Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 7

Слабость, утомляемость, недомогание. Иногда — артралгия. Лихорадка.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Псориазиформные бляшки и папулы с мелкопластинчатым шелушением (рис. 15-23).

Кольцевидные элементы. Телеангиэктазии. Нет фолликулярного кератоза, нет рубцевания. Очаги поражения
имеют четкие границы, но на ощупь не столь плотные, как «дискоидные» бляшки. Гипопигментация и слабо
выраженная атрофия. Форма. Овальная, кольцевидная, дугообразная. Мишеневидные элементы, как при по-
лиморфной экссудативной эритеме. Расположение. Множество беспорядочно расположенных элементов (рис.
15-23). Локализация. Открытые участки тела: плечи, наружная поверхность предплечий, тыльная поверхность
кистей, верхняя половина спины, U-образная область на груди («декольте»).

Волосы
Диффузная алопеция. Рубцовой алопеции не бывает.
Ногти Телеангиэктазии ногтевых валиков.

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся красные бляшки
Дискоидная красная волчанка, дерматомиозит, вторичный сифилис, псориаз, себорейный дерматит,

дерматофития туловища.

Дополнительные исследования
Патоморфология кожи

Гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса, отек поверхностных слоев дермы, иногда с

образованием везикул. В эпидермисе — тельца Сиватта (коллоидные тельца). Отложения иммуноглобулинов на
границе эпидермиса и дермы выявляют лишь у 40% больных.

Рисунок 15-23. Подострая кожная красная волчанка. Разбросанные по всему телу красно-

фиолетовые шелушащиеся бляшки с четкими границами легко спутать с обычным псориазом

Фотопробы с УФ-В

У большинства больных биодоза снижена. После фотопробы на облученном участке могут появиться

типичные высыпания.

Серологические реакции

Титр антинуклеарных антител низкий. Антитела к ядерному антигену Ro/SS-A, а также

циркулирующие иммунные комплексы обнаруживают более чем у 80% больных.

Диагноз

Клиническая картина: характерный вид высыпаний и значительно большая площадь поражения, чем

при дискоидной красной волчанке. Диагноз подтверждают с помощью биопсии.

Течение и прогноз

Прогноз лучше, чем при системной красной волчанке. При поражении почек и ЦНС прогноз

сомнительный. Высыпания могут исчезнуть, но на их месте в течение нескольких месяцев остается
депигментация, похожая на витилиго. У женщин с антителами к ядерному антигену Ro/SS-A иногда рождаются
дети с врожденной атриовентрикулярной блокадой и характерными для красной волчанки высыпаниями.

Лечение
Местное лечение

Кортикостероиды для наружного применения.

Общее лечение

Как правило, необходимо. Исчезновению сыпи способствуют гидроксихлорохин, по 400 мг/сут внутрь,

и талидомид, по 100— 300 мг/сут внутрь. Если эти препараты неэффективны, дополнительно назначают
мепакрин в дозе 100 мг/сут внутрь. Ярко-желтую окраску кожи, которая появляется при лечении мепакрином,
можно изменить с помощью бетакаротина (60 мг внутрь 3 раза в сутки).

Дискоидная красная волчанка

Хроническое вялотекущее заболевание кожи для которого характерны резко очерченные шелушащиеся

красные очаги на открытых участках — так называемые «дискоидные» бляшки. В случае множественных
очагов поражения заболевание называют диссеминированной красной волчанкой.

Синоним: lupus erythematosus discoideus.

Эпидемиология
Возраст

20-45 лет.
Пол Женщины болеют чаще.

Раса

У негров заболевание протекает тяжелее.

Анамнез
Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Обычно отсутствуют. Иногда — легкий зуд, резь, жжение.

