Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 9

Кожу и очаг поражения перед процедурой обрабатывают 70° спиртом. 
Техника криотерапии вульгарных бородавок с умеренным гиперкератозом состоит в обработке каждого

элемента в отдельности. Аппликатор с ватным тампоном опускают в термос с жидким азотом, а затем быстрым
движением прикладывают перпендикулярно к бородавке с небольшим давлением. 

Время экспозиции замораживания зависит от величины и локализации бородавки (10-30 секунд). 
По мере испарения жидкого азота с ватного тампона (в среднем 20 секунд), его следует смочить и повторно

снова приложить к замораживаемой бородавке. Необходимо следить за точным соответствием аппликатора и
замораживаемого элемента, его равномерным, достаточно глубоким промораживанием. Обязательно следует
заморозить и узкое кольцо в 1-1.5 мм здоровой кожи вокруг бородавки. 

По мере  замораживания жидким азотом  бородавка начинает бледнеть, становится белой и плотной, по

периферии ее появляется белый венчик, свидетельствующий о необходимости прекращения замораживания.
Субъективно в этот момент отмечаются легкое жжение, покалывание, боль. Степень выраженности указанных
явлений   определяется   количеством   и   локализацией   бородавок,   а   также   их   размерами.   Боль,   как   правило,
кратковременна (несколько минут), что позволяет применять жидкий азот в детской практике. 

Через 40-60 секунд после замораживания появляется гиперемия и отек бородавки, а спустя несколько часов

(6-24 часа) образуется эпидермальный пузырь с серозным или геморрагическим содержимым. Пузырь обычно
держится 5-7 дней. Постепенно содержимое пузыря уменьшается и на его месте образуется плотная корочка,
которая через 10-12 дней отторгается, оставляя малозаметное розовое пятно. При наличии больших пузырей,
препятствующих работе, их следует вскрыть у основания ножницами, обработать спиртовым раствором 1-2 %
бриллиантовой зелени, жидкостью Кастеллани и наложить асептическую повязку на 3-5 дней. 

При случайном срыве  пузыря или  корочки, необходимо асептически обработать  раневую  поверхность  и

наложить повязку с 5-процентной синтомициновой эмульсией или смазать бактерицидным клеем. 

При лечении околоногтевых и подошвенных бородавок требуется более длительная экспозиция с большим

давлением (30-60 секунд). Одного сеанса обычно недостаточно, замораживание повторяют 3-5 раз с интервалом
в 3-5 дней. 

При   наличии   резко   выраженного   гиперкератоза,  аппликации   жидким   азотом  должна   предшествовать

подготовка, заключающаяся в максимальном удалении гиперкератического (ороговевшего) слоя, окружающего
бородавку. В случаях множественных бородавок, особенно у детей, первичная криотерапия проводится дробно
в 2-3 сеанса. 

При   лечении   распространенных   плоских   юношеских   бородавок   жидкий   азот   применяется   в   виде

криомассажа  -  туширования кожи. Аппликатор  с  ватным  тампоном  располагают   параллельно  поверхности
кожи и быстрыми  вращательными  движениями при  небольшом давлении  перемещают  по обрабатываемому
участку   до   легкого   побледнения   кожи.   Процедура   повторяется   3-4   раза   с   короткими   интервалами   (в   1-2
минуты). Более выраженные, выпуклые бородавки замораживают дополнительно каждую (аппликатор при этом
располагают перпендикулярно к коже). 

Повторные сеансы проводятся по исчезновению реакции (гиперемии), вызванной предыдущей процедурой.

Через   5-7 дней  поверхность  кожи   темнеет,  отшелушивается,   бородавки   исчезают. Уход   за  кожей  в  период
лечения и шелушения состоит в протирании ее 2 % раствором салицилового спирта. 

При лечении всех видов бородавок, во избежание рецидива, необходим повторный осмотр врача. В случаях

рецидива бородавок или недостаточного эффекта лечения следует повторить криотерапию жидким азотом. 

