содержание .. 41 42 43 44 ..

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 43



микроскопия различных биосубстратов (с окраской калькофлюором
белым) и окрашенного биопсийного материала



культивирование крови, других биологических жидкостей



культивирование респираторного секрета



культивирование биопсийного материала



определение антител в сыворотке крови (ограниченное значение)



определение антигена тестом латекс-агглютинации (Pastorex Candida,
Sanofi Diagnostics Pasteur; Immy, Immuno-Mycologics Inc)



определение иммунодоминантных антигенов (в стадии разработки)



определение b -1,3-D-глюкана (Fungitec G-test)



ПЦР крови (в стадии эксперимента)

Кокцидиоидомикоз



микроскопия мокроты, суставной жидкости, гноя и центрифугата
спинномозговой жидкости



культивирование мокроты, суставной жидкости, гноя и центрифугата
спинномозговой жидкости



кожная проба с кокцидиоидином или сферулином (преимущественно для
эпидемиологических исследований)



определение IgM в сыворотке крови методами латекс-агглютинации,
преципитации или иммунодиффузии



определение IgG в сыворотке крови методами фиксации комплемента или
иммунодиффузии



определение антител в спинномозговой жидкости при подозрении на
менингит

Криптококкоз



микроскопия спинномозговой жидкости, других биологических
жидкостей, биопсийного материала



культивирование спинномозговой жидкости, крови, мочи, секрета
предстательной железы, биопсийного материала



определение антигена в спинномозговой жидкости, моче, крови тестом
латекс-агглютинации (Pastorex Cryptococcus, Sanofi Diagnostics Pasteur;
Immuno-Mycologics Inc; Meridian Diagnostics Inc; Murex Diagnostics) или
тестом ELISA (Meridian Diagnostics Inc)

Гистоплазмоз



микроскопия окрашенных мазков периферической крови, мокроты, БАЛ,
гноя



культивирование крови, мокроты, костного мозга, гноя, биопсийного
материала



определение антигена в крови, моче, спинномозговой жидкости и БАЛ
радиоммунным методом или тестом ELISA



определение антител методом иммунодиффузии или фиксации
комплемента

Мукормикоз



микроскопия отделяемого из участков некроза, мокроты, БАЛ,
биопсийного материала



культивирование материала с пораженных участков неба, отделяемого из
придаточных пазух, мокроты, БАЛ, биопсийного материала

Паракокцидиоидомикоз



микроскопия гноя, мокроты, материала из гранулематозных поражений



культивирование гноя, мокроты, материала из гранулематозных
поражений



определение антител методом фиксации комплемента или тестом ELISA

Пенициллиоз (микоз, обусловленный Penicillium marneffei)



микроскопия окрашенных по Райту мазков костного мозга, материала с
пораженных участков кожи, биоптатов лимфатических узлов



культивирование гноя, мокроты, БАЛ, костного мозга, биопсийного
материала



определение антител тестом ELISA (в стадии разработки)

Споротрихоз



микроскопия гнойного отделяемого, биопсийного материала



культивирование гнойного отделяемого, биопсийного материала

Редкие грибковые инфекции

Гиалогифомикозы

Фузариоз



культивирование крови, биопсийного материала



культивирование материала с пораженных ногтей при
наличии онихомикоза

Сцедоспориоз



культивирование мокроты, БАЛ, спинномозговой жидкости

Феогифомикозы

Поражение придаточных пазух (Alternaria, Bipolaris, Curvularia, Exserohilum)



микроскопия отделяемого из носа, аспирата, биопсийного материала



культивирование отделяемого из носа, аспирата, биопсийного материала

Поражение головного мозга (Cladophialophora [Xylohypha] bantiana)



культивирование аспирата, биопсийного материала из придаточных
пазух, мокроты, БАЛ

Микозы, обусловленные дрожжеподобными грибами

Трихоспороноз



микроскопия отделяемого с пораженных участков кожи,
биопсийного материала



культивирование отделяемого с пораженных участков кожи,
биопсийного материала

Системный микоз, обусловленный Malassezia furfur (Pityrosorum)



микроскопия окрашенных мазков периферической крови



культивирование крови с использованием обогащенной
липидами питательной среды



культивирование дистального фрагмента венозного катетера
с использованием обогащенной липидами питательной среды

Виды грибов, наиболее часто выделяемые из клинических образцов

Кровь



Candida



Cryptococcus



Histoplasma



Мицелиальные возбудители редко выявляются при исследовании крови
за исключением Fusarium

Cпинномозговая жидкость



Candida



Coccidioides



Cryptococcus



Histoplasma

Гной и другие экссудаты (абсцессы, раны и язвы)



Blastomyces



Coccidioides



Cryptococcus



Fusarium



Histoplasma



Sporotrix

Респираторные секреты (мокрота, БАЛ, бронхиальная браш-биопсия,
транстрахеальный аспират)



Aspergillus



Blastomyces



Candida



Coccidioides



Cryptococcus



Histoplasma



Mucor



Paracoccidioides



Scedosporium



Rhizopus



Sporotrix

Отделяемое из ран, соскобы с раневой поверхности, биопсийный материал



Aspergillus



Candida



Fusarium



Rhizopus

Прочие биосубстраты

Моча



Candida



Cryptococcus

Материал из грудной, брюшной полостей; синовиальная жидкость



Aspergillus



Candida

Стекловидное тело



Candida

Костный мозг



Candida



Cryptococcus



Histoplasma

Критерии диагностики системных микозов: клинические и лабораторные
параметры окончательного диагноза

Эзофагит



наличие характерных изменений (бляшки в пищеводе) при эзофагоскопии



выявление грибов при культивировании биопсийного материала



наличие псевдомицелия в мазках, окрашенных по Грамму или другими
способами, инвазивный рост грибов в биопсийном материале

Пневмония

Пневмония, обусловленная Candida spp.



свежие инфильтративные изменения на рентгенограмме
легких, совпадающие с клиническими проявлениями
грибковой пневмонии



выявление Candida spp. при культивировании материала из
нижних отделов респираторного тракта, полученного при
трансторакальной биопсии, трансбронхиальной биопсии,
открытой биопсии легкого или торакоскопической биопсии



выявление псевдомицелия в специфически окрашенном
биопсийном материале

Пневмония, обусловленная Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium
apiospermum



выявление элементов грибов в тканях и положительные
результаты посевов



персистирующие или прогрессирующие инфильтраты в
легких, резистентные к антибактериальной терапии



выявление одного из указанных возбудителей при
культивировании мокроты или БАЛ



клинические признаки пневмонии (кашель, одышка,
„плевральные“ боли, хрипы, шум трения плевры)



характерные изменения при рентгенографии или
компьютерной томограмме грудной клетки:



субплевральные инфильтративные, узелковые, остроугольные
или кавернозные изменения



симптом „ореола“ при компьютерной томографии грудной
клетки



прогрессирование инфильративных изменений с
образованием полостей и появлением симптома „серпа“



отсутствие других возбудителей при культивировании БАЛ,
которые могли бы вызвать сходные изменения легких

Синусит



клинические и рентгенологические признаки острого синусита



микроскопические и культуральные признаки микоза при исследовании
аспирата или биопсийного материала

Инфекция мочевыводящих путей



выявление і 1х10

клеток/мл в осадке мочи при повторных посевах

правильно собранной мочи

Фунгемия



однократное выявление грибов при посеве крови в период подъема
температуры тела

Острый диссеминированный кандидоз



фунгемия в сочетании с культуральными или гистологическими
признаками поражения глубоких тканей (включая подкожную клетчатку)

Эндофтальмит



офтальмоскопические признаки эндофтальмита



выявление возбудителя из глаза, крови или других очагов диссеминации

Абсцесс или остеомиелит



магнитно-ядерная резонансная томография очага воспаления



выявление возбудителя в аспирате или биопсийном материале

Менингит



определение изменений спиномозговой жидкости, подтвеждающих
наличие воспаления, выявление грибов при микроскопии



положительные результаты посевов, определение антигенов
Cr.neoformans, Candida и Aspergillus в спиномозговой жидкости

Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз

Возможный



персистирующая или интермиттирующая лихорадка после
завершения периода нейтропении в сочетании с
характерными признаками поражения печени, селезенки или
почек

Доказанный



вышеуказанные признаки в сочетании с высевом Candida spp.
из крови до появления признаков поражения печени,
селезенки или почек или с культуральными,
гистологическими признаками кандидоза в биопсийном
материале из очагов поражения

Профилактика микозов

Препарат

Доза

Комментарий

Флюконазол

100-400 мг в день

Уменьшает вероятность развития кандидоза у
иммунокомпрометированных больных, неэффективен
при аспергиллезе, мукормикозе и других
мицелиальных микозах.

Не препятствует возникновению инфекции,
вызванной Сandida krusei и Candida glabrata

Для больных из группы высокого риска – 400 мг в
день

Итраконазол
(капсулы)

200 мг два раза в
день

Уменьшает вероятность развития кандидоза,
инвазивного аспергиллеза легких; более высокие
дозы (600 мг в день) назначаются в течение 2 недель

до начала химиотерапии. Абсорбция может
значительно колебаться, требуется определение
концентрации препарата в сыворотке.
Предпочтительно использовать раствор итраконазола
для перорального приема

Итраконазол (раствор
для перорального
приема)

2.5 мг/кг два раза
в день

Уменьшает вероятность развития инвазивного
аспергиллеза легких и кандидоза, вызванного
возбудителями, не относящимися к виду С.albicans.
Хорошо всасывается, абсорбция не зависит от приема
пищи

Амфотерицин В (в/в)

0.15- 0.25 мг/кг в
день

Отмечена эффективность более высоких доз (0.25 мг/
кг в день)

Амфотерицин В
(аэрозоль)

10 мг три раза в
день

Частые побочные эффекты (тошнота, рвота). Может
способствовать обострению бронхиальной астмы,
необходимо контролировать выраженность
бронхообструкции и применять бронходилятаторы
перед ингаляцией.

Эффективность неопределенна

Итраконазол для
перорального приема
и интраназальный
амфотерицин В

Итраконазол 200
мг в день,
амфотерицин В
10 мг в день

Уменьшает вероятность развития инвазивного
аспергиллеза легких. Применение раствора для
перорального приема более эффективно по
сравнению с капсулами

Эмпирическое лечение персистирующей лихорадки у
больного с нейтропенией



Отсутствие определенного диагноза



Лихорадка в течение 72-96 часов на фоне применения антибиотиков
широкого спектра действия



Резистентность к лечению антибактериальными препаратами



Обычный амфотерицинВ

тест на гиперчувствительнось (1 мг)

применение полной терапевтической дозы препарата (0.6-1.0 мг/кг
в день)



Если обычный амфотерицин противопоказан или больной относится к
группе высокого риска развития инвазивного микоза, применяют
АмбизомВ

содержание .. 41 42 43 44 ..