Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 38

коррелирует   с     дозой   вводимого   препарата,   что   требует   постоянного
контроля за АД.

Начальная   доза   препарата   –   0,5   –   1,5   мкг/кг-мин,   затем   ее

повышают   на     5   –   10   мкг/кг-мин   каждые   5   мин   до   достижения   нужного
эффекта. Нитропруссид натрия (50 мг) перед введением обязательно разводят
в   500   или     250   мл   5%-ного   раствора   декстрозы.   Скорость   выражается
количеством     капель   в   минуту,   поэтому   лучше   вводить   его   с   помощью
микрокапельницы с регулятором.

При   почечной   недостаточности   препарат   назначают   с

осторожностью     из-за   возможности   накопления   в   крови   тиоцианидов   –
метаболитов нитропруссида натрия. .

ПРАЗОЗИН 

–   селективный   антагонист   постсинаптических   альфа-

адреноблокаторов. Гипотензивный эффект не сопровождается повышением
активности   ренина.   Рефлекторная   тахикардия   выражена   в   небольшой
степени в основном только при первом приеме препарата.

Празозин расширяет венозное русло, уменьшает  преднагрузку, а

также понижает системное сосудистое  сопротивление, поэтому используется
при застойной  сердечной недостаточности. Препарат не влияет существенно
на   функцию   почек   и   электролитный   метаболизм,   поэтому   его   можно
назначать при артериальной   гипертонии с нарушенной функцией почек и
почечной     недостаточностью.   Гипотензивный   эффект   увеличивается   при
комбинации с тиазидными диуретиками.

Празозин по-разному абсорбируется у больных в зависимости от

приема   пищи   и   других   индивидуальных   особенностей.   Биодоступность   –
60%. Период  его полувыведения – 3 часа, однако гипотензивный эффект, как
и   у   других   гипотензивных   препаратов,   не   связан   с   уровнем   лекарства   в
плазме и продолжается значительно дольше. Начинает действовать через 1/2
– 3 часа после   приема внутрь. Празозин энергично метаболизируется; 85%
его экскретируется с калом, 10% – с мочой и только 5% – в неизмененном
виде. Имеется  активный метаболит празозина, обладающий гипотензивным
действием и  способностью накапливаться в организме.

Препарат   назначают   начиная   с   небольших   доз   (0,5–1   мг)   во

избежание     побочных   эффектов   (тахикардия,   гипотензия),   связанных   с
первым приемом. Доза постепенно увеличивается до 3 – 20 мг в день (в 2 – 3
приема).

Полный   гипотензивный   эффект   наблюдается   через   4   –   6   недель.

Поддерживающая доза – в среднем 5 – 7,5 мг/сут.

Побочные действия. Постуральная гипотензия, головокружение,

слабость,   усталость,   головная   боль.   В   незначительной   степени   выражены
сонливость,   сухость   во   рту,   импотенция.   В   целом   препарат   переносится
хорошо. .

ДОКСАЗОЗИН. 

Относится   к   длительно   действующим   антагонистам   альфа-1-

адренорецепторов,   структурно   близок   к   празозину.   Блокада     альфа-1-
адренорецепторов   периферических   сосудов   приводит   к   вазодилатации.
Уменьшение   периферического   сосудистого   сопротивления   вызывает
понижение среднего АД как в покое, так и при физической нагрузке.

При   этом   увеличение   частоты   сердечных   сокращений   и

сердечного   выброса   не   происходит.   Поскольку   альфа-1-адренорецепторы
представлены   в   простате,   мочевом   пузыре,   наблюдается   снижение
сопротивления мочетоку. Доксазозин вызывает уменьшение уровней общего
холестерина,   холестерина   ЛПНП   и   ЛПОНП,   незначительное   увеличение
ЛВП.

Все это важно для пациентов с гиперлипидемией и артериальной

гипертензией,   курильщиков,   больных     инсулин-независимым   сахарным
диабетом.

Применяют   от   1   до   16   мг   один   раз   в   сутки,   причем   "эффект

первой дозы" не выражен. При комбинированной терапии у резистентных
больных     результативность   доксазозина   повышается   при   сочетании   с
нифедипином,     амлодипином,   атенололом,   каптоприлом,   эналаприлом   и
хлорталидоном.

Побочные эффекты: головокружение, тошнота, головная боль.
Биодоступность доксазозина - 62-69%, пик концентрации в крови

-   через   1,7   -   3,6   часа   после   приема   внутрь.   Препарат   подвергается   в
организме   О-диметилированию   и   гидроксилированию,   и   метаболиты
выводятся с фекалиями, а небольшая часть препарата - в неизменном виде с
мочой и фекалиями. Конечный период полуэлиминации колеблется от 16 до
22 часов и на него не влияют возраст, состояние функции почек, доза. 

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

В   эту   группу   лекарств,   действующих   преимущественно   на

центральные механизмы, регулирующие АД, входят препараты раувольфии
(резерпин и раунатин), клонидин и метилдопа.

ПРЕПАРАТЫ   РАУВОЛЬФИИ   (резерпин,

раунатин)

.

ПРЕПАРАТЫ   РАУВОЛЬФИИ   (резерпин,   раунатин).   Их   действие

сводится к прямому блокирующему действию на симпатическую нервную
активность. Вызывают задержку натрия и воды.

Гипотензивный   эффект   развивается   медленно   –   в     течение

нескольких недель. Даже при легких формах гипертонии снижение давления
наблюдают   лишь у 1/4 больных. Гипотензивный аффект усиливается при
комбинации с диуретиками.

В   настоящее   время   основное   требование   к   гипотензивным

средствам   –   улучшение   качества   жизни   и   ее   продолжительности   при
длительном   приеме   этих   препаратов.   Во   многом   это  определяется   такими
органопротективными   свойствами   гипотензивных   средств,   как   регрессия
гипертрофии  левого желудочка сердца, уменьшение влияния аритмогенных
стимулов,  предупреждение нефроангиосклероза, антиатеросклеротическое и
церебротективное действие.

На   основании   многочисленных   и   долголетних   наблюдений   во

всем мире сформировалось мнение об отсутствии этих качеств у препаратов
раувольфии.   Более   того,   длительное   лечение   ими   может   неблагоприятно
сказываться на качестве и продолжительности жизни больных артериальной
гипертонией.

Побочные   эффекты:   наиболее   часты   депрессивные   состояния,

особенно   у   людей   пожилого   и   старческого   возраста.   Сонливость,
заложенность носа и увеличение массы тела наблюдают в 5 – 15% случаев.
Кроме   того,   резерпин   вызывает   язвенные   поражения   ЖКТ,   импотенцию,
бронхоспазм, аритмии и отеки.

В России широкое распространение получили комбинированные

препараты   раувольфии:   с   дигидралазином   –   адельфан   и   мочегонным
дихлортиазидом   –   адельфан   эсидрекс,   с   добавлением   калия   хлорида   –
адельфан    эсидрекс  К,  а  также бринердин  (или кристепин), состоящий  из
резерпина,     дигидроэргокристина   (альфа-адренопротектора)   и   диуретика   –
клонамида.

Действие этих лекарств в основном обусловлено наличием в них

диуретиков.   Присутствие   же   резерпина   и   дигидроэргокристина   лишь
увеличивает   риск   и   число   нежелательных   побочных   эффектов.   Причем
отмечается  суммация побочных эффектов всех составляющих компонентов.
Поэтому  при наличии более эффективных и безопасных средств применение
комбинированных   препаратов   раувольфии,   особенно   для   лечения
артериальной     гипертонии   у   людей   пожилого   и   старческого   возраста,
нецелесообразно. .

КЛОНИДИН. 

