Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 111

больного генитальным герпесом. Нередко гениталь-ный герпес передается от лиц, не имеющих
симптомов   заболевания   на   момент   полового   контакта   или   даже   не   знающих   о   том,   что   они
инфицированы.   Риск   неонатального   инфицирования   новорожденного   зависит   от   формы
генитально-го герпеса у матери и составляет от  0,01  до  75%.  Факторами, способствующими
проявлению   и/или   рецидивированию   генитального   герпеса,   являются:   снижение
иммунологической   реактивности,   переохлаждение   и   перегрев   организма,   интеркуррентные
заболевания,   медицинские   манипуляции,   в   том   числе   аборты   и   введение   внутриматочной
спирали, а также некоторые психические и физиологические состояния.

У  10-20%  от   общего   числа   инфицированных   заболевание   характеризуется   определенными

клиническими   проявлениями,   способными   рецидивировать.   Первое   проявление   герпесвирусной
инфекции, как правило, протекает более бурно, чем последующие рецидивы. Участи пациентов
они   непродолжительны.   У   большинства   инфицированных   лиц   клинические   проявления
генитального герпеса отсутствуют.

В   продромальном   периоде   больные   отмечают   зуд,   жжение   или   боль,   затем   появляются

высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов величиной 2-3 мм на
эритематозном   основании,   имеющих   тенденцию   к   возвратным   проявлениям   на   том   же   месте.
Высыпания могут сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью,
субфебрильной   температурой,   нарушением   сна.   В   дальнейшем   везикулы   вскрываются   с
образованием   эрозивной   поверхности   неправильных   очертаний.   Характерная   локализация
генитального герпеса у женщин - малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище,
шейка матки; у мужчин - головка полового члена, крайняя плоть, уретра.

В настоящее время в связи с разнообразием клинических проявлений генитального герпеса и

частым   его   сочетанием   с   другими   урогенитальными   инфекциями,   имеющими   сходную
симптоматику, важное значение приобретает идентификация возбудителя заболевания.

Лабораторная диагностика

Для диагностики герпетической инфекции используются следующие методы:

- вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса;
- полимеразная цепная реакция;
-  методы   выявления   антигенов   вирусов   простого   герпеса:   иммунофлуорес-центный   и
иммуноферментный анализ;
- выявление антител с помощью ИФА;
- цитоморфологические методы;
- методы оценки иммунного статуса.

Рекомендуется   проведение   повторного   исследования  (2-4  раза   в   течение  5-7  дней)

материала из различных очагов инфекции (у женщин - на 18-20-й день менструального цикла)
для повышения выявляемости ВПГ.

Лечение генитального герпеса

Лечение   больных   генитальным   герпесом,   особенно

хронических   рецидивирующих   форм,   представляет
значительные   методические   и   практические   трудности.
Это   объясняется   персистенцией   вируса   герпеса   в
организме,   развитием   иммунодефицитного   состояния,
обусловленного   недостаточностью   различных   звеньев
иммунной   системы   и   ее   неспособностью   элиминировать
вирус   из   организма.   Следует   иметь   в   виду,   что   частые
обострения   заболевания,   наличие   поражений   в   области
гениталий,   низкая   эффективность   многих   испытанных
пациентом   методов   лечения   приводят   к   значительному
ухудшению   физического   и   психического   состояния
больных, выраженному снижению качества их жизни.

Длительность,   интенсивность   и   объем   терапии   больных   генитальным   герпесом   определяются

клинической   формой,   стадией   и   тяжестью   течения   процесса.   Рекомендуется   тщательное
анамнестическое   и   клинико-лабораторное   обследование   пациента   с   целью   оценки   состояния
иммунной системы и сопутствующей патологии.
Как   показали   многочисленные   клинические   исследования   последних   лет,   препаратом   первого
выбора для лечения острых и рецидивирующих форм генитального герпеса, вызванного вирусами
простого герпеса типов  1  и  2,  является  ацикловир (зовиракс и его аналоги), валацикловир
(валтрекс), фамцикловир (фамвир).

• Ацикловир - синтетический ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента

ДНК, до сегодняшнего дня остается стандартом противо-герпетического лечения и моделью для
новых противовирусных препаратов.

Для   лечения   первичного   эпизода   и   рецидивов   генитального   герпеса   у   больных   с

неизмененной иммунной системой ацикловир назначают перорально в дозе 200 мг 5 раз в день
в   течение  5-10  дней   или   до   разрешения   клинических   проявлений.   Для   лечения   больных   с
выраженным   иммунодефицитом,   а   также   пациентов   с   первичным   эпизодом   герпетического
проктита,   дозу   ацикловира   повышают   до  400  мг  4-5  раз   в   сутки   в   течение  5-10  дней.
Эффективность терапии ацикловиром тем выше, чем раньше начато лечение  -  в продромальном
периоде или в первые сутки развития клинических проявлений.
Супрессивная   терапия   ацикловиром   для   предупреждения   рецидивов   генитального   герпеса
проводится в дозе  400  мг  2  раза в день с интервалом  12  часов в течение месяцев и даже
нескольких лет. Ежедневная супрессивная терапия предупреждает развитие рецидивов у 60-90%
больных,   а  25-30%  пациентов   надолго   избавляются   от   последующих   эпизодов   генитального
герпеса.

