Том 2. Справочник по кожным болезням

Значение фторхинолонов в терапии инфекций мочевыводящих путей

нфекции мочевыводящих путей (ИМП) – большая группа различных по этиологии

острых и хронических заболеваний мочевых путей, включая ткань почки. Учитывая
локализацию инфекционного процесса, ИМП всегда необходимо рассматривать и в

связи с инфекцией половых органов (ИПО) и заболеваниями, передающимися половым
путем (ЗППП).

Таблица 1.Эффективность фторхинолонов при лечении больных с бактериальными
инфекциями мочевыводящих путей*

Препараты

Характер

инфекции

Число

больных

Доза (мг)

в сутки,

внутрь

Длительнос

ть

лечения,

дни

Эффективно

сть (%)по

данным

клиники и

бактериоло

гии

Норфлоксац
ин

Неосложнен
ная

1124

400х2

3–5–7

92,6–100

Осложненна

542

400х2

7–14

67–98,5

Ципрофлокс
ацин

Неосложнен
ная

1442

250–500х2

3–7

83–98

Осложненна

137

250х2

7–14

98–99

Офлоксацин

Неосложнен
ная

>1187

200х2

3–7

76–100

Осложненна

1322

200х2

7–14

81–100

Ломефлокса
цин

Неосложнен
ная

768

400х1

3–7

93–99

Осложненна

359

400х1

7–14

86–99

* Обобщенные данные по материалам обзоров [1, 2, 4, 5, 7, 8], в
модификации

К настоящему времени для лечения ИМП, ИМО и ЗППП разработаны и применяются в

медицинской практике препараты различных классов химических веществ, различные
по антимикробному спектру, механизму действия на микробную клетку, особенностям

фармакокинетики и переносимости. К ним относятся производные нитрофурана,
хинолина, хинолона, сульфаниламида, диаминопиримидина, препараты группы -

лактамов, аминогликозидов, макролидов и некоторые другие.

Общая характеристика фторхинолонов

За последние 20 лет особое место среди препаратов для лечения ИМП, ИПО и ЗППП
занимают фторхинолоны, которые составляют самостоятельную группу антимикробных

средств в пределах класса хинолонов (производных хинолон-карбоновой кислоты).
Фторхинолоны (ФХ) являются препаратами с широкими показаниями к применению при

инфекциях различной этиологии и локализации инфекционного процесса. Одновременно
они удовлетворяют практически всем необходимым требованиям, предъявляемым к

препаратам для лечения именно ИМП [1–8].
ФХ характеризуются широким антимикробным спектром, который включает возбудителей

ИМП, некоторых ЗППП и ИПО.
К ним относятся грамотрицательные аэробные бактерии группы энтеробактерий и

представителей неферментрующих бактерий, стафилококки, некоторые ФХ достаточно
высоко активны в отношении хламидий и микоплазм, штаммов бактероидов,

микобактерий. Имеются отличия в антимикробном спектре отдельных ФХ.
ФХ характеризуются высокой степенью биодоступности при введении внутрь и

оптимальной факмакокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерицидные

концентрации препаратов в моче и необходимые терапевтические концентрации

препаратов в тканях мочеполовой системы. Фармакокинетические свойства ФХ
обеспечивают, как правило, высокую эффективность препаратов при применении

внутрь, что важно для амбулаторной практики.
Таблица 2. Клиническая эффективность норфлоксацина*

Группы

больных

Число

больных

Доза (мг) в

сутки,
внутрь

Длительность

лечения, дни

Терапевтичес

кий эффект

(%)

Неосложненна

я инфекция
мочевыводящи

х путей

248

200х2

97,6

238

400х2

97,5

163

400х2

97,5

162

400х2

98,1

193

400х2

92,6

175

200х2

96,6

400х2

86,7

Осложненная

инфекция
мочевыводящи

х путей

400х2

10–14

98,5

101

400х2

10–14

97,0

243

400х2

10–14

84,7

400х2

10–14

81,3

* По данным обзора [5]; суммированы данные 7 публикаций.