Криотерапия жидким азотом папиллом  проводится аппликатором небольшого размера, без давления в

течение 10-15 секунд, не затрагивая окружающей кожи. При этом папиллома должна приобрести выраженную
плотность. Через 1-2 дня папилломы, как правило, темнеют, становятся плотными и через 7-8 дней отторгаются,
оставляя розовое пятно, которое в дальнейшем исчезает бесследно. 

Для  криотерапии   элементов   сенильного   кератоза  необходима   предварительная   консультация   и

заключение онколога. Элементы сенильного кератоза промораживают  жидким азотом  глубоко до появления
вокруг   элемента   белого   венчика   шириной   в   1-1.5   мм.   Экспозиция   длится   30-40   секунд.   Иногда   требуется
повторное воздействие через 5-6 дней, которое при необходимости можно повторить 2-3 раза. 

После   отторжения   корочки   может   быть   иногда   малозаметный   атрофический   рубчик.   Больные   должны

находиться под наблюдением врача в течение года.

Лечение гипертрофических рубцов жидким азотом.

При   лечении   гипертрофических   рубцов   замораживание   должно   быть   достаточно   глубоким,   обязательно

сопровождаться последующей пузырной реакцией. С этой целью проводится 2-3 смазывания жидким азотом за
один сеанс. Затем процедура повторяется неоднократно (2-4 раза) через 2 недели. После 2-3 процедур рубцы
обычно уплощаются до уровня нормальной кожи. 

В связи  с  тем, что рубцы склонны  к росту, после криотерапии  жидким азотом целесообразно провести

облучение лучами Букки или применить электрофорез с липазой. 

При атрофических пигментированных рубцах, травматической пигментации (после ожогов, ушибов и т.д.),

веснушках, криотерапия жидким азотом проводится в виде туширования, массажа до появления шелушения. 

Лечение угрей.

Хорошие результаты дает криотерапия жидким азотом в случаях различных форм угревой сыпи и жирной

себореи лица в сочетании с общими методами  лечения. Особенно показано применение жидкого азота при
тяжелых и распространенных формах угревой сыпи (флегмонозных, шаровидных, келоидных угрях). При этом
жидкий азот применяют в виде туширования и глубокого промораживания воспалительных инфильтратов. 

Туширование проводят аппликатором большого диаметра, для чего на конец деревянной палочки плотно

фиксируют   ватный   тампон   длиной   7-10   см   (в   виде   "камыша").   Аппликатор   смачивают  жидким   азотом,
располагают параллельно поверхности обрабатываемого участка и непрерывными вращательными движениями,
под легким давлением правой руки перемещают по пораженной поверхности до появления быстро исчезающего
побеления кожи. Пациент ощущает чувство холода и жжения. 

После исчезновения чувства жжения процедура повторяется 2-3 раза в течение 5-10 минут. Через 5-6 часов

появляется стойкая гиперемия кожи, которая держится 24-36 часов, а затем кожа постепенно темнеет, на 3 сутки
появляется пластинчатое шелушение, а через 5-6 дней потемневшие слои эпидермиса полностью отторгаются. 

Отдельные большие воспалительные инфильтраты угрей, нагноившиеся атеромы и гипертрофические рубцы

дополнительно обрабатывают жидким азотом с целью их более глубокого промораживания. 

На   очагах,   подвергавшихся   дополнительной   аппликации,   часто   образуются   пузыри   с   последующим

образованием корочек, которые отторгаются через 8-10 дней. В дальнейшем сеансы лечения проводятся 2 раза в
неделю   с   меньшей   экспозицией,   вызывая   более   слабые   явления   реактивного   воспаления   кожи.   На   курс
назначается   10-15   процедур.   В   процессе  лечения   угревой   сыпи,   жирной   себореи   лица   жидким   азотом
пациенту в домашних условиях назначают протирание кожи 2 % салициловым спиртом и припудривание очагов
шелушения   тальком.   Наряду   с   этим   проводятся   и   общие   методы   лечения:   иммунотерапия,   прием   внутрь
комплекса витаминов, препаратов серы, антибиотики и т.д. 

При лечении розовых угрей  криомассаж жидким азотом  проводят более легкими движениями по всей

пораженной   поверхности   кожи   лица.   Отдельные   узелковые   и   пустулезные   элементы   замораживают
дополнительно с кратковременной экспозицией до 10-15 секунд. Сеансы повторяют 1-2 раза в неделю, на курс
надо 10-15 процедур в зависимости от распространенности процесса. Уход за кожей лица в процессе лечения
состоит в протирании ее дезинфицирующими лосьонами. 

