Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 35

ГИПЕРПЛАЗИЯ АНГИОЛИМФОИДНАЯ С ЭОЗИНОФИЛИЕЙ 

(hyperplasia angiolimphoidea cum eosinophilia). 

Син.:   болезнь   Кимура   (morbus   Kimura),   лимфофолликулез   кожи   эозинофильный   (limphofolliculosis

eosinophilica cutis).

Этиология  и   патогенез.   Заболевание   относится   к   группе   псевдолимфом.   Встречается

преимущественно в молодом возрасте, чаще у женщин.

Клиника. На коже заболевание проявляется в виде узелков — псевдопиогенная гранулема (granuloma

pseudopyogenicum)   и   подкожных   узлов   —   гиперплазия   подкожная   ангиолимфоидная   с   эозинофилией
(hyperplasia   angiolimphoidea   cum   eosinophilia   subcutis).   У   одного   больного   могут   наблюдаться   оба   типа
поражений.

В области головы и шеи возникают величиной до 5 мм в диаметре узелки буровато-синюшного цвета,

которые   при   травматизации   легко   кровоточат.   Подкожные   узлы   обычно   диссеминированные,   достигают
размеров 5—10 см, консистенция их плотная. При исследовании крови обнаруживают эозинофилию. Течение
заболевания длительное, но в отдельных случаях может наступить самопроизвольное выздоровление.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   определяется   диффузная   или   очаговая

лимфоидная инфильтрация кожи с примесью гистиоцитов и наличием лимфоидных фолликулов. Капилляры и
мелкие сосуды расширены.

Наблюдают   гиперплазию   клеток   сосудистого   эндотелия.   Лимфоидные   инфильтраты   и

пролиферирующие сосуды окружены эозинофильными лейкоцитами.

Дифференциальный  диагноз. Ангиолимфоидную гиперплазию с эозинофилией следует отличать от

липом,   глубоко   расположенных   гемангиом   и   лимфангиом,   нодулярной   лимфомы   и   доброкачественного
лимфаденоза кожи. Решающую роль в постановке диагноза играет результат гистологического исследования.

Лечение.   Глюкокортикоидные   препараты   в   малых   дозах.   Внутриочаговое   введение   взвеси

гидрокортизона. Лазеротерапия. Больные должны находиться на диспансерном учете.

ГИПЕРПЛАЗИЯ ПСЕВДОЭПИТЕЛИОМАТОЗНАЯ 

(hyperplasia pseudoepitheliasis). 

Син.: псевдорак кожи (pseudocarcinoma cutis).

Наблюдается   при   различных   хронических   процессах   в   коже   (хроническая   и   язвенная   пиодермия,

бородавчатая   форма   красного   плоского   лишая   и   нейродермита,   трофическая   язва,   кератоакантома,
остроконечные   кондиломы   и   др.).   Клинически   и   гистологически   напоминает   рак   кожи.   Лечение   —
хирургическое удаление.

ГИПЕРТИРЕОЗ 

(hyperthyreosis). 
Син.: тиреотоксикоз. 

Кожные поражения.

Клиника. Гипертиреоз развивается при:

1. базедовой болезни, 
2. острых тиреоидитах, 
3. неоплазмах 
4. и некоторых заболеваниях щитовидной железы. 

Зуд,   общий   и   ограниченный   гипергидроз,   истончение   кожного   покрова,   эритематозные   пятна,

крапивница;   ограниченная   и   диффузная   меланодермия,   витилиго   —   все   эти   симптомы   и   поражения
сопутствуют гипертиреозу. 

             При гипертиреозе (в отличие от болезни Аддисона) слизистые оболочки не пигментируются, а

пигментация кожи сосков молочных желез и гениталий выражена слабо. Часто пигментируется кожа нижних
век. Очень редко развиваются плотные, безболезненные инфильтраты кожи с неровной  поверхностью, при
гистологическом   исследовании   которых   выявляется   их   микседематозный   характер.   В   отдельных   случаях
возникает микседематозный лихен (lichen myxoedematosis) — узелковые элементы полушаровидной формы,
телесного   или   воскового   цвета,   тесно   располагающиеся   на   небольшом   участке   и   имеющие   тенденцию   к
слиянию.