К ФХ относительно медленно развивается лекарственная устойчивость, а благодаря

особенностям механизма действия эти препараты эффективны в отношении штаммов
бактерий, устойчивых к другим классам антимикробных веществ, в том числе и к

применяющимся в урологической практике. Одним из основных преимуществ ФХ
является их эффективность при инфекциях, вызванных устойчивыми, в том числе и

полирезистентными штаммами бактерий.
ФХ хорошо переносятся взрослыми больными, важным свойством препаратов является

отсутствие нефротоксичности.
ФХ характеризуются высокой терапевтической эффективностью при острых

неосложненных и осложненных инфекциях нижних и верхних мочевыводящих путей, при
тяжелых и хронических и инфекционных процессах этой локализации, при

бактериальных простатитах; разработанные инъекционные формы некоторых ФХ
позволяют успешно проводить терапию тяжелых форм урологической инфекции –

пиелонефрита и уросепсиса. ФХ применяются для профилактики инфекции при
оперативных вмешательствах на органах мочеполовой системы.

Выбор препарата

К основным препаратам группы ФХ, широко применяющимся в клинической практике, в

том числе и в России, относятся пять препаратов: два ФХ норфлоксацин и
ломефлоксацин выпускаются в лекарственной форме только для перорального

применения (таблетки), препараты ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин – в
двух лекарственных формах пероральной и инъекционной. Все эти препараты

высокоэффективны при бактериальных ИМП, при ЗППП – гонорее и мягком шанкре; при
хламидиозах и микоплазменной инфекции наиболее показан офлоксацин, проявляют

лечебное действие ципрфолоксацин и ломефлоксацин. Последние три препарата, по-
видимому, могут быть включены в комбинированную терапию туберкулеза почек.

Эффективность при ИМП

табл. 1

представлены сводные данные, характеризующие высокую эффективность ФХ

при неосложненных и осложненных бактериальных ИМП различной локализации (на
основании клинических и бактериологических данных).

Первый препарат из группы ФХ норфлоксацин, предложенный для применения в начале
80-х годов прежде всего для лечения ИМП, стабильно уже в течение 20 лет

сохраняет свою высокую терапевтическую эффективность

(табл. 2)

. После

однократного приема внутрь в дозах 200 или 400 мг концентрация норфлоксацина в

моче через 1–2 ч находится на уровне 120–400 мг/л и через 24 ч составляет еще
10–22 мг/л, что существенно превышает не только ингибирующие, но и бактерицидные

концентрации в отношении большинства основных возбудителей ИМП [6].

Многоцентровые исследования эффективности норфлоксацина в амбулаторной практике
при инфекциях мочевыводящих путей, проведенные в России в 1997–1998 гг.

показали, что препарат в дозах 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
обеспечивает излечение больных в 78,2% случаев и улучшение – у 20,0% больных.

Элиминация возбудителей инфекции была достигнута в 90,9%, персистенция
наблюдалась в 3,9% и суперинфекция — в 5,2% случаев [3].

Высокий уровень бактерицидных концентраций ФХ в моче, сохраняющийся длительно
после однократного приема, обеспечивает высокую терапевтическую эффективность

этих препаратов и возможность применять ФХ два или даже один раз в сутки.

К вопросу о законодательной регламентации проституции

В последнее время роль проституции в распространении инфекции,

передаваемых половым путем (ИППП), широко освещается в научной и периодической
печати.

Отношение к этому вопросу весьма противоречиво.
Ряд специалистов [1] предлагают репрессивный подход, а именно ужесточение

законодательства, финансовый прессинг, усиление мероприятий воспитательного
характера вплоть до создания специальных школ, ПТУ для подростков, склонных к

бродяжничеству, промискуитету. Многие дермато-венерологи считают это видом
лишения свободы [3-6,9,11, 13, 14].

