Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 45

Этиология — Paracoccidioides (Blastomyces) brasiliensis относится к двухфазным грибам: в тканях в виде

почкующихся клеток (10—50 мкм), на питательных средах образует мицелий.

Эпидемиология.   Встречается   в   сельских   районах   с   тропическим   и   субтропическим   климатом.

Эпидемиология не изучена.

Симптомы   и   течение.   Первично   поражается   слизистая   оболочка   рта   и   носа,   возникают   язвы   с

гранулематозным   дном,   медленно   увеличивающиеся   в   размерах,   могут   быть   разрушены   язык,   голосовые
связки, выпадают зубы. Кожа вовлекается в процесс вторично (процесс переходит со слизистых оболочек),
поражаются   регионарные   лимфатические   узлы,   процесс   может   захватить   легкие   (процесс   напоминает
туберкулез легких), кишечник, кости, реже ЦНС.

Диагноз   и   дифференциальный   диагноз.   Учитываются   эпидемиологические   данные   (пребывание   в

эндемичной   местности),   клиническая   симптоматика.   Подтверждается   диагноз   обнаружением   гриба   в
грануляционной ткани (соскоб) или в мокроте.

Лечение. См. 

Бластомикоз Гилкриста.

Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана

ГИСТОПЛАЗМОЗ (HISTOPLASMOSIS)

Гистоплазмоз. Некротические очаги в почках. 

Многочисленные очаговые поражения легочной ткани 

То же

Гистоплазмоз   (синонимы:   болезнь   Дарлинга,   ретикуло-эндотелиоз,  ретикуло-эндотелиальный   цитомикоз;

Histoplasmose —нем.; histoplasmose —франц.) относится к глубоким микозам, характеризуется полиморфизмом
клинических проявлений от легких и латентных форм до прогрессирующих заболеваний, заканчивающихся
смертью больного. Преобладают легочные формы гистоплазмоза.

Этиология.   Возбудитель   —  Histoplasma   capsulatum  —   диморфный   гриб,   существующий   в   тканевой   и

культуральной  формах. Тканевая  форма  располагается  в клетках органов ретикулоэндотелиальной  системы
(печень, селезенка, лимфатические узлы). По форме и размерам (2—4 мкм) этот микроорганизм напоминает
лейшмании   или   токсоплазмы.   Мицелиальная   форма   гриба   никогда   не   встречается   в   тканях.   Она   хорошо
развивается   на   питательных   средах   при   температуре   ниже   30°   С.   Гистоплазмы   в   обеих   фазах   являются
патогенными   для   белых   мышей,   крыс,   морских   свинок,   золотистых   хомячков,   собак.   Гриб   длительно
сохраняется во влажной почве (6 нед) и в воде. Быстро погибает под влиянием различных дезинфицирующих
препаратов.

Эпидемиология.   Возбудитель   болезни   сохраняется   в   почве.   В   загрязнении   (заражении)   почвы   имеет

определенное значение выделение гриба инфицированными животными и птицами (летучие мыши, кошки,
собаки,   куры,   скворцы   и   др.).   Инфицирование   людей   происходит   воздушно-пылевым   путем.   Случаев
заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. 

Гистоплазмоз широко распространен в различных странах Африки и Америки, встречается также в Европе и

Азии,   единичные   случаи   гистоплазмоза   описаны   в   нашей   стране,   возможны   и   завозные   случаи.   Наиболее
инфицированными являются области, расположенные от 45" до 30" к северу. Важную роль в эпидемиологии
гистоплазмоза   играет   почва.   В   период   дождей   гистоплазма   размножается   в   почве.   Одна   колония   гриба
диаметром   2,5  см  может   нести  миллионы  спор.  После   окончания  периода   дождей  споры  рассеиваются  во
внешней среде. Заражение происходит при вдыхании спор, в частности при проведении разного рода земляных
работ (рытье траншей, строительство и т. д.). Инфекция от больных людей здоровым не передается даже при
длительных тесных контактах.

Патогенез. Воротами инфекции чаще являются органы дыхания. Споры гриба с пылью попадают в бронхи и

альвеолы,   там   они   превращаются   в   паразитические   дрожжеподобные   формы,   внедряются   в   ткани   и
обусловливают   возникновение   первичного   легочного   очага.   С   током   лимфы   возбудитель   проникает   в
регионарные   лимфатические   узлы,   вызывая   в   них   воспалительный   процесс.   Наличие   гриба   в   ткани
обусловливает формирование гранулематозного процесса, который разрешается некрозом, изъязвлением или
петрификацией   легочной   ткани   и   лимфатических   узлов,   реже   абсцедированием.   Эта   форма   напоминает
первичный туберкулез легких. Антигены гистоплазм проникают в общий круг кровообращения и приводят к
аллергической перестройке организма (что выявляется внутрикожной пробой с гистоплазмином) и выработке
специфических   антител.   На   этом   процесс   может   закончиться,  не   давая   выраженной   симптоматики,  иногда
процесс протекает в виде инаппарантной формы. В других же случаях наступает гематогенная диссеминация
гриба по всему организму с поражением многих органов. Процесс быстро прогрессирует и часто приводит к
летальному исходу. В возникновении подобной формы большое значение имеет состояние иммунной системы.
Такое течение, как правило, наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц.

