Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 14

ГЕМАНГИОПЕРИЦИТОМА 

(hemangiopericytoma). 

Этиология  и   патогенез.   Причины   заболевания   не   установлены.   Гемангиоперицвтома   представляет

собой опухоль из сосудов капиллярного типа, располагается в коже, подкожной основе и мышцах нижних
конечностей.

Клиника. Встречается у лиц любого возраста. В начале заболевания возникают бугристые узловатые

опухоли,   обычно   единичные,   плотной   или   более   мягкой   консистенции,   синюшно-красного   цвета.   Опухоль
медленно увеличивается в размерах, может изъязвляться. Течение гемангиоперицитомы доброкачественное, в
отдельных случаях опухоль может озлокачествляться и метастазировать.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   опухоли   определяют   тубулярные   структуры,

выстланные   эндотелием   и   окруженные   перицитами   с   овальными   и   вытянутыми   ядрами.   Обнаруживают
оболочку опухоли.

Дифференциальный  диагноз. Клиническая   диагностика  практически   невозможна.  Гистологическая

диагностика   в   ряде   случаев   также   затруднена.   Строение   гемангиоперицитомы   напоминает   структуру
гломусангиомы, некоторых ангиосарком, а также сарком с расширенными сосудами.

Лечение. Показано хирургическое удаление опухоли.  подлежат диспансерному наблюдению.

ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА

 (haemangioendothelioma).

 Син.: ангиосаркома (angiosarcoma).

Этиология  и патогенез. Причины заболевания не установлены. Гемангиоэндотелиома представляет

собой   злокачественную   опухоль,   исходящую   из   эндотелиальных   клеток   кровеносных   и   лимфатических
сосудов. Встречается преимущественно у пожилых людей. Возникает часто после травм.

Клиника. Чаще на лице или волосистой части головы появляется плотная, резко ограниченная опухоль

неправильной формы синюшного или вишнево-красного цвета. По периферии могут быть мелкие опухоли.
Рост гемангиоэндотелиомы быстрый. Она подвергается распаду, рано метастазирует.

Патогистология. При гистологическом исследовании опухоли определяют пролиферацию капилляров,

находят атипичные эндотелиальные клетки, большое количество митозов в опухолевых клетках.

Дифференциальный  диагноз.   Диагноз   гемангиоэндотелиомы   без   гистологического   исследования

крайне затруднен. Ее следует отличать прежде всего от саркомы Капоши, гемангиоперицитомы, некоторых
лимфом.

Лечение  проводят   в   учреждениях   онкологического   профиля.   Показано   хирургическое   удаление

опухоли   с   последующей   лучевой   терапией   и   лечением   цитостатическими   препаратами.     подлежат
диспансерному наблюдению.

ГЕМИАТРОФИЯ ЛИЦА ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ

(hemiatrophia facialis progressiva). 

Син.: трофоневроз лицевой (trophoneurosis facialis), синдром Ромберга (syndroma Romberg). 

Причина заболевания не установлена. Предполагают его связь с инфекционными и травматическими

поражениями   тройничного   нерва   и   автономной   нервной   системы,   снабжающих   его   парасимпатическими
нервными   волокнами.   Некоторые   авторы   рассматривают   прогрессирующую   гемиатрофию   лица   как
разновидность ограниченной склеродермии. Заболевание обычно начинается в детском и юношеском возрасте
и   характеризуется   односторонней   атрофией   кожи   лица.   Кожа   истончается,   теряет   блеск,   появляются
гипопигментированные или гиперпигментные пятна, возможно выпадение бровей и ресниц. Через атрофичную
кожу просвечиваются сосуды. Как правило, при прогрессировании процесса на пораженной половине лица
происходит атрофия подкожной основы, жевательных мышц, языка, хрящей и даже кости. 

Различают 2 стадии патогистологических изменений: 
1-ю   —   отечно-воспалительную   (отек   дермы   и   стенок   сосудов,   лимфоцитарный   инфильтрат,

проникающий   в   подкожную   основу,   разрыхление   коллагеновых   пучков,   гибель   эластической   ткани,
вакуолизация базальных и шиловидных клеток) и 

2-ю   —   гомогенного   склероза   соединительной   ткани   (эпидермис   истончен,   роговой   слой   утолщен,

сосочки   дермы   сглажены,   коллагеновые   волокна   склерозированы,   сальные   железы   и   волосы   отсутствуют,
потовые железы атрофированы, подкожная основа истончена).

О ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРОЯ

Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека.

Его   распространенность   достаточно   высока   и   составляет   118–120   на   1000
человек   взрослого   населения.   Его   удельный   вес   в   структуре
колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%.

Патогенез

В   основе   геморроя   лежит   патология   кавернозных   образований

подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе
нормального эмбриогенеза. На наш взгляд, ведущими в патогенезе геморроя
являются гемодинамические и мышечно-дистрофические факторы. В основе
первого   лежит  дисфункция   сосудов,   приводящая   к   усиленному   притоку
артериальной   крови   и   уменьшению   оттока   по   кавернозным   венам,  что
приводит   к   увеличению   размеров   кавернозных   телец   и   развитию
геморроидальных узлов. 

Вторым   ведущим   фактором   является   развитие  дистрофических

процессов   в   продольной   мышце   подслизистого   слоя   прямой   кишки  и
связке Паркса,  расположенной в межсфинктерном пространстве анального
канала.   Эти   структуры   образуют   фиброзно-мышечный   каркас   внутренних
геморроидальных   узлов   и   удерживают   их   в   анальном   канале   выше
аноректальной линии. Под действием неблагоприятных факторов происходит
увеличение   размеров   геморроидальных   узлов,   их   смещение   в   дистальном
направлении   и   в   конечном   итоге   выпадение   из   анального   канала.   В
основном, эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым
относятся люди, занимающиеся  тяжелым физическим трудом, страдающие
запорами, сидячих профессий. 

Традиционно для геморроя характерны два основных симптома –

кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%). При
этом заболевании также отмечаются такие симптомы, как анальный зуд (9%),
чувство дискомфорта в анальном канале (5%), выделения слизи (2%). Под
маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко
протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому
при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении
крови из прямой кишки необходимо выполнять ее пальцевое исследование
ректоскопии, проводить колоно- или ирригоскопию. 

Стадии геморроя

В   зависимости   от   степени   увеличения   геморроидальных   узлов   и

развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзно-мышечном
каркасе мы выделяем четыре стадии заболевания. 

Для первой стадии характерным признаком является выделение крови

из анального канала без выпадения геморроидальных узлов. 

Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с

самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без
него). 

Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость

их ручного вправления при выпадении (с кровотечением или без него). 

Четвертая стадия  характеризуется постоянным выпадением узлов и

невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без
него).   По   нашему   мнению,   эта   классификация   дает   возможность   в
практической работе выбрать адекватный метод лечения. 

Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в

остром приступе заболевания. 

Острый геморрой по клиническому течению мы разделяем на три

стадии: 

1.   Тромбоз   наружных   и   внутренних   геморроидальных   узлов   без

воспалительного процесса. 

2. Тромбоз осложненный воспалением геморроидальных узлов. 
3.Тромбоз   геморроидальных   узлов,   осложненный   воспалением

подкожной клетчатки и перианальной кожи. 

Основой   для   развития   острого   геморроя   является   тромбоз

геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и
окружающих тканях, является его следствием. 

Профилактика

Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение,

но   следует   отметить,   что   его   профилактика   прежде   всего   заключается   в
нормализации   деятельности   пищеварительного   тракта,   лечении   синдрома
раздраженной толстой кишки, который встречается более чем у половины
пациентов, заболевших геморроем. 

Мы назначаем ферментные препараты, средства, влияющие на флору и

перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их
еще   называют   пищевые   волокна,   на   фоне   регулярного   потребления
жидкости. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют
отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя  в их природном виде
или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют
семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как
агиолакс,   файберлакс,   нутриклинз  и   др.,   обладающих   высокой
водоудерживающей   способностью.   В   нашу   задачу   не   входит   анализ
медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако
регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой
кишке   является   непременным   условием   не   только   профилактики,   но   и
успешного лечения геморроя. 

