в  себе их  основные особенности  строения. Так,  имея

обе   нуклеиновые   кислоты   ядра   (ДНК   и   РНК),   соответствующую   грамотрицательным

бактериям   клеточную   оболочку,   обладая   способностью   к   бинарному   делению   в   про-

цессе размножения и чувствительностью к антибиотикам, хламидии обладают и теми

признаками,   которые   присущи   только   вирусам.   К   таким   свойствам   хламидий

относятся: во-первых, отсутствие собственной АТФ вследствие чего они не способны

сами   производить   энергию   и   живут   за   счет   энергии   клетки-хозяина,   которую

инфицировали,   т.   е.   служат   энергетическими   паразитами.   Носителями   видовых

признаков   хламидий   служат   элементарные   тельца,   которые   настолько   малы,   что

проходят бактериальные фильтры (300 нм). Будучи фагоцитированными чувствительной

клеткой, элементарные тельца окружаются полимембранной оболочкой, отделяющей ее

от   цитоплазмы   клетки   с   образованием   фагосомы.   В   этой   фагосомной   вакуоли

элементарные   тельца   трансформируются   через   стадию   переходных   телец   в

ретикулярные   тельца   (в  3  раза   большего   диаметра),   отличающиеся   выраженной

метаболической активностью.

При   делении   ретикулярные   тельца   трансформируются   вновь   в   элементарные.   Таким

образом, в цитоплазме клетки хозяина образуется микроколония хламидий, состоящая

из элементарных, переходных и ретикулярных телец. Внутриклеточный цикл развития

хламидий   продолжается  24-72  ч,   после   чего   инфицированная   клетка   хозяина

разрушается   и   в   межклеточные   пространства   попадает   множество   новообразованых

форм,   которые   инфицируют   новые   клетки   и   патологический   процесс   переходит   в

хроническую стадию. Всего выделяют  15  серотипов  Chl.  trachomatis,  5  из которых

вызывают   заболевание   глаз  -  трахому,  7  могут   являться   возбудителями

урогенитальных   инфекций   или   конъюнктивита   (паратрахома),   а  3  серотипа  -

возбудители другого венерического заболевания - венерической лимфогранулемы.

Патогенез.  Хламидийная   инфекция   имеет   высокую   контагиозность   и   выраженный

тропизм   к   цилиндрическому   эпителию,   выстилающему   слизистую   оболочку   уретры,

канала   шейки   матки,   прямой   кишки,   конъюнктивы   глаз   и   область   глотки.

Элементарные   тельца   хламидий,   расположенные   в   межклеточных   пространствах,

практически   не   подвергаются   влиянию   антибактериальных   и   антисептических

препаратов   (гибитан,   сульфацил-натрий).   Кроме   того,   под   влиянием   антибиотиков

хламидий  могут   трансформироваться  в   малочувствительные  к   антибиотикам  L-формы,

способные   к   перестраиванию.   Инкубационный   период   в   среднем   варьируется   в   пре-

делах  2-3  нед.   Проникнув   при   половом   сношении   в   мочеполовые   органы,   хламидий

затем   размножаются   в   эпителиальных   клетках   уретры,   прямой   кишки,   влагалища,

шейки   матки,   а   при   попадании   в   глаза  -  и   конъюнктивы,   вызывая   воспалительную

реакцию.

Клиника.  Урогенитальная хламидийная инфекция в большинстве случаев протекает

как   смешанная   с   патогенными   гонококками,   анаэробами,   микоплазмами   и   др.,   не

отличаясь характерными клиническими особенностями. Заболевание обычно протекает

торпидно, проявляясь малосимптомно, подостро. Больные жалуются обычно на скудные

выделения   из   уретры,   влагалища,   зуд   в   мочеиспускательном   канале,   в   области

наружных половых органов, боли внизу живота, в паховой области, в промежности. У

мужчин   в   первую   очередь   вовлекается   в   процесс   уретра,   а   затем   смежные   органы

(предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек). У женщин хламидийная

инфекция часто протекает асимптомно, хотя поражаются уретра, канал шейки матки,

реже влагалище, но воспалительные явления слабо выражены.

