Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 8

Рис. 4. Порядок обследования при обнаружении атипичных клеток

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДНК-ДИАГНОСТИКИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Если в материале, взятом из эндоцервикса, обнаруживается присутствие ВПЧ, это служит довольно строгим

предсказательным признаком клеточной дисплазии и возможности опухолевой трансформации клеток.
• Обобщенные данные показывают, что наибольшее количество цервикальных интраэпителиальных неоплазий возникает у
женщин, инфицированных вирусами папилломы человека.
• Прогрессирование клеточного перерождения в большой степени связано с типом ВПЧ; находки ДНК ВПЧ типов высокого
онкогенного риска - 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56 и 58 дают основание предполагать, что клетки эпителия могут скорее всего
подвергнуться злокачественному перерождению.

Напротив, нахождение только типов низкого онкогенного риска - 6,11,42,43 и 44 - очень редко при раке шейки

матки.
•  Высокий уровень содержания ВПЧ связан с тяжестью заболевания.
•   Повторные  определения ДНК ВПЧ в комбинации с цитологией мазка из шейки матки могут служить альтернативой
кольпоскопии.   Они   могут   представить   возможность   увеличения   интервалов   между   обследованиями   у   женщин   с
отрицательными   данными   цитологического   исследования.   Принимая   во   внимание   психологические   аспекты,   важно
избежать частых повторных осмотров пациенток, а взятие единственной пробы для цитологического определения клеточных
изменений   и   определения   ДНК   ВПЧ   делает   обследование   женщин   более   экономичным,   более   объективным   и   более
квалифицированным.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

В лабораторной диагностике практически применяют исключительно ДНК-методы. Существуют три основных

категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: неамплификационные, амплификационные и сигнальные
амплификационные (табл.3).

Таблица 3

Методы обнаружения ДНК вирусов папилломы человека

Категории методов

Названия методов

Неамплификационные

Дот-блот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация
in situ на фильтре и в ткани

Амплификационные

Полимеразная цепная реакция - ПЦР, лигазная
цепная реакция - ЛЦР

Сигнальные амплификационные

Система гибридной ловушки — Digene Hybrid
Capture System II

Неамплификационные методы определения ДНК ВПЧ в настоящее время с диагностической целью не используются.

Они в ходу в научно-исследовательских лабораториях.

Среди амплификационных методов наибольшее распространение получила ПЦР, благодаря которой были

получены ценные сведения о типах ДНК. Однако постановка ПЦР имеет большое количество ограничений, чтобы не

получить ложноположительных результатов. Ограничения в первую очередь касаются строгого разграничения и разобщения
по отдельным помещениям разных этапов работы, строгого соблюдения  правил   пользования   перчатками,   халатами,
лабораторным   оборудованием   в   пределах   помещения,   предназначенного   для   определенного   этапа   исследования,   иначе
может случиться перенос какого-либо количества ДНК с последующим его намножением в ПЦР. Кроме того, в мире еще нет
стандартных   реактивов   для   всех   типов   ВПЧ,   практически   используются   праймеры   и   другие   реактивы   собственного
лабораторного изготовления.

Не останавливаясь подробно на мишень-амплификационных методах, обратимся к сигнальным

амплификационным методам, которые не требуют тех ограничений в деятельности, которые характерны для ПЦР-
лабораторий. Среди них привлекает внимание система двойной генной ловушки - Digene Hybrid Capture System II фирмы
Abbott, которая обеспечивает:
- количественный анализ;
- компьютерную интерпретацию результатов, что исключает субъективизм в оценке;
- воспроизводимость и достоверность результатов;
- полный цикл исследования в течение одного рабочего дня;
- абсолютную специфичность.

Система двойной генной ловушки - Digene Hybrid Capture System II использует РНК-ДНК гибридизацию в растворе

с последующей "хвостовой" иммунологической реакцией между гибридом РНК пробы - ДНК мишени и специфическими
антителами к этому гибриду. Тест обязан своей высокой специфичностью нескольким независимым источникам.

Во-первых, весь геном вируса является мишенью. Длинная одноцепочечная РНК эффективно гибридизуется со

всеми 8000 нуклеотидов ДНК ВПЧ. Гибрид ДНК-РНК более стабилен, что позволяет избежать нежелательных побочных
реакций.