При   гипертиреозе   после   тиреоидэктомии,   рентгенотерапии,   длительного   приема   антитиреоидных

препаратов возможно развитие претибиальной микседемы (myxoedema circumscriptum symmetricum praetibialis):
на   передней   поверхности   голеней   и   тыле   стоп   возникают   расположенные   симметрично   неравномерные
утолщения кожи с узелковыми и узловатыми высыпаниями, склонными к слиянию.

В некоторых случаях возможны дистрофия ногтей (онихолиз, койлонихии, продольные полоски на

ногтях, лейконихии), поседение и выпадение волос. Слизистые оболочки при гипертиреозе не поражаются.

Дифференциальный диагноз. Кожные поражения при гипертиреозе следует отличать от таковых при

генерализованной микседеме, амилоидозе кожи.

Лечение. Бальные состоят на учете и получают лечение у эндокринолога.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Миллионы   людей   воспринимают   ее   как   приговор.   И   нескончаемы

поиски врачами и пациентами того лекарства, которое сделает заболевание
не столь мучительным.

ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ

В   зависимости   от   степени   повышения   диастолического

("нижнего")     артериального   давления   гипертонию   можно   подразделить   на
мягкую   (90 – 105 мм рт. ст.), умеренную (106 – 114 мм рт. ст.) и тяжелую
(более 115  мм рт. ст.). При мягкой гипертонии применение гипотензивных
средств   не     всегда   обязательно.   Соблюдение   больным   рекомендаций   по
ограничению     в   рационе   соли,   снижению   избыточной   массы   тела,
двигательной активности, отказу от курения и других вредных привычек уже
приводит к снижению артериального давления.

Хороший   эффект   при   лабильной,   невысокой   гипертонии   дает

применение транквилизаторов и седативных средств, в том числе отваров и
настоек валерианы, пустырника, астрагала, мяты перечной.

Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью

заключается   в   последовательном   (ступенеобразном)   использовании
препаратов   основных   групп:   диуретиков,   бета-адреноблокаторов,
антагонистов кальция,  вазодилататоров и ингибиторов АПФ.

Монотерапия   считается   неуспешной,   если   при   постепенном

наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается.

Исключение   –   диуретики,   при   применении   которых   эффект   от   дозы   не
зависит.

Основой гипотензивной терапии считают диуретики, особенно в

тех     случаях,   когда   задержка   жидкости   в   организме   –  ведущий   механизм
развития   гипертензии.   Поскольку   диуретики   устраняют   основные
гемодинамические   сдвиги,   наблюдаемые   при   гипертонии   (вызывая
незначительное   снижение сердечного выброса, падение периферического и
почечного сосудистого сопротивления), эти средства обоснованно считают
препаратами   первой   ступени.   У   половины   больных   гипертонической
болезнью они  способны снизить диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст.

Но в последние годы в связи со значительным числом побочных

эффектов от применения диуретиков в качестве препаратов первой  ступени
специалисты   предлагают   использовать   лекарственные   средства     других
групп,   в   том   числе   более   эффективные,   чем   мочегонные,   –   бета-
адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, празозин.  

Монотерапия   этими   препаратами   в   эффективных   дозах   имеет

несомненное   преимущество   перед   комбинированной   терапией,   поскольку
дает  меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух или трех
лекарств,   оказывает   меньшее   неблагоприятное   воздействие   на   сердечно-
сосудистую систему и метаболический профиль.

Алгоритм индивидуализации гипотензивной

терапии

В качестве гипотензивных препаратов  первой ступени  все шире

используют  антагонисты   кальция  дигидропиридинового   ряда   (

нифедипин

,

амлодипин

), а также каптоприл (

капотен

) и другие ингибиторы АПФ.

При   неэффективности   монотерапии   одним   из   перечисленных

препаратов переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии,
при   которой   используются   комбинации  двух   гипотензивных   средств   с
различным механизмом действия.

Выбор   препаратов   второй   ступени   делают   на   основании   их

индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов.
Наиболее   удачно  сочетание   диуретиков   с   бета-адреноблокаторами
(последние,   даже   при   самостоятельном   приеме,   способны   понижать
диастолическое   АД   ниже   90   мм   рт.   ст.   у   80%   больных   артериальной
гипертонией и дают наименьшее количество побочных реакций).

Больным,   которые   не   могут   принимать   бета-адреноблокаторы,

назначают антагонисты кальция или ингибиторы АПФ, реже периферические
вазодилататоры.

На   второй   ступени   эффективна   комбинация

 

бета-

адреноблокатора     и   празозина   (или   доксазозина),

 

атенолола   (или

метопролола) с нифедипином 

или другими дигидропиридинами.

На третьей ступени к диуретикам 

присоединяют либо каптоприл,

либо   метилдопу.  

Эффективна   комбинация,   состоящая   из  

диуретика,   бета-

адреноблокатора и альфа-адреноблокатора

 (празозина или доксазозина). 

При   лечении   гипертонической   болезни   с  сопутствующими

заболеваниями  необходимо   индивидуально   подходить   к   назначению   ряда
препаратов.

* Больным диабетом и тяжелыми дислипопротеидемиями нельзя

назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать
предпочтение   альфа-адреноблокаторам,   ингибиторам   АПФ   и   антагонистам
кальция.

*   Больным   с   бронхиальной   астмой   и   бронхообструктивными

заболеваниями   легких   противопоказаны   неселективные   и   большие   дозы
селективных   бета-адреноблокаторов,   поскольку   при   их   применении
возникают  явления бронхообструкции.

*     Для   страдающих   стенокардией   препаратами   первого   ряда

являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

*   Перенесшим   инфаркт   миокарда   наиболее   показаны   бета-

адреноблокаторы и ингибиторы АПФ (последние предупреждают развитие
сердечной недостаточности).

* Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше назначать

диуретики   и   ингибиторы   АПФ.   Бета-адреноблокаторы   и   антагонисты
кальция   применять   в   этом   случае   не   следует.   Альфа-адреноблокаторы
оказывают непостоянный эффект.

* Больным с цереброваскулярной недостаточностью препаратами

первого   ряда   должны   быть   антагонисты   кальция,   благоприятно
воздействующие   на   мозговое   кровообращение.   Альфа-адреноблокаторы   в
этом  случае не применяются.

* Больным с артериальной гипертонией и хронической почечной

недостаточностью   следует   использовать   ингибиторы   АПФ,   антагонисты
кальция   и   петлевые   диуретики.   Остальные   препараты   или   не   оказывают
эффекта, или накапливаются в организме, ухудшая функцию почек.

* Пожилым больным показаны диуретики.
* Молодым – бета-адреноблокаторы.

Сегодня   врачу   в   потоке   лекарств,   имеющих   одинаковое   химическое

строение, но разные "фирменные" названия, заполнивших прилавки аптек,
очень   трудно   разобраться,   какое   из   них   лучше   с   точки   зрения
фармацевтических   и   технологических   характеристик.   Единственно
правильный     ответ   на   этот   вопрос   может   дать   такой   показатель,   как
биодоступность.   Например, если биодоступность препарата – 50%, значит,
лишь половина   его оказалась в кровотоке, а остальная либо не всосалась,
либо разрушилась различными ферментами.

Существуют   оригинальные   лекарства,   разработанные,   как

правило,   одной фирмой, не имеющие аналогов-копий, и воспроизведенные
(так   называемые   дженерики),   которые   производятся   многими   фирмами   и
продаются под разными названиями.

Если   перед   вами   два   воспроизведенных   препарата,

преимущество следует отдать лекарству с более высокой биодоступностью.
О   биоэквивалентности   (то   есть   равнозначности)   двух   дженериков   следует
говорить,     лишь     когда   их   биодоступность   равна   или   различия
незначительны.   В     этом   случае   врач   вправе   назначить   любое   из   двух
препаратов, и первостепенное значение в выборе должна играть его цена.

Теперь   вы   познакомитесь   со   всеми   названными   группами

лекарств. 

ДИУРЕТИКИ

Диуретики   –   это   лекарственные   препараты,   увеличивающие

мочеобразование   за   счет   снижения   реабсорбции   натрия   и   воды.   Диурез
регулируется как внутри-, так и внепочечными  механизмами мочеотделения.

К внутрипочечным механизмам относят воздействие на   клетки

эпителия   почечных   канальцев.   Именно   таким   образом   действуют
современные диуретики.

В   зависимости   от   точки   приложения   и   механизма   действия

диуретики   делятся   на   петлевые   или   мощные,   тиазидные   и
калийсберегающие.

Петлевые диуретики

Петлевые   диуретики   –   сильные   мочегонные   препараты,

вызывающие  быстрый (через 0,5 – 1 час) и непродолжительный (4 – 6 часов)
мочегонный     эффект.   К   ним   относят  

фуросемид,   этакриновую   кислоту,

пиретанид,   буметанид.

  Увеличение   дозы   сопровождается   усилением

мочегонного действия, вплоть до обезвоживания.

Важно   отметить,   что   петлевые   диуретики   эффективны   при

почечной  недостаточности (при скорости клубочковой фильтрации менее 10
мл/мин), улучшают почечный кровоток и повышают скорость клубочковой
фильтрации на максимуме действия.

Наиболее   оправданно   применение   петлевых   диуретиков   в

ургентных   ситуациях   –   таких,   как   отек   легких,   гипертонический   криз,
сердечная   недостаточность,   цирроз   печени,   хроническая   почечная
недостаточность, отек мозга.

ФУРОСЕМИД  ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА БУМЕТАНИД 

Тиазидные   диуретики   и   близкие   к   ним

соединения

Действие   тиазидных   диуретиков   и   близких   к   ним   препаратов

основано на блокаде противотранспорта натрия и хлора через люминарную
мембрану   начального   сегмента   дистальных   извитых   канальцев,   где   у
здоровых реабсорбируется до 5 – 8% отфильтрованного натрия. Вследствие
этого   уменьшается   объем   плазмы   и   внеклеточной   жидкости,   падает
сердечный   выброс.   В   начале   лечения   регулирующие   гуморальные     и
внутриклеточные механизмы поддерживают баланс между потреблением и
экскрецией натрия, в то время как объем жидкости в организме  снижается.
Однако   при   длительной   терапии   он   возвращается   к   норме,     но   падает
периферическое   сосудистое   сопротивление.   Сочетанное   применение   с
тиазидными диуретиками ингибиторов АПФ потенцирует  действие первых.

Тиазидные   диуретики   применяют   для   лечения   артериальной

гипертонии в виде монотерапии или используют чаще всего в комбинации с
калийсберегающими диуретиками.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД ИНДАПАМИД ХЛОРТАЛИДОН КЛОПАМИД 

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики препятствуют реабсорбции натрия

в     дистальной   собирательной   трубке,   тем   самым   способствуя   экскреции
натрия   и   воды,   и   удерживают   калий.   АД   понижается   вначале   за   счет
уменьшения   объема   плазмы   и   внеклеточной   жидкости,   а   также   снижения
минутного   объема   сердца.   В   последующем   эти   параметры   остаются
нормальными,   что   сопровождается   снижением   общего   периферического
сосудистого сопротивления.

Калийсберегающие   диуретики   назначают   для   борьбы   или

предупреждения   гипокалиемии   и   потенцирования   действия   других
диуретиков. Чаще всего  используются в комбинации с гидрохлортиазидом.

АМИЛОРИД  СПИРОНОЛАКТОН ТРИАМЕТРЕН  АНТАГОНИСТЫ 
КАЛЬЦИЯ

Антагонисты кальция

  блокируют   поступление   ионов   кальция   в   клетку,   снижают

превращение   связанной   с   фосфатами     энергии   в   механическую   работу,
уменьшая   таким   образом   способность   миокарда   развивать   механическое
напряжение,     снижая   его   сократимость.   Действие   этих   средств   на   стенку
коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и
увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии –
к   системной   артериолярной   дилатации,   снижению   периферического
сопротивления,     систолического   и   диастолического   АД   (гипотензивное
действие).

Антагонисты   кальция   –   это   разные   химические   соединения.   В

одну   группу   входят   производные   папаверина   (верапамил,   тиапамил);   в
другую,   более     многочисленную,   –   производные   дигидропиридина
(нифедипин,   исрадипин,   нимодипин,   амлодипин   и     т.   д.).   Дилтиазем
принадлежит к производным бензотиазепина.

Различают антагонисты кальция первого и второго поколений. К

антагонистам   кальция   первого   поколения   относят  

  обычные

(быстрорастворимые)   таблетки   и   капсулы   нифедипина,   верапамила   и
дилтиазема.

Антагонисты кальция второго поколения представлены новыми

лекарственными   формами   нифедипина,   верапамила   и     дилтиазема   и   их
новыми производными.

Антагонисты кальция первого поколения
НИФЕДИПИН 
ВЕРАПАМИЛ
ДИЛТИАЗЕМ