Для   хламидийного   процесса,   в   отличие   от   гонорейного,   характерны   более

длительный   инкубационный   период  (10-14  дней),   наличие   слизистых   и   слизисто-

гнойных   выделений   из   уретры   и   канала   шейки   матки,   а   также   фолликулярные

образования на шейке матки (фолликулярный цервицит).

Клинических различий хламидийных уретритов, эндоцервицитов и др. от гонорейных

не   имеется,   так   как   степень   воспаления   часто   определяется   индивидуальными

особенностями.   Но   все   же   слизисто-гнойные   выделения   при   хламидийном   уретрите

обычно   скудные,   а   при   гонорее   они   очень   обильные.   Эти   различия   носят   отно-

сительный   характер   и   при   дифференциальной   диагностике   той   или   иной   инфекции

руководствуются   не   клинической   картиной,   а   результатами   бактериоскопических   и

бактериологических анализов.

Несвоевременно   начатое   лечение   хламидийного   уретрита   или   вовремя

нераспознанное   заболевание   могут   приводить   к   различным   осложнениям.   У   мужчин

наиболее частыми осложнениями уретритов являются простатит, а затем эпидидимит,

везикулит; у женщин  -  бартолинит, эндоцервицит, аднексит, эндометрит, проктит.

Инфицирование  хламидиями   беременных  приводит   к  преждевременным   родам,  рождению

мертвого   плода,   гибели   новорожденных   и   послеродовым   воспалительным   процессам

тазовых   органов.   Очень   серьезным   осложнением   хламидийной   инфекции   является

болезнь Рейтера, характеризующаяся триадой симптомов: уретритом, конъюнктивитом

и артритом. Это заболевание значительно чаще встречаются у мужчин, чем у женщин

и   приводит   к   тяжелым   инвалидизирующим   последствиям.   Синдром   Рейтера

характеризуется   одновременным   или   последовательным   поражением   урогенитальных

органов, суставов, глаз (конъюнктивит, ирит, увеит). Известны высыпания на коже

типа   псориазоподобных   элементов,   кератодермии   ладоней   и   подошв,   эрозивные

проявления   на   слизистой   оболочке   полости   рта.   Хламидии   являются   также

этиологическим   фактором   абдоминального   синдрома  Curtis-Fitz-Hugh  (1983),

склерозирующего лимфангита полового члена и узловатой эритемы. При одновременном

существовании   хламидийной   и   трихономонадной   инфекции   обнаружен   феномен

эндоцитобиоза  -  резервирования   влагалищными   трихомонадами   хламидий,   которые

после излечения трихомониаза могут инициировать рецидивирующий процесс.

Диагноз.  Главными   трудностями   при   выявлении   хламидий   оказываются   их   малые

размеры,   а   также   неспособность   расти   на   искусственных   питательных   средах.

Поскольку   хламидий   обитают   внутри   клеток   цилиндрического   эпителия,   материалом

для исследования на наличие хламидий является соскоб эпителия, а не выделения из

уретры,   как   при   гонорее.   Обычные   методы   окраски   по   Романовскому-Гимза

оказываются   недостаточными,   так   как   из-за   малых   размеров   возбудителя   можно

выявить   только   хламидийные   включения.   Таким   методом   можно   обнаружить   хламидий

только у 15-20% больных.

В   связи   с   отсутствием   общепринятой   классификации   хламидийных   процессов

представляется   целесообразным   пользоваться   следующей   терминологией:   свежий

(неосложненный   хламидиоз   нижних   отделов   мочеполового   тракта)   и   хронический

(длительно текущий персистирующий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мо-

чеполового   тракта,   включая   органы   малого   таза.   Далее   следует   указывать

топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию.