Симптомы   и   течение.   Инкубационный   период   длится   от   4   до   30   дней   (чаще   7—14   дней).   Чем   короче

инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. По клиническому течению выделяют следующие
формы: 1. Острый гистойлазмоз легких: а) бессимптомная (инаппарантная) форма; б) клинически выраженные
формы   (легкая,   средней   тяжести,   тяжелая).   2.   Хронический   прогрессирующий   (кавернозный)   гистоплазмоз
легких. 3. Острый диссеминированный гистоплазмоз (доброкачественный, прогрессирующий). 4. Хронический
диссеминированный гистоплазмоз (с поражением слизистых оболочек и кожи). Чаще всего встречается острый
гистоплазмоз легких, что обусловлено аэрогенным инфицированием.

Острые   формы   легочного   гистоплазмоза   могут   протекать   бессимптомно   и   обнаруживаться   лишь   при

постановке внутрикожной пробы с гистоплазмином, по положительным результатам серологических реакций,
иногда   по   петрификатам   в   легких   и   прикорневых   лимфатических   узлах.   При   легких   формах,   которые
преобладают,   самочувствие   больных   остается   хорошим,   нередко   они   продолжают   работать,   лихорадка
отсутствует   или   бывает   кратковременной   (3—4   дня),   а   общая   длительность   лечения   2—-3   нед.   При
рентгенологическом   исследовании   выявляют   усиление   рисунка   и   увеличение   тени   корней   легких,   лишь   у
отдельных больных наблюдаются мелкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких.

Тяжелые формы острого гистоплазмоза легких характеризуются внезапным началом, быстрым повышением

температуры тела до 40—41 °С. Температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом.
Потрясающие ознобы сменяются диффузным потоотделением. Больные жалуются на сильную головную боль,
слабость, боли в мышцах и костях, кашель, боли в груди. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота,
понос, боли в животе. Длительность лихорадки 2—6 нед. В периоде реконвалесценции длительно наблюдается
субфебрилитет, астенизация, резкое снижение трудоспособности, потливость. Эти явления сохраняются до 1
года.   При   перкуссии   легких   можно   отметить   некоторое   укорочение   звука,   при   аускультации   —
мелкопузырчатые влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. 

Рентгенологически   выявляют   крупно-   и   среднеочаговые   тени   в   виде   “ватных   хлопьев”,   которые   могут

сливаться. В  дальнейшем  инфильтраты полностью  исчезают  или  на их месте  образуются очаги  фиброза и
кальцинации.

При   среднетяжелых   формах   клинические   и   рентгенологические   проявления   выражены   не   так   резко,

лихорадка сохраняется около 2 нед, а продолжительность стационарного лечения около месяца.

Хронический гистоплазмоз легких протекает в виде длительной прогрессирующей болезни, периодически

дающей   обострения.   Наблюдается   умеренная   лихорадка,   кашель   с   мокротой,   при   рентгенологическом
исследовании выявляются каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги.

Острая   форма   диссеминированного   гистоплазмоза   проявляется   высокой   лихорадкой   гектического   или

неправильного типа, повторными ознобами и потоотделением, выраженными симптомами общей интоксикации
(головная боль, мышечные и суставные боли, тошнота, рвота, боли в животе, нарастающая слабость). На этом
фоне появляются множественные вторичные очаги как результат диссеминации: различного рода экзантемы
(макулопапулезная,   фурункулоподобная,   геморрагическая,   типа   многоформной   или   узловатой   эритемы),
лимфаденопатия, мезаденит, увеличение печени и селезенки, энцефалит или менингоэнцефалит, септический
эндокардит,   язвенный   колит,   перитонит.   Клинические   и   рентгенологические   изменения   могут   напоминать
милиарный туберкулез (при аэрогенном инфицировании).

Хронический диссеминированный гистоплазмоз характеризуется вялым течением, самочувствие больных

вначале   удовлетворительное,   лихорадка   не   выражена,   типично   вовлечение   в   процесс   кожи   и   слизистых
оболочек.   Образуются   характерные   язвы   на   языке,   слизистых   оболочках   глотки   и   гортани.   В   дальнейшем
состояние   ухудшается,   появляется   лихорадка   неправильного   типа   (септического),   наблюдается   увеличение
печени, селезенки, всех групп лимфатических узлов, поражение желудка, глаз (хориоретиниты) и т. д.

Особенности гистоплазмоза у детей раннего возраста. Гистоплазмоз может наблюдаться у детей первых

месяцев   жизни   (2—6  мес).   Заболевание   детей   характеризуется   лихорадкой   (38—39°   С),  жидким   пенистым
стулом   с   неприятным   запахом,   бледностью,   а   иногда   и   умеренной   желтушностью   кожных   покровов   и
слизистых оболочек, значительным увеличением печени (5—9 см ниже реберной дуги) и селезенки (3—5 см
ниже реберного края), во всех случаях в процесс вовлекаются легкие. При исследовании крови отмечается
прогрессирующая   анемизация,   лейкопения,   повышенное   содержание   билирубина,   повышается   активность
сывороточных  ферментов (АлАТ,  АсАТ,  щелочной  фосфатазы  и др.).  В периферической  крови  отмечается
пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия, тромбоцитопения. Болезнь протекает как диссеминированный
гистоплазмоз. Во всех случаях (до начала противомикозной терапии) можно выделить гистоплазмы из крови и
из костного мозга.

