Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 770

ЭРИТЕМА МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ 

(erythema exudativa multifonne).

Этиология  и патогенез окончательно не выяснены. Выделяют 2 формы этого островоспалительного

синдрома:   идиопатическую   и   симптоматическую.   Идиопатическая   многоформная   экссудативная   эритема
является инфекционно-аллергическим заболеванием. Предполагают также вирусную природу. У большинства
больных  выявляют  очаги   хронической   инфекции.  Заболевание   имеет  сезонный  рецидивирующий  характер;
регистрируется преимущественно ранней весной и поздней осенью — в холодный и сырой период года.

Симптоматическую   многоформную   экссудативную   эритему   рассматривают   как   токсико-

аллергическую   реакцию   главным   образом   на   лекарственные   препараты.   По   существу   эта   форма   является
лекарственной токсикодермией.

Клиника. Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры, недомогания и головной

боли. Затем на конечностях, лице, а также на половых органах появляются, часто сопровождаясь ощущением
жжения, симметрично расположенные слегка возвышающиеся красные пятна круглых очертаний или отечные
папулы   диаметром   1   см   и   более.   Их   центральная   часть   западает,   приобретает   синюшно-красный   цвет,   а
периферическая   остается   возвышенной   и   ярко-красной.   В   некоторых   случаях   на   поверхности   элемента
появляются пузырьки или пузыри, покрывающиеся коркой, или на их месте образуются эрозии. Довольно часто
поражается слизистая оболочка рта: на эритематозном фоне образуются пузыри, которые быстро эрозируются.
Симптом   Никольского   отрицательный.   Заболевание   длится   10—15   дней   и   заканчивается   клиническим
выздоровлением.

Существует тяжелая разновидность многоформной экссудативной эритемы —  синдром Стивенса—

Джонсона,  протекающий как острый инфекционный процесс:  гектическая температура в течение 2—3 нед,
поражения кожи, внутренних органов, слизистой оболочки рта и глаз. На коже, кроме обычных, характерных
для многоформной  экссудативной  эритемы  элементов, появляются  крупные  сливные  пузыри;  на слизистой
оболочке рта — болезненные эрозии и геморрагические язвы. Развивается конъюнктивит и кератит; нередко
плевропневмония, миокардит, менингит и др. Возможен летальный исход.

Клиническая картина симптоматической многоформной экссудативной эритемы аналогична таковой

при   идиопатической   форме   заболевания.   Однако   при   симптоматической   форме   рецидивы   обусловлены
повторными приемами лекарственных препаратов, вызывающих заболевание, сезонности заболевания нет.

Патогистология. При пятнисто-папулезной форме гистологически определяют спонгиоз, отек дермы,

периваскулярные   инфильтраты,   состоящие   преимущественно   из   лимфоцитов.   При   образовании   пузыря
покрышкой являются эпидермис вместе с базальной мембраной.

Дифференциальный  диагноз.   Многоформную   экссудативную   эритему   следует   отличать   от

токсикодермий, эпидермального токсического некролиза Лайелла, обыкновенной пузырчатки, кольцевидной
центробежной эритемы Дарье, герпетиформного дерматита Дюринга.

Лечение. Больных обследуют для выявления и санации очагов хронической инфекции. В комплекс

лечения   включают   антибиотики   широкого   спектра   действия   (больным   с   симптоматической,   токсико-
аллергической   многоформной   экссудативной   эритемой   антибиотики   не   назначают),   антигистаминные
препараты, противовоспалительные средства (натрия салицилат по 1 г 4 раза в день, анальгетики, препараты
кальция).   В   тяжелых   случаях   —   глюкокортикоидные   препараты   (30—40   мг/сут   по   преднизолону).   При
синдроме Стивенса—Джонсона обязательно назначают большие дозы глюкокортикоидов (по преднизолону 60
—90 мг/сут), а также детоксицирующие средства (натрия гипосульфит, гемодез, полиглюкин). Местно — мази
«Гиоксизон»,   «Лоринден   С»,   «Дермозолон»,   аэрозоли   с   глюкокортикоидными   гормонами   и
дезинфицирующими   средствами.   При   буллезных   высыпаниях   пузыри   вскрывают,   их   покрышки   срезают,
эрозии  смазывают  раствором   пиоктанина  или  жидкостью  Кастеллани.  При   поражении  слизистой  оболочки
полости   рта   назначают   дезинфицирующие   и   вяжущие   полоскания;   пища   должна   быть   жидкой,   не
раздражающей   слизистую   оболочку.   В   случаях   поражения   глаз   используют   глазные   капли:   0,1   %   раствор
дексаметазона,   0,25   %   раствор   цинка   сульфата,   а   также   0,5   %   гидрокортизоновую   мазь.     многоформной
экссудативной эритемой должны соблюдать постельный режим, избегать переохлаждения.

Полиморфная экссудативная эритема

Полиморфная экссудативная эритема — это синдром, в основе которого лежит поражение сосудов 

дермы с характерными вторичными изменениями кожи и слизистых. Высыпания представлены пятнами и 
папулами, напоминающими мишень или радужку, везикулами и пузырями. Излюбленная локализация — 
конечности, особенно кисти и стопы, и слизистые. Синонимы: erythema exsudativum multiforme, многоформная 
экссудативная эритема.

Эпидемиология и этиология
Возраст

Половина больных моложе 20 лет.

Пол Мужчины болеют чаще.

Этиология

Лекарственные средства. Препараты, содержащие сульфонамидную группу; фенитоин;
барбитураты; фенилбутазон; пенициллины; аллопуринол.
Инфекции. Герпес, микоплазменные инфекции, другие.
Идиопатическая полиморфная экссудативная эритема более чем у половины больных.

Анамнез
Течение

Высыпания держатся несколько дней. У многих больных подобные высыпания уже были в прошлом.

Жалобы

При поражении кожи возможны зуд и боль; высыпания на слизистой рта всегда очень болезненны.

Общее состояние

Лихорадка, слабость, недомогание.

Физикальное исследование
Кожа

Высыпания появляются на протяжении 10 сут и более (рис. 15-12). Элементы сыпи. Пятна (первые 48 

ч) -> папулы диаметром 1—2 см (рис. 15-14). Везикулы и пузыри (образуются в центре папул, рис. 15-13).

Цвет. Темно-розовый, красноватый. Форма. Мишеневидная (элементы напоминают радужку или 

мишень, что хорошо видно на рис. 15-13 и 15-14). Расположение. Часто — симметричное, двустороннее.

Локализация. От изолированного поражения кистей до генерализованной сыпи. Излюбленная 

локализация — тыльная поверхность кистей, ладони и подошвы, предплечья, лицо (рис. 15-12 и 15-13), локти и 
колени, половой член и вульва (схема ЕХ).

Слизистые

Эрозии, покрытые фибринозной пленкой: губы, ротоглотка, полость носа, конъюнктивы, вульва, 

заднепроходный канал.

Другие органы

Поражение дыхательных путей и глаз (язвы роговицы, иридоциклит).

Дифференциальный диагноз

Красные пятна и папулы

Лекарственная токсидермия, псориаз, вторичный сифилис, крапивница. 
Эрозии на слизистой рта: первичный герпес, пузырчатка, системная красная волчанка.

Течение и прогноз
Легкая форма

Слизистые поражены незначительно или не поражены вообще, пузырей нет, общее состояние не 

нарушено. Сыпь представлена мишеневидными элементами (рис. 15-14) и обычно локализуется только на 
конечностях. Рецидивирующая форма заболевания, