Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 115

Урогенитальный трихомониаз

Урогенитальный   трихомониаз 

- 

широко   распространенное   инфекционное

воспалительное   заболевание,   передаваемое   преимущественно   половым   путем,

вызывается простейшими Trichomonas vaginalis.

До   настоящего   времени   в   нашей   стране   отсутствует   общепринятая   классификация

мочеполового трихомониаза. Предлагалось использование классификации, аналогичной

таковой   при   гонорее,   но   в   статистических   формах,   утвержденных   постановлением

Госкомстата   России  №   89  от  10.06.1993  г.,   это   заболевание   определено   как

«мочеполовой трихомониаз».

Для   получения   достоверных   статистических   данных,   их   централизованной

обработки, особенно с помощью компьютеров, проведения анализа эпидемиологической

ситуации,   адекватной   оценки   эффективности   методов   лечения   представляется

целесообразным   использовать   единую   терминологию   при   постановке   диагноза   уро-

генитального трихомониаза.

Предлагаемая для использования в практических целях классификация базируется

на вводимой в настоящее время Международной классификации Х пересмотра.

• Урогенитальный трихомониаз

• Урогенитальный трихомониаз неосложненный

• Трихомониаз с осложнениями

Основными   очагами   поражения   при   урогенитальном   трихомониазе   являются

мочеиспускательный   канал   у   мужчин,   влагалище   и   уретра   у   женщин.   В   связи   с

многоочаговостью   трихомонадной   инфекции   при   постановке   диагноза   следует

указывать локализацию поражения.

У женщин  в воспалительный  процесс могут  вовлекаться большие  вестибулярные и

парауретральные железы, шейка матки. Трихомонады обнаружены в полости матки, в

сактосальпинксах,   кистах   яичников.   Имеются   сообщения   о   связи   урогнитального

трихомониаза  с   осложенениями  беременности   (преждевременные  роды,   ранний  разрыв

плодного   пузыря   и   др.).   У   мужчин   трихомонады   могут   вызывать   поражение

предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, куперовых желез.

Может развиваться восходящая инфекция мочевых путей и почек (цистит, пиелит,

пиелонефрит). Осложнения при трихомонадных уретритах у мужчин встречаются чаще,

чем   при   гонорее.   Клиническая   картина   трихомонадных   простатита,   везикулита,

эпидидимита   отличается   от   таковой   гонорейной   этиологии,   протекающей,   как

правило,   более   бурно.   При   затяжном   течении   возможно   образование   одиночных   или

множественных стриктур уретры.

Клиническая   картина   неосложненного   урогенитального   трихомониаза   у   женщин

характеризуется   воспалительными   процессами   во   влагалище   и   влагалищной   части

шейки   матки.   В   дальнейшем   могут   присоединиться   вестибулит,   парауретрит,

эндоцервицит,   эндометрит   и   др.,   что   рассматривается,   как   осложненное   течение

заболевания.

У девочек уронитальный трихомониаз протекаете поражением вульвы и влагалища.

Диагноз   устанавливается   при   обязательном   обнаружении   Т.  vaginalis  путем

лабораторного исследования.

Лабораторная диагностика.

Для   лабораторной   диагностики   трихомониаза   применяются   следующие   методы:

исследование   нативного   препарата;   исследование   препарата,   окрашенного  1%

раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого и по Граму (последняя

окраска   позволяет   одновременно   идентифицировать   Т.  vaginalis  и   гонококки);

культуральное исследование.

Из-за общности путей заражения урогенитальный трихомониаз нередко сочетается с

другими   ЗППП,   в   связи   с   чем   больных   следует   подвергать   соответствующему

обследованию.   В   случае   сопутствующих   урогенитальных   инфекций   (ассоциаций)   их

лечение проводится одновременно.

Современные   методы   лечения   больных   урогнитальным   трихомониазом   основаны   на

использовании протистоцидных средств общего и местного действия.

Лечение   следует   осуществлять   при   обнаружении   Т.  vaginalis  независимо   от

наличия или отсутствия у обследуемых признаков воспалительного процесса.

Рекомендуемые схемы лечения

Неосложненный урогенитальный трихомониаз:

Тинидазол (фазижин) - 2 г однократно внутрь 

Альтернативная схема

Метронидазол (флагил) - 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней

Онидазол (тиберал) - 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней

Осложненный урогенитадьный трихомониаз

Метронидазол (флагил) - 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 3 дней

Тинидазол (фазижин) - 2 г внутрь 1 раз в сутки, курсовая доза 6 г

При   длительном,   рецидивирующем   течение   трихомониаза   целесообразно   применять

солкотриховак - 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом 2 нед, затем через

1 год 0,5 мл однократно.

При наличии показаний следует назначать патогенетическую и местную терапию.

Местнодеиствующче   препараты  применяются   одновременно   с   протистоцидными

препаратами общего действия. Метронидазол (флагил) - вагинальные шарики по 0,5 г

назначаются 1 раз в сутки интравагинально в течение 6 дней. Онидазол (тиберал) -

вагинальные   таблетки   по  0,5  г   вводятся   во   влагалище   однократно   в   течение  3-6

дней.

Лечение   беременных   осуществляйся  метронидазолом   (исключая  I  триместр

беременности) в дозе 2 г внутрь однократно.

Лечение детей.

Метронидазол   назначают   детям   в   возрасте   от  1  до  5  лет   по  1/3  таблетки,

содержащий 0,250 мг, 2-3 раза в сутки; детям от 6 до 10 лет по 0,125 мг 3 раза в

сутки, а детям с 11 до 15 лет по 0,250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

До полного излечения и стойкого исчезновения возбудителя больным запрещается

половая   жизнь   и   они   должны   находиться   под   диспансерным   наблюдением.   Половые

контакты следует обязательно привлекать к лечению.

Больные   трихомониазом   считаются   излеченными,   если   в   отделяемом   мочеполовых

органов   не   обнаруживаются   возбудители.   При   установлении   излеченности   после

клинического выздоровления используют только алиментарный и физиотерапевтический

способы   провокации.   Необходимо   брать   мазки   из   всех   возможных   очагов   обитания

трихомонад.   Надежность   контроля   повышается,   если   наряду   с   микроскопией

производятся повторные посевы на искусственные питательные среды.

Бактериальный вагиноз

В последние годы в классификации инфекций мочеполового тракта появился новый

термин  -  «бактериальный   вагиноз»,   который   применяется   при   заболеваниях,   ранее

называвшихся   «коринебактериальный   вагинит»,   «гарднереллез»,   «анаэробный

вагиноз».   Это   отражено   в   приказе   МЗ   РФ  №   286  от  07.12.93.  В   соответствии   с

международной   классификацией   инфекций   урогенитального   тракта   и   современными

научными   данными,   накопленным   практическим   опытом   признано   целесообразным

гарднереллез   (син.:   вагинит   неспецифический,   вагиноз   анаэробный,   вагиноз

бактериальный), объединить под обобщающим термином «бактериальный вагиноз».

По   сути   бактериальный   вагиноз   является   синдромом,   при   котором   нормальная

микрофлора влагалища заменяется патологической. В ней преобладают лактобактерии

и   анаэробные   микроорганизмы   с   включением   влагалищной   гарднереллы,   микоплазм,

влагалищных   бактероидов,   грибов   рода   Кандида,   энтерококков,   пептококков   и   др.

Поскольку   данный   синдром,   характеризующийся   усиленным   ростом   анаэробных   и

факультативных   бактерий   и,   поскольку   эта   сложная   симбиотическая   флора   в

большинстве   случаев   не   вызывает   воспалительного   процесса   в   слизистой   оболочке

влагалища,   термин   «вагиноз»   предпочтительнее   термина   «вагинит».   Характерным

является   отсутствие   в   выделениях   таких   микроорганизмов,   как   гонококки,

Trichomonas 

vaginalis.   Проведенные   исследования   позволяют   рассматривать

бактериальный вагиноз как дисбактериоз влагалища с неопределенными клиническими

симптомами, но весьма конкретными лабораторными и морфологическими признаками.

Патогенез.  Развитию   бактериального   вагиноза   могут   способствовать   изменения

гормонального   статуса,   снижение   иммунологической   реактивности,   нарушения

биоценоза   кишечника.   Из   экзогенных   факторов   наиболее   существенными   являются

предшествующая   антибактериальная   терапия,   перенесенные   и   сопутствующие   забо-

левания   мочеполового   тракта,   применение   гормональных   средств   или

иммунодепрессантов.

Факторами   риска   развития   бактериального   вагиноза   являются:   частая   смена

половых   партнеров,   использование   внутриматочных   контрацептивов,   воспалительные

заболевания мочеполовой сферы, дисбиоценоз кишечника.