Лечение некоторых форм алопеций.

При жирной себорее волосистой части головы с явлениями поведения волос, а также в случаях круговидного

облысения, жидкий азот  оказывает  благотворное действие при условии  одновременного применения общих
методов воздействия на организм в целом (общеукрепляющее лечение, витаминотерапия и др.). Жидкий азот в
этих   случаях   применяется   в   виде   массажа   волосистой   части   головы.   При   этом   аппликатор   располагают
параллельно   поверхности   кожи   и   легкими   вращательными   движениями   массируют   кожу   головы   вниз   по
проборам. Продолжительность обработки  каждого участка  - 3-5 секунд  до небольшого поселения кожи, по
окончании криомассажа появляется стойкая эритема. Процедура в среднем занимает 10-20 минут (криомассаж
всей волосистой части головы). 

При  гнездной плешивости  проводится обработка жидким азотом только очага облысения прерывисто в

течение 1-2 минут. Процедура повторяется через 2-3 дня, на курс необходимо 15-20 процедур. Через месяц
перерыва курс лечения необходимо повторить. Всего больные получают 2-3 курса. Следует помнить, что низкая
температура   жидкого   азота   вызывает   сухость   и   ломкость   волос,   поэтому   в   процессе   лечения   следует
внимательно следить за состоянием салоотделения. Кроме того, при проведении криотерапии жидким азотом
необходимо   учитывать   и   общее   состояние   больного.   Гипертоническая   болезнь,   эпилепсия,   ангиоспазмы
являются противопоказанием для криотерапии на волосистой части головы, лица и др. 

Методика   лечения   жидким   азотом   проста,   доступна   и   может   .с   успехом   применяться   в   условиях

косметических и дерматологических учреждений. 

Большим достоинством метода является то, что жидкий азот не вызывает образования келоидных

рубцов, малоболезнен, обладает высокой терапевтической эффективностью.

Криохирургия доброкачественных и злокачественных образований кожи

Криодеструкция доброкачественных опухолей кожи.

На   основании   клинического   диагноза   производилось   криогенное   удаление   опухолей   кожи.

Криодеструктивного   эффекта   достигали   контактным   способом   с   использованием   многократных   циклов
замораживания.

Диаметр насадки аппликатора подбирали соответственно опухоли с перекрытием ее на 2-3 мм.

Время экспозиции зависило от размеров опухоли, ее локализации и гистологической структуры.
При лечении опухолей с преобладанием явлений гипер- и паракератоза и наличием в основе фиброзной

ткани криодеструкцию приходилось повторять 2-3 раза с суммарной временной дозировкой до 7-10 минут.

Если же опухоль локализовалась в области слизистых с преобладанием явлений папилломатоза, то зачастую

было достаточно 1 сеанса криодеструкции с суммарной временной дозировкой 1-2 мин.

Область   криовоздействия   после   процедуры   рекомендовали   обрабатывать   спиртовым   раствором

бриллиантового   зеленого,   а   в   стадии   образования   струпа   -   облепиховым   маслом.   Необходимости   в
анестезиологическом пособии во время криодеструкции не было.

Клинически, сразу после криодеструкции, наблюдали образование ледяного поля, превышающего диаметр

насадки аппликатора на 1-2 мм.

По мере оттаивания развивалась гиперемия. Спустя 40-60 сек. после криовоздействия развился отек, более

выраженная реакция прослеживалась в зонах с изобильной подкожно-жировой клетчаткой; затем через 2-5 ч.
образовывалась   папула  с  серозным или   серозно-геморрагическим   содержимым,  которая  вскрывалась  на  2-5
день, образуя раневую поверхность.

Отечность в течение первых 5 дней постепенно регрессирует.
К 3-7 дню образуется плотная корочка, заживление идет под струпом от периферии к центру.

К концу 3-4 недели струп отторгается, оставляя после себя нежный розовый рубчик, который через 2-3 мес
после   лечения   незаметен.   Эффективность   лечения   при   доброкачественных   образованиях   достигнута   в   98%
наблюдениях.