Во-вторых, источником дополнительной чувствительности в реакции является использование антител к гибриду

РНК-ДНК, конъюгированных с множеством молекул щелочной фосфатазы. Эти меченные антитела распознают короткие
цепочки РНК-ДНК гибрида способом, который не имеет отношения к последовательностям нуклеотидов ДНК и РНК.
Тысячи молекул антител могут покрыть единичный геномный гибрид ДНК ВПЧ.

В-третьих, каждый иммобилизированный энзим щелочной фосфатазы реагирует с множеством молекул

хемилюминесцента диоксетана за 1 минуту и вызывает постоянный поток фотонов, которые подсчитываются
фотомультиплейерной трубкой люминометра.

В-четвертых, система генной ловушки имеет преимущества перед естественной амплификацией, т.к. вовлекает

большой объем (10-20%) клинического материала в реакцию. Интенсивность испускаемого света пропорциональна
количеству ДНК мишени и выражается как отношение сигнала к положительному контролю. На рис. 5 приводим схему
опыта по выявлению ДНК ВПЧ по Lorincz А. и Davies P.

Рис. 5. Детекция ВПЧ с помощью HCS II (по Lorincz А. и Davies P.О)

В "гибридной системе ловушки" — HCS II используются РНК-пробы, комплементарные к полной геномной

последовательности 13 канцерогенных типов ВПЧ и 5 типов ВПЧ низкого риска. Составляются смеси - "коктейли" высокого
и низкого риска соответственно. Каждый "коктейль" раздельно инкубируется с денатурированной (одноцепочечной) ДНК из
клинического образца. Образующийся РНК-ДНК гибрид переносится в лунки микропанели, на которых иммобилизованы
моноклональные антитела к РНК-ДНК гибри ду. Антитела специфически распознают гибрид, который прикрепляется к
лунке панели. Уловленные таким образом РНК-ДНК гибриды затем вступают в реакцию с моноклональными антителами к
гибриду, меченными щелочной фосфатазой. Избыток антител и негибридизированных молекул удаляют промыванием. В
лунки добавляют люминесцирующий субстрат диоксетан. Если субстрат присоединяется к меченному щелочной фосфатазой
конъюгату, то происходит испускание света. Эмиссию света можно измерить с помощью люминометра. Количество света
генерируется в пропорции к числу мишеней ДНК в образце. HCS II может определить и различить канцерогенные типы ВПЧ
(16,18,31,33,39,45,51,52,56,58,59 и 68) и типы низкого риска (6,11,42,43 и 44). Аналитическая чувствительность системы – 0,2
пикаграмма/мл (1000 копий генома ВПЧ). Учитывая клиническую необходимость обследования женщин с низкой степенью
клеточной атипии, прибор установлен на определение 5000 копий ДНК/мл, т.е. на определение 1.0 пикаграмма/мл.

В комплексе с цитологическим исследованием, определение ВПЧ с использованием HCS II достигает 95%

обнаружения ЦИН-1 и ЦИН-2, т.е. может служить эффективным дополнением к цервикальной цитологии и может помочь
снизить заболеваемость и смертность от цервикального рака.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции в настоящее время достичь невозможно, целью терапии является

удаление экзофитных кондилом, а не элиминация возбудителя. Эффективность лечения экзофитных кондилом составляет

50-94%, уровень рецидивирования исчисляется 25% в течение трех месяцев после лечения. Рецидивы по большей части
связаны с реактивацией, а не реинфекцией.

При отсутствии лечения генитальные кондиломы могут разрушаться сами собой, оставаться без изменения или

прогрессировать. Возможно персистирование инфекции без каких-либо клинических проявлений При выборе терапии
следует избегать дорогих, токсичных схем лечения.

Основные методы лечения

1. Применение цитотоксических препаратов — подофиллина, подофилотоксина, 5-фторурацила.

2. Деструктивные методы — физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция,

электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм).

3. Иммунологические методы: -, - и - интерфероны.
4. Комбинированные методы - сочетание различных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение,

электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).

Если кондиломы реагируют на лечение, в последующем наблюдении нет необходимости. Для женщин с

генитальными кондиломами рекомендуется ежегодный гистологический скрининг.

Лечение половых партнеров

При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров. Партнеров с экзофитными

аногенитальными кондиломами следует предупредить, что они являются контагиозными по отношению к
неинфицированным партнерам. Однако подавляющее большинство партнеров уже инфицировано вирусом в субклинической
форме, даже если у них нет видимых кондилом.

Лечение беременных и детей

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к разрастанию и становятся

рыхлыми.

Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках беременности, соблюдая особую осторожность.

Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию, СО

-лазер). Цитологические препараты

— подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил противопоказаны для лечения беременных.

Аналогичные подходы должны соблюдаться и при выборе метода лечения детей.
ВПЧ 6 и 11 могут вызывать ларингеальный папилломатоз у детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный,

при прохождении плода по родовому каналу или постнатальный) в каждом конкретном случае трудно или невозможно
установить. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, рожденных с помощью кесарева сечения, поэтому
кесарево сечение не должно выполняться с единственной целью - предупредить заражение ВПЧ новорожденного.

Сопутствующие состояния и их лечение

У больных с папилломавирусной инфекцией часто наблюдается нарушение микробиоценоза влагалища - резкий дефицит

лактобацилл, избыток условно патогенной микрофлоры. Отмечается значительная обсемененность дрожжеподобными
грибами. В большом проценте случаев имеет место инфицированность микроорганизмами, передающимися половым путем
— хламидиями, генитальными микоплазмами, вирусом простого герпеса 2-го типа. Необходимо назначение этиотропной
терапии, а также коррекция микробиоценоза влагалища назначением биопрепаратов — эубиотиков — лактобактерина и
бифидобактерина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сейчас фактически установлено, что папилломавирусная инфекция является главной причиной цервикальной

интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Вдумчивое обследование женщин на ВПЧ предотвращает лечение
легких и пограничных поражений путем выяснения, какие именно следует считать действительно предраковыми.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия представляет собой обычную и раннюю манифестацию цервикальной

инфекции, вызванной ВПЧ, наиболее часто типами 16 и 18 ВПЧ. Помимо ВПЧ в патогенезе плоскоклеточного рака и
аденокарциномы имеют значение и другие факторы риска, в частности стероидные половые гормоны. Поэтому к факторам
риска относят число родов более 3, длительное применение оральных контрацептивов (более 10 лет), а также курение, хотя
механизм действия курения остается неясным.

Необходимо сказать, что аденокарцинома in situ кольпоскопически не выявляется, между тем она предшествует

инвазивной аденокарциноме. Доминирующим типов ВПЧ при этой патологии является 18 тип. При отсутствии клинической
симптоматики определение ВПЧ, в особенности 18 типа, весьма полезно для диагностики аденокарциномы in situ и
инвазивной аденокарциномы.

Разработанные современные методы определения ДНК папилломавирусов с разграничением типов высокого и

низкого онкогенного риска могут использоваться в любой клинической лаборатории, т.к. вся аппаратура Digene Hybrid
Capture System II умещается на одном столе, а сам опыт не требует тех предосторожностей, которые необходимы при
использовании ПЦР-диагностики, тем более, что для ПЦР-диагностики ВПЧ во всем мире нет стандартных реактивов.

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время

насчитывается свыше 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитальной области ассоциированы определенные типы,
из которых выделены разновидности низкого - ВПЧ б и 11, среднего - ВПЧ 31, 33, 35 и высокого онкогенного риска - ВПЧ
16 и 18.

Клинические проявления, вызванные указанными типами ВПЧ в аногенитальной области, многообразны.
Характерной особенностью данной патологии является поражение больных в молодом возрасте. ВПЧ рассматривается в

качестве возможного этиологического фактора плоскоклеточной карциномы шейки матки, рака вульвы и влагалища.
Изучается синергизм действия ВПЧ, ВПГ-2, цитомегаловируса в инициации канцерогенеза. Лечение заболеваний,
обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки, влагалища и
вульвы. В последние годы широкое распространение получил папилломатоз гортани, трахеи и бронхов у детей. Причиной
этого может быть инфицирование дыхательных путей новорожденных в процессе прохождения плода через естественные
родовые пути женщин с ВПЧ-инфекцией.

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при

прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути. Имеются данные о заражении медицинского персонала
при проведении манипуляций.

Факторами, способствующими появлению или рецидивированию ВПЧ, являются: снижение иммунологической

реактивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии), гормональные нарушения,
медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Наблюдается появление или
рецидивирование кондилом во время беременности (что обусловлено характерной для нее иммуносупрессией) и спонтанный
регресс кондилом после родов.