Гистоплазмоз   у   ВИЧ-инфицированных   лиц.   Снижение   иммунитета   существенно   повышает   риск

инфицирования гистоплазмами. Эта проблема особенно актуальна в регионах, эндемичных по гистоплазмозу.
По сравнению с аспергиллезом и кандидозом гистоплазмоз встречается реже (у 0,5% больных СПИДом). В
эндемичных районах США этот процент значительно выше. Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных протекает
как   гематогенно   диссеминированный   процесс   и   характеризуется   высокой   лихорадкой,   лимфаденопатией,
значительным увеличением печени и селезенки, постоянными проявлениями служат кашель и инфильтраты в
легких.   При   исследовании   крови   отмечается   лейкопения   и   анемия.   Протекает   тяжело,   даже   в   начальных
стадиях   ВИЧ-инфекции   летальность   свыше   80%   (при   отсутствии   терапии),   при   раннем   назначении
противомикозных препаратов летальность снижается до 15%. У больных СПИДом летальность достигает 100%,
и   даже   большие   дозы   амфотерицина   В   не   предупреждают   рецидивов   болезни.   Диагностика   затрудняется
отрицательными результатами как внутрикожной пробы с гистоплазмином, так и серологических реакций. При
наличии   гистоплазмоза   (особенно   диссеминированных   форм)   больной   должен   обязательно   проверяться   на
ВИЧ-инфекцию.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание гистоплазмоза представляет значительные трудности,

особенно   в   районах,   не   эндемичных   для   данного   заболевания.   Для   подтверждения   диагноза   используют
выделение   возбудителя   из   мокроты,   соскобов   со   слизистой   оболочки,   крови,   пунктатов   абсцессов,
лимфатических   узлов,   печени,   селезенки,   костного   мозга,   микроскопию   мазка,   выделение   культуры   гриба,
биопробы   на   животных.   Для   подтверждения   диагноза   гистоплазмоза   у   детей   раннего   возраста   и   у   ВИЧ-
инфицированных наиболее информативными были методы выделения культуры из костного мозга, крови и
легких. Значительно реже гистоплазмы удавалось обнаружить в тканях лимфатических узлов, кожи, головного
мозга,   кишечника.   При   диагностике   гистоплазмоза   у   лиц   с   нормальной   иммунной   системой   можно
использовать   серологические   реакции   и   внутрикожную   пробу   с   гистоплазмином.   Для   обнаружения
специфических антител в сыворотке крови ставят РСК, реакции преципитации и агглютинации частиц латекса,
нагруженных   гистоплазмином.   Диагностическими   титрами   являются   1   :   16—1   :   32.   Лучше   проводить
исследование   в   динамике,   особенно   при   острых   формах   гистоплазмоза,   так   как   реакция   становится
положительной лишь со 2—4-й недели болезни. Очень проста кожная проба с гистоплазмином. Вводят 0,1 мл
аллергена, разведенного в соотношении 1 : 1000, результаты учитывают через 24 и 48 ч. Реакция становится
положительной   через   3—4   нед   от   начала   заболевания.   Следовательно,   наиболее   быстрым   и   достоверным
способом лабораторного подтверждения диагноза является выделение культуры гриба.

Острые   формы   гистоплазмоза   необходимо   дифференцировать   от   орнитоза,   острых   бактериальных

пневмоний, лихорадки Ку, микоплазмоза, туберкулеза. Хронические формы гистоплазмоза дифференцируют от
туберкулеза   и   легочных   форм   глубоких   микозов   (нокардиоз,   аспергиллез,   кокцидиоидомикоз).
Диссеминированные формы гистоплазмоза дифференцируют от сепсиса и милиарного туберкулеза.

Лечение.   Больные   легкой   и   среднетяжелой   формами   гистоплазмоза   не   нуждаются   в   назначении

противомикозных (довольно токсичных) препаратов. Можно ограничиться лечебным режимом, полноценным
питанием и симптоматической терапией. При тяжелых формах острого гистоплазмоза назначают амфотерицин
В  из  расчета  1000 ЕД/кг массы  тела в  сутки. Препарат  вводят  внутривенно капельно в течение  4 ч в 5%
растворе глюкозы. Для определения индивидуальной переносимости первое введение делают из расчета 100
ЕД/кг   массы   тела.   При   отсутствии   побочных   реакций   и   удовлетворительной   переносимости   антибиотика
вводят препарат из расчета 250 ЕД/кг и затем постепенно повышают дозу до 1000 ЕД/кг. Антибиотик вводят
через   день   или   2   раза   в   неделю.   Продолжительность   лечения   4—8   нед.   При   введении   амфотерицина   В
наблюдаются   побочные   явления:   тромбофлебиты,   тошнота,   рвота,   мышечные   боли,   судороги,   кишечные
кровотечения, анемия, токсические поражения почек.

При хронических формах лучшие результаты дает длительное назначение амфотерицина В повторными 6—

7-дневными курсами в сочетании с хирургическим лечением.