Клиника.  Инкубационный период составляет от  5  дней до  3  нед (в среднем  7-10

дней).   Выявляется   гиперемия   слизистой   оболочки   влагалища   и   вагинальной   части

шейки   матки.   Выделения   в   остром   периоде   сливкообразные   серо-белого   цвета,

адгезированные   на   слизистой   оболочке   влагалища,   имеющие   неприятный   запах.

Выделения из канала шейки матки необильные. Из уретры при ее массаже со стороны

влагалища можно получить скудное отделяемое. Реже в процесс вовлекаются полость

матки,   придатки.   Возможны   субъективные   ощущения   в   виде   зуда   и   жжения.   При

свежем,   торпидном   или   хроническом   течении   (более  2  мес   с   момента   заражения)

перечисленные выше симптомы выражены менее значительно или отсутствуют.

У   мужчин   бактериальный   вагиноз   протекает   в   форме   торпидного   уретрита,

сопровождаемого   различными   осложнениями   как   и   при   других   ЗППП.   Чаще   у   мужчин

наблюдаются   малосимптомные   уретриты   в   виде   незначительной   гиперемии   губок,

наружного   отверстия   уретры   со   скудным   отделяемым.   Воспаление   может   распрос-

траниться на слизистую оболочку головки полового члена (баланит) и внутреннего

листка   крайней   плоти   (баланопостит).   При   этом   слизистая   оболочка   отечна,

гиперемирована, отмечаются зуд и резкий запах.

Факторами   риска   развития   бактериального   вагиноза   являются   воспалительные

заболевания   мочеполовой   сферы,   внутриматочные   контрацептивы,   частая   смена

половых партнеров, антибактериальные препараты, иммунодепрессанты.

Лабораторная   диагностика  осуществляется   путем   выявления   «ключевых»   клеток  -

спущенных клеток плоского эпителия, покрытых грамвариабельными микроорганизмами,

положительным аминотестом (рыбный запах после смешивания отделяемого влагалища с

10% раствором щелочи). Культуральные исследования нецелесообразны.

Лечение.  Пациентки   не   всегда   нуждаются   в   терапии,   однако   из-за   опасности

возникновения тяжелых инфекционных осложнений при беременности, гинекологических

заболеваниях,   хирургических   вмешательствах   на   органах   малого   таза   у

инфицированных   женщин   необходимо   адекватное   лечение.   Лечение   бессимптомного

бактериального  вагиноза   у  беременных   может  предотвратить   неблагоприятный  исход

беременности.

Бактериальный вагиноз является серьезной проблемой для беременных учитывая его

широкое   распространение   у   них   (до  20%),  связь   с   преждевременными   родами,

восходящей инфекцией с поражением амниохорионического пространства.

При   бактериальном   вагинозе   назначают   влагалищный   крем   с  2%  клиндамицин

фосфатом,  0,75%  метронидазол-гель, метронидазол  -  вагинальные таблетки  (400  мг)

в   течение  10  дней,   внутрь   метронидазол  -   500  мг   перорально  2  раза   в   сутки  7

дней, клиндамицина гидрохлорид - 300 мг 2 раза в сутки 7 дней, орнидазол 0,5 г 2

раза в сутки  10  дней. При лечении беременных предпочтительней интравагинальное

введение клиндамицина, метронидазола-геля (Борисенко К.К.).

Целесообразно   назначение   биогенных   стимуляторов,   эубиотиков,   витаминов,

средств, способствующих нормализации микробиоциноза влагалища и кишечника.

Больные   гарднереллезом   могут   заражать   своих   партнеров,   что   способствует

поддержанию   эпидемиологической   цепочки.   Однако   лечение   половых   партнеров   не

влияет ни на успешность проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов. В

последнее   время   применяются   аппликации   физиологических   натуральных   лечебных

продуктов  -  лактат-геля,   йогурта,   содержащих   штаммы   лактобацилл.   Во   время

лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать использование барьерных

методов   контрацепции.   Пациентам   показаны   общегигиенические   и   общеукрепляющие

процедуры.

Урогенитальный кандидоз

Поражение мочеполового тракта является одним из наиболее часто встречающихся

проявлений кандидоза  -  у  75%  женщин наблюдается по крайней мере один эпизод в

течение жизни. Возникновению урогенитального кандидоза способствуют эндогенные и

экзогенные  факторы:   эндокринопатии,  авитаминозы   С,  В,   применение  антибиотиков,

гормонов, цитостатиков, лучевой терапии, контрацептивных препаратов.