Другие авторы [3—5, 9, 11, 13, 14] считают нереальной ликвидацию

проституции только репрессивными мерами.

Учитывая трудность и вместе с тем важность лечебно-предупредительной

работы среди лиц группы риска, многие исследователи выступают за легализацию

проституции [3—8, 10, 12, 13]. По мнению этой группы авторов, признание
деятельности в сфере сексбизнеса законной могло бы помочь в обследовании и

лечении работников коммерческого секса, а также профилактической и просвети-
тельной работе как среди женщин, так и среди их клиентов. Легализация

проституции предполагает адекватные легальные формы медицинского обслуживания
этих лиц. Авторы отмечают необходимость формирования терпимости к регламентиро-

ванной проституции, создания "концепции приятия". В. В. Чеботарев [13]
предлагает расценивать заражение ИППП у женщин, занятых в сексуальном бизнесе,

как производственную травму или профессиональное заболевание.

Остается спорным и вопрос об открытии публичных домов. Противники открытия

публичных домов считают, что работающие в них женщины будут находиться в полной
зависимости от клиента (своеобразная форма рабства), а обычная легализация

проституции позволит им определенным образом выбирать клиента или отказать ему,
работать в удобное для них время, сохраняя человеческое достоинство и свое

здоровье [2].

Вызывает споры и платное лечение лиц группы повышенного риска. Однако

большинство специалистов, выступающих на страницах печати, считают, что этот
контингент лиц должен быть привлечен к обследованию и лечению независимо от

наличия средств на момент установления диагноза [6, 12].

Если по отдельным частным вопросам мнения ученых иногда не совпадают, то в

одном практически все единодушны: регламентация индустрии секса несомненно
повлечет за собой снижение заболеваемости ИППП .

Однако многочисленные публикации, относящиеся к обсуждению различных

аспектов проблемы проституции, носят преимущественно эмоционально-декларативный

характер и лишь отдельные работы посвящены серьезным исследованиям роли
проституции в распространении ИППП и необходимости ее регламентации.

Мы изучили мнение экспертов — ведущих венерологов страны по регламентации

проституции. С этой целью разработана оригинальная анкета, состоящая из 20

вопросов.

На вопросы анкеты ответили 111 специалистов практически всех регионов

России (табл. 1).

50% анкет поступило от экспертов с Урала, из Сибири и Дальнего Востока.

Значительную долю (22,7%) составили анкеты из Центрального региона. 44,1%
респондентов проживали в крупных промышленных центрах (с населением более 1 млн)

и 55,9% — в областных, республиканских и краевых центрах (с населением менее 1
млн), 65,4% экспертов составили главные врачи областных, республиканских и

краевых диспансеров и 34,6% — сотрудники НИИ и вузов (из них 55,9% мужчин и
44,1% женщин). 68,5% экспертов были в возрасте 40—60 лет, вместе с тем каждый 5-

й (21,3%) был относительно молод (30—40 лет).

Большинство респондентов считают проституцию объективной закономерностью

(41,2%) либо древнейшей профессией (31,2%). Вместе с тем 25,2% экспертов
указали, что проституция — это социальная болезнь, а 2,4% — вид административ-

ного правонарушения. Оптимальной мерой воздействия на негативные стороны этой
проблемы, по их мнению, будет разработка законодательных актов как альтернатива

административным и уголовным мерам.

Необходимость разработки закона о проституции единодушно подтвердили 92%

опрошенных. За немедленную разработку закона о проституции высказались 56%
экспертов из периферийных и 44% из центральных городов.

Специалисты высказываются за различные пути легализации проституции: за

организацию публичных домов — 54%, выдачу лицензий на оказание интимно-

эротических услуг — 31%, затруднились ответить на этот вопрос 6,2%.