Характерная локализация кондилом: область промежности, перианальная область, наружный зев уретры, а также область

задней спайки, вульвы и шейки матки - у женщин; головка и тело полового члена, крайняя плоть и мошонка - у мужчин.

Поражения, вызванные ВПЧ, морфологически весьма различны. Выделяют несколько клинико-морфологических типов

проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитальной области: остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с
экзофитным ростом), плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Отдельно выделяют
гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интра-эпителиальными ("атипичные"

кондиломы). Многие исследования свидетельствуют о наличии тесной связи между ВПЧ-поражениями и сопутствующей
интраэпителиальной неоплазией.

Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, однако они

обладают способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофит ные
кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими карциному in situ, с которой они могут
быть связаны.

Лабораторная диагностика

Клиническая диагностика аногенитальных кондилом обычно не представляет затруднений. Проблемы возникают при

диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы и похожи на шероховатость поверхности. При
этом капиллярная сеть не видна, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является
цитологическое исследование биоптатов или мазков. В настоящее время наличие койлоцитоза в биоптате считается наиболее
приемлемым критерием оценки ВПЧ-инфекций половых путей. Метод полимеразной цепной реакции может применяться
при малосимптомных или бес-симптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса.

Лечение

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции в настоящее время достичь невозможно, цель терапии заключается в

удалении экзофитных кондилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы в  50-94%  случаев
эффективны в отношении наружных генитальных кондилом, уровень рецидивирования составляет около  25%  в течение  3
месяцев после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от
половых   партнеров.   При   отсутствии   терапии   генитальные   кондиломы   могут   разрешаться   сами   собой,   оставаться   без
изменения или прогрессировать. Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений.
При выборе терапии следует избегать дорогих, токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией.

Методы лечения аногенитальных бородавок подразделяются на следующие основные группы:

1. Применение цитотоксических препаратов - подофиллин и подофиллоток-син,5-фторурацил;
2. Деструктивные методы - физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое
иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм);
3. Иммунологические методы - , -, -интерфероны;
4. Комбинированные методы - сочетанное применение различных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение,
электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).

• Подофиллотоксин. 0,5%-ный раствор для самолечения (только генитальные кондиломы). Пациенты могут применять
подофиллотоксин, смазывая хлопковым или пластиковым тампоном кондиломы 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-дневным
перерывом. Данный цикл можно повторять в случае необходимости до 4 раз. Общая зона обработки не должна превышать
10 см

, а общий объем использованного подофиллотоксина не должен превышать 0,5 мл в день. Врачу следует самому

продемонстрировать технику нанесения препарата и выбрать кондиломы, подходящие для лечения. Подофиллотоксин
противопоказан во время беременности

•  Подофиллин.  10-25%-ный раствор в сочетании с настойкой бензоина. Для того, чтобы избежать возможных проблем с
абсорбцией и токсичностью, некоторые эксперты рекомендуют ограничиться применением 0,5 мл препарата или площадью
10 см2 на процедуру. Осторожно смыть через 1-4 часа. Повторять в случае необходимости каждую неделю. Если кондиломы
остаются после  6  аппликаций, следует применять другие терапевтические методы. Подофиллин противопоказан во время
беременности
•  5-фторурацил (5-ФУ).  В последние годы предпринимались попытки приме-ния для лечения остроконечных кондилом
различных противораковых химиотерапевтических препаратов. Использование 5%-ной 5-фторурациловой мази оказалось
эффективным при некоторых устойчивых к другим видам лечения поражениях. 5-ФУ может применяться в сочетании с СО

лазером   для   профилактики   рецидивов.   Для   первичного   использования   5-ФУ   не   рекомендуется,   так   как   излечение
достигается   лишь   в  33-70%  случаев   при   ежедневных   аппликациях   в   течение  7-8  недель   и   сопровождается   сильными
болевыми ощущениями, связанными с изъязвлениями эпителия.
•  Трихлоруксусная   кислота   (ТХУ).  80-90%-ный   раствор.   Наносится   только   на   кондиломы.   Для   удаления
непрореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду. В случае необходимости процедуру повторяют каждую
неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы.
• Солкодерм. Кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и др. кислот. Выпускается в виде раствора. Может
применяться для удаления внутриуретральных кондилом
•  Интерферон.  Для   лечения   остроконечных   кондилом   используются  ,  -,  -   интерфероны.   Предпочтительно
внутриочаговое введение интерферона. В последние годы интерферон стал широко применяться для профилактики рециди-
вов остроконечных кондилом после хирургического удаления СО

-лазером. -Интерферон используется для этих целей в

виде местных аппликаций а течение 7-14 дней. Побочные эффекты при этом не отмечаются. В связи с этим применение
интерферона наиболее эффективно и безвредно именно для профилактики рецидивов после лечения СО

-лазером

Если кондиломы реагируют на лечение, в последующем наблюдении нет необходимости. Для женщин с

генитальными кондиломами рекомендуется ежегодный гистологический скрининг.