Общее состояние

Не нарушено.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи
• Ранние стадии. Папулы и бляшки с четкими границами, покрытые плотно сидящими чешуйками

(рис. 15-24). На нижней поверхности чешуйки имеются роговые шипики (хорошо видны под лупой), что
придает ей сходство с канцелярской кнопкой. Благодаря этим шипикам, заходящим в устья волосяных
фолликулов, чешуйки отделяются от кожи с большим трудом.

* Поздние стадии. Атрофия и западение бляшек, из-за чего их края несколько возвышаются над

центральной частью (см. рис. 15-25). Телеангиэктазии на фоне эритемы. Расширение устьев фолликулов и их
закупорка роговыми массами (фолликулярный кератоз). Рубцевание. Нелеченные очаги разрешаются
атрофическими рубцами, которые на лице обычно втягиваются, придавая ему «волчье» выражение.

Цвет. Свежие высыпания -— ярко-красные. «Выцветшие» очаги имеют вид розовых или белых пятен и

рубцов (исчезновение меланина). Иногда наблюдается гиперпигментация, особенно у темнокожих. Форма.
Круглая, овальная, кольцевидная, полициклическая; с неровными краями. Расположение. Беспорядочно
расположенные обособленные элементы. Локализация. Излюбленная локализация — лицо и волосистая часть
головы. Тыльная поверхность кистей, наружная поверхность предплечий, пальцы рук и ног, реже — туловище.

Волосы
Рубцовая алопеция на месте «дискоидных» бляшек.
Слизистые
Менее чем у 5% больных — поражение губ (гиперкератоз, гиперпигментированные рубцы, эритема),

слизистой щек, языка и неба (красные или белесые бляшки, в пределах которых наблюдаются атрофия или
изъязвление).

Дифференциальный диагноз

Солнечный кератоз. Обычный псориаз, особенно при локализации бляшек на тыльной поверхности

кистей (необходима биопсия кожи). Полиморфный фотодерматоз (в умеренных широтах зимой наступает
улучшение, нет атрофии и фолликулярного кератоза, не бывает высыпаний на волосистой части головы и
слизистой рта). Красный плоский лишай (необходима биопсия кожи). Туберкулезная волчанка. Дерматофития
лица.

Дополнительные исследования
Патоморфология кожи

Световая микроскопия. Гиперкератоз. атрофия эпидермиса, роговые пробки в устьях волосяных

фолликулов (фолликулярный кератоз), гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса. Отек дермы,
расширение мелких сосудов, воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов вокруг волосяных
фолликулов и других придатков кожи. Утолщение и положительная ШИК-реакция базальной мембраны
эпидермиса.

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Методом прямой иммунофлюоресценции в активных очагах

(появившихся не менее 6 нед тому назад и не леченных кортикостероидами) выявляют гранулярные отложения
IgG и IgM вдоль границы эпидермиса и дермы (у 90% больных). В рубцах и в здоровой коже (как на открытых,
так и на закрытых от солнца участках) отложений иммуноглобулинов нет. Напомним, что при системной
красной волчанке эти отложения присутствуют как в пораженной (у 90% больных), так и в здоровой коже (на
открытых участках — у 70—80%, на закрытых от солнца участках — у 50%).

Серологические реакции

Титр антинуклеарных антител редко превышает 1:16.

Общий анализ крови

Иногда лейкопения (менее 4500 мкл').

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Течение и прогноз

Системная красная волчанка развивается лишь у 1—5% больных. Стойкая ремиссия наступает у

половины больных (при диссеминированной красной волчанке она наблюдается редко, менее чем у 10%).
Внимание: типичные «дискоидные» бляшки могут оказаться одним из проявлений системной красной
волчанки.

Лечение и профилактика
Профилактика

Ежедневное применение солнцезащитных средстве коэффициентом зашиты более 30.

Кортикостероиды
Назначают фторированные кортикостероиды для наружного применения (необходима осторожность).

В небольшие бляшки и папулы — инъекции триамцинолона (3— 5 мг/мл).