5%-ный   крем   ацикловира   назначают   больным   простым   герпесом   с   умеренно   выраженной

клинической симптоматикой на коже в ранние сроки развития заболевания  5  раз в сутки в
течение 5-7 дней.

• Валтрекс (валацикловир) - ацикловир второго поколения представляет собой L-валиловый

эфир   ацикловира.   Препарат   обеспечивает   высокий   уровень   всасывания   ацикловира   при
пероральном применении, повышает его биодоступность в 4-5 раз и сохраняет высокий уровень
его безопасности и переносимости. При генитальном герпесе препарат назначается перорально
по  0,5  г  2  раза в сутки в течение  5-10  дней. Эффективность валтрекса при лечении гени-
тального герпеса выше эффективности зовиракса на 25%, а при профилактике - на 44%.

При   генитальном   герпесе,   обусловленном   ацикловирустойчивыми   штаммами   ВПГ,

альтернативными препаратами являются фамцикловир и фоскарнет.

•  Фамвир  (фамцикловир)  -  трансформируется   в   организме   в   активное   противовирусное

соединение  -  пенцикловир и эффективен в отношении ВПГ-1,  ВПГ-2  и других герпесвирусов.
Фамвир назначают при острой герпетической инфекции по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 7
дней.   Больным   с   повышенным   риском   развития   постгерпетической   невралгии   рекомендовано
принимать препарат по  0,5  г  3  раза в сутки в течение  7  дней. В период беременности и
лактации препарат можно назначать только по жизненным показаниям.

В течение последних  15-20  лет для лечения больных генитальным герпесом  появился ряд

противовирусных   препаратов   различного  механизма   действия.  Сведения   об   их   эффективности
весьма разноречивы.

• Фоскарнет (фоскавир) - взаимодействует с ДНК-полимеразой и, в меньшей степени, с РНК-

полимеразой, связывается с пирофосфатом и частично ингибирует нуклеозидтрифосфат, являясь
конкурентным   ингибитором   пирофосфата.   Применяется   при   герпетической   инфекции   кожи   и
слизистых   оболочек,   а   также   половых   органов,   в   виде   аппликаций   3%-ной   мази   на   места
поражений. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное медленное (в течение  2
часов) капельное введение препарата по 60 мг/кг массы тела 3 раза в сутки в течение 10-14
дней.

•  Алпизарин.  Экспериментальные   исследования   свидетельствуют   об   ингибирующем   действии

алпизарина на начальные этапы репродукции ВПГ в клетке. Алпизарин применяется для лечения
герпетических   поражений   различной   локализации.   Аппликации   2%-ной   мази   производятся   на
слизистые оболочки  4-6 раз в сутки в течение  5-10 дней, 5%-ная мазь наносится на кожные
покровы  4-6  раз   в   сутки  5-10  дней.   При   более   тяжелом   течении   герпетической   инфекции
алпизарин  (0,1  г) назначают перорально по  1-3  таблетки  3-4  раза в сутки в течение  7-10
дней

• Вира-МП (видарабина фосфат) - 10%-ный гель. Наносится на пораженные участки 4 раза в

день в течение 7 дней

•  Гелпин  (бривудин)  -  таблетки  0,125  г,  по  1  таблетке  перорально  4  раза  в   сутки  в

течение 5-7 дней (после еды с большим количеством жидкости)

• Оксолин. 1 %- или 2%-ная мазь наносится на пораженные участки 3 раза в день
• Риодоксол. Применяется при нетяжелом течении герпетической инфекции кожи и слизистых

оболочек в виде аппликаций  0,25%-, 0,5%-  или 1%-ной мази (в зависимости от локализации
процесса и характера заболевания) в течение 5-10 дней

•  Тромантадин.  Препарат в виде  1  %-ной мази наносят на пораженные участки  3  раза в

сутки в течение  7-10  дней. Для более успешного использования тромантадина его назначают
при появлении первых признаках герпеса

•  Флакозид  -  флавоноид,   получаемый   из   листьев   бархата   амурского   и   бархата   Лаваля,

применяется перорально после еды по 0,1-0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней

• Хелепин в виде 1 %-ной мази наносится на пораженные слизистые оболочки 3_раза в сутки

в   течение  7-10  дней.   При   поражениях   кожи   применяется   5%-ная   мазь.   В   тяжелых   случаях
хелепин (0,1 г) назначают перорально по 3 таблетки в сутки в течение 10-15 дней

• Эпиген-интим (водный экстракт корня солодки). Применяется 6 раз в день в течение 5-10

дней

В   последние   годы   накоплен   определенный   опыт   применения   различных   ин-терферонов   в

качестве   заместительной   терапии   (реоферон,   интерлок)   или   индук-торов   интерфероногенеза
(полудан,   ларифан,   пирогенал,   продигиозанидр.).   Эффективность   последних   выражена   при
сохраненной функции интерфероногенеза у больных генитальным герпесом.

