Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 774

Язвы существуют месяцами и годами. Однако, в конечном счете, большинство больных 

выздоравливают. После заживления остаются рубцы, возможны контрактуры и лимфедема. 
Вторичные бактериальные инфекции редки.

Лечение.

• Поскольку Mycobactenum ulcerans растет только при относительно низкой температуре, 

показаны согревающие компрессы.

• Пораженные ткани иссекают с последующей трансплантацией кожи.
• Антибиотики малоэффективны. Иногда помогает комбинация сутьфаметоксазола, 

рифампицина и миноциклина.

ЯЗВА ВУЛЬВЫ ОСТРАЯ ЛИПШЮТЦА 

(ulcus vulvae acutum LipschUtz).

Этиология   и   патогенез.   Возбудитель   —   Bacillus   crassus.   Заболевание   наблюдается   у   девушек   и

молодых женщин, не связано с половым заражением. Снижение реактивности организма больных способствует
переходу   возбудителя   из   сапрофитического   состояния   в   патогенную   форму.   В   гнойном   отделяемом   язвы
микроскопически   обнаруживают   в   значительном   количестве   Bacillus   crassus,   окрашивающие
грамположительно.

Клиника.   Начало   заболевания   внезапное,   течение   острое.   Характеризуется   проявлением   сильно

болезненных некротических язв, локализующихся на отечной, слегка покрасневшей слизистой оболочке вульвы
и половых губ. Основание язвы мягкое, края подрыты, дно покрыто серовато-желтой коркой. Язвы могут быть
единичными или множественными. Появление язв сопровождается повышением температуры, недомоганием.
Длительность течения заболевания — 2— 4 нед.

Дифференциальный  диагноз.  Острую  язву  вульвы  следует   отличать   от   мягкого  шанкра,  твердого

шанкра, туберкулезной язвы, простого герпеса.

Лечение.   В   острой   стадии   болезни   рекомендуют   постельный   режим.   Назначают   антибиотики,

иммуноглобулин   (1   раз   в   3   дня  по  1/2   дозы,   3—4  инъекции),  аутогемотерапию.   Местно  —   дерматоловые
присыпки, мазь «Гиоксизон», мази с антибиотиками. После стихания острых явлений — теплые ванночки с
калия перманганатом (1 : 10 000), с отваром ромашки, череды и др.

ЯЗВА ГОЛЕНИ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ

 (ulcus cruris hypertensivum). 

Син.: болезнь Марторелла (morbus Maitorelf).

Этиология и патогенез. В большинстве случаев болеют женщины в возрасте 40—60 лет, страдающие

гипертонической   болезнью.   Гипертоническая   язва   возникает   в   результате   необратимых   морфологических
изменений стенки артериол кожи.

Клиника.   Поражения   локализуются   симметрично   в   области   нижней   или   средней   трети   голени.

Вначале появляется бурое и синюшное пятно, реже — узелок с геморрагическим компонентом. В области
первичных   изменений   образуется   корочка,   под   которой   в   результате   прогрессирования   некротического
процесса формируется резко болезненная язва. Длительное время язва остается поверхностной, но постепенно
распространяется в глубину тканей. Края язвы и окружающая ее кожа никогда не склерозируются. Признаков
хронической венозной недостаточности или облитерации и тромбоза крупных сосудов нет. Гипертоническая
язва устойчива к проводимой терапии, не имеет тенденции к заживлению.

Патогистология. При   гистологическом  исследовании  ткани, взятой   с  краев   и  дна  язвы,  выявляют

деструктивные   изменения   мелких   периферических   сосудов   (эндартериальная   пролиферация,
субэндотелиальный гиалиноз) и резкое сужение сосудистого просвета.

Дифференциальный  диагноз.   Гипертоническую   язву   следует   отличать   от   варикозных   язв,

изъязвлений   при   облитерирующем   эндартериите   и   облитерирующем   атеросклерозе,   сифилитических
гуммозных и раковых язв.

Лечение  представляет   большие   трудности.   Основным   лечением   является   специфическая

гипотензивная   и   антиспастическая   терапия,   которую   проводит   врач-терапевт.   Местно   назначают   мази   с
анестезином,   облепиховым   маслом,   в   случаях   инфицирования   язвы   —   мази   с   антибиотиками.   Проводят
комбинированное лечение солкосерилом — внутримышечно по 2 мл препарата в день в течение 2 нед, местно
— вначале желе, а затем мазь «Солкосерил». В некоторых случаях показана кожная пластика.