Ретиноиды

Ороговевшие очаги поддаются лечению этретинатом (1 мг/кг/сут внутрь).

Противомалярийные средства

Назначают внутрь гидроксихлорохин, до 6,5 мг/кг/сут. При неэффективности дополнительно

назначают мепакрин, 100 мг внутрь 3 раза в сутки.

Наблюдение за больным при назначении противомалярийных средств

• Определение биохимических показателей функции печени (до и после курса лечения).
• Исследование глаз с помощью щелевой лампы и офтальмоскопия (до и после курса лечения).
• Оценка остроты зрения (до и после курса лечения).
• Исследование полей зрения методом статической и кинетической периметрии с красным тест-

объектом диаметром 3 мм (до и после курса лечения).

• Самоконтроль с помощью сетки Амслера (каждые 4 нед).
• Контроль за состоянием зрения необходим потому, что отмечены случаи ретинопатии.
• Осмотр каждые 6 мес.
• Если больной жалуется на трудности при чтении («пропадающие» буквы и слова), а также если

положительна проба Амслера (прямые линии воспринимаются как ломаные), показано внеочередное исследо-
вание зрения.

Глубокая красная волчанка

Разновидность хронической кожной красной волчанки, которая проявляется плотными подкожными

узлами на лице, волосистой части головы, молочных железах, плечах, бедрах и ягодицах. У большинства
больных имеются также типичные «дискоидные» бляшки. Глубокая красная волчанка изредка бывает одним из
проявлений системной красной волчанки.

Синонимы: lupus erythematosus profundus, волчаночный панникулит, люпус-панникулит. глубокая

красная волчанка Капоши—Ирганга.

Анамнез
Течение

Узлы могут появиться за несколько лет до «дискоидных» бляшек либо, наоборот, — через несколько

лет после них.

Жалобы

Боль, болезненность при надавливании.

Общее состояние

Примерно у 35% больных — стертая клиническая картина системной красной волчанки.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. См. рис. 15-26. Глубокие узлы или плоские инфильтраты, кожа над которыми часто

кажется нормальной. По мере разрешения очагов остаются глубокие вдавления. Малозаметные изменения кожи
становятся отчетливыми (возвышения и ямки), если осмотреть больного в темноте при боковом освещении
электрическим фонариком. Над узлами могут быть типичные «дискоидные» бляшки. Изъязвление узлов и
бляшек.

Пальпация. Узлы и плоские инфильтраты легко выявляются при пальпации.
Форма. Блюдцеобразные или линейные инфильтраты, круглые узлы. Расположение. Беспорядочно

расположенные обособленные элементы. Локализация. Волосистая часть головы, лицо, плечи, туловище
(особенно молочные железы), бедра и ягодицы.

Дифференциальный диагноз

Ограниченная склеродермия, узловатая эритема, саркоидоз, другие панникулиты.

Дополнительные исследования
Патоморфология кожи

В подкожной клетчатке — некробиоз с отложениями фибриноида, плотные лимфо-цитарные

инфильтраты. Впоследствии — гиалиноз жировых долек, мукоидное набухание, изредка — васкулит.

Общий анализ крови

У больных системной красной волчанкой — характерные изменения.

Серологические реакции

У больных системной красной волчанкой — характерные изменения.

Лечение

Такое же, как при дискоидной красной волчанке.

Вирус папилломы человека

Вирус папилломы человека распространен повсеместно. Он вызывает целый спектр доброкачественных

поражений кожи и слизистых и играет немаловажную роль в патогенезе злокачественных новообразований.
Встречается и бессимптомное носительство вируса. В настоящее время описано более 65 типов вируса
папилломы человека (табл. 28-А).