Криодеструкция базальноклеточного рака кожи.

Клинический   диагноз   базальноклеточного   рака   кожи   верифицировался   гистологически,   либо

цитологически.   Принципиальным   отличием   в   методике   криодеструкции   рака   кожи   от   доброкачественного
образования было то, что:

1) диаметр насадки аппликатора подбирали с перекрытием опухоли на 0.5 см;
2)  суммарное  время   одного  сеанса   криодеструкции   составляло  3-5 мин.  с  2-х  кратным  замораживанием

(однократное   замораживание-оттаивание   может   быть   летальным   не   для   всех   клеток   злокачественного
новообразования,   если   во   всем   объеме   опухоли   не   была   создана   температура   ниже   -50   град.С).   Время
криовоздействия на различные опухоли кожи представлено в 

табл. 1

.

3) число циклов лечения зависит от размеров опухоли (

   табл. 2

 

 

).

Время криовоздействия на различные опухоли кожи.

Таблица 1

Наименование опухоли

Время экспозиции (сек.)

1. Пигментные опухоли

внутридермальный невус

180

пограничный невус

180

смешанный невус

-

2. Бородавки

подошвенные

180

обыкновенные

240-300

остроконечные кондиломы

40-60

прочие

-

3. Папилломы

120-180

4. Лейколплакии

60-120

5. Базальноклеточный рак 1-2 ст.

поверхностная форма

180-240

узелковая форма

240-300

язвенная форма

240-300

прочие

240-300

Число сеансов криохирургии в зависимости от размеров опухоли.

Таблица 2

Размер опухоли (см.)

Число сеансов

1.   до 1

1

2.   1-2

2 с интер. в 10-15 дн.

1.   2-3

2-3 с интер. в 10-15 дн.

Контроль   радикальности   осуществляли   следующим   образом:   в   процессе   заживления   из   области

криодеструкции на 3, 10 день брали соскобы для цитологического исследования с целью выявления опухолевых
клеток. 

Область   криодеструкции   после   процедуры   рекомендовали   обрабатывать   спиртовым   раствором

бриллиантового   зеленого,   а   в   стадии   образования   струпа   -   облепиховым   маслом.   При   криовоздействии
необходимости в анестезии не было. 

С момента образования струпа, больные в большинстве случаев становятся трудоспособными. 
Отдаленные результаты, прослежены у больных в сроки от 4 мес. до 5 лет. 
Рецидивы   опухоли   возникают   в   2%   наблюдений.   Появление   рецидивов   связывается   с   погрешностями   в

методике криодеструкции, поскольку оба наблюдения приходятся на начальный этап работы.

Осложнения.

К осложнениям относится нагноение под струпом.     Оно встречается у 2-3 из 100 пролеченных больных. 
При нагноении необходимо снять корочку, поверхность раны обрабатывать перекисью водорода и сделать

перевязку с гипертоническим раствором. 

По мере очищения раны и появления грануляций следует перейти на мазевые перевязки.
При таком осложнении отмечается удлиннение сроков репарации и появление грубого рубцевания. 
Методика   криогенного   воздействия   на   доброкачественные   и   злокачественные   образования   кожи   проста,

эффективна,   дает   хорошие   косметические   результаты,   экономична   и   может   использоваться   при   наличии
простой аппаратуры в условиях поликлиники, районной, участковых больниц.

РУКОВОДСТВО ПО КРИОХИРУРГИИ

для врачей общей практики

Какими положениями должны руководствоваться криохирурги?

Какие доброкачественные образования подлежат криохирурхии?

Каковы основные побочные эффекты криохирургических процедур?

Как лучше организовать отделение криохирургии в общей практике?
Хорошо известно, что криохирургия легко адаптируется к возможностям общей практики, и количество врачей
общей практики, предлагающих криохирургические процедуры своим пациентам, продолжает расти. Возможно,
поначалу эта тенденция поддерживалась дополнительными выплатами врачам общей практики за выполнение
минимальных хирургических операций, но сегодня основную роль играет эффективность дерматологической
криохирургии в рамках первичной помощи и доступность жидкого азота.