Лечение половых партнеров

При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров. Пациентов с экзофитными

аногенитальными кондиломами следует предупредить о том, что они являются контагиозными по отношению к
неинфицированным партнерам. Однако подавляющее большинство партнеров уже инфицировано вирусом в субклинической
форме, даже если у них нет видимых кондилом. Неизвестно, являются ли пациенты с субклинической ВПЧ-инфекцией
контагиозными в такой же степени, как и пациенты с экзофитными кондиломами.

Лечение беременных и детей

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации и становятся

рыхлыми.

Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется

применять только физические деструктивные методы (криотерапию и СO

-лазер).

Цитотоксические препараты - подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ - противопоказаны для лечения беременных.
Аналогичные подходы должны соблюдаться при выборе метода лечения ВПЧ-инфекции у детей.
ВПЧ 6 и 11 могут вызывать ларингеальный папилломатоз у детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при

прохождении плода по родовому каналу или постнатальный) в каждом конкретном случае неизвестен. Описаны случаи
ларингеального папилломатоза у детей, рожденных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево сечение не должно
выполняться с единственной целью - предупредить заражение новорожденного ВПЧ.

Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавирусной

инфекцией

ондиломы половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одним из самых

распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Проблема их диагностики и лечения
привлекает внимание исследователей различных специальностей многих стран ввиду высокой контагиозности и
отмеченной тенденции к росту частоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициировать
злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины. Доказано, что при раке шейки матки
более чем в 90% случаев выявляют наиболее онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18).
Имеются даные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последнее десятилетие в мире увеличилось
более чем в 10 раз. Наиболее типичные проявления папилломавирусной инфекции (ПВИ) –
остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области, частота которых, по данным Минздрава РФ, в
1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на
25%. 46 – 67% больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексуалистов передача инфекции
отмечается в 5 – 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.
Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при
наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало
половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших
контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногенитальными кондиломами; другие заболевания,
передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и
др.
Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, что
обусловливает необходимость иммунокоррекции при ВПЧ-инфекции.

Клинические признаки и диагностика

Клинические проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. Возможность их спонтанной регрессии и
рецидивирования затрудняет диагностику. Длительное время они были малопонятны для клиницистов. В
настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом, которые могут сочетаться
между собой либо быть единичным проявлением инфекции и, как правило, бывают обусловлены различными
серотипами ВПЧ.
Экзофитные формы ПВИ принято называть ОК; они считаются наиболее специфичным проявлением ВПЧ-
инфекции и известны с давних пор. Взгляды на их природу подверглись большой эволюции: их появление
считали следствием различных факторов (трихомониаз, сифилис, гонорея, кандидоз, прием антибиотиков и
сульфаниламидов и др.) либо рассматривали как вариант строения нормальной слизистой оболочки. Даже в
настоящее время не все врачи способны своевременно диагностировать эту инфекцию.
ОК представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой,
реже – широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающих
цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ),
нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления,
расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции. Диагностика
крупных ОК , как правило, затруднений не вызывает. ОК небольших размеров на вульве, влагалище и шейке
матки нередко можно увидеть только с помощью кольпоскопа.
Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы,
влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1
до 12 мес (в среднем 3 мес).
Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными ОК вульвы и
промежности имеют дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки и почти у каждой
четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания – цервикальные внутриэпителиальные
неоплазии (ЦВН) – различной степени тяжести ( G. Grinberg, М. Spitzer и соавт., 1990).
Наиболее уязвимой для ВПЧ является зона трансформации (ЗТ), или место стыка многослойного и
цилиндрического эпителия на шейке матки.
Проявления ПВИ могут быть представлены также гистологическими разновидностями эндофитных кондилом
(плоских, инвертирующих и атипических) на шейке матки, которые еще носят название субклинических форм,
и картиной кондиломатозного вагинита и цервицита. Эндофитные формы ВПЧ-инфекции гениталий принято
называть плоскими кондиломами (ПК).
ПК располагаются в толще эпителия и увидеть их на шейке матки невооруженным глазом бывает очень