Основой   лабораторной   диагностики   хламидийной   инфекции   является

иммунофлуоресцентный   метод,   базирующийся   на   использовании   моноклональных

антител,   меченных   флюоресцеин-изотиоционатом.   Современный   метод   полимеразной

цепной   реакции  (ПЦР)   основан   на   том,   что   в   исследуемый   образец   вносятся

синтезированные   нуклеотидные   последовательности   (праймеры),   комплементарные

генетическому   материалу   исследуемого   возбудителя.   Такие   праймеры   способны

комплементарно взаимодействовать с геномной ДНК (РНК) инфекционного агента. При

температурной   обработке   исследуемой   пробы   двуспиральная   ДНК   денатурирует   и

становится доступной взаимодействию двух праймеров, комплементарных определенной

зоне   геномной   ДНК.   В   результате   повторных   циклов   денатурации   ДНК   происходит

избирательная   амплификация   ее   участка,   который   задается   используемыми

праймерами.   Этим   методом   достигается   специфическая   детекция   генетического

материала   возбудителя.   Специфичность   и   чувствительность   ПЦР   не   уступает

культуральной   диагностике.   Культуральное   исследование   хламидий   (золотой

стандарт)   необходимы   в   процессе   оценки   динамики   лечения,   а   также   в   детской

практике.

Для выделения хламидий чаще используют линию клеток Мак-Лея. В культуральную

среду   добавляют   циклогексамид,   снижающий   метаболическую   активность

эукариотических   клеток.   Для   стимуляции   прикрепления   бактерий   к   клеткам   и   их

фагоцитоза   применяют   обработку   ДЕАЕ-декстраном,   который   влияет   на   физико-

химические свойства клеточных мембран. Для получения оптимальных результатов при

первичном   выделении   хламидий   из   клинического   образца   исследуемый   материал

наслаивают на поверхность клеток с помощью центрифугировавания, что способствует

оседанию микроорганизмов на клеточном монослое и повышает эффективность контакта

хламидий   с   клетками.   При   инкубации   в   течение  48-72  ч   при   температуре   36°С   в

клетках   появляются   хламидийные   включения,   которые   можно   обнаружить   при

окарашивании   по   методу   Романовского-Гимза.   Однако   наиболее   чувствительным

методом идентификации хламидий в культуре клеток является ИФА с моноклональными

антителами,   позволяющий   обнаружить   в  5-8  раз   больше   включений,   чем   при

окрашивании по Гимза.

Не   следует   использовать   некультуральные   тесты   на   хламидии   из-за   возможности

ложноположительных  результатов.   Культуральный  метод   очень  важен   при  подозрении

на   наличие   персистирующей   инфекции,   поскольку   способствует   выявлению

цитоплазматнческих   включений,   характерных   для   такого   рода   течения   хламидийной

инфекции   (Борисенко   К.К.,  1997).  Хотя   для   выявления   хламидий   наиболее

информативным является культуральный метод, для экспресс-диагностики хламидиоза

предпочтительно использовать метод прямой иммунофлуоресценции с моноклональными

антителами. При этом следует учитывать, что исследованию подлежат не свободные

выделения, а соскоб эпителиальных клеток.

Для   массовых   скрининговых   обследований   предпочтительно   использовать

иммуноферментный   метод.   Современные   серологические   методики,   способные

обнаруживать  не   только  IgG,  но   также  IgA  и  IgM,   особенно  важны   для  выявления

хламидий у детей, при наличии инфекции в труднодоступных для взятия соскобного

материала   местах,   осложненном   течении   урогенитального   хламидиоза   и   болезни

Рейтера.

Обследование на наличие хламидий (даже при отсутствии симптомов заболевания)

рекомендуется   проводить   наряду   с   другими   лицами,   входящими   в   группы   риска,

сексуально   активным   девушкам-подросткам,   особенно   подверженным   заражению

хламидийной инфекцией, если они часто меняют половых партнеров и не пользуются

барьерными контрацептивами. Целесообразно также ежегодно проводить обследования

женщин   детородного   возраста,   особенно   тех,   кто   использует   гормональные

контрацептивные средства, меняет половых партнеров, в анамнезе которых имеются

указания на внематочную беременность и воспалительные заболевания органов малого

таза.