Можно   использовать   также   амфоглюкамин  (Amphoglucaminum)   —  водорастворимый   препарат

амфотерицина В, предназначенный для приема внутрь. Он менее токсичен, из побочных реакций отмечается
лишь нарушение функций почек. Выпускается в таблетках по 100 000 ЕД (в упаковке 10 или 40 штук). Лечение

назначают с 200 000 ЕД 2 раза в сутки после еды. При хорошей переносимости дозу повышают до 500 000 ЕД 2
раза в сутки. Курс лечения3—4 нед. Следить за состоянием почек. При появлении белка в моче или повышения
уровня   остаточного   азота   выше   30   ммоль/л   амфоглюкамин   отменяют.   При   гистоплазмозе   глаз   показаны
местное   применение   кортикостероидных   препаратов,   десенсибилизирующая   терапия   с   помощью
гистоплазмина, а также фотокоагуляция.

Из зарубежных препаратов можно использовать кетоконазол  (Ketoconazole)  — см.  

бластомикоз

. Препарат

можно  использовать  при   лечении  гистоплазмоза  у ВИЧ-инфицированных  изолированно  или  в  сочетании  с
амфотерицином   В.   Из   других   препаратов,   которые   использовались   при   терапии   ВИЧ-инфицированных,   —
флукондзол  (fluconazole),  который назначают по 50—100 мг в день. Назначают антигистаминные препараты,
витамины и другие патогенетические средства.

Прогноз.   При   остром   гистоплазмозе   легких   прогноз   благоприятный,   лишь   при   относительно   редко

встречающихся   тяжелых   формах   процесс   может   переходить   в   хронический   и   давать   рецидивы.   При
хроническом   легочном   гистоплазмозе   летальность   достигала   60%   (без   лечения   противомикозными
антибиотиками).   При   сочетании   лечения   амфотерицином   В   и   хирургической)   лечения   летальность   удается
снизить до 10—15%. Прогноз при диссеминированных формах гистоплазмоза, как правило, плохой. У детей
младшего возраста гистоплазмоз, протекающий как диссеминированный, поддается терапии амфотерицином В
(в возрастных дозах). Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело и даже при лечении обычно
заканчивается гибелью больного.

Профилактика   и   мероприятия   в   очаге.   Специфическая   профилактика   только   еще   разрабатывается.

Химиопрофилактика малоэффективна. Рекомендуется всемерное предотвращение запыления воздуха в местах
распространения в почве гистоплазм, предохранение от вдыхания зараженного грибами воздуха в помещениях,
на   земляных   работах,   в   микологических   лабораториях,   тщательное   обеззараживание   воздуха   в   этих
лабораториях.   Контроль   за   растительными   материалами,   фруктами,   овощами,   соответствующая   обработка
запыленных   предметов   и   материалов,   прибывших   из   зон,   где   распространено   это   заболевание.   Больной
гистоплазмозом опасности для других людей не представляет. 

КАНДИДОЗЫ (CANDIDOSIS)

Типичная для кандидозов обложенность языка белым налетом

Кандидозы (синонимы: кандидамикозы, кандидиаз) — болезни, вызываемые дрожжеподобными грибами

рода  Candida.  Помимо   относительно   благоприятно   протекающих   кандидозов   слизистых   оболочек   и   кожи,
возможны   тяжелые   висцеральные   формы   микоза,   чаще   с   преимущественным   поражением   желудочно-
кишечного тракта и органов дыхания. Эти формы особенно часто развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц.

Этиология. Возбудителями чаще являются следующие виды: Candida albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis,

С. guillierinondii,  С.  krusei.  Они относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от истинных дрожжей
способностью   образовывать   мицелий   и   отсутствием   полового   способа   воспроизведения,   т.   е.   относятся   к
неспорообразующим   дрожжам.   Могут   расти   на   агаровых   питательных   средах.   Антигены   возбудителей
обладают   аллергизирующими   и   антигенными   свойствами,   но   титры   антител   высокими   бывают   лишь   при
висцеральных кандидозах. Грибы рода кандида нередко выявляются как сапрофиты в микрофлоре полости рта,
кишечника, вагины.

Эпидемиология.   Дрожжеподобные   грибы   рода  Candida  обитают   на   коже   и   слизистых   оболочках

респираторного   и   желудочно-кишечного   тракта,   входят   в   состав   нормальной   микрофлоры.   Они   широко
распространены также в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т. д.). Заболевание возникает
обычно в результате эндогенной инфекции. Чаще всего это бывает обусловлено Candida albicans.

Патогенез.   Кандидозы   развиваются   вследствие   внедрения   в   ткани   грибов,   являющихся   нормальными

обитателями   слизистых   оболочек.   Переходу  Candida  в   паразитическое   состояние   может   способствовать
дисбактериоз, возникающий при назначении антибиотиков широкого спектра действия, снижение защитных
сил организма при длительном назначении некоторых препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов),
наличие тяжелых заболеваний (рак, болезни крови, диабет и др.). Особенно часто кандидоз развивается у ВИЧ-
инфицированных лиц. Аспергиллез и кандидоз являются наиболее частыми оппортунистическими инфекциями
микозной природы у больных СПИДом. Проникновению кандид в ткани может способствовать повреждение
кожи и слизистых оболочек, например, повреждение желудочно-кишечного тракта при перфорациях, травмах,
хирургических операциях, введении катетеров в сосуды, при перитонеальном диализе, внутривенном введении

лекарств   и   т.   д.   При   висцеральных   формах   кандидоза   отмечаются   очаги   некроза,   нейтрофильной
воспалительной инфильтрации. При висцеральных формах наиболее часто поражаются почки, мозг, сердце,
печень, селезенка.