трудно.Это возможно только в случае их сочетания с ОК или при выраженном ороговении. Поэтому
незаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитоморфологический методы
обследования.
Озлокачествление ПК без атипии происходит в 5% случаев в течение 60 мес (Reid и соавт., 1991).
В отличие от ПК, кондиломатозный вагинит и цервицит не имеют четких границ и могут быть представлены в
виде мельчайших шиповидных возвышений на поверхности эпителия либо быть видимыми только
кольпоскопически с помощью специального прибора при использованиии определенных сосудисто-
эпителиальных тестов.
Большинство ученых в настоящее время считают, что обязательно при обнаружении ОК аногенитальной
области женщину следует направить на кольпоскопический и цитологический скрининг шейки матки. При
обнаружении соответствующих признаков ПВИ следует производить прицельную биопсию с выскабливанием
слизистой цервикального канала.
Признаками ПВЧ-инфекции при расширенной кольпоскопии на шейке матки могут быть наличие ЗТ
(нормальной и атипической), ацетобелых участков, шиповидных выростов эпителия, мозаики, пунктации,
немых йоднегативных участков, атипических сосудов. Поэтому женщины с подобными изменениями шейки
матки и влагалища также входят в группу риска по ПВИ.
С поверхности измененного МПЭ следует обязательно брать мазок для цитологического исследования ( по
Папаниколау), более того, даже при нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованиях на шейке
матки следует производить биопсию. Характерными признаками кондилом являются наличие койлоцитов и
дискератоцитов при цитологическом исследовании и специфическая гистологическая картина в зависимости от
степени тяжести процесса (наличие ЦВН и т. п.).

Принципы лечения заболеваний, обусловленных ПВИ

Больных ОК и ПК следует предупреждать о том, что они являются контагиозными для половых партнеров и на
период лечения им должен быть рекомендован барьерный метод контрацепции. Необходимо также
обязательное обследование и при выявлении инфекции лечение всех партнеров, с которым пациентки
контактировали за последние 6 мес.
Лечение кондилом проводится в соответствии с локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие
ЦВН) и учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища).
Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и атипически измененного эпителия в
зависимости от их локализации. Используются различные виды химических коагулянтов, цитостатических
препаратов и физиохирургических методов (крио-, электро-, лазертерапия, хирургическое иссечение). Для
лечения шейки матки предпочтительны последние.
Однако высокая частота рецидивирования диктует необходимость поиска средств терапии, воздействующих на
возбудителя и на макроорганизм. Имеются данные о хороших результатах применения различных методов
системной неспецифической противовирусной терапии.
Широко используются в последние годы интерфероны (ИФ) и их индукторы. ИФ являются эндогенными
цитокинами, которые обладают противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими
свойствами. Используют местное, внутриочаговое и системное введение ИФ. Наиболее перспективной
считается комбинированная терапия, сочетающая местное и системное лечение. Локальное удаление очагов
ПВИ целесообразно производить не ранее чем через 2 – 3 нед после начала системной противовирусной
терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их
значительного уменьшения в количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системной терапии.
Локальных методов лечения предложено множество. Приводим самые известные и доступные их них.
• Подофиллин (ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно
применяются 10 – 25% раствор в амбулаторных условиях 1 – 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед.
• Подофиллотоксин (ПДТ) – наиболее активное вещество в составе ПД. Является действующим веществом
препарата кондилин (0, 5% раствор ПДТ в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.
• Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с
перерывом в 1 нед.
– Солкодерм - смесь органических и неорганических кислот. Препарат наносят на патологический участок с
помощью специального аппликатора (капилляра) после обработки спиртом или эфиром. Перерыв между
сеансами 1 – 2 нед.
• Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 – 90% является слабым деструктивным химическим препаратом,
который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженном
процессе и беременности.
• Местное введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческий ИФ), свечей или внутрикондиломно – 3
раза в неделю по 5 млн МЕ в течение 3 нед. Аппликации можно производить до и после лазертерапии.
Среди физиохирургических методов в последние годы предпочтение отдают лазертерапии, которая позволяет

разрушать практически любые образования локально и щадяще под контролем кольпоскопа, ее целесообразно
производить на 5 – 7-й день цикла. Метод характеризуется меньшим числом рецидивов и менее выраженным
рубцеванием, однако в ряде работ доказан высокий риск заражения ВПЧ врача, производящего
лазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей. Рекомендуется работать в маске и
использовать вакуумную эвакуацию дыма.
Каждый из перечисленных методов локального лечения имеет достоинства и недостатки, поэтому только врач
способен правильно подобрать способ лечения индивидуально для каждой больной.