Вакцинопрофилактика рецидивов

В  качестве   средства   профилактики   рецидивов   генитального   герпеса   в   ряде   стран   были

созданы и испытаны различные противогерпетические вакцины. Выпускаемая в настоящее время
отечественная герпетическая поливакцина включает циклы вакцинации (1-2 в год), состоящие
из внутрикожных введений препарата по 0,2 мл каждые 5-10 дней, всего на цикл 5 инъекций.
Исследовани-по   совершенствованию   метода   вакцинации   больных   герпетической   инфекцией
продолжаются.

Лечение беременных

Лечение   беременных   обязательно   при   развитии   диссеминированных   форм   герпетической

инфекции (энцефалиты, гепатиты и т. п.); используется ацикловир в стандартных дозировках.
Кесарево   сечение   в   качестве   профилактики   неонаталь-ного   герпеса   показано   при   наличии
герпетических   высыпаний   на   гениталиях   или   при   первичной   генитальной   герпетической
инфекции у матери в течение 1 месяца до родов. В остальных случаях возможно естественное
родоразрешение.

Следует   рекомендовать   больному   воздерживаться   от   половой   жизни   до   исчезновения

клинических   проявлений.   На   этот   период   использование   презервативов   должно   быть
обязательным   при   всех   сексуальных   контактах.   Половых   партнеров   пациентов,   имеющих
генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса - лечить.

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

Вирус   папилломы   человека   (ВПЧ)   принадлежит   к   подгруппе   А   семейства  Papovaviridae.   В

настоящее время насчитывается свыше  60  типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитальной
области ассоциированы определенные типы, из которых выделены разновидности низкого - ВПЧ
б и 11, среднего - ВПЧ 31, 33, 35 и высокого онкогенного риска - ВПЧ 16 и 18.

Клинические   проявления,   вызванные   указанными   типами   ВПЧ   в   аногенитальной   области,

многообразны.

Характерной   особенностью   данной   патологии   является   поражение   больных   в   молодом

возрасте.   ВПЧ   рассматривается   в   качестве   возможного   этиологического   фактора
плоскоклеточной   карциномы   шейки   матки,   рака   вульвы   и   влагалища.   Изучается   синергизм
действия   ВПЧ,   ВПГ-2,   цитомегаловируса   в   инициации   канцерогенеза.   Лечение   заболеваний,
обусловленных   ВПЧ,   является   важным   этапом   профилактики   злокачественных   новообразований
шейки   матки,   влагалища   и   вульвы.   В   последние   годы   широкое   распространение   получил
папилломатоз гортани, трахеи и бронхов у детей. Причиной этого может быть инфицирование
дыхательных путей новорожденных в процессе прохождения плода через естественные родовые
пути женщин с ВПЧ-инфекцией.

Заболевание   передается   преимущественно   половым   и   контактно-бытовым   путем,   при

медицинских   исследованиях,   при   прохождении   новорожденного   через   инфицированные   родовые
пути. Имеются данные о заражении медицинского персонала при проведении манипуляций.

Факторами,   способствующими   появлению   или   рецидивированию   ВПЧ,   являются:   снижение

иммунологической   реактивности,   переохлаждение,   интеркуррентные   заболевания   (в   основном
вирусной этиологии), гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе аборты,
введение внутриматочных спиралей. Наблюдается появление или рецидивирование кондилом во
время   беременности   (что   обусловлено   характерной   для   нее   иммуносупрессией)   и   спонтанный
регресс кондилом после родов.

Характерная локализация кондилом: область промежности, перианальная область, наружный

зев уретры, а также область задней спайки, вульвы и шейки матки  -  у женщин; головка и
тело полового члена, крайняя плоть и мошонка - у мужчин.

Поражения, вызванные ВПЧ, морфологически весьма различны. Выделяют несколько клинико-

морфологических   типов   проявлений   ВПЧ-инфекции   в   аногенитальной   области:   остроконечные
кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом), плоские кондиломы,

интраэпителиальные   кондиломы   (с   эндофитным   ростом).   Отдельно   выделяют   гигантскую
кондилому Бушке-Левенштейна.

Кондиломы,   поражающие   шейку   матки,   обычно   бывают   плоскими   или   интра-эпителиальными

("атипичные" кондиломы). Многие исследования свидетельствуют о наличии тесной связи между
ВПЧ-поражениями и сопутствующей интраэпителиальной неоплазией.

Инвертированные   (или   эндофитные)   кондиломы   во   многих   отношениях   идентичны   плоским

кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую
строму   или   в   отверстия   желез.   Эндофитные   кондиломы   обладают   многими   морфологическими
признаками, напоминающими карциному in situ, с которой они могут быть связаны.

Лабораторная диагностика

Клиническая   диагностика   аногенитальных   кондилом   обычно   не   представляет   затруднений.

Проблемы возникают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень
малы и похожи на шероховатость поверхности. При этом капиллярная сеть не видна, заметны
лишь   расширенные   сосуды   в   виде   точек.   Основным   методом   диагностики   является
цитологическое исследование биоптатов или мазков. В настоящее время наличие койлоцитоза в
биоптате считается наиболее приемлемым критерием оценки ВПЧ-инфекций половых путей. Метод
полимеразной   цепной   реакции   может   применяться   при   малосимптомных   или   бес-симптомных
формах заболевания, а также для определения типа вируса.

Лечение

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции в настоящее время достичь невозможно, цель

терапии   заключается   в   удалении   экзофитных   кондилом,   а   не   в   элиминации   возбудителя.
Различные   терапевтические   методы   в  50-94%  случаев   эффективны   в   отношении   наружных
генитальных кондилом, уровень рецидивирования составляет около  25%  в течение  3  месяцев
после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с
реинфекцией   от   половых   партнеров.   При   отсутствии   терапии   генитальные   кондиломы   могут
разрешаться   сами   собой,   оставаться   без   изменения   или   прогрессировать.   Нельзя   исключить
персистирования   ВПЧ   даже   при   отсутствии   клинических   проявлений.   При   выборе   терапии
следует   избегать   дорогих,   токсичных   схем   лечения,   а   также   процедур,   связанных   со
скарификацией.

Методы лечения аногенитальных бородавок подразделяются на следующие основные группы:

1. Применение цитотоксических препаратов - подофиллин и подофиллоток-син,5-фторурацил;
2.  Деструктивные методы  -  физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция,
электрохирургическое   иссечение),   химические   (трихлоруксусная   кислота,   ферезол,
солкодерм);
3. Иммунологические методы - , -, -интерфероны;
4. Комбинированные методы - сочетанное применение различных методов лечения (криотерапия,
лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).

•  Подофиллотоксин.  0,5%-ный   раствор   для   самолечения   (только   генитальные   кондиломы).
Пациенты   могут   применять   подофиллотоксин,   смазывая   хлопковым   или   пластиковым   тампоном
кондиломы  2  раза   в   сутки   в   течение  3  дней   с   4-дневным   перерывом.   Данный   цикл   можно
повторять в случае необходимости до  4  раз. Общая зона обработки не должна превышать  10
см

2

, а общий объем использованного подофиллотоксина не должен превышать  0,5  мл в день.

Врачу следует самому продемонстрировать технику нанесения препарата и выбрать кондиломы,
подходящие для лечения. Подофиллотоксин противопоказан во время беременности
•  Подофиллин.  10-25%-ный   раствор   в   сочетании   с   настойкой   бензоина.   Для   того,   чтобы
избежать   возможных   проблем   с   абсорбцией   и   токсичностью,   некоторые   эксперты   рекомендуют
ограничиться   применением  0,5  мл   препарата   или   площадью  10  см2   на   процедуру.   Осторожно
смыть   через  1-4  часа.   Повторять   в   случае   необходимости   каждую   неделю.   Если   кондиломы
остаются после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы. Подофиллин
противопоказан во время беременности
•  5-фторурацил   (5-ФУ).  В   последние   годы   предпринимались   попытки   приме-ния   для   лечения
остроконечных   кондилом   различных   противораковых   химиотерапевтических   препаратов.
Использование 5%-ной 5-фторурациловой мази оказалось эффективным при некоторых устойчивых
к другим видам лечения поражениях. 5-ФУ может применяться в сочетании с СО

2

-лазером для

профилактики рецидивов. Для первичного использования 5-ФУ не рекомендуется, так как из-
лечение достигается лишь в 33-70% случаев при ежедневных аппликациях в течение 7-8 недель
и сопровождается сильными болевыми ощущениями, связанными с изъязвлениями эпителия.
•  Трихлоруксусная кислота (ТХУ).  80-90%-ный раствор. Наносится только на кондиломы. Для
удаления   непрореагировавшей   кислоты   применяют   тальк   или   пищевую   соду.   В   случае
необходимости   процедуру   повторяют   каждую   неделю.   Если   кондиломы   остаются   после  6
аппликаций, следует применять другие терапевтические методы.
•  Солкодерм.  Кератолитическое   средство,   состоящее   из   азотной  (65%)  и   др.   кислот.
Выпускается в виде раствора. Может применяться для удаления внутриуретральных кондилом

•  Интерферон.  Для   лечения   остроконечных   кондилом   используются  ,  -,  -   интерфероны.
Предпочтительно   внутриочаговое   введение   интерферона.   В   последние   годы   интерферон   стал
широко применяться для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического
удаления СО

2

-лазером. -Интерферон используется для этих целей в виде местных аппликаций а

течение  7-14  дней. Побочные эффекты при этом не отмечаются. В связи с этим применение
интерферона   наиболее   эффективно   и   безвредно   именно   для   профилактики   рецидивов   после
лечения СО

2

-лазером

Если   кондиломы   реагируют   на   лечение,   в

последующем   наблюдении   нет   необходимости.   Для
женщин   с   генитальными   кондиломами   рекомендуется
ежегодный гистологический скрининг.

Лечение половых партнеров

При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров. Пациентов с

экзофитными   аногенитальными   кондиломами   следует   предупредить   о   том,   что   они   являются
контагиозными по отношению к неинфицированным партнерам. Однако подавляющее большинство
партнеров уже инфицировано вирусом в субклинической форме, даже если у них нет видимых
кондилом. Неизвестно, являются ли пациенты с субклинической ВПЧ-инфекцией контагиозными в
такой же степени, как и пациенты с экзофитными кондиломами.

Лечение беременных и детей

Во   время   беременности   видимые   кондиломы   часто   рецидивируют,   имеют   тенденцию   к

пролиферации и становятся рыхлыми.

Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность.

Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию и СO

2

-лазер).

Цитотоксические препараты  -  подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ  -  противопоказаны для

лечения беременных.

Аналогичные подходы должны соблюдаться при выборе метода лечения ВПЧ-инфекции у детей.
ВПЧ  6  и  11  могут вызывать ларингеальный папилломатоз у детей. Путь передачи инфекции

(трансплацентарный, при прохождении плода по родовому каналу или постнатальный) в каждом
конкретном   случае   неизвестен.   Описаны   случаи   ларингеального   папилломатоза   у   детей,
рожденных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево сечение не должно выполняться
с единственной целью - предупредить заражение новорожденного ВПЧ.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

* Counseling. Jill Tabbutt-Henry, Carotin Smith, AVSC International.

Что такое консультирование?

Консультирование   в   службе   здравоохранения   можно   определить   как   конфиденциальное

двухстороннее общение с пациентом/клиентом с целью помочь ему:  1)  принять определенные
решения и/или  2)  справиться с чувствами, связанными непосредствено с его/ее состоянием
или   ситуацией.   (В   дальнейшем   термин   "клиент"   будет   использоваться   для   описания   лица,
которое обращается в клинику за получением медицинских услуг; различия между терминами
"пациент" и "клиент" и значение использования термина "клиент" будут обсуждаться ниже.)

"Двухстороннее общение" означает, что человек, предоставляющий услуги, и клиент играют

активную роль в обсуждении. Обычно на приеме врач собирает информацию о клиенте, сообщает
определенную   информацию   о   его   заболевании   и   дает   рекомендации   относительно   лечения   и
профилактики. Это означает, что в основном говорит врач, а клиент ограничен возможностью
коротко отвечать на специальные вопросы. Однако при консультировании, особенно по воп-
росам,   касающимся   репродуктивного   здоровья,   врач   понимает,   что   проблемы   клиента   не
ограничиваются только медицинскими и признает, что социальные и, возможно, экономические
взаимоотношения прямым образом влияют на создавшуюся ситуацию.

Следовательно, консультирование по вопросам репродуктивного здоровья выходит за рамки

типичного общения врача с клиентом. Врач привлекает клиента к оценке его/ее потребностей
и   знаний   в   области   репродуктивного   здоровья   с   тем,   чтобы   определить,   как   заболевание
отразится на его/ее взаимоотношениях с партнером, какие решения нужно принять в отношении
сексуального поведения в будущем и как строить дальнейшие взаимоотношения с партнером.
Это   особенно   важно   при   лечении   клиентов   с   заболеваниями,   передаваемыми   половым   путем
(ЗППП),  -  как   в   плане   успешного   лечения   конкретного   клиента,   так   и   в   плане   состояния
здоровья   общества   в   целом  -  поскольку   клиент   может   быть   реинфицирован   при   контакте   с
нелеченым партнером, может заражать других и/или реинфицироваться, практикуя небезопасные
сексуальные отношения.

Цель консультирования при оказании услуг в службе ЗППП

Большинство   людей   считают,   что   при   оказании   услуг   в   службе   ЗППП   у   клиента   имеется

небольшая   возможность   принятия   решения   или   выбора.   Они   считают,   что   врач   определяет
причину   заболевания   и   затем   назначает   лечение.   Но   в   действительности   у   клиента   есть
выбор. Например, клиент выбирает, какой объем информации о половых партнерах предоставить
врачу,   рассказать   ли   партнерам   о   заболевании   и   необходимости   проведения   их   лечения   и
придерживаться ли безопасного сексуального поведения для предупреждения инфицирования в
будущем. Даже если врач скажет клиенту, что делать в такой ситуации, только клиент может
решить, следовать ли полученным рекомендациям.

Другая задача консультирования - помочь клиенту справиться с чувствами, связанными

с диагнозом ЗППП - почти всегда игнорируется врачами, которые обычно не имеют ни времени,
ни   навыков   для   того,   чтобы   помочь   клиентам   выразить   свои   чувства.   Почему   это   должно
вызывать   беспокойство?   Диагноз   заболевания,   передаваемого   половым   путем,   может   вызвать
сильнейший эмоциональный стресс у клиента. Если он поделится своими переживаниями с кем-
то   другим,   это   облегчит   его   эмоциональные   страдания.   Но   кроме   облегчения,   которое   это
принесет клиентам, обсуждение их переживаний имеет большое значение для здоровья общества
в целом. Многие клиенты испытывают чувство стыда, вины и желание сохранить все в тайне,
особенно если они заразились ЗППП от проститутки, при гомосексуальных контактах или при
внебрачных отношениях. Для того, чтобы получить честные ответы о половых партнерах и/или
посоветовать   клиентам   найти   способ,   как   сказать   мужу   или   жене,   что   они   нуждаются   в
обследовании, часто необходимо дать возможность клиенту справиться с эмоциями до того,
как он сможет сосредоточиться и реально оценить ситуацию. Эти эмоции могут быть настолько
сильными,   что   некоторые   могут   справиться   с   ними   только   "разрядившись",   то   есть
поделившись   с   кем-то,   и   осознав,   что   эти   чувства   признаны   и   приняты   врачом   как
естественные в создавшейся ситуации.