Среди заболеваний кожи, которые вызывает вирус папилломы человека, три распространены особенно

широко. Это — простые бородавки, подошвенные бородавки и плоские бородавки. На долю простых
приходится около 70% всех бородавок, ими страдает почти 20% школьников. На долю подошвенных бородавок
приходится около 30%; они часто встречаются у подростков и молодежи. Плоские бородавки встречаются у
людей любого возраста, на их долю приходится всего 4%. Мясники, торговцы рыбой и работники мясо- и
рыбоперерабатывающей промышленности страдают «бородавками мясников».

Среди болезней слизистых, вызываемых вирусом папилломы человека, самая частая — остроконечные

кондиломы. В развитых странах это самое распространенное заболевание, передающееся половым путем.
Некоторые типы вируса папилломы человека вызывают плоскоклеточный рак (как in situ, так и инвазивный)
промежности, вульвы, шейки матки, полового члена, заднепроходного канала. Новорожденные, рожденные от
больных матерей, страдают остроконечными кондиломами, а при попадании вируса в верхние дыхательные
пути — папилломатозом гортани. Заражение происходит во время родов.

Таблица 28-А. Болезни, вызываемые вирусом папилломы человека

Тип вируса

Всегда

Изредка

Поражение кожи
1

Подошвенные бородавки, ладонные
бородавки

Простые бородавки

2,4

Простые бородавки

Подошвенные бородавки, ладонные
бородавки, мозаичные бородавки,
остроконечные кондиломы (в том
числе слизистой рта)

3,10

Плоские бородавки

«Бородавки мясников»

5, 8, 9, 12, 14, 15,
17, 19—24

Верруциформная эпидермодисплазия

Поражение слизистых

6,11

Остроконечные кондиломы (в том
числе шейки матки)

Бовеноидный папулез,

простые бородавки

16,18, 31, 33, 35

Бовеноидный папулез, остроконеч-
ные кондиломы (в том числе шейки
матки)

Бовеноидный папулез слизистой рта

Вирусы папилломы человека и их роль в образовании опухолей

ВВЕДЕНИЕ

Во всем мире наблюдается рост папилломавирусной инфекции. Это происходит потому, что вирус передается при

половом контакте, а в современных условиях имеет место либерализация половых связей, раннее вступление в половую
жизнь   юношей   и   девушек,   частая   смена   половых   партнеров   и   большое   их   количество   на   протяжении   жизни.   Но
папилломавирусная   инфекция   имеет   особенности,   отличающиеся   от   многих   других   инфекций,   передаваемых   половым
путем, поскольку папилломавирусы относятся к опухолеродным вирусам, которые способны вызвать доброкачественные, а
некоторые   их   типы   и   злокачественные   опухоли.   Поэтому   понятен   не   только   биологический   и   медицинский   интерес   к
папилломавирусам,   но   также   оценка   знаний   об   этой   группе   вирусов   как   социально   значимых   агентов,   причастных   к
смертельным заболеваниям у лиц молодого возраста.

Заражение вирусом происходит при прямом контакте. Попав на кожу или слизистые оболочки, папилломавирус

вызывает разрастания клеток эпителия в виде бородавок, иногда обширных образований - кондилом. Разрастания заразны,
легко передаются от человека к человеку, обычно не вызывают метастазов, т.е. переноса в отдаленные органы и ткани, часто
они самопроизвольно исчезают, как это наблюдается при юношеских бородавках.

Вирус заражает самый нижний глубокий слой кожи или слизистой оболочки, происходит усиленное размножение клеток

этого слоя, что и приводит к образованию разрастании. Сам вирус в глубоких слоях не размножается, его интенсивное
размножение происходит в поверхностных слоях — в чешуйчатых клетках, которые по мере оттеснения к поверхности
перестают делиться и становятся более пригодными для размножения вируса.
Вирус папилломы человека, в отличие от многих других вирусов, не размножается в культуре клеток и не может быть
получен в виде массы вирусных частиц — вирионов. Однако с помощью электронного микроскопа вирионы этого вируса
обнаружены в пора женных тканях. На рис. 1 представлены вирионы папилломавируса в ткани опухоли.