Врач должен иметь четкое представление об основных принципах криохирургии. Неадекватная обработка
даже   доброкачественных   кожных   образований   зачастую   приводит   к   осложнениям,   а   необоснованный

выбор способа лечения злокачественных опухолей может иметь весьма серьезные последствия.

Таблица   1.   Поверхностные   тканевые   температуры,   достигаемые   при   использовании   различных
криогенов
Криоген

Температура (0С)

Сухой лед

–79

Окись азота

–75

Жидкий азот

–20 (хлопково-шерстяной тампон)
–180 (спрей)
–196 (зонд)

Криоген и оператор.  В прошлом в клинической практике применяли ряд охлаждающих веществ. В табл. 1
приведены типы современных криогенов вместе с соответствующим снижением температуры поверхности при
их действии.
Для   лечения   доброкачественных   поверхностных   кожных   образований   достаточно   температуры   –200С,
злокачественные новообразования требуют более суровых режимов — до –500С.
Жидкий азот, температура кипения которого составляет  –1960С, имеет наибольшую для разрушения тканей
“смертельную”   минусовую   температуру.   Сухой   лед   и   окись   азота   обеспечивают   адекватные   минусовые
температуры для доброкачественных новобразований или поверхностных областей солнечного повреждения
кожи, таких как солнечный кератоз, но не годятся, как жидкий азот, для разрушения злокачественных кожных
образований.

Вследствие   своей   доступности   жидкий   азот   часто
используется   в   кожной   криохирургии.   Возможны
различные режимы замораживания, рекомендованные для
разных повреждений кожи.
Криохирурия с использованием сухого льда и окиси азота
требует   более   длительного   воздействия,   чем   в   случае   с
жидким   азотом,   об   этом   следует   помнить   врачам,
переходящим с применения сухого льда и окиси азота на
жидкий   азот;   чтобы   избежать   побочных   эффектов   и
осложнений.
Важно   также,   чтобы   оператор   “набил   руку”   в   лечении
доброкачественных   опухолей,   прежде   чем   переходить   к
обработке предраковых и раковых новообразований.
Если нет уверенности в происхождении новообразования
или   не   проведена   предварительная   биопсия,
криохирургический метод использовать нельзя.
Снабжение   жидким   азотом   можно   организовать   из
нескольких   источников.   Большинство   поставщиков

оборудования для криохирургии вносят в контракт снабжение заказчика фляжками с жидким азотом различных
объемов.
Фармацевтическое отделение местного главного госпиталя обычно охотно предоставляет жидкий азот. В этой
ситуации лучше всего организовать группу больных в постоянное отделение, так, чтобы доставка жидкого азота
осуществлялась, скажем, раз в месяц в специальной транспортной емкости с защитным контейнером.
У автора имеется собственная 50-литровая фляжка фирмы Дэвар, которая пополняется поставщиком каждые
шесть недель.
Криозамораживание.  Независимо от используемого оборудования и метода на поверхности кожи во время
криозамораживания образуется белое ледяное поле. Впоследствии в процесс замораживания вовлекаются более
глубокие ткани (рис. 2).

Рисунок 1. Нанесение жидкого азота с помощью
хлопково-шерстяного   тампона.   Замораживание
распространяется на область нормальной кожи в
радиусе около 1 мм

Гистологически

 

криозамораживание

вызывает ишемию и некроз путем прямого
повреждения   клеток,   тромбоза   и
недостаточности   микроциркуляторного
русла. Чем быстрее охлаждение, тем ниже
достигаемая температура, и чем медленнее
оттаивание,   тем   большее   количество
клеток погибает.
Степень тканевого повреждения частично
связана   с   длительностью   замораживания,
однако имеют значение и другие факторы.
Различные   клетки,   ткани   и   организмы
обладают

 

разной

 

собственной

чувствительностью   к   холоду   (табл.   2).
Меланоциты и базальные клетки погибают
легко,   в   то   же   время   фибробласты,
коллаген,   нервная   ткань   и   кровеносные
сосуды   относительно   невосприимчивы   к
холодовой травме.
Этот   факт   составляет   одно   из   главных
косметических

 

преимуществ

криохирургии:

 

незначительное

воздействие   на   соединительную   ткань   и
относительно   небольшое   повреждение
сосудов   и   нервов   при   нормальных
терапевтических режимах.
Васкуляризация подлежащих тканей также

влияет на скорость или степень холодового повреждения. Отмечу также, что бактерии быстро погибают от
замораживания, а вирусы — нет.
Оборудование  и   метод.