Консервативное лечение

Показанием   для   консервативного   лечения   являются   начальные

стадии хронического геморроя и острое течение заболевания.  Этот вид
терапии складывался из общего и местного лечения. 

Местное   лечение  направлено   на   ликвидацию   болевого   синдрома,

тромбоза   или   воспаления   геморроидальных   узлов,   а   также   кровотечения.
Основой   общего   лечения   является   применение  флеботропных   препаратов,
влияющих   на   повышение   тонуса   вен,   улучшение   микроциркуляции   в
кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. В эту группу входит
много   препаратов,   но   по   нашему   мнению,   наиболее   действенным   в   этой
группе является  

диосмин.

  В нашем центре лечение этими препаратами

проведено   120   пациентам   с   острым   геморроем.   По   сравнению   с   группой
пациентов,   принимающих   плацебо,   болевой   синдром   в   основной   группе
уменьшился в 83% случаев. Выпадение узлов уменьшилось у 81 % человек, а
кровоточивость геморроидальных узлов в 91%. (рис. 1–4). В этой же группе
почти   в   два   раза   отмечено   уменьшение   частоты   и   количества   приема
ненаркотических   анальгетиков.   (рис.   2).   У   98%   пролеченных   пациентов
после   проведения   подобного   лечения   стихают   воспалительные   явления,   а
частота   ежегодных   обострений   уменьшается   в   2,2   раза   (рис.   3).   Лечение
этими   препаратами   позволяет   более   чем   в   два   раза   уменьшить
продолжительность   обострений   и   в   1,5   раза   снизить   среднюю   тяжесть
обострений. 

При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать

превалирование одного из симптомов – боль, тромбоз, распространенность
воспалительного   процесса   и   наличие   деструктивного   компонента.   При
кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и
выраженность постгеморрагической анемии. 

Боль   при   геморрое   чаще   связана   с   ущемлением   тромбированного

геморроидального узла или с возникновением острой анальной трещины.
Поэтому   для   устранения   боли   показано   применение  ненаркотических
анальгетиков   и   местных   комбинированных   обезболивающих
препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты,
как

 ауробин, ультрапрокт, проктогливенол 

и др. Из этой группы выделяется

своей   эффективностью   новый,  препарат  

нефлюкан

,  содержащий   высокую

концентрацию лидокаина и неомицина. 

Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению

антикоагулянтов местного действия.  К этой группе препаратов относятся

гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатотромбин Г

. В 70 – 80 %

наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с
переходом   на   подкожную   клетчатку   и   перианальную   область.   При   этом
вышеуказанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми
мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним
относятся 

левосин, левомеколь, мафинид

. 

Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя.

Непрекращающееся кровотечение в течение одного часа является признаком
острого   процесса.   Для   устранения   кровотечения   можно   применять   свечи,
содержащие   адреналин.   Помимо   этого   применяют   такие  местные
гемостатические   материалы,  как  

адроксон,   берипласт,   тахикомб,

спонгостан,   состоящие   из   фибриногена   и   тромбина.

  При   введении   в

анальный   канал   они   рассасываются,   образуя   фибриновую   пленку.   Ряд
авторов   при   остром   геморрое   рекомендуют   проводить   хирургическое
вмешательство   в   объеме   геморроидэктомии.   По   нашему   мнению,   это
вмешательство   возможно   производить   либо   до   развития   воспалительного
компонента, в первые часы после начала заболевания, либо в отсроченном
порядке.   В   ГНЦ   колопроктологии   после   проведения   активной
противовоспалительной   терапии   через   5   –   7   дней   после   стихания
воспалительного   процесса   690   пациентам   проведена   геморроидэктомия.   У
97%   пациентов   получен   хороший   результат.   При   этом   не   отмечено
увеличения числа послеоперационных осложнений. 

Малоинвазивные методы лечения
В   последние   годы   в   связи   с   развитием   новых   технологий   в

медицинской промышленности, созданием новых препаратов, все большее
распространение   получают,   так   называемые   малоинвазивные   способы
лечения   геморроя,   вполне   пригодные   для   применения   в   амбулаторных
условиях. К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция
геморроидальных   узлов,   лигирование   латексными   кольцами,
электрокоагуляция и др. 