Рис.1. Вирионы папилломавируса

Вирус может быть найден также с помощью современных молекулярно-биологических методов, которые основаны на

обнаружении дезоксирибонуклеиновой кислоты, являющейся геномом вируса. Нуклеиновые кислоты ДНК и РНК обладают
способностью к гибридизации. С помощью нагревания или действия химических веществ ДНК из двухнитевой спирали
переходит в однонитевую, но сохраняет способность достраивать вторую нить, комплементарную к существующей при
наличии в реагирующей среде затравок (праймеров), которые определяют направление достройки второй нити, и
химических веществ для построения ДНК. Процесс воссоздания второй нити по образцу одиночной нити и/или ее части
называют молекулярной гибридизацией, а участок который используют в гибридизации (участок ДНК или РНК), называют
зондом. На рис. 2 схематически представлена двойная спираль ДНК и соединение составляющих ее нуклеотидов.

Рис. 2. Гибридизация ДНК (схема)

Благодаря молекулярно-гибридизационным методам стало известно, что

существует много типов папилломавирусов, 30 из них инфицируют половые органы и область заднего прохода. У женщин
инфицируется и покрывается генитальными бородавками область преддверия влагалища, стенки влагалища, шейка матки,
наружное отверстие уретры. У мужчин поражается головка полового члена, крайняя плоть, мошонка, анальная область. В
родах папилломавирус передается новорожденному ребенку, вызывая у него папилломатоз гортани.

Разные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) вызывают отличающиеся друг от друга заболевания. На рис. 3

даны возможные виды экзофитных и эндофитных разрастании, вызванных папилломавирусами.

В табл. 1 даны заболевания у людей, обусловленные папилломавирусами.

Таблица 1

Папилломавирусы человека (по Грин М., 1985)

Тип вируса

Заболевания

HPV-1

Подошвенные бородавки

HPV-2

Обычные бородавки на руках

HPV-3

Плоские

бородавки;

бородавчатая

эпидермодисплазия

HPV-4

Подошвенные бородавки

HPV-5

Плоские

бородавки;

бородавчатая

эпидермодисплазия (перерождающаяся в
злокачественную)

HPV-6

Генитальные бородавки; рак шейки матки

HPV-7

Папилломы мясников

HPV-8

Бородавчатая

эпидермодисплазия

(перерождающаяся в злокачественную)

HPV-9

Плоские

бородавки;

бородавчатая

эпидермодисплазия (перерождающаяся в
злокачественную)

HPV-10

Плоские

бородавки;

бородавчатая

эпидермодисплазия (перерождающаяся в
злокачественную); рак шейки матки; рак
наружных женских половых органов

HPV-11

Папилломы гортани и кондиломы; рак шейки
матки

HPV-12

Бородавчатая

эпидермодисплазия

(перерождающаяся в злокачественную)

HPV-13

Очаговая гиперплазия полости рта

HPV-14

Бородавчатая эпидермодисплазия

HPV-15

То же

HPV-16

Рак шейки матки; папулозность типа болезни
Боуэна

По мере изучения гибридизационными методами ВПЧ выяснилось, что риск злокачественного перерождения связан с

несколькими типами ВПЧ. Они были обозначены как вирусы высокого риска онкогенного заболевания. Это типы ВПЧ
16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 и 68. Перечень типов ВПЧ высокого онкогенного риска расширяется за счет уточнения
строения ДНК и появления новых типов промежуточного риска. Вирусами низкого риска остаются 5 типов ВПЧ —
6,11,42,43,44.

Отмечено, что 16 тип наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а 18 тип — в ткани

железистого рака-аденокарциномы. Установлено, что существуют дозависимые отношения, т.е. при высоком содержании
ДНК ВПЧ в материале, взятом из шеечного канала матки, риск опухоли или неоплазии более высок и наоборот. В табл. 2
сведены признаки, связанные с ВПЧ инфекцией, обусловленной онкогенными и неонкогенными типами ВПЧ.

Таблица 2

Различия ВПЧ инфекции в зависимости от генотипа вируса

Признак

Типы вируса

Онкогенные

(16,18 и др.)

Неонкогенные (6,

11и др.)

Персистирующее течение

Всегда

Редко

Количество вируса (число
копий на клетку)

111,5

3,8

Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. Однако и в старших

группах в силу возрастных изменений иммунитета и гормональной функции, которые благоприятствуют многим факторам
канцерогенеза, возможны проявления папилломавирусной инфекции и клеточная трансформация ракового характера.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обширные эпидемиологические исследования о папилломавирусной инфекции были проведены в 1991 - 1997 гг. Было

установлено, что большинство, если не все случаи рака шейки матки, связаны с папилломавирусной инфекцией, что имеет
значение тип ВПЧ, продолжительность инфекционного процесса, поскольку заражение происходит в юношеском возрасте.
Характер половых связей как женщин, так и мужчин является главным фактором риска инфицирования, наибольший фактор
риска - большое количество половых партнеров и у женщин, и у мужчин.

При массовых исследованиях ВПЧ обнаружен у 40 - 50% молодых женщин, но в большинстве случаев вирус

спонтанно исчезает, лишь у 5 - 15% ВПЧ вызывает хроническую инфекцию шейки матки, реже - вульвы и влагалища. Те
женщины, у которых длительно персистирует ВПЧ в шейке матки, по сравнению с теми, у которых нет этого вируса,
находятся под высоким риском (примерно 65-кратным) развития рака шейки матки. Риск еще выше (130-кратный) у женщин
старше 30 лет, если они инфицированы типами ВПЧ высокого онкогенного риска, включая в первую очередь типы 16 и 18.
При клинически установленном раке шейки матки ВПЧ современными методами исследования обнаруживается во всех
случаях.

Рак шейки матки и предшествующие ему состояния до недавнего времени определяли преимущественно

цитологическими методами. Здесь уместно отметить, что цитологическая диагностика в большой степени связана с опытом
работы врача — микроскописта и, разумеется, с тем как взят материал из эндоцервикса для цитологического исследования.
Различия в оценке одного и того же клеточного препарата разными исследователями достигают 20%. Подтверждением
неопределенного результата цитологического исследования служит кольпоскопическое исследование с обработкой
пораженных участков слизистой раствором Люголя. При такой обработке участки плоского эпителия, пораженные ВПЧ,
выглядят побелевшими и приподнятыми над окружающей тканью, дают картину мозаики, лейкоплакии. Имеют значение
четкость границ йод-негативного эпителия.

Применение методов определения ДНК ВПЧ повышает эффективность выявления предраковых состояний, во-

первых потому, что чувствительность метода исключительно велика, его предсказательный уровень неизмеримо выше, чем
цитологического, во-вторых, совпадение данных цитологического исследования и ВПЧ-диагностики позволяет избежать
кольпоскопического исследования.

На рис. 4 приводим последовательность обследования больных при обнаружении атипичных клеток в мазках из

шейки матки. Предлагается также использовать одновременное исследование материала взятого из шейки матки как
цитологическими методами, так и применением ДНК-диагностики. Многочисленными работами установлено, что в 99%
случаев наличие ДНК ВПЧ сопровождается наличием в шейке матки клеточных дисплазий разной степени выраженности.

Комбинированный метод обследования больных, как показал опыт его применения, помогает в 100% случаев

выявить цервикальную интраэпителиальную неоплазию (ЦИН) высокой степени выраженности - 2 и 3 ее степени, а
тестирование ВПЧ в комбинированном методе служит квалифицированным индикатором присутствия ВПЧ с
разграничением типов высокого, среднего и низкого онкогенного риска.

содержание .. 5 6 7 8 ..