ЯЗВА СИБИРСКАЯ 

(anthrax).

 Кожные поражения.

  Этиология,   патогенез   и   эпидемиология.   Возбудитель   —   Bacillus   anthracis.   Сибирская   язва   —

зоонозное заболевание. Источником инфекции для человека являются  животные (крупный рогатый скот, овцы,
лошади и др.). Основной путь инфицирования — контактно-бытовой, при котором сибиреязвенные бациллы,
попадая через микротравмы в кожу, обусловливают развитие кожной формы заболевания. При этой форме
возможна бактериемия, очень редко с генерализацией процесса и развитием сепсиса. При пищевом и воздушно-
пылевом   путях   инфицирования   возникает   бактериемия   и   токсемия   с   воспалительными   и   некротическими
поражениями   внутренних   органов.   В   этих   случаях   сибирская   язва   протекает   как   тяжелое   септическое
заболевание, нередко заканчивающееся летально.

Клиника. Инкубационный период продолжается 2—14 дней. Кожные поражения бывают обычно на

верхних конечностях и лице. На месте проникновения возбудителя в кожу появляется сильно зудящее красное
пятно,   быстро   трансформирующееся   в   небольшую   папулу,   на   поверхности   которой   возникает   пузырек   с
серозным или геморрагическим содержимым. Пузырек превращается в пустулу. В течение нескольких часов
пустула   вскрывается   и   покрывается   некротической   черной   коркой,   под   которой   образуется   язва.   Процесс
прогрессирует, корка увеличивается в размерах. Вокруг нее появляются краснота и отек, во многих случаях
образуются   новые   мелкие   пузырьки)   эволюционирующие,   как   и   первичные   пустулы.   Характерной   чертой
кожной формы сибирской язвы является отсутствие болезненности. На высоте развития заболевания возникают
лимфангиит и регионарный лимфаденит. При благоприятном течении общие и местные явления постепенно
уменьшаются и на 3—4-й неделе на месте язвы образуется рубец.

При   локализации   патологического   процесса   на   веках   и   гy6ax   развивается   иногда   кожная   форма

сибирской язвы. В этих случаях заболевание начинается с появления плотного или тестоватого отека, кожа в
области которого вначале бледная, а затем красная. В течение 3—4 дней отек может распространиться на шею,
грудь, спину и живот. Первичной пустулы не бывает, а могут появляться серозно-геморрагические пузырьки с
образованием на их месте некротических корочек.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   выявляют   отек   дермы   и   подкожной   основы,

явления серозно-фибринозного воспаления, участки некроза, инфильтрат, состоящий из полиморфновдерных
лейкоцитов; в лимфатических сосудах и пузырьках обнаруживают большое количество бацилл.

Дифференциальный   диагноз.   Кожную   форму   сибирской   язвы   следует   отличать   от   фурункула,

карбункула,   гангренозного   сифилитического   шанкра;   сибиреязвенный   отек   —   от   рожистого   воспаления   и
флегмоны. Клинический диагноз сибирской язвы подтверждается микроскопическим обнаружением в мазках
из очага поражения капсулярных грамположительных крупных бактерий, расположенных цепочкой.

Лечение  проводят   обязательно   в   условиях   стационара   инфекционной   больницы.   Назначают

антибиотики   (пенициллин,   тетрациклин,   олететрин;   в   тяжелых   случаях   —   цефалоспорины,   гентамицин)   в
сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином. Местно — мази с антибиотиками. Хирургические
вмешательства могут привести к генерализации процесса.

Трофические язвы ног

Язвы ног чаще образуются у пожилых людей. Их причины — хроническая венозная или

артериальная недостаточность, либо периферическая сенсорная нейропатия. В связи с этим 
различают варикозные ишемические и нейротрофические язвы. Язвы ног надолго ограничивают
активность больных и нередко заживают только после излечения основного заболевания.

Эпидемиология и этиология.
Пол.

Варикозные язвы чаще развиваются у женщин.

Возраст.

Варикозные язвы: средний и пожилой возраст. Ишемические язвы старше 45 лет

Этиология.

В развитых странах самая частая причина (80% стучаев) — хроническая венозная не-

достаточность, далее следуют артериальная недостаточность (5—10%), нейропатия, сахарный 
диабет. Во многих случаях — различные сочетания этих заболеваний.