  Простейший   способ   доставки   жидкого   азота   к   месту   обработки   заключается   в

методике нанесения азота с помощью хлопково-шерстяного тампона, который обмакивается в открытую

фляжку  с  азотом и прижимается  к  обрабатываемому образованию  до  появления белой ледяной каймы
вокруг тампона (рис. 1).

Таблица 2. Относительная чувствительность к холодовому повреждению
Клетка/ткань/организм

Чувствительность

Меланоциты Базальные клетки
Кератиноциты

 

Бактерии

 

Соединительная ткань
Соединительнотканные оболочки нервных клеток
Эндотелий кровеносных сосудов
Вирусы 

Чувствительны к холоду (легко погибают)

Нечувствительны к холоду

Для больших повреждений может понадобиться повторное обмакивание и прижимание тампона. В этом случае,
для   предупреждения   перекрестного   заражения   между   пациентами,   необходимо   запастись   маленькими
индивидуальными металлическими контейнерами, наполняемыми из общей фляжки.
Наносимый   таким   образом   жидкий   азот   позволяет   добиться   температуры   охлаждаемой   поверхности,   не
превышающей –200С. Методика годится для лечения доброкачественных поверхностных кожных образований.

К   ним   относятся   поверхностные   вирусные   бородавки
(изоляционные свойства кератина в толстых образованиях
препятствуют   криохирургии),   тонкие   себорейные
бородавки или очень тонкие области солнечного кератоза
(рис. 3). При  малейшем сомнении  в диагнозе солнечный
кератоз подвергается кюретажной биопсии.
Наиболее   эффективный   метод   использования   жидкого
азота   предполагает   нанесение   его   на   образование   с
помощью   спрея.   Сегодня   в   распоряжении   криохирургов
имеется несколько ручных криохирургических установок.

Рисунок 2. Открытое 30-секундное распыление замораживающих
пятен.   Отметьте   форму   ледяного   поля,   достижение   летальных
температур   на   глубине   3   мм   и   летальное   распространение
замораживания, примерно равное его глубине*

Рисунок   3.   Солнечный   кератоз,   ранняя   стадия.
Шелушение в очень легкой степени

Криоружье, такое как CRY-AC (рис. 4), поставляется вместе с 300-
или  500-миллилитровой   общей  фляжкой   для жидкого  азота.  Его
триггерное воздействие позволяет точно контролировать процесс и
сводить   к   минимуму   размер   образующегося   ледяного   поля.   В
набор входят различные наконечники для спрея и зонды, а также
угловые   и   раздвижные   расширители,   позволяющие   проводить
более гибкое воздействие под разными углами.
Техника   спрея   —   замораживающего   пятна   —   подразумевает
расположение кончика спрея с жидким азотом на высоте около 1
см над центром образования или обрабатываемой поверхности (см.
рис.   5).   С   началом   обработки   формируется   круговое   “ледяное
поле”.
Если лед образуется в нужной области, продолжают обработку для
поддержания размеров поля в течение времени, соответствующего
природе обрабатываемого образования (от 5 до 30 сек). В историю
болезни   необходимо   внести   отметку   о   времени   замораживания,
например,   одиночное   20-секундное   воздействие   спрея   можно
сокращенно записать следующим образом: Liq. N2 20с. один ЦЗТ
(цикл замораживания–оттаивания).

При

обработке   доброкачественных   новообразований
диаметром  более 2 см или неправильной формы
можно   модифицировать   замораживающее   пятно
методом нанесения “рисунка” или спирали, чтобы
обеспечить   достаточное   замораживание   всего
образования.
Я использую криозонд нечасто, но бывают случаи,
когда он подходит больше всего: 



образования,   нуждающиеся   в   особо
точной и аккуратной обработке, такие как
маленькие себорейные бородавки рядом с
глазом или на веке; 



лабиальные мукоидные кисты, как правило, находящиеся на слизистой выстилке губ; 



некоторые типы бородавок (см. ниже).