Характерно  образование   резкоограниченных  серовато-белых   налетов  на   слизистой

оболочке   вульвы   и   влагалища,   серозных,   хлопьевидных,   творожистых   густых

сливкообразных   выделений   у   женщин.   У   мужчин   выявляются   уретрит,   баланит,

баланопостит   с   характерными   эритематозными   очагами,   покрытыми   беловато-серым

налетом. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в области расчесов и

при мочеиспускании. Возможно бессимптомное кандидоносительство.

Диагноз   урогенитального   кандидоза   устанавливают   путем   обнаружения

дрожжеподобных   грибов   во   влагалищных   выделениях,   с   преобладанием   вегетирующих

форм   (почкование,   псевдомицелий).   Наиболее   достоверен   метод   культурального

исследования с количественным учетом колоний грибов.

Для   лечения   острых   форм   заболевания   применяются   имидазоловые   препараты:

изоконазол (гино-травоген) в вагинальных шариках по  0,6  г, травовен-крем  (0,01

г); клотримозол в вагинальных таблетках  0,1  и  0,2  г,  1% - 2%  клотримазол-крем;

миконазол-гинодактарин  0,1  (вагинальные   свечи);   эконазол-гинопеварил   (ва-

гинальные свечи  0,15  г); имидазоловые препараты  -  орунгал в капсулах по  0,1  в

течение  3  дней,   кетоконазол   в   таблетках   по  0,2  г   в   течение  5  дней;   дифлюкан

(флуконазол) в капсулах по 0,05-0,15; противогрибковые антибиотики - пимафуцин в

таблетках по 0,1 г 4 раза в сутки 7-12 дней, амфоглюкамин в таблетках по 100000

ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней, нистатин в таблетках по 250, 500 тыс ЕД перорально

4-8  раз   в   сутки  14  дней.   При   лечении   беременных   назначается   предпочтительно

местная терапия (клотримазол, изоконазол, миконазол и т.п.). Обнаружение грибов

при отсутствии  симптомов не  является показанием  к назначению  лечения, так  как

они периодически могут выявляться и у здоровых лиц.

Вульвовагинальный   кандидоз   может   не   передаваться   половым   путем,   лечения

половых   партнеров   не   требуется,   но   может   быть   рекомендовано   для   пациентов   с

рецидивирующей инфекцией.

Пролечивают  партнеров   с  явлениями   эритематозного  баланита,   сопровождающегося

зудом, им назначается местное лечение.

Критериями   излеченности   урогенитального   кандидоза   являются   исчезновение

клинических   проявлений,   отрицательные   результаты   микробиологического

исследования.   Принимается   во   внимание   возможность   хронического   рецидивирующего

характера заболевания, реинфекции, кандидоносительства.

Больным рекомендуется воздержание от половых контактов до излечения, применение

барьерных методов контрацепции.

При лечении беременных предпочтительнее интравагинальное введение клиндамицина

фосфата   в   виде   вагинального   крема   или   метронидазол-геля.   В  I  триместре

беременности при недостаточно эффективной местной терапии в качестве системного

метода лечения рекомендуется амоксицилин  - 500  мг перорально  3  раза в сутки в

течение  7  дней.   Со  II  триместра   беременности   при   недостаточной   эффективности

местной  терапии  -  клиндамицин   гидрохлорид  300  мг   перорально  2  раза   в  сутки   в

течение 5 дней.

Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 3-5 дней.

Орнидазол 0,5 г перорально 2 раза в сутки - 5 дней.

В I триместре беременности пероральное применение клиндамицина и метронидазола

противопоказано.

Патогенетическая   терапия   проводится   для   устранения   факторов,   способствующих

развитию   рецидивированию   заболевания.   При   наличии   показаний   целесообразно

использование эубиотиков, биогенных стимуляторов, витаминов, иммунокорректоров и

других   средств,   способствующих   нормализации   микробиоценоза   влагалища   и

кишечника.

Эффективность   лечения   оценивается   по   исчезновению   субъективных   ощущений,

динамике   клинических   симптомов   заболевания,   нормализации   лабораторных

показателей.   Первое   контрольное   исследование   клинико-лабораторного   характера

проводится через  1  нед после завершения терапии, повторное  -  через  4-6  нед. Во

время   лечения   и   контрольного   наблюдения   рекомендуется   использование   барьерных

методов   контрацепции.   Половым   партнерам   необходимо   обследование   и   при

необходимости лечение.