Принципы консультирования

Для тех, кто проводит консультирование в течение полного рабочего дня и для кого оно

является   основной   работой,   можно   провести   детальное   обсуждение   принципов   и   навыков
консультирования.   Однако   врачи   служб   ЗППП   должны   использовать   основные   моменты
консультирования, выполняя многие другие важные задачи за короткий период времени; у них
почти   никогда   нет   ни   достаточно   времени,   ни   уединенного   места   для   "консультирования".
Следовательно,   приведенное   ниже   обсуждение   принципов   и   навыков   будет   сфокусировано   на
фундаментальных элементах консультирования, которые могут использоваться при  всех  видах
взаимоотношений врачей и клиентов.

Первым принципом является уважение к личности каждого клиента. Это означает, что врач

рассматривает   клиента   как   достойный   уважения   объект,   вне   зависимости   от   его   или   ее
прошлого,   заболевания   или   социального   статуса.   Достижение   этого   может   быть
затруднительным,   особенно   если   клиенты   относятся   к   группам   поведения   высокого   риска
(например,   проститутки,   те,   кто   нарушает   супружескую   верность,   применяет   наркотики   или
практикует гомосексуальные отношения), которые находятся вне закона или рассматриваются
как   неприемлемые   с   точки   зрения   социальных   норм.   Однако   некоторые   врачи   успешно
справляются   с   этой   задачей.   Подход,   который   помогает   при   работе   с   такими   клиентами,
состоит   в   принятии   того,   что,   вне   зависимости   от   причины,   поведение,   приведшее   к
заболеванию, передаваемому половым путем, имеет значение для клиента. Нет необходимости,
да  и  времени  для  выяснения  всех  причин,  по  которым  клиент  оправдывает  свое  поведение.
Однако часто достаточно для постановки правильного диагноза и лечения клиента признать,
что у клиента так или иначе существуют определенные причины поступать именно так, как он
поступает.

Одним   из   способов   показать   уважение   к   личности   клиента   является   соблюдение

конфиденциальности между врачом и клиентом. Это означает, что информация, предоставленная
клиентом врачу, не будет передана другим клиентам или другим врачам, за исключением тех
случаев,   когда   это   необходимо   для   диагностики,   лечения   или   консультирования.   По   этой
причине предпочтительно проводить консультирование в уединенном месте. Однако, если это
невозможно, врач должен сесть с клиентом в отдаленной части комнаты и разговаривать с ним
тихо,   по   крайней   мере,   демонстрируя   попытку   сделать   беседу   приватной.   Присутствие
медицинской   сестры   или   какого-то   другого   наблюдателя   может   затруднять   общение   врача   и
клиента.   Однако,   если   присутствие   постороннего   человека   необходимо,   нужно   объяснить
клиенту   причину   этого   и   спросить   разрешения   на   присутствие   третьего   лица   во   время
разговора.

Другим   важным   принципом   консультирования   является  уважение   права   индивидуума   на

принятие решения.  И вновь это может быть трудным, особенно для врача, обучавшегося быть
"экспертом" в медицине, который должен принимать все решения по диагностике и лечению.
Как   говорилось   выше,   ЗППП   являются   не   только   медицинской   проблемой,   но   и   социальным
феноменом. Возможно, одной из причин, почему распространение ЗППП так легко переходит в
эпидемию, является то, что наш подход к их лечению является чисто медицинским - старание

"излечить"   пациента   и   тех,   на   кого   он   указывает   в   качестве   половых   партнеров,   и
игнорирование социального элемента этой проблемы. Считают или нет врачи решения, принятые
клиентами, правильными, они должны признать их как реальность, уважать и учитывать мнение
клиента   для   успешной   диагностики,   лечения   и   предупреждения   заболеваний,   передаваемых
половым путем.

Третьим принципом консультирования является уважение способности индивидуума принимать

решение.   В  медицинской   практике   существует   множество   решений,   особенно   в   отношении
постановки диагноза и назначения лечения, требующих медицинских знаний и умений. Но врачи
часто   допускают   ошибку,   думая,   что   клиенты   не   способны   понять   медицинские   аспекты,   и
отказывают   им   в   предоставлении   информации   об   их   заболевании   или   необходимости   спе-
цифического   лечения.   Как   мы   уже   обсуждали,   существует   множество   решений   в   отношении
заболеваний,   передаваемых   половым   путем,   которые   может   принять  только  клиент.   Клиенты
принимают такие решения, основываясь на том,  что имеет значение  для них. Когда врач не
объясняет   сути   его   заболевания,   необходимости   прохождения   полного   курса   лечения   и
пролечивания   партнеров,   а   также   изменения   поведения   с   целью   избежать   реинфицирования,
клиенту трудно следовать инструкциям врача. Это происходит потому, что часто рекомендации
не  имеют   значения   для   клиента.  Следовательно,   задача   и   обязанность   врача   объяснить
клиенту   ситуацию   так,   чтобы   он   понял   ее.   Разговор   о   том,   что   клиент   не   понимает
медицинских   или   технических   терминов   является   несостоятельным;   врач   должен   найти   такие
слова и выражения, которые будут понятны клиенту.