Прямой   иммунофлуоресцентный   тест   или   ПЦР,   выполненные   ранее  3-4  нед   после

лечения,   могут   дать   ложноположительные   результаты   из-за   возможного   сохранения

нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков.

Лабораторные исследования до и после лечения целесообразно проводить в одной и

той же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты.

Рекомендуемые схемы лечения.

Доксициклин. При свежем неосложненном хламидиозе препарат назначают по 100 мг

после   еды  2  раза   в   сутки,   в   течение  7-10  дней.   При   остальных   формах   и

осложнениях - в течение 14-21 дня, но первая доза препарата - 200 мг.

Азитромицин (сумамед) - при свежем хламидиозе препарат назначают однократно 1

г за 1 ч до еды или через 2 ч после еды; при остальных формах - в первый день I

- в последующие по 250-500 мг один раз в сутки. Общая курсовая доза - 3 г.

Эритромицин  -   500  мг,   внутрь  4  раза   в   сутки   в   течение  10-14  дней.

Рекомендуется для лечения беременных.

Альтернативные схемы лечения.

Кларитромицин - 250 мг, внутрь 2 раза в сутки, в течение 10 дней.

Офлоксацин - 300-400 мг, после еды 2 раза в сутки, 7-10 дней.

Рокситромицин - 150 мг перорально, 2 раза в сутки, 10 дней.

Спирамицин  -   3.000.000  ЕД   перорально  3  раза   в   сутки   в   течение  10  дней.

Допускается лечение беременных.

Тетрациклин (окситетрациклин) при неосложненной форме заболевания 500 мг после

еды   перорально  4  раза   в   сутки,   в   течение  7-10  дней,   при   остальных   формах

продолжительность лечения составляет 14-21 день.

Пефлоксацин  -   400  мг,   во   время   еды  2  раза   в   сутки   в   течение  10-14  дней.

Рекомендуется для лечения осложненных форм заболевания.

Ломефлоксацин - 600 мг после еды 1 раз в сутки 10-14 дней. Рекомендуется для

лечения   осложненных   форм   заболевания.   При   осложненных   формах   заболевания

продолжительность лечения составляет не менее 14 дней. Назначение доксициклина и

фторхинолонов противопоказано беременным, кормящим женщинам и детям до 12 лет.

Лечение детей.

Эритромицин  - 50  мг/кг разделяют на  4  приема в течение  10-14  дней. Это для

детей с массой тела менее  45  кг. Для детей с массой тела  45  кг и более, но не

достигших 8 лет, Эритромицин применяется по схемам лечения взрослых. У детей 12

лет и старше используются схемы лечения взрослых доксициклином, а у подростков -

азитромицином.

Лечение   неосложненного   хламидиоза   у   беременных.  Эритромицин  -   500  мг

перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Амоксициллин  -   500  мг   перорально  3  раза   в   сутки,  7-10  дней.   При   наличии

персистирующей инфекции следует воздержаться от приема антибиотиков, а сделать

акцент   на   специфическую   реактивность   организма,   повышая   фагоцитарную   реакцию,

активизируя   репаративно-восстановительные   процессы.   Препараты   применяются   в

обычных терапевтических дозах в соответствии с показателями иммунного статуса.

Больным, отягощенным алкогольной интоксикацией, назначают пирроксан, пангамат

кальция дополнительно к специфическому противохламидийному лечению.

Профилактические мероприятия, основанные на диспансерном методе обследования,

не отличаются от методик, применяемых при гонорейной инфекции: обязательный учет

заболеваемости, обследование лиц, бывших в контакте с больными, контроль за тща-

тельностью лечения, выявление больных в акушерско-гинекологическнх учреждениях,

профилактическое медицинское обследование ряда декретированных контингентов.