Относится   к   стимуляторам   адренергических     рецепторов

центрального   действия.   Вследствие   стимуляции   центральных     альфа-
адренорецепторов   тормозится   симпатическая   активация   из
сосудодвигательного центра ЦНС, что приводит к снижению сердечного вы

броса, ЧСС и периферического сосудистого сопротивления. Кроме того,  он
блокирует   освобождение   норадреналина   и   уменьшает   уровень
катехоламинов   в   плазме   крови.   Может   задерживать   натрий   и   воду.   При
приеме   внутрь действие – через 30 – 60 мин, при аппликации под язык –
через  10 – 15 мин и продолжается 2 – 4, реже – 6 часов.

По   окончании   действия   наступает   стимуляция

симпатоадреналовой     системы,   и   соответственно   возможно   резкое
повышение   АД.   Существуют   специальные   трансдермальные   формы
клонидина, оказывающие эффект через сутки после наклеивания пластыря,
продолжающийся до 7  дней. Приемлемы для длительного лечения больных с
мягкой и умеренной артериальной гипертонией.

Побочные   эффекты:   сухость   во   рту,   сонливость,   импотенция.

При     резкой   отмене   препарата   наблюдаются   гипертонический   криз,
тахикардия,   потливость,   беспокойство.   Препарат   потенцирует   действие
алкоголя,  седативных средств и депрессантов.

В   сочетании   с   дигоксином   может   усиливать

атриовентрикулярную  блокаду.

В   настоящее   время   и   связи   с   краткостью   действия   и

ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ   ЧИСЛОМ   ПОБОЧНЫХ   ЭФФЕКТОВ   ТАБЛЕТКИ
клинидина   следует   использовать   лишь   для   купирования   гипертонических
кризов,   рекомендуя   прием     под   язык,   где   он   быстро   и   полностью
всасывается.

МЕТИЛДОПА. 

Механизм действия близок к клонидину.  Применяют по 250 мг 3 – 4

раза   в   день   (до   1500   мг/сут.).   Препарат   накапливается   в   организме.
Гипотензивный   эффект   усиливается   при   совместном   назначении   с
диуретиками.

При   длительном   лечении   через   1,5–3   месяца   наступает

привыкание к   препарату, и эффективность его снижается. При ХПН дозу
метилдопы  следует уменьшить.

При применении препарата с симпатомиметическими аминами  и

трициклическими   антицепрессантами   может   развиться   гипертонический
криз.

Токсичность  галоперидола   и  лития  резко  повышается,  если  их

назначают вместе с метилдопой.

Побочные   эффекты:   аутоиммунные   миокардиты,   анемии,

гепатиты. Метилдопа потенциально гепатотоксичен. Кроме того, отмечаются
сонливость, сухость во рту, галакторея, импотенция. 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Подъемы

 

АД,

 

сопровождающиеся

 

симптоматикой

гипертонического   криза,   требуют   безотлагательного   терапевтического
вмешательства.

Быстрое повышение диастолического давления (до 120 мм  рт. ст.

и более) создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае
необходимо   быстро   ликвидировать   периферическую   вазоконстрикцию,
гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т.
д.).

Средства первого выбора в этих ситуациях:
быстродействующие   вазодилататоры   –   нитропруссид,     диазоксид

(гиперстат);

ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин);
диуретики (фуросемид, этакриновая кислота).
Нитропруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в   условиях

палат интенсивного наблюдения при тщательном   контроле за уровнем АД,
так как небольшая передозировка  препаратов может вызвать коллапс.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ 
НИТРОГЛИЦЕРИН 
ЛАБЕТАЛОЛ 

ДИАЗОКСИД,

 

ГИДРАЛАЗИН,

АМИНАЗИН и ТРИМЕТАФАН 

в   настоящее   время   используются   при   гипертонических     кризах

достаточно редко.

Внутримышечное   введение   гидралазина   применяется   для

лечения   преэклампсии.   В   этом   случае   для   дальнейшего   снижения   АД   и
предотвращения задержки соли и воды в организме часто бывает необходимо
введение  в вену фуросемида.