Таким образом, более половины экспертов высказались за организацию

публичных домов. Вероятно, они считают публичный дом более "организованной"
структурой, где можно осуществлять медицинский контроль за женщинами и их

клиентами, организовать постоянную охрану силами милиции или частных охранных
структур, наладить централизованный сбор налогов.

Определенной неожиданностью стало то обстоятельство, что за открытие

публичных домов высказались 37% экспертов из периферийных городов и лишь 24% из

центральных.

По поводу ограничения прав проституции (избирательного права, права на

образование, возможность иметь детей) 91,7% респондентов ответили отрицательно,
хотя 7,4% считают необходимым эти права ограничить, чтобы уменьшить масштабы

явления.

За медицинские обследования проституток не реже 1 раза в месяц высказались

45,4% экспертов, 25% считают, что эти обследования нужны не реже 1 раза в неделю
и 12,4% респондентов считают достаточным обследование 1 раз в 3 мес.

77% опрошенных считают, что клиенты проституток не подлежат общественному

осуждению. Вместе с тем отдельные авторитетные эксперты отметили, что осуждению

подлежат лишь VIP-персоны. Подобная точка зрения, по нашему мнению, отражает
двойную мораль. Аналогичной двойной морали придерживаются эксперты по отношению

к женской и мужской проституции. Так, на необходимость открытия публичных домов
для женщин, где секс-услуги оказывают мужчины, указали 48,6% респондентов, 35,1%

считают, что публичные дома для женщин не нужны.

Значительное затруднение с ответом в отношении профилактики негативных

сторон проституции возникли у каждого 5-го эксперта. Вместе с тем 32,3%
опрошенных считают наиболее эффективной профилактической мерой регистрацию и

учет проституток в органах УВД либо милицейские рейды на улицах и фирмах,
нелегально оказывающих секс-услуги (34%).

Основные меры, направленные на предупреждение распространения ИППП среди

проституток, должны осуществляться в основном в форме просветительской

деятельности врачей (на это указали 26% опрошенных), общественных организаций и
психологов (соответственно 12,2 и 12,8%), церкви (10%), школы (7,3%), милиции

(5,2%), СМИ (4,5%).

21,5% экспертов считают эффективными медицинские обследования на ИППП во

время рейдов.

Значимые различия отмечены при анализе коррелятивных связей возраста и

необходимости карательных санкций за занятие проституцией. Так, за репрессивные
меры в отношении проституток высказались 10% экспертов старше 50 лет и 6% моложе

50 лет, что говорит о более строгих моральных нормах людей старшего поколения (г
= 0,625).

У 86,5% экспертов не вызывает сомнения связь проституции с проблемой

венерических заболеваний, на что указывает значительный процент лиц,
заразившихся от проституток. Считают, что от проституток заражаются от 10 до 20%

больных с различными формами ИППП 31,4% респондентов, от 20 до 40% — 20%
опрошенных и от 40 до 80% — 28,5%.

При этом имелись значимые различия мнений экспертов из крупных

промышленных центров и пе-риферийньк городов, а именно не могли дать ответа по

поводу доли лиц, заразившихся ИППП от проституток, 48% экспертов из периферийных
и 28% из центральных городов, что свидетельствует о том, что проституция как

причина распространения ИППП больше актуальна для крупных городов.

68,5% экспертов считают, что повышение цен на секс-услуги не отразится на

спросе, 18,5% респондентов уверены, что повышение цен на услуги проституток
снизят этот спрос и 13% опрошенных не имели на этот счет определенного мнения.

66,1% экспертов считают, что СМИ необъективно освещают прблему

проституции, акцентируя внимание не на негативных сторонах этого явления (риск

заражения венерическим заболеванием, унижения и т. д.), а на высоких заработках
проституток. По данным социологов ВЦИОМ, 1600 россиян при ответе на вопрос,

какая профессия самая престижная, поставили рядом "губернатор", "политик" и
"проститутка", отдав им соответственно 10-е, 11-е, 12-е места (АиФ, сентябрь

1999 г.).