Симптомы и течение. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых

налетов (сплошных или в виде изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на
языке. Пораженные места обычно безболезненны, но при уплотнении налета, образовании трещин может быть
нерезко выраженная болезненность в полости рта. При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация
кожи, могут быть баланиты, зуд в области заднего прохода, паронихии. При локализации на коже промежности
или   на мошонке  могут   наблюдаться  отдельные  пустулезные  элементы.  При   хроническом  кожно-слизистом
кандидозе   могут   развиваться   поражения   в   виде   гиперкератоза,   поражения   ногтей,   гнездного   облысения   в
сочетании с длительными изменениями слизистых оболочек. Более глубокие поражения слизистых оболочек
(что нередко отмечается при диссеминированых формах) проявляются в обширных изменениях, при которых
налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается
нарушением глотания и загрудинными болями. Может развиться массивное кандидозное поражение слизистой
оболочки после катетеризации мочевого пузыря.

Гематогенно   диссеминированные   формы   кандидоза   (кандидозный   сепсис)   характеризуются   тяжелым

течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации. Лихорадка неправильного
типа с повторными ознобами, перемежающимися с обильным потоотделением. Сопровождается поражением
различных органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.). Характерно наличие нескольких
очагов   поражений.   Часто   развиваются   поражения   сетчатки   (один   или   несколько   очагов),   процесс
распространяется на стекловидное тело. Отмечается боль в глазу, нарушение зрения. Гематогенное поражение
легких характеризуется развитием инфильтратов. Больных беспокоит сильный кашель, вначале сухой, затем с
небольшим   количеством   вязкой   слизисто-гнойной   мокроты,   иногда   с   прожилками   крови.   При
рентгенологическом   исследовании   выявляются   инфильтраты,   чаще   в   нижних   долях,   склонные   к   слиянию;
нередко наблюдается распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра; прикорневые
лимфатические   узлы   увеличены   и   уплотнены.   При   вторичном   кандидозе   легких   (на   фоне   пневмонии,
туберкулеза)   необходимо   учитывать   изменение   клинической   симптоматики   (ухудшение   общего   состояния,
появление   гектической   лихорадки   и   др.).   При   кандидозе   кишечника   отмечаются   боли   в   животе,   вздутие
кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, могут быть боль в области прямой кишки и зуд
в области заднего прохода. Кандидоз органов пищеварения обычно сопровождается сплошным поражением
слизистых оболочек полости рта, пищевода, желудка. Кандиды могут обусловить развитие гнойного менингита
и абсцесса мозга. При гематогенной диссеминации может развиться абсцесс почек с последующей азотемией.
Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется в виде артритов, остеомиелитов, миозитов.

Кандидоз у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз является одним из самых частых оппортунистических микозов

при   ВИЧ-инфекции,   поэтому   появление   и   прогрессирование   симптомов   кандидоза   может   указывать   на
необходимость   обследования   больного   на   ВИЧ-инфекцию.   Начинается   кандидоз   с   поражения   слизистых
оболочек   полости   рта,   задней   стенки   глотки,   пищевода,   у   ВИЧ-инфицированных   женщин   очень   часто
развивается хронический вагинальный кандидоз. В дальнейшем развивается гематогенно диссеминированный
кандидоз, протекающий очень тяжело, который может привести к гибели больного.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Выделение культуры из мокроты, слизи зева, испражнений, мазков и

соскобов   с   пораженных   слизистых   оболочек,   кожи,   ногтей   не   может   служить   доказательством
диссеминированного   (висцерального)   кандидоза.   Диагностическое   значение   имеет   выделение   культуры   из
крови, спинномозговой жидкости, внутрисуставной жидкости или в биопсированных тканях. При поражении
кожи   и   слизистых   оболочек   диагностическое   значение   имеет   обнаружение   (при   микроскопии)   большого
количества  кандид  в мокроте,  испражнениях, в слизи  зева, а  также  выявление достаточно высоких титров
антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим антигеном. Положительными считаются высокие
титры (1:160—1:1600) или нарастание титров антител в ходе болезни. У ВИЧ-инфицированных серологические
реакции остаются отрицательными.

Кандидоз легких дифференцируют от бактериальных пневмоний, туберкулеза и от других глубоких микозов

(актиномикоз,   аспергиллез,   нокардиоз,   гистоплазмоз).   Для   кандидоза   характерно   относительно   быстрое
исчезновение инфильтратов и даже каверн под влиянием антимикозной терапии. Имеет значение и то, что
перед развитием висцерального кандидоза отмечается появление и прогрессирование кандидозного поражения
слизистых оболочек.