В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию

в настоящее время выполняют лишь у 17 – 21% пациентов, а у остальных
применяют   малоинвазивные   способы   лечения.   В   то   же   время   в   России
наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия,
выполняемая у 75 % пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь
у 3%. 

Склерозирующее   лечение   и   инфракрасную   фотокоагуляцию   мы

проводили   у   больных   с   начальными   стадиями   геморроя   с   преобладанием
симптомов кровотечения. Лигирование геморроидальных узлов латексными
кольцами мы проводили в поздних стадиях геморроя, для которых основным
симптомом является выпадение геморроидальных узлов. Противопоказанием
для   проведения   малоинвазивных   способов   лечения   является   тромбоз
геморроидальных   узлов,   острый   и   хронический   парапроктит,   анальная
трещина   и   другие   воспалительные   заболевания   анального   канала   и
промежности. 

Эти виды лечения мы провели 870 пациентам. Среди них женщин было

42% , мужчин 58%. Длительность заболевания варьировала от 1,5 до 23 лет и
в среднем составила 7,5±0,8 года. Возраст пациентов колебался от 24 до 78
лет   и   в   среднем   составил   46,3±2,1   года.   Среди   больных,   которым   были

проведены   малоинвазивные   способы   лечения,   большую   часть   составляли
пациенты со 2-й и 3-й стадией заболевания (84,7%). 

В начальных стадиях геморроя показано применение 

инфракрасной

фотокоагуляции   геморроидальных   узлов. 

Сфокусированный   отражателем

световой   поток   от   галогеновой   лампы   фотокоагулятора   направляется   в
световод.   Через   аноскоп   наконечник   световода   подводится   к
геморроидальному   узлу   до   контакта   с   ним.   Тепловой   поток   энергии,
проходящий   через   световод,   коагулирует   поверхность   геморроидального
узла.   Такую   коагуляцию   проводят   в   2   –   6   местах   ближе   к   его   ножке.   В
результате   воздействия   теплового   потока   происходит   коагуляция   стенки
сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и
облитерацией просвета. 

Удовлетворительным результатом считали уменьшение размеров узла,

сокращение частоты обострения геморроя и прекращение кровотечения. Под
неудовлетворительным   результатом   мы   подразумевали   кратковременный
эффект и ранний рецидив заболевания. Противопоказанием для этого метода
является   тромбоз   геморроидальных   узлов,   а   также   воспалительные
заболевания анального канала и промежности. У 78,3 % пациентов с первой и
второй   стадией   геморроя   получен   хороший   результат   (прекращение
кровотечения, выпадения геморроидальных узлов и обострения заболевания).
У   2   %   пациентов   после   коагуляции   отмечен   болевой   синдром   и   тромбоз
геморроидальных   узлов,   который   был   купирован   консервативными
мероприятиями   (ненаркотические   анальгетики,   противовоспалительные
свечи, физиопроцедуры). 

При   склерозирующем   лечении   геморроя   в   качестве

флебосклерозирующих   препаратов   можно   использовать   3%   растворы

тромбовара   и   этоксисклерола.

  По   механизму   действия   они   являются

детергентами,   т.е.   после   их   введения   в   просвет   геморроидального   узла
происходит   денатурация   белков   оболочки   артерио-венозных   шунтов,
тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета. 

Склерозирующее   лечение   геморроя   врач-колопроктолог   может

выполнять   в   амбулаторных   и   стационарных   условиях.   Суть   метода
заключается в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с
ограничителем   у   ее   острого   края   при   помощи   аноскопа   с   осветителем   в
просвет   геморроидального   узла   ближе   к   его   ножке   вводят   1,5–2   мл
склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно не
более   чем   в   два   геморроидальных   узла,   так   как   при   введении   большего
количества   препарата   развивается   выраженная   боль.   При   необходимости
повторный сеанс проводят не ранее чем через 12 – 14 дней после стихания
воспалительного процесса. При первой и второй стадии заболевания после
склеротерапии число хороших результатов достигает 71–85%. При поздних
стадиях – у 26–52% пациентов. Соответственно в третьей и четвертой стадии
у 31–62% больных.