Таким образом, эксперты — ведущие венерологи России считают, что

существующие методы борьбы с негативными сторонами проституции в целом
неэффективны и подчас неосуществимы. При этом 91,9% экспертов считают

необходимым принятие закона о регламентации проституции путем открытия публичных
домов либо выдачи лицензии на оказание интимно-эротических услуг. Более 80%

респондентов отмечают значительное влияние проституции на уровень заболеваемости
ИППП. Так, половина экспертов считают, что лица, заразившиеся ИППП от

проституток, составляют от 20 до 80%.

Предложения по регламентации проституции

Правовой блок — разработка законодательной и нормативной базы для

государственного контроля за секс-бизнесом первоначально в качестве эксперимента

в каком-либо одном субъекте РФ (Свердловская область), где будут предусмотрены:

— признание проституции как общественного явления;

— определение понятий проституции и проститутки;
— права и обязанности, а также юридические, медицинские, психологические,

профессиональные меры защиты женщин, занимающихся коммерческим сексом (ЖКС);

— создание контролирующего органа, форма учета и отчетности, принципы и

методы активного воздействия.

Организационный блок — государственная регистрация структур (в качестве

ЗАО или 000) либо женщин как частных предпринимателей при следующих условиях:

— совершеннолетнего возраста сотрудников;

— наличия у них прописки;
— прохождения ими регулярных медицинских освидетельствовании как

декретированной группы.

Периодичность медицинского контроля:

— телесный осмотр на ИППП не реже 1 раза в неделю;
— лабораторные исследования по графику, в зависимости от типа инфекции;

—

конфиденциальный медицинский контроль в кожно-венерологических

учреждениях;

—

контроль центров санэпиднадзора за прохождением медицинских

обследований.

Профилактический блок (меры первичной профилактики) — проведение

регулярных скрининговых обследований работников коммерческого секса с целью

пересмотра декретированных профессий, исключив лиц с относительно низким риском
по ИППП;

— проведение вакцинации проституток;
— организация особой системы медицинского обслуживания работников

коммерческого секса, основанной на строгой конфиденциальности;

— психологическая помощь и консультирование по вопросам личной

профилактики ИППП, а также активное влияние, направленное на изменение стиля

поведения проституток;

— обучение медицинского персонала методам взаимодействия с пациентами,

относящимися к специфическим слоям населения;

— налаживание диалога с помощью бесед-консультаций с последующим

приглашением работниц секс-бизнеса в КВУ для обследования на ИППП. Формирование

для этой цели волонтеров среди ЖКС;

— внедрение новых форм полового просвещения детей и подростков на основе

межведомственного подхода к проблеме с привлечением врачей, педагогов,
социологов, психологов, общественных организаций. Министерству образования

рассмотреть возможность подготовки Закона "О нравственном, физическом и
психическом здоровье детей и подростков", где будут предусмотрены

разделы"Молодежь и досуг", "Семья и молодежь", "Школа и молодежь" и др.

Лабораторная диагностика урогенитальных инфекций.

Заболевани

Прямая диагностика

Непрамая

Одноэтапная

Двухэтапная

(серологическая)

Световая

микроскоп

ия

Детекция

специфических

белков

микроорганизма

ПЦР

Культуральная

диагностика

Сифилис

Применяет
ся

на

начальных
стадиях

заболеван
ия

Не применяется

Применяется редко

Не применяется

Метод

выбора

(РПГА, РИФ, ИФА)

Гонорея

Метод
выбора

Не применяется

Применяется

при

недостаточной

информатовности
световой микроскопии,

диагностике скрытых
форм

заболевания,

предварительном
контроле излеченности

Юридически
закреплённый

метод контроля
излеченности

Применяется редко

Хламидиоз

Не
информати

вна

Информативность
в значительной

мере зависит от
локальных

условий – от
хорошей

до

неудовлетворите
льной (основной

метод – прямая
иммунофлуоресце

нция)