Обследованию   на   хламидиоз   подлежат   все   женщины   при   прерывании   беременности,

при родах, а также пары, обращающиеся в клиники планирования семьи.

Для   профилактики   конъюнктивита   новорожденных,   вызванного   перинатальной

передачей хламидийной инфекции от матери к ребенку, применение растворов нитрата

серебра или мазей с антибиотиками не эффективно. Всех младенцев с конъюнктивитом

в   возрасте   до  30  дней   необходимо   обследовать   на   хламидии.   Проводятся

культуральные   и   некультуральные   тесты   (ПЦР,   иммунотесты).   Рекомендуемая   схема

лечения: эритромицин 50 мг/кг/сутки 4-кратно в течение 10-14 дней. Матери детей

с хламидийной инфекцией и их половые партнеры должны быть обследованы и пролече-

ны. Младенцы, рожденные от матерей с нелеченной хламидийной инфекцией, относятся

к   группе   высокого   риска   заболевания,   однако   профилактическое   лечение   здесь   не

показано.   При   обследовании   детей   на   хламидийную   инфекцию   не   рекомендуется

использование   некультуральных   тестов   из-за   возможности   ложноположительных

результатов.

Лечение инфицированных пациентов предупреждает риск передачи инфекции половым

партнерам,   а   у   инфицированных   беременных   женщин  -  заражение   плода   во   время

родов.   Лечение   половых   партнеров   способствует   предупреждению   реинфекции   у

пациента и инфицирования других партнеров. В связи с высокой распространенностью

смешанной   инфекции   (хламидиоз   и   гонорея)   следует   проводить   предупредительное

лечение   хламидиоза   пациентов   получавших   лечение   по   поводу   гонореи.   Полное

излечение обычно наблюдается после назначения перорально азитромицина по 1 г од-

нократно   или   доксициклина  100  мг  2  раза   в   день   в   течение  7  дней.   В   качестве

альтернативных схем рекомендуются эритромицин  500  мг  4  раза в день в течение  7

дней или офлоксацин 300 мг 2 раза в день

в течение 7 дней. Азитромнцин используется предпочтительно 

УЛИЦ

 моложе 15 лет.

Для снижения риска распространения инфекции пациенты, леченные от хламидиоза,

должны   быть   проинструктированы   о   необходимости   воздержания   от   сексуальных

контактов в течение 7 дней после терапии. Также следует рекомендовать пациентам

воздержаться   от   половых   контактов   до   тех   пор,   пока   их   партнеры   не   будут

излечены, чтобы снизить риск реинфекцни.

Контроль   излеченности   может   быть   рекомендован   через  3  нед   после   завершения

терапии   эритромицином.   Культуральные   исследования   проводятся   не   ранее  14  дней

после лечения в связи с возможностью получения лож неотрицательных результатов

(количество хламидии может быть небольшим и они могут быть не выявлены). Прямой

иммунофлуоресцентный тест или ПЦР могут дать ложно-полижительные результаты из-

за продолжающегося выделения нежизнеспособных микроорганизмов.

Критериями   излеченности   урогенитального   хламидиоза   являются   отрицательные

результаты   лабораторного   исследования,   отсутствие   клинических   симптомов

заболевания.   Следует   также   принимать   во   внимание   данные   обследования   половых

партнеров. Обнаружение хламидии после указанных сроков контроля требует назначе-

ния   повторного   курса   противохламидийной   терапии,   но   препаратами   других   групп.

Больных   урогенитальным   хламидиозом   необходимо   информировать   о   том,   что   их

половые партнеры подлежат обследованию и лечению. Самому больному рекомендовать

воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до тех

пор пока он и его партнеры не будут излечены.