Частота.

В США насчитывается 500 000—600 000 больных с язвами ног. В последнее время доля

больных с хронической венозной недостаточностью уменьшается, а доля больных с 
артериальной недостаточностью возрастает, особенно среди пожилых.

Факторы риска.

Варикозные язвы: травмы ног, истощение, малоподвижный образ жизни.

Наследственность.

У половины больных язвами ног страдали близкие родственники. По-видимому, на-

следуется слабость соединительной ткани и образованных ею створок венозных клапанов.

Анамнез.
Варикозные язвы.

Отеки ног и ноющие боли усиливаются в положении стоя и уменьшаются при возвы-

шенном положении ног. Варикозная экзема, зуд и мокнутие. При аутосенсибилизации 
высыпания появляются на ладонях (мелкие плотные везикулы, как при дисгидротической 
экземе).

Ишемические язвы.

Перемежающаяся хромота и боли, которые по мере нарастания артериальной недоста-

точности возникают и в покое, особенно по ночам. Боль, нередко очень сильная, нарастает при 
возвышенном почожении ноги и уменьшается при ее опускании. Факторы риска: курение, 
сахарный диабет.

Нейротрофические язвы.

Большинство больных давно страдает сахарным диабетом. Первые симптомы 

нейропатии — парестезии, боль, снижение болевой чувствительности стопы и голени. Из-за 
этого больные не замечают метких травм которые и служат причиной образования язв. 
Излюбленная локализация язв — пятки, подошвы (под головками плюсневых костей), большие 
пальцы.

Общее состояние.

См. «Облитерирующий атеросклероз и атероэмболия» (с. 482) и «Хроническая венозная

недостаточность»(с. 488).

Варикозные язвы

Кожа

Варикозные язвы всегда образуются на фоне отека и уплотнения тканей. Варикозные 

вены лучше видны в положении стоя.

 Элементы сыпи.
• Отек. Варикозная экзема. Склероз кожи и подкожной клетчатки (разрастание и уп-

лотнение соединительной ткани). При лимфедеме иногда возникает гиперплазия эпидермиса — 
бородавчатая форма слоновости.

• Язвы. Изъязвлению обычно предшествуют гипоксия кожи (багровое или фиолетовое 

пятно) и незначительная травма. Язвы поверхностные, с неровными подрытыми краями (рис 17-
9).

• Варикозные язвы и варикозная экзема могут осложниться рожей и флегмоной. Ре-

цидивы этих заболевании еще больше нарушают лимфоотток, усугубляя лимфедему, склероз 
кожи и подкожной клетчатки и гиперпигментацию. В голеностопном суставе развивается 
фиброзный или костный анкилоз.

Цвет. Бурый, красновато-бурый (рис 17. 9). Локализация. Медиальная поверхность 

нижней трети голени (рис. 179), над лодыжками (медиальной и латеральной) в проекции 
несостоятельных прободающих вен. В странах, где всегда носят обувь, варикозные язвы почти 
никогда не встречаются на стопе. При тяжелом ожирении варикозные язвы могут появиться на 
свисающих складках живота.

Ишемические язвы

Кожа

Элементы сыпи. Язвы имеют отвесные, четко очерченные края. Дно обычно покрыто 

струпом, под которым видны сухожилия. Отделяемое скудное. Другие признаки ишемии — 
отсутствие волос на стопе и голени, блестящая атрофированная кожа. Нет ни 
гиперпигментации,. ни склероза кожи и подкожной клетчатки (рис 17-10). Цвет. Дно язвы сухое 
— серое или черное. Пальпация. Болезненность, отсутствие или ослабление пульса на 
периферических артериях.

Трофические язвы ног

Расположение. Соответствует участку кровоснабжаемому пораженной артерией. 

Локализация. Часто травмируемые и подверженные сдавлению участки над лодыжками. (рис. 
17. 10) и костными выступами (передний край большеберцовой кости), пальцы ног.

Синдром Мартореля

Синдром Мартореля — это ишемические язвы, которые появляются на голенях при 

гипертонической болезни

Кожа

Элементы сыпи. Язва с четко очерченными краями, окруженная венчиком гиперемии. 

Цвет. Красный венчик.

Пальпация. Язвы очень бочеэненны. Боль уменьшается при опускании ноги. 