Метод

выбора,

особенно

при

недоверии

результатам

ПИФ,

диагностике
бессимптомной

инфекции, контроле
излеченности

Информативность
в значительной

мере зависит от
локальных

условий;

отечественных

условиях
чувствительност

ь существенно
ниже, чем у ПЦР

Метод выбора при
подозрении

на

инфекционный
процесс

спайках; также
применяется при

недоступности ПЦР

Трихомониа
з

Применяет

ся при
недоступн

ости ПЦР

Не применяется

Метод выбора

Применяется при

недоступности
ПЦР

Не применяется

Микоплазмо
з

Уреаплазмо

Не
применяет

ся

Применяется при
недоступности

ПЦР

Метод выбора

Применяется при
недоступности

ПЦР

Применяется при
недоступности ПЦР

Гарднереллё
з

Применяет

ся при
недоступн

ости ПЦР

Применяется при

недоступности
ПЦР

Метод выбора

Применяется при

недоступности
ПЦР

Не применяется

Кандидоз

Применяет
ся при

недоступн
ости ПЦР

Не применяется

Метод выбора

Применяется
редко

Не применяется

Герпетическ
ая инфекция

Не
информати

вна

ПИФ,
иммуноэлектронн

ая микроскопия;
применяются при

недоступности
ПЦР

Метод выбора

Применяется при
недоступности

ПЦР

Применяется вне
периода

обострения и при
недоступности ПЦР

Папиломави
русная
инфекция

Не

применяет
ся

Не применяется

Единственный

информативный метод

Не применяется

НЕГОНОРЕЙНЫЕ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ) УРЕТРИТЫ

Воспаления мочеиспускательного канала, обусловленные не гонококками, а другими

причинами (кроме трихомонад), называются негонококковыми, или неспецифическими,

уретритами. Они, как правило, встречаются у мужчин, а у женщин редки и мало

изучены (Ильин И.И., 1991). Среди многообразных причин негонококковых уретритов

могут быть не только возбудители инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы,

вирусы герпеса и др.), но и различные факторы неинфекционной природы

(механические и химические повреждения слизистой оболочки уретры, аллергия,

новообразования и др.). Но все-таки чаще эти уретриты вызваны микроорганизмами.

Они могут проникать в уретру при половом контакте (уретриты полового

происхождения) или вследствие нисходящей урогенной инфекции, заноса возбудителей

из гематогенно или лимфогенно инфицированных органов, например, предстательной

железы (невенерические уретриты). В последнее десятилетие при резком увеличении

всей гаммы венерических болезней не вызывает сомнения, что большинство

негонококковых уретритов имеет венерическое происхождение. По частоте

распространения из них наибольший интерес представляют хламидиоз и

урогенитальные микоплазменные инфекции. Именно возбудители этих двух инфекций

дают до 60% всей негонококковой урогенитальной патологии. Значительно реже

выделяются при уретритах гемифильные коринебактерии, грибы рода Кандида, вирусы

простого герпеса.

Клиническая картина всех негонококковых уретритов у мужчин характеризуется

преобладанием торпидных, малосимптомных форм. Негонококковые уретриты часто

сопровождаются такими осложнениями, как простатит, везикулит, эпидидимит,

отличающиеся от гонорейных более торпидным течением. Диагноз негонококкового

уретрита легко устанавливается на основании стойкого отсутствия гонококков и

трихомонад при повторных бактериоскопических и бактериологических анализах и

отсутствия гонореи или трихомониаза у половых партнеров. Общим для негонорейных

уретриров (кроме кандидозных) является их быстрое регрессирование при назначении

тетрациклина или доксициклина в больших дозах - до 1,5 г в сутки в течение 7-10

дней. В упорных, торпидных случаях проводят одновременно неспецифическую

иммунотерапию и местное лечение в соответствии с топическим диагнозом.

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 113