Системное лечение ПВИ

Специфических анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии не существует. Имеются единичные данные
литературы о том, что ацикловир и другие противогерпетические средства могут применяться для лечения ВПЧ-
инфекции, однако большинство исследований не подтверждают их эффективность. Вакцин против ВПЧ для
широкой практики нет. Обычно проводят неспецифическую противовирусную терапию (витамины В6, С, Е ),
назначают десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, ИФ и его индукторы, озонотерапию, адаптогены
(настойка элеутерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил,
метилурацил, ликопид ) и др.
Таким образом, к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ПВЧ, следует подходить комплексно.
Обязательными являются обследование и лечение обоих партнеров, цитологический и кольпоскопический
скрининг и использование барьерных методов контрацепции как минимум в течение 6 мес после окончания
терапии.

Лечение некоторых заболеваний и косметических недостатков кожи жидким азотом.

Методические рекомендации

В последние годы в практике дерматологов и косметологов все большее применение находит жидкий азот.
В Московском научно-исследовательском институте косметологии Министерства здравоохранения РСФСР

жидкий азот применяется с 1960 г. для лечения вульгарных, подошвенных и плоских бородавок, папиллом,
сенильного кератоза, гипертрофических рубцов, вульгарной угревой сыпи, розовых угрей, а также для лечения
некоторых форм алопеций.

Жидкий азот представляет собой прозрачную жидкость, без цвета и запаха, с температурой кипения -195.8

°С при нормальном атмосферном давлении, не огнеопасен, не взрывается. При испарении 1 л жидкого азота
образуется примерно 700 литров газообразного.

Для хранения жидкого азота применяют специальные резервуары - сосуды Дьюара объемом от 6 до 40

литров. Для медицинских учреждений лучше использовать сосуды Коростеньского завода химического
машиностроения СК-6 (емкость 6 л) и СК-16 (емкость 16 л). Они удобны при транспортировке, в них жидкий
азот может храниться до 35 суток (для СК-16).

Для работы во врачебном косметическом кабинете можно использовать обычный (пищевой) термос

емкостью 0.5-2 литра (рекомендуются термоса с колбой из нержавеющей стали). Из сосудов Дьюара в термос
жидкий азот наливают через воронку или с помощью специального переливного устройства (по типу сифона).

Жидкий азот обладает высокой терапевтической активностью, методика его применения проста, удобна и

дает хорошие косметические результаты.

В основе лечебного действия жидкого азота лежит его низкая температура. В зависимости от методики

применения, действие его на ткани может быть различным.

В одних случаях замораживание вызывает деструкцию и гибель тканей, в других лишь сужение кровеносных

сосудов с последующим расширением не только действующих, но и резервных капилляров, что значительно
усиливает приток крови к месту аппликации (М.А. Левин).

Деструкция и гибель тканей наблюдается при воздействии жидкого азота с целью глубокого замораживания

удаляемого новообразования. В этих случаях должна быть более длительная экспозиция (более 30 секунд) с
плотной фиксацией аппликатора над удаляемым элементом под небольшим давлением. В случаях, когда
необходимо создать сосудистую реакцию, оказать более поверхностное воздействие на кожу, жидкий азот
применяется кратковременно (10-15 секунд) в виде криомассажа.

(Методическое письмо составили врачи П.Н. Чернова, Л.К. Слепкова)

Методика криотерапии жидким азотом.

Замораживание жидким азотом проводят с помощью аппликатора, представляющего собой деревянную

палочку длиной 25-30 см. На ее конец плотно фиксируют тампон из ваты. Следует учесть, что размеры тампона
должны быть несколько больше размеров удаляемого элемента.

Кроме аппликатора-палочки с ватным тампоном может использоваться криоаппликатор, представляющий

собой тубус-резервуар для жидкого азота со сменными металлическим наконечниками различной конфигурации
(в том числе, с насадками для криомассажа).

содержание .. 6 7 8 9 ..