Микоплазменная инфекция урогенитального тракта

Широкое   распространение   урогенитальных   микоплазм   (Mycoplasma  hominis,

Mycoplasma  genitalium,  Ureaplasma  urealyticum)   и   их   частое   выявление   у

практически здоровых лиц затрудняют решение вопроса о роли этих микроорганизмов

в   этиологии   и   патогенезе   заболеваний   урогенитального   тракта.   Позиции

исследователей поданной проблеме противоречивы. Ряд авторов относит микоплазмы к

абсолютным   патогена.м,   ответственным   за   развитие   определенных   нозологических

форм   (уретрит,   простатит,   послеродовый   эндометрит,   пиелонефрит,   патология

беременности и плода, артрит, сепсис и др.). Другие исследователи считают, что

микоплазмы являются комменсалами урогенитального тракта, способными при опреде-

ленных условиях вызывать инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов

чаще   в   ассоциации   с   другими   патогенными   или   условно-патогенными

микроорганизмами.

В   настоящее   время   показана   роль   микоплазм   в   развитии   ряда   воспалительных

заболеваний   урогенитального   тракта   полимикробной   этиологии:   негонококкового

уретрита,   неспецифического   вагинита,   послеродового   эндометрита,   простатита,

вторичного   бесплодия   и   др.   Вопрос   о   значении   микоплазм   как   моновозбудителя

подобных патологических процессов на сегодняшний день окончательно не решен.

Факторами,   усиливающими   потенциальную   патогенность   микоплазм,   являются:

нарушение   иммунологической   реактивности   организма,   беременность,   аборт,

оперативные вмешательства и т. п.

Клиническая   картина   воспалительного   процесса,   при   котором   обнаруживаются

микоплазмы, не имеет патогномоничных симптомов. В литературе описаны клинические

симптомы   уретрита,   простатита,   послеродового   эндометрита,   спонтанного   аборта,

преждевременных родов, артрита у взрослых, сепсиса и менингита у новорожденных,

при   которых   выделялись   М.  hominis,  M.  genitalum  или  U.  urealyticum  в

монокультурах.

Внутриутробное инфицирование плода может произойти во время беременности и при

прохождении через родовые пути.

Для обнаружения микоплазм используются следующие методы:

•  культуральное   исследование   с   выделение   микоплазм   в   клиническом   материале

(предпочтительно с количественной оценкой);

• метод иммунофлуоресценции;

• иммуноферментный анализ;

• метод полимеразной цепной реации.

Рекомендуемые схемы лечения.

Критериями назначения этиологической терапии при выявлении микоплазм являются:

• клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых и

других органах;

•  результат   комплексного   микробиологического   обследования,   включающего

исследование   на   наличие   патогенных   и   условно-патогенных   микроорганизмов

(предпочтительно с количественным определением);

•  степень   риска   предстоящих   оперативных   или   инвазивных   манипуляций   (роды,

аборт, введение внутриматочных контрацептивов и т. п.);

•  бесплодие,   когда   кроме   микоплазменной   инфекции   других   его   причин   не

установлено;

•  у   беременных  -  акушерско-гинекологический   анамнез   и   течение   настоящей

беременности.

Этиотропная   терапия   микоплазменной   инфекции   осуществляется   с   помощью

препаратов,   эффективных   в   отношении   микоплазм.   Все   они   вводятся   перорально.

Назначают:

азитромицин - 0,25 г 1 раз в сутки, 6 дней;

доксициклин - 0,1 г 2 раза в сутки, 7-10 дней;

мидекамицин - 0,4 г 3 раза в сутки, 7-10 дней;

миноциклин - 0,1 г 2 раза в сутки, 7-10 дней;

пефлоксацин - 0,6 г 1 раз в сутки, 7-10 дней;

эритромицин - 0,5 г 4 раза в сутки, 7-10 дней. 

Терапия беременных (после 12 нед беременности) осуществляется эритромицином.

При   назначении   лечения   больным   микоплазмозом   половые   партнеры   подлежат

обследованию, а при обнаружении инфекции - лечению.

Контрольное обследование осуществляется через  2-3  нед после завершения курса

противомикробной терапии.