Лечение.   Устранение   факторов,   способствующих   возникновению   кандидоза.   Витамины   группы   В   и

аскорбиновая   кислота.   При   поражении   кожи   используют   мази   с   противомикозными   препаратами,   лечение
проводят   открытым   способом.   При   поражениях   слизистых   оболочек   (оральный,   вагинальный   кандидоз)
используют   местно   суспензию,   содержащую   нистатин.   При   поражении   слизистой   оболочки   пищевода
применяют кетоконазол (Ketoconazole)  по 200—400 мг в день (эффективность около 50%), если  симптомы
поражения пищевода не исчезают в течение 5—10 дней, то следует использовать Diflucan(fluconazole). Его
назначают внутрь по 100 мг в день в течение двух дней (эффективность около 90%). В этих случаях можно
также внутривенное введение амфотерицина В по 0,3 мг/кг. При кандидозном поражении мочевого пузыря в
течение   5   дней   проводят   инстиляции   раствора   амфотерицина   В   по50   мкг/мл.   При   диссеминированном
(системном, висцеральном) кандидозе используют амфотерицин В, его назначают внутривенно в 5% растворе в

виде капельных вливаний из расчета 250 ЕД/кг массы тела (0,3 мг/кг), курс лечения может занять несколько
недель. Эффективным препаратом для лечения системного кандидоза является Diflucan, который назначают
внутрь по 200 мг в день в течение двух дней. Побочные реакции отмечаются относительно редко(2—4%) в виде
тошноты, диареи, головной боли.

Прогноз.   При   кандидозе   слизистых   оболочек   и   кожи   прогноз   благоприятный,   при   гематогенно

диссеминированном — серьезный. 

КОКЦИДИОИДОМИКОЗ (COCCIDIOIDOMYCOSIS)

Поражение костей при кокцидиоидомикозе 

Мазок культуры Coccodioides immitis

Кокцидиоидомикоз   (синонимы:   кокцидиоидоз,   кокцидиоидная   гранулема,   лихорадка   долин,   пустынный

ревматизм,   болезнь   Пасадаса—Вернике)   —   болезнь,   относящаяся   к   группе   глубоких   системных   микозов,
клинически характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, кожи, подкожной клетчатки с
образованием свищей и инфильтратов.

Этиология.   Возбудитель   —  Coccidioides   immitis  встречается   в   двух   формах:   тканевой   и   культуральной.

Тканевые   формы   —   сферулы   —   считаются   незаразными,   хотя   и   могут   перевиваться   от   человека   к
лабораторным   животным   в   условиях   эксперимента.   Культуральная   форма   —   патогенная,   с   ней   связано
заражение и распространение кокцидиоидного микоза в эндемических очагах. Во внешней среде гриб образует
колонии, состоящие из длинных сегментированных нитей мицелия, который в молодых культурах распадается
на прямоугольные и бочкообразные артроспоры (диаметром 2,5—4 мкм). Старая культура состоит из обрывков
мицелия, артроспор и хламидоспор. Споры С. immitis при высушивании могут сохраняться в течение ряда лет.
Культуры хорошо растут на среде Сабуро, мартеновском бульоне и др. Работа с культурами гриба проводится
при строгом соблюдении правил, предусмотренных для работы с возбудителями особо опасных инфекций.
Тканевая форма является весьма характерной, широко используется в диагностике микоза. Морфологически
она   довольно   разнообразна,   особенно   на   разных   этапах   созревания   гриба   в   тканях.   Здесь   встречаются
преимущественно сферулы диаметром 15—75 мкм. Сферулы, содержащие внутри эндоспоры, имеют плотную
оболочку, при разрыве которой споры попадают в окружающие ткани, где из каждой эндоспоры развивается
новая сферула.

Эпидемиология.   Хранителем   инфекции   является   почва,   в   которой   происходит   развитие   гриба   с

образованием спор. В засушливое время года споры с пылью разносятся воздухом. Заражение происходит при
вдыхании   инфицированной   спорами   пыли.   Нельзя   исключить   возможность   внедрения   спор   через
поврежденную   кожу,  а   также   через   слизистые   оболочки   пищеварительного   тракта.   Заражения   человека   от
больных людей  и животных не наблюдалось. Кокцидиоидомикоз  относится к  эндемическим  заболеваниям,
распространенным в полупустынных и степных местностях. В отдельных эндемических районах США до 60%
населения   заражены   кокцидиоидомикозом,   у   многих   из   них   были   те   или   иные   проявления   инфекции.   По
данным внутрикожной аллергической пробы и результатам серологических реакций, в США инфицировано
кокцидиоидомикозом   около   10   млн   человек.   Вероятно,   многие   из   них   перенесли   инфекцию   в   прошлом   и
сохранилась   лишь   аллергическая   перестройка   организма   к   антигенам   гриба.   Единичные   случаи
кокцидиоидомикоза описаны в Европе. В нашей стране наблюдалось около 50 случаев заболевания (Ленинград,
Москва, Владимирская область, Амурская область).

Патогенез. Воротами инфекции чаще являются органы дыхания. В большинстве случаев заражение не ведет

к выраженным клиническим формам кокцидиоидомикоза. Первичная инфекция может протекать бессимптомно
в   виде   аллергической   перестройки   организма   и   появления   в   сыворотке   крови   специфических   антител.   В
эндемичных очагах аллергические пробы с кокцидиоидином дают положительный результат у 70% населения.