Показания   к   внутривенному   капельному   или   струйному

введению   аминазина   строго   индивидуальны,   так   как   действие   этого
препарата   не   всегда     управляемо:   он   может   угнетать   дыхательный   центр,
вызывать   тахикардию   и   чрезмерное   падение   АД,   а   при   атеросклерозе
церебральных сосудов – усиливать нарушения внутримозговой циркуляции
крови. В ряде   случаев аминазин назначают с осторожностью, чтобы снять
рвотный рефлекс и уменьшить возбуждение.

Фармакотерапия

 

осложненного

гипертонического криза

Осложнения криза

Рекомендуемые лекарственные средства

Противопоказанные лекарственные средства

Энцефалопатия, эклампсия, отек мозга

Нитропруссид,   изосорбида   динитрат   (нитросорбид),   диазоксид

(гиперстат),   арфонад,   фуросемид,   бензогексоний,   аминазин,   сульфат
магния,дибазол, диазепам, нифедипин (коринфар)

Резерпин, гидралазин

Застойная сердечная недостаточность, отек легких

Нитропруссид,   изосорбида   динитрат,   фуросемид,     пентамин,

нифедипин

Гидралазин, диазоксид,  клофелин

Почечная недостаточность

Гидралазин (апрессин),  фуросемид, допегит

Диазоксид (гиперстат),  арфонад

Расслаивающая аневризма аорты

Нитропруссид, арфонад

Диазоксид, гидралазин

При беременности

Гидралазин, фуросемид,   допегит

Ганглиоблокаторы

Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или

внутривенно медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ. Препарат
показан   при   эклампсии   беременных.   Однако   в   больших   дозах   может
угнетать дыхательный центр. В этом случае антидотом является 10% раствор
хлорида кальция (10 мл в/в).

При   угрозе  кровоизлияния   в   мозг  может   быть   полезно

внутривенное     введение   ДИБАЗОЛА   (5,0   –   10   мл   0,5%-ного   раствора).
Однако   даже   в     больших   дозах   дибазол   не   может   рассматриваться   как
ведущее   средство     лечения   при   гипертонических   кризах,   так   как   его
гипотензивного действия во многих случаях явно недостаточно.

То   же   можно   сказать   и   по   поводу   инъекций   ПАПАВЕРИНА

ГИДРОХЛОРИДА,   НО-ШПЫ   и   других   веществ,   оказывающих
спазмолитическое действие, но слабо влияющих на системное АД.

При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких

или  протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны
быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку

(нитропруссид, пентамин).

Для   уменьшения   гиперволемии   назначают   внутривенно

фуросемид

.

При  отеке   легких  и   застойной   сердечной   недостаточности

противопоказаны   гипотензивные   препараты,   увеличивающие   нагрузку   на
сердце     или   снижающие   сердечный   выброс,   –  

гидралазин,   диазоксид,

клофелин,  альфа-адреноблокаторы

.

Лечение   гипертонического   криза   на   фоне

 почечной

недостаточности  

  направлено   на   уменьшение   гиперволемии   и

вазоконстрикции.   Предпочтение   отдают   препаратам,   усиливающим
почечный кровоток, – 

гидралазину, допегиту.

Те   же   препараты   применяют   и   при   повышении   давления   у

беременных  

(гидралазин, допегит, фуросемид).

Снижение   АД   при   расслаивающей  аневризме   аорты  как

ургентной   ситуации   проводят   быстродействующими   препаратами   –

нитропруссидом  или арфонадом

. Вазодилататоры – диазоксид и гидралазин,

увеличивающие нагрузку на сердце, в этой ситуации противопоказаны.

Гипотензивные средства для приема внутрь

Их успешно используют для лечения гипертонических кризов в

случаях, когда небходимо умеренно   быстрое, на не экстренное снижение
АД,   особенно     в   амбулаторных   условиях   и   чаще   –   при   неосложненном
гипертоническом кризе.

НИФЕДИПИН   под   язык

  применяют   при   гипертонических

кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается
в течение первых 30 мин. после приема.