Урогенитальный герпес

Герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и

представляет   собой   серьезную   медико-социальную   проблему.   Свыше  90%  населения

нашей планеты инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют

те или иные клинические проявления инфекции. Обладая нейродерматотропизмом, ВПГ

поражает кожу и слизистые оболочки (чаще на лице и в области половых органов),

ЦНС (менингиты, энцефалиты), глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обусловливает

патологию беременности  и родов,  нередко приводя  к спонтанным  абортам и  гибели

плода, или вызывает генерализованную инфекцию у новорожденных; отмечается связь

генитального герпеса с раком шейки матки и раком предстательной железы.

Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-

2; наиболее часто ВПГ-2. Заболевание передается преимущественно при сексуальных

контактах   от   больного   гени-тальным   герпесом.   Нередко   генитальный   герпес

передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта

или   даже   не   знающих   о   том,   что   они   инфицированы.   Риск   неонатального

инфицирования   новорожденного   зависит   от   формы   генитального   герпеса   у   матери   и

составляет   от  0,01  до  75%.  Факторами,   способствующими   проявлению   и/или

рецидивированию   генитального   герпеса,   являются:   снижение   иммунологической

реактивности,   переохлаждение   и   перегревание   организма,   интеркуррентные

заболевания,   медицинские   манипуляции,   в   том   числе   аборты   и   введение

внутриматочной   спирали,   а   также   некоторые   психические   и   физиологические

состояния.

У  10-20%  от   общего   числа   инфицированных   заболевание   характеризуется

определенными   клиническими   проявлениями,   способными   рецидивировать.   У

большинства   инфицированных   лиц   клинические   проявления   генитального   герпеса

отсутствуют.

В   продромальном   периоде   больные   отмечают   зуд,   жжение   или   боль,   затем

появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов

величиной  2-3  мм   на   эритематозном   основании,   имеющих   тенденцию   к   возвратным

проявлениям   на   том   же   месте.   Высыпания   могут   сопровождаться   нарушением   общего

состояния: недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой, нарушением

сна.   В   дальнейшем   везикулы   вскрываются   с   образованием   эрозивной   поверхности

неправильных очертаний. Характерная локализация генитального герпеса у женщин  -

малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки; у мужчин -

головка полового члена, крайняя плоть, уретра.

В связи с разнообразием клинических проявлений генитального герпеса и частым

его   сочетанием   с   другими   урогенитальными   инфекциями,   имеющими   сходную

симптоматику, важное значение приобретает идентификация возбудителя заболевания.

Лабораторная диагностика.

Для диагностики герпетической инфекции используются следующие методы:

•  вирусологические   методы   обнаружения   и   идентификации   вирусов   простого

герпеса;

• полимеразная цепная реакция;

• методы выявления антигенов вирусов простого герпеса - иммунофлуоресцентный и

иммуноферментный анализ;

• выявление антител с помощью И ФА;

• цитоморфологические методы;

• методы оценки иммунного статуса.

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней)

материала   из   различных   очагов   инфекции   (у   женщин  -  на   18-20-й   день

менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ.

Лечение   больных   генитальным   герпесом,   особенном   хронических   рецидивирующих

форм,   представляет   значительные   методические   и   практические   трудности.   Это

объясняется   персистенцией   вируса   герпеса   в   организме,   развитием

иммунодефицитного   состояния,   обусловленного   недостаточностью   различных   звеньев

иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Следует

иметь   в   виду,   что   частые   обострения   заболевания,   наличие   поражений   в   области

гениталий,   низкая   эффективность   многих   испытанных   пациентом   методов   лечения

приводят к значительному ухудшению физического и психического состояния больных,

выраженному снижению качества их жизни.

Длительность,   интенсивность   и   объем   терапии   больных   генитальным   герпесом

определяются   клинической   формой,   стадией   и   тяжестью   течения   процесса.

Рекомендуется   тщательное   клинико-лабораторное   обследование   пациента   с   целью

оценки состояния иммунной системы и сопутствующей патологии.

Как показали многочисленные клинические исследования последних лет препаратом

первого   выбора   для   лечения   острых   и   рецидивирующих   форм   генитального   герпеса,

вызванного вирусами простого герпеса типов 1 и 2, является ацикловир (зовиракс и

его аналоги), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир).

Ацикловир  -  синтетический   ациклический   аналог   дезоксигуа-нозина,   природного