Это   не   является   элементом   медицинской   подготовки,   однако   является   существенным

элементом   общения.   Но   перед   тем,   как   развить   подобные   навыки,   необходимо   принять   тот
факт, что, несмотря на образовательный уровень клиента, он или она обладают способностью
принимать   решения   о   своих   взаимоотношениях   с   партнерами   и   поведении.   Следовательно,
задача врача - предоставить информацию, которая поможет клиенту принять эти решения.

"Клиент" и "пациент"

Существуют различные мнения по поводу использования слов "клиент" и "пациент", когда

речь   идет   о   консультировании.   Например,   в   службах   планирования   семьи   слово   "клиент"
используется   потому,   что   мужчина   или   женщина,   которые   обратились   в   эту   службу,   не
являются больными. Медицинские работники должны осознать, что они имеют дело со здоровым
человеком, который принимает решение о выборе метода контрацепции. Если затем применение
выбранного   контрацептивного   метода   приводит   к   появлению   неприятных   ощущений   (например,
при развитии побочных эффектов), клиент может отказаться от использования этого метода,
чтобы   вновь   почувствовать   себя   совершенно   здоровым(ой).   Более   того,   если   клиент   не
чувствует   к   себе   уважения   со   стороны   медицинского   работника,   если   он/она   были   сильно
смущены  тем,  как  с  ним/ней  разговаривали,  он/она  скорее  всего  больше  не  придет;  зачем
вновь испытывать неприятные чувства, если ты не болен?

Как   правило,   врачи   службы   ЗППП   рассматривают   тех,   кто   приходит   на   прием,   как

"пациентов",   потому   что   обычно  они   больны.  В   этом   случае   врачи   считают,   что   эти   люди
выслушают то, что им скажут, так как они очень хотят вылечиться и снова чувствовать себя
хорошо. Рассуждая таким образом, не имеет значения будет ли врач вежлив с пациентом  -
может быть даже лучше, если он будет резко разговаривать с "пациентами" и стыдить их с
тем, чтобы они отказались от "плохого" поведения!

Этот типичный подход, вероятно, и был успешным при проведении лечения "пациентов", но

имел   весьма   ограниченный   успех   для   приостановления   распространения   ЗППП   в   сообществе.
Многие   важные   этапы   борьбы   с   ЗППП   должны   осуществляться   людьми   тогда,   когда   они   не
чувствуют себя больными. Легко избегать половых отношений, когда человек ощущает жжение
при   мочеиспускании,   или   когда   у   него   болезненные   изъязвления   на   половых   органах,   или
когда он знает, что будет испытывать боль после полового акта. Однако как только лечение
начинает   помогать   и   симптомы   постепенно   исчезают,   гораздо   труднее   изменить   модель
сексуального поведения или сексуальных взаимоотношений, как рекомендовал врач. Например,
человеку,   который   лечится   от   ЗППП,   было   сказано   передать   его/ее   половому   партнеру   или
партнерам,   что   они   нуждаются   в   проверке   а,   возможно,   и   в   лечении.   Обсуждать   такой
деликатный вопрос с половыми партнерами очень трудно; и, если человек не чувствует себя
действительно   больным,   ему   легче   убедить   себя,   что   "все   обойдется"   само   собой.   Более
того, многие партнеры, особенно женщины, не имеют симптомов. Это означает, что человек,
который уже пролечился, видит, что его половой партнер или партнерша выглядят совершенно
здоровыми, не имеют никаких жалоб и решает ничего не говорить о ЗППП, особенно если этот
партнер муж или жена!

Другой   пример:   сексуальное   поведение   трудно   изменить,   если   человек   чувствует   себя

здоровым,   но   должен   пользоваться   презервативами.   Применение   презервативов   должно   быть
обычной   практикой   для   тех,   чье   неосторожное   сексуальное   поведение   уже   привело   к
заболеванию ЗППП. Однако часто врачи говорят очень мало, если вообще что-нибудь говорят,
об использовании презервативов и не предлагают презервативы тем, кто пришел в клинику.
Недостаточная убедительность врача в отношении необходимости использования презервативов

подкрепляет   нежелание   людей   предлагать   их   половым   партнерам,   особенно,   когда   симптомы
заболевания исчезли.