Локализация. Переднелатеральная поверхность голени, на границе между средней и нижней 
третью (рис. 17.11).

Нейротрофические

 

язвы,

диабетическая стопа.

Кожа.

Стопы сухие, теплые, чувствительность отсутствует, пульс на артериях сохранен. 

Элементы сыпи. Язвы глубокие, часто с омозолелыми краями. Нейрогенная артропатия (сустав 
Шарко) и отек, обусловленный поражением симпатических нервов и постоянной 
вазодилатацией. Цвет. Дно язвы сухое — серое или черное. Пальпация. Сначала на больших 
пальцах, а затем на стопах теряется тактильная чувствительность. Позже исчезают ахиллов реф-
лекс и проприоцептивная чувствительность. Локализация. Часто травмируемые, подверженные 
сдавлению или деформированные участки стопы, подошва (под головками плюсневых костей), 
пятка, большой палец.

Другие органы.
Сердечно-сосудистая система.

Всем больным с язвами ног показано кардиологическое обследование, включающее 

исследование пульса на периферических артериях и измерение систолического АД на уровне 
лодыжек.

Нервная система.
Всем больным с язвами ног показано неврологическое обследование.

Дифференциальный диагноз.

Язва на ноге.

Узелковый периартериит, узловатый васкулит, кальцифилаксия, злокачественные но-

вообразования (базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, лимфомы кожи), инфекции 
(туберкулез кожи, эктима, язва Бурули, гранулема купальщиков, проказа, глубокие микозы, 
хронический язвенный герпес, опоясывающий лишай, лейшманиоз, сифилис, фрамбезия), 
травма, пролежень, попадание в ткани лекарственных средств для в/в введения, наркомания (в/в
инъекции), лучевой дерматит, серповидно-клеточная анемия, гангренозная пиодермия, 
недостаточность пролиндипептидазы, липоидный некробиоз, патомимия.

Дополнительные исследования.
Общий анализ крови.

СОЭ, лейкоцитарная формула. Исключают серповидноклеточную анемию.

Биохимический анализ крови.

Уровень глюкозы в плазме.

Серологические реакции.
Титр антинуклеарных антител, отборочные реакции на сифилис (при необходимости).

Посев

Позволяет исключить вторичную бактериальную инфекцию (стрептококки группы А., 

Staphylococcus aureus, реже — Pseudomonas aeruginosa, Candida spp ).

Аппликационные пробы. При сочетании язвы с зудящим дерматитом нужно 

исключить аллергический контактный дерматит. Его часто вызывают лекарственные и 
косметические средства, содержащие неомицин, эфиры параоксибензойной кислоты, ланолин, 
нитрофурал, бацитрацин, формальдегид.

Исследование кровотока

Измеряют систолическое АД на уровне лодыжек. Если пульс на задней 

большеберцовой и тыльной артерии стопы отсутствует или ослаблен, прибегают к 
допплеровскому исследованию. Больным с артериальной недостаточностью перед операцией 
показана ангиография.

Лучевая диагностика.

Рентгенография позволяет исключить остеомиелит. При необходимости проводят КТ, 

позитивную сцинтиграфию с галлием, сцинтиграфию и биопсию костей. При нейрогенной 
артропатии у больных сахарным диабетом обычно страдают предплюснеплюсневые суставы

Биопсия.

Если язва не заживает в течение 3 мес показана биопсия: материал берут с края язвы. 

Исключают васкулит, инфекционные заболевания, злокачественные опухоли кожи и 
злокачественное перерождение язвы.

Диагноз.

Анамнез и клиническая картина (варикозное расширение вен, склероз кожи и 

подкожной клетчатки). Для подтверждения диагноза проводят соответствующие исследования.

Патогенез.

Варикозные язвы.

У половины больных язвы образуются после тромбоза глубоких вен, в остальных слу-

чаях причиной служит несостоятельность клапанов поверхностных или прободающих вен. 
Функция мышечно-венозной помпы нарушается при недостаточности или тромбозе глубоких 
вен голени, несостоятельности клапанов поверхностных или прободающих вен, 
артериовенозных свищах и нервно-мышечных заболеваниях. Нередко имеют место сразу 
несколько факторов. При венозной гипертензии капилляры становятся извитыми, повышается 
их проницаемость для крупных молекул, и в периваскулярном пространстве откладывается 
фибрин. Из-за этого нарушается диффузия кислорода и питательных веществ, что способствует 
развитию ишемии и некроза. Мелкие травмы (царапины, ушибы) и контактный дерматит 
провоцируют образование язв.