При   обработке   мелких   или   неправильной   формы   образований   (в   особенности   злокачественных,   таких   как
карциноид кожи, требующих полного цикла замораживания-оттаивания) и при наличии окружающих областей
или структур, требующих защитных мер (например, глаз), я предпочитаю использовать направитель в качестве
протекторного поля.
Вначале край образования обводится маркером с захватом по меньшей мере 3 мм здоровой кожи. Кусочек
направителя с отверстием подходящих размеров и формы накладывается так, что окружает обрабатываемую
область. При обработке жидким азотом направитель примерзает к обведенным границам, защищая нормальную
окружающую ткань от холодового повреждения.

Рисунок 4. Закрытая система снабжения
—   ручные   криохирургические   системы
объемом   300   и   500   мл   с   различными
разбрызгивающими

 

наконечниками,

криозондами

 

и

 

изогнутыми

распылителями

Рисунок   5.   Криохирургическая   обработка   нескольких
бородавок   на   руках   с   использованием   техники
замораживающих пятен

Толстые   возвышающиеся   бородавки   относительно
устойчивы   к   криовоздействию.   Наилучшие   результаты
достигаются   при   предварительном   срезании   большей
части кератина и последующем нанесении жидкого азота
через   ушную   воронку   с   размером   отверстия,   чуть
превышающим   размер   бородавки,   пока   не   образуется
ледяное пятно (рис. 6). Метод позволяет достичь хорошей
глубины   ограниченного   замораживания   без   холодового
повреждения окружающих тканей.
Всем криооператорам следует придерживаться следующих
правил: 



будьте   уверены   в   диагнозе,   в   сомнительных
случаях   перед   замораживанием   сделайте
биопсию; 



не лечите детей младше 6 лет; 



объясните   пациенту   подробный   ход   процедуры,
снабдите его информационным буклетом; 



обработку   глубоких   или   злокачественных
новообразований   проводите   под   местной
анестезией; 



отмечайте   время   замораживания,   циклы   и
методики   —   это   позволяет   установить   связь
между   временем   замораживания,   методикой   и
результатом,   и   поможет   другим   врачам,
наблюдающим за пациентом, выбрать дальнейшие
методы его лечения.

Диагностика. Полезно всегда иметь в виду следующее.
Пациент   должен   быть   предварительно   осмотрен   врачом   общей   практики,   который   ставит   диагноз.   При
малейших сомнениях в правильности диагноза криохирургический метод не используют. Все злокачественные
или подозрительные образования подвергаются биопсии до криохирургической процедуры.
Записи в истории болезни должны включать толковое гистопатологическое заключение. И последнее. Если у
вас   есть   сомнения   в   правильности   метода   лечения   больного,   честно   расскажите   ему   о   них   и   направьте   к
соответствующему специалисту.



Доброкачественные образования, подлежащие криохирургии

Криохирургия   —   быстрый   и   эффективный   метод   лечения   распространенных   доброкачественных
новообразований. При необходимости можно свести к минимуму побочные эффекты и осложнения, оставив
доброкачественное   новообразование   недолеченным.   Затем,   с   учетом   реакции   на   первую   процедуру,
принимается решение относительно дальнейшего лечения.
Бородавки.  Большинство бородавок можно вылечить дома, используя оттягивающие средства. Если пациент
соглашается на криохирургический метод лечения, то некоторые распространенные и плоские бородавки легко
удаляются жидким азотом с помощью хлопково-шерстяного тампона или пятнозамораживающим спреем.
Первый   раз   жидкий   азот   наносится   однократно   и   не   более   чем   на   5   сек,   так   как   у   некоторых   пациентов
отмечается повышенная чувствительность к нему (рис. 7). Последующее  лечение определяется реакцией на
первое воздействие.

Рисунок   6.   Точное   направление   струи   жидкого
азота   с   использованием   ушной   воронки
подходящего размера. Это предупреждает лишнее
криоповреждение   окружающих   тканей   и
ногтевого ложа