Поскольку так много усилий по борьбе с ЗППП должно осуществляться людьми, которые не

чувствуют себя больными, или теми, кто успешно пролечен, мы используем термин "клиент",
когда   говорим   о   людях,   которым   оказываем   услуги   в   области   репродуктивного   здоровья.
Однако слова являются только отражением нашего отношения к людям, которые приходят к нам
за   помощью.   Если   мы   действительно   уважаем   личность   человека,   его   право   и   способность
принимать решения в отношении своего репродуктивного здоровья, неважно, как мы называем
его.

Этапы консультирования при оказании услуг в службах ЗППП ("ПОМОГИ")

Итак, что мы  делаем  в консультировании при ЗППП? Во-первых, важно иметь в виду, что

консультирование   в   большей   степени   является  процессом,  чем   простым   приемом.   Все   виды
"общения"   с   клиентом   должны   рассматриваться   как   часть   консультирования   и   дополнение   к
нему. Это включает не только саму беседу с клиентом, но также и "информацию", которую
клиент   получает   от   вида   холла   для   ожидания,   из   плакатов,   развешанных   на   стенах,   из
буклетов, которые он может увидеть (или нет) и из разговоров медицинских работников между
собой, когда они считают, что клиенты их не слышат. Общение с клиентом начинается в тот
момент,   когда   он   переступает   порог   медицинского   учреждения   и,   возможно,   даже   раньше  -
если, например, он с трудом нашел, где расположено учреждение, неловко себя чувствовал,
спрашивая у прохожих, как ему найти нужный адрес. При этом он или она уже могут занять
оборонительную позицию и быть раздраженными, общаясь с персоналом.

В дополнение к атмосфере учреждения и отношению персонала имеется несколько важнейших

этапов,   которым   необходимо   следовать   при   консультировании   клиентов   с   ЗППП.   Важно
сознавать, что эти этапы не всегда соответствуют порядку, изложенному ниже, и не всегда
необходимы   для   консультирования   каждого   клиента.   Консультирование  -  это  оценка
индивидуальных потребностей клиента и обращение именно к этому клиенту, поэтому, как оно
будет проводиться, зависит от индивидуальных особенностей и обстоятельств клиента.

Из первых букв названий каждого этапа, представленных ниже, можно составить суммирующее

слово "ПОМОГИ". Эта концепция заботы отражает суть консультирования и помогает запомнить
этапы в их последовательности.

Приветствие:  Поздоровайтесь   с   клиентом;   представьтесь;   предложите   ему/   ей   сесть;

спросите имя клиента и чем Вы можете ему быть полезным в настоящий момент.

Оценка   потребностей:  Спросите   клиента   о   его   потребностях   в   сфере   репродуктивного

здоровья;   спросите,   что   он/она   знает   о   своем   состоянии,   о   ЗППП,   их   лечении   и
предупреждении.

Медицинское просвещение:  Заполните пробелы в знаниях клиента о ЗППП и внесите, если

необходимо, поправки в его неправильные представления об этих заболеваниях.

Описание   и   объяснение:  Опишите   лабораторное   обследование   и   лечение,   необходимые   при

имеющемся   у   клиента   заболевании;   объясните   важность   оповещения   и   лечения   половых
партнеров.

Говорите: Обсудите менее опасные и безопасные виды секса и помогите клиенту выработать

план по предупреждению заражения ЗППП и возможной нежелательной беременности в будущем.

Информация   о   повторном   визите:  Договоритесь   с   клиентом   о   повторном   визите   или   о

направлении его при необходимости к другим специалистам.

Для   того,   чтобы   показать,   какое   значение   эти   этапы   имеют   для   адаптации   к   каждой

конкретной ситуации, рассмотрите второй этап (оценка). Иногда врач впервые видит клиента
с результатами анализов в руках, указывающих на определенное заболевание. В таком случае
врач может пройти с клиентом все этапы в течение одного визита.

Однако   часто   происходит   следующее:   после   приветствия   врач   должен   быстро   оценить

состояние клиента, чтобы определить, какие диагностические тесты необходимо провести. Он
также должен объяснить, зачем необходимо проведение тестов и описать, как они проводятся,
а   затем   спросить   клиента,   имеются   ли   у   него   какие-либо   вопросы   или   соображения
относительно   предложенных   тестов.   После   того,   как   врач   ответит   клиенту   на   вопросы   и
обсудит   его   соображения,   он   направляет   клиента   на   лабораторное   обследование   или   берет
необходимый   материал   сам.   Консультирование   может   завершиться,   когда   клиент   вернется   за
результатами лабораторного обследования, что может произойти в этот же день, на следующий
день   или   на   следующей   неделе.   Оставшаяся   часть   консультирования   может   строиться   в
зависимости от заболевания/состояния клиента или результатов лабораторного обследования.

На   этапе   "медицинского   просвещения"   врач   должен   предоставить   информацию,   простым

доступным языком, связать ее с тем правильным или неправильным, что клиент уже знает (что
определяется   на   этапе   "оценки").   Основными   вопросами   клиента,   на   которые   врач   должен
ответить,   являются:  Какое   у   меня   заболевание?   Как   я   заразился?   Как   его   можно
лечить/вылечить? Нужно ли обследоваться моему партнеру? Как мне не заразить других? Как
мне не заразиться этой инфекцией в будущем?