Ишемические язвы.

См «Облитерирующий атеросклероз и атероэмболия» (с 482).

Нейротрофические язвы.

Диабетическая стопа — результат ишемии в сочетании с сенсорной нейропатией. Из-за 

ненормального распределения давления на стопу на костных выступах образуются 
омозолелости, которые впоследствии изъязвляются. Эти язвы особенно часто инфицируются.

Течение и прогноз.

Устранение причины обычно приводит к заживлению язвы, которое начинается с об-

разования грануляционной ткани. Эпителизация происходит за счет сохранившихся придатков 
кожи и краевого эпидермиса.

Инфекции.

Язвы легко инфицируются, на что указывает появление или усиление боли. Инфекция 

может затронуть лишь поверхностные ткани, образующие дно язвы, либо распространиться 
вглубь с развитием флегмоны, лимфангиита, бактериемии. Зудящий дерматит. Воспаление и зуд
могут быть обусловлены варикозной экземой, простым или аллергическим контактным 
дерматитом.

Злокачественное перерождение. После заживления язвы возможна 

псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса в пределах рубца. Это состояние нужно 
отличать от плоскоклеточного рака кожи. Хронические язвы через много лет могут 
перерождаться в плоскоклеточный, реже — в базальноклеточный рак кожи.

Варикозные язвы.

При правильном лечении обычно заживают. Всегда рецидивируют, если не устранено 

основное заболевание.

Диабетическая стопа.

Больные сахарным диабетом особенно предрасположены к образованию язв на ногах. 

Причины нарушения периферического кровообращения, нейропатия, инфекции и сниженная 
способность к регенерации.

Нейротрофические язвы.

При наличии постоянного гнойного отделяемого из язвы исключают остеомиелит.

Лечение.

Для ускорения заживления язв нужно устранить анемию, истощение, артериальную 

гипертонию, ожирение, отеки (сердечную, почечную или печеночную недостаточность). 
Больной должен как можно больше двигаться. Лечат депрессию, которой подвержены многие 
больные с хроническими язвами. При инфекционных осложнениях необходимы антибиотики.

Варикозные язвы.

Рецидивируют, если не излечено основное заболевание. Для этого нужна операция или 

ежедневное ношение эластичных чулок. Снижение венозного давления. Возвышенное 
положение ног. Эластичные чулки (при сопутствующей артериальной недостаточности 
применяют с осторожностью). Еженедельно накладывают цинк-желатиновую повязку (сапожок 
Унны). Перемежающаяся пневматическая компрессия ног. Лечение дерматита. Независимо от 
формы дерматита (диффузный нейродермит, аллергический контактный дерматит или варикоз-
ная экзема), лечение начинают с влажных повязок (при мокнутии), а затем переходят на мази с 
кортикостероидами (сильнодействующими или средней силы действия).

При сухости кожи применяют вазетиновое масло.
Хирургическая обработка. Иссечение некротизированных тканей. Часто сменяемые 

повязки с физиологическим раствором. 

Антибиотики. Показаны при инфицировании язвы, лимфангиите, роже, флегмоне. 

Трансплантация кожи. При крупных язвах, выполненных сочными гранутяциями, возможна 
пластика расщепленным или малыми полнослойными кожными лоскутами. Используют также 
культуры клеток собственного эпидермиса больного, выращенные in vitro.

Ишемические язвы.

Симптоматическое лечение. Анальгетики. Улучшение кровоснабжения .Рекомендуют 

отказаться от курения, больше ходить (стимуляция роста коллатералей) и держать ноги в тепле. 
Лечат артериальную гипертонию и сахарный диабет. Головной конец кровати приподнимают.

Хирургическая обработка. Часто сменяемые повязки с физиологическим раствором. 

Некрэктомия обычно противопоказана. Антибиотики. Показаны при инфицировании язвы, 
лимфангиите, роже, флегмоне. Реконструктивные операции на артериях. При изолированных 
атеросклеротических бляшках выполняют эндартерэктомию, при протяженном стенозе — 
протезирование или шунтирование артерии. Показания к хирургическому лечению: боли в 
покое, незаживающие язвы.

Диабетическая стопа