У   части   инфицированных   развивается   своеобразная   пневмония   с   образованием   специфических   гранулем,
сходных   по   клеточному   составу   с   туберкулезными.   Гранулемы   проявляются   в   многочисленных   мелких
воспалительных очагах, которые, сливаясь, могут образовать крупные очаги или же захватить целую долю
легкого. Участки воспаления часто некротизируются, образуя каверны и абсцессы. При долевых поражениях
могут наблюдаться участки казеозной пневмонии с обширными полостями. Гранулемы в результате развития
иногда   приводят   к   фиброзу   и   кальцинации.   Сформировавшиеся   абсцессы   могут   соединяться   длинными
свищевыми ходами с поверхностью кожи, поражая по пути плевру, кости, подкожную клетчатку. В тяжелых
случаях   может   наступить   гематогенная   диссеминация,   при   которой   эндоспоры   из   разрушившихся   сферул
проникают в кровь и разносятся по всему организму, обусловливая появление вторичных очагов в различных
тканях и органах. Гематогенное диссеминирование гриба может происходить в любой орган, формируются
инфекционные гранулемы, сходные по морфологии с первичными очагами воспаления. Наиболее частый исход
гранулем — некроз и гнойное расплавление. Наиболее тяжело проявляются вторичные очаги в центральной
нервной системе. Абсцессы чаще всего образуются на основании головного мозга и сопровождаются развитием
гнойного менингита. Часто поражаются кости (ребра, позвонки, мелкие кости конечностей, эпифизы трубчатых
костей   и   др.).   Почти   всегда   в   процесс   вовлекается   кожа.   Образуются   узелково-язвенные   изменения,
инфильтраты, абсцессы. Чаще они локализуются на голове, шее, конечностях.

Иммунитет при кокцидиоидомикозе гуморальный и клеточный, однако, после первичного перенесенного

заболевания   гриб   длительно   сохраняется   в   виде   латентной   инфекции   и   при   ослаблении   защитных   сил
организма может возникнуть рецидив болезни.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется при ингаляционном заражении от 7 до 18 дней.

При заражении через кожу он может удлиниться до 30—40 дней. 

По   клиническому   течению   выделяют   следующие   формы:   1)   первичный   кокцидиоидомикоз,   который

делится на легочную, генерализованную (септическую) и внелегочные формы; 2) вторичный прогрессирующий
хронический кокцидиоидомикоз.

Первичная   инфекция   у   60%   инфицированных   протекает   бессимптомно   и   выявляется   при   постановке

кожных аллергических проб и серологически. Клинически выраженные формы с поражением органов дыхания
наблюдаются у 25% инфицированных. При легочных формах больные жалуются на кашель, боли в груди,
общую слабость, осиплость голоса. Объективно отмечают повышение температуры тела, ларингит, бронхит,
очаговые   изменения   в   легких,   значительное   увеличение   лимфатических   узлов   корня   легких,   у   некоторых
больных — симптомы плеврита. В дальнейшем нередко формируются полости, чаще в верхних отделах легких.
Полость характеризуется очень слабо выраженной реакцией окружающей ткани (тонкостенная полость). Эти
полости (обычно единичные) могут сохраняться в течение многих лет, периодически открываясь и исчезая. У
20—40% больных наблюдаются высыпания на коже типа узловатой эритемы на 1—2-й (реже на 3-й) неделе от
начала болезни. Иногда сыпь имеет уртикарный характер и сопровождается артралгией, припуханием суставов
и эозинофилией.

Генерализованная (диссеминированная, септическая)  форма острого кокцидиоидомикоза характеризуется

гематогенной диссеминацией с вовлечением в процесс ряда органов, образованием инфильтратов и абсцессов,
особенно часто в головном мозге. Заболевание протекает тяжело, резко усиливается интоксикация, повышается
температура   тела,   температурная   кривая   приобретает   неправильный   (септический)   характер   с   большими
суточными   размахами,   ознобами   и   потоотделением.   В   легких   при   рентгенографии   можно   выявить
диссеминированные мелкие милиарные очаги. Часто развивается менингит, менингоэнцефалит. Генерализация
чаще наступает в острый период болезни, но иногда это происходит спустя 3—4 мес от начала болезни.
Внелегочные формы кокцидиоидомикоза встречаются  очень  редко при  заражении  через  кожу (возможно и
через пищеварительный тракт). Течение благоприятное. Дифференцировать нужно от вторичных поражений
кожи при легочных формах микоза.

Вторичный   прогрессирующий   хронический   кокцидиоидомикоз   встречается   у   0,5—1%   больных.   Это

наиболее тяжелая форма с высокой летальностью. Возникает спустя несколько месяцев или лет (до 5 лет) после
перенесенной   первичной   инфекции.   Заболевание   длится   несколько   месяцев   (до   года,   редко   больше).
Характеризуется   неправильной   лихорадкой   с   большими   суточными   размахами,   ознобами,   отсутствием
аппетита, нарастающей слабостью, похуданием. В легких выявляются большие инфильтраты с некротизацией,
образованием свищевых ходов, поражением ребер, позвонков, образуются инфильтраты в брюшной полости. В
подкожной   клетчатке   развиваются   натечники.   Иногда   наступают   кратковременные   ремиссии,   которые
сменяются новыми обострениями и заканчиваются обычно летально.

Осложнения. Может наслоиться вторичная бактериальная гнойная инфекция, туберкулез.

Одной из причин диссеминации гриба может быть ВИЧ-инфекция. Однако по сравнению с другими микозами
кокцидиоидомикоз встречается относительно редко.

Диагноз   и   дифференциальный   диагноз.   При   распознавании   кокцидиоидомикоза   учитываются

эпидемиологические   предпосылки   (пребывание   в   эндемичной   местности,   работа   с   культурами   гриба)   и
клинические данные.

В   острый   период   болезни   при   легочной   форме   диагностическое   значение   имеют   следующие   признаки:

флуктенуллезный  конъюнктивит, эрозивно-геморрагические  изменения слизистой  оболочки  зева, артралгия,
периартриты, экзантема в виде узловатой и полиморфной экссудативной эритемы, явления трахео-бронхита,
одышка, кашель с кровянистой мокротой, физикальные признаки пневмонии. При клинической диагностике

необходимо   дифференцировать   от   других   глубоких   микозов   (гистоплазмоза,   актиномикоза,   нокардиоза),   а
также от туберкулеза, сифилиса, легочных форм туляремии, остеомиелита.

Из   лабораторных   методов   исследования   используют   выделение   гриба,   а   также   обнаружение   его   в

патологическом   материале   (мокрота,   гной   из   свищей,   язв,   плевральной   полости,   суставной   жидкости,
инфильтратов, абсцессов, спинномозговой жидкости). Обнаружить гриб путем микроскопии можно, применяя
специальные   методы   окраски   (по   Аравийскому).   Для   выделения   гриба   из   патологических   материалов
используют посевы их на среду Сабуро и др. 

Из   серологических   реакций   применяют   РСК   со   специфическим   антигеном.   Диагностическими   титрами

являются 1 :4—1 :32. Можно использовать и реакцию преципитации, при которой несколько быстрее нарастают
титры антител. При менингеальных формах кокцидиоидомикоза имеет значение определение наличия антител
в   спинномозговой   жидкости.   Ставят   кожные   пробы   с   различными   разведениями   кокцидиоидина.   Обычно
ставят реакцию с разведением 1 : 100, больным с резко выраженными аллергическими проявлениями препарат
разводят 1:10 000. Учитывают результаты через 24 и 48 ч. Положительной реакция считается при появлении
эритемы диаметром 10 мм и более. Следует учитывать, что у перенесших кокцидиоидомикоз внутрикожная
проба долго (в  течение  многих лет) остается  положительной. Возможны перекрестные  реакции  у больных
американскими бластомикозами.

Лечение.   Больных   первичным   легочным   кокцидиоидомикозом   можно   лечить   симптоматически   или

назначать сульфадимезин (по 1 г 4 раза в день) в сочетании со стрептомицином внутримышечно по 0,5 г 2 раза
в   сутки.   Длительность   курса   зависит   от   течения   болезни.   Показаны   также   витамины,   общеукрепляющие
средства.  Наиболее  сложно лечение генерализованных и особенно хронических прогрессирующих форм. В
этом   случае   лучшие   результаты   дает   противомикозный   препарат   амфотерицин   В.   Антибиотик   применяют
внутримышечно в 5% растворе глюкозы. Первое введение делают в дозе 250 ЕД/кг массы тела. В дальнейшем
при хорошей переносимости препарата дозу повышают до 1000 ЕД/кг массы тела. Препарат вводят через день.
Продолжительность курса лечения 4—8 нед.

Прогноз. При первичном легочном кокцидиоидомикозе прогноз благоприятный. При диссеминированных и

хронических прогрессирующих формах прогноз серьезный. Летальность остается высокой.

Профилактика   и   мероприятия   в   очаге.   При   пребывании   в   эндемичной   местности   необходима   защита

дыхательных   путей   от   проникновения   пыли   и   строгое   соблюдение   мер   предосторожности   при   работе   с
культурами  гриба в лабораторных условиях. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятий  в
очаге не проводят. 

НОКАРДИОЗ (NOCARDIOSIS)

Мицетома при нокардиозе

Нокардиоз (синонимы: стрептотрихоз, кладотрихоз, атипичный актиномикоз; Nocardiose — нем.; nocardiose

—   франц.)   —   микоз,   характеризующийся   длительным   прогрессирующим   течением   с   частым   поражением
легких, центральной нервной системы. Нередки летальные исходы.

Этиология. Возбудителями являются различные виды грибов рода Nocardia. Основными являются: Nocardia

asteroides, N. brasiliensis, N. caviae. В патологическом материале обнаруживаются в виде коротких ветвящихся
грамположительных   нитей.   В   отличие   от   возбудителя   актиномикоза   друз   не   образует.   Хорошо   растет   на
обычных питательных средах. Патогенен для морских свинок и кроликов. В естественных условиях встречается
у коров и собак. Из химиотерапевтических препаратов нокардии чувствительны к сульфаниламидам, бактриму,
в меньшей степени к антибиотикам — ампициллину, эритромицину, левомицетину, канамицину.

Эпидемиология.   В   отличие   от   актиномикоза   нокардиоз   является   экзогенной   инфекцией.   Возбудитель

обнаруживается в почве. Заражение наступает аэрогенным (воздушно-пылевым) путем, в результате чаще всего
возникает   легочная   форма   нокардиоза.   Реже   человек   инфицируется   через   поврежденную   кожу.   Случаев
заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. Больные животные могут выделять (с
гноем, мокротой) нокардии, которые попадают в почву, где они длительно сохраняются. Так могут возникать
новые очаги. Нокардиоз встречается во многих странах. Наибольшее число нокардиоза зарегистрировано в
США, Англии, в странах Африки, в Индии, Японии. Встречается нокардиоз в европейских странах и в нашей
стране.

Патогенез. Возбудитель проникает через респираторный тракт, реже  через поврежденную кожу. На месте

внедрения   возбудителя   возникают   инфильтраты.   Характерна   гематогенная   диссеминация   во   внутренние