Имеются   сведения   о   возникновении   ишемии   миокарда   при

приеме   нифедипина   под   язык,   что   заставляет   соблюдать   осторожность   у
больных  ИБС или если на ЭКГ имеются признаки выраженной гипертрофии
левого желудочка сердца.

Капсулу с нифедипином (10 мг) разжевывают или разламывают и

рассасывают.   Продолжительность   действия   нифедипина,   принятого   под
язык,   –   4   –   5   часов.   В   это   время   можно   начать   лечение   средствами,
обладающими более длительным действием.

К проявлениям побочного действия нифедипина относятся приливы и

ортостатическая гипотония.

КЛОНИДИН

 назначают по 0,2 мг на первый прием, далее по  0,1

мг каждый час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем  на 20
мм рт. ст.

АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30

мин –  в течение второго часа и далее каждый час.

Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы

между приемами клонидина увеличивают до 8 часов. При такой схеме может
наблюдаться выраженный седативный эффект.

КАПТОПРИЛ

  (капотен)   также   используют   для   купирования

гипертонического   криза.   Принимают   по   6,5   –   50   мг   внутрь.   Действие
начинается через 15 мин и продолжается 4 – 6 часов.

Смешанный адреноблокатор – 

ЛАБЕТАЛОЛ

 назначают по 200 –

400  мг внутрь. Действие начинается через 30 – 60 мин и продолжается около
8  часов.

.

НИТРОПРУССИД   НАТРИЯ

 

–   артериальный   и   венозный

вазодилататор   прямого   действия.   Используется   практически   при   всех
формах   гипертонических   кризов.   Он   снижает   АД   быстро,   его   дозы   в
процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин
после окончания введения.

При менее тяжелых кризах эффективное и надежное снижение

АД  вызывает внутривенное введение 

диазоксида

.

Нитропруссид   натрия   вводят   в/в   (50   мг   в   250   мл   5%-ного

раствора   глюкозы   начиная   с   0,5   мкг/кг/мин   (примерно   10   мл/час).   Как
правило, достаточна скорость введения 1 – 3 мкг/кг/мин, максимальная – 10
мкг/кг/мин.

Гипотензивный   эффект   при   лечении   нитропруссидом   натрия

более     выражен   у   принимающих   другие   гипотензивные   средства.
Наблюдение   за     больным   в   ходе   инфузии   требует   особой   тщательности,
поскольку возможно резкое падение АД.

Инфузия   препарата,   продолжающаяся   более   24   часов,   его

применение   в   высоких   дозах,   почечная   недостаточность   способствуют
накоплению   тиоцианата   –   токсического   метаболита   нитропруссида.   Его
действие   может   проявляться   шумом   в   ушах,   нечеткостью   зрительных
образов, бредом.

Накоплению цианидов способствует нарушение функции печени.

Эти     метаболиты   вызывают   метаболический   ацидоз,   одышку,   тошноту,
рвоту,     головокружение,   атаксию   и   обмороки.   Необходим   мониторинг   их
уровня     в   крови   при   длительном   введении   нитропруссида   натрия
(концентрация   тиоцианата не должна превышать 10 мг%). При отравлении
им   применяют   инфузию   нитритов   и   тиосульфата,   в   тяжелых   случаях   –
гемодиализ. .

НИТРОГЛИЦЕРИН

  в   виде   продолжительной   в/в   инфузии     можно

использовать   в   случаях,   когда   применение   нитропруссида   натрия     имеет
относительные противопоказания: например, при тяжелой ИБС,  выраженной
печеночной или почечной недостаточности. Начальная скорость введения – 5
– 10 мкг/мин; в дальнейшем дозу постепенно повышают  под контролем АД,
при   необходимости   –   до   200   мкг/мин   и   даже   более   (в     зависимости   от
клинического эффекта).

Нитроглицерин предпочтителен при умеренной АГ у больных с

острой   коронарной   недостаточностью   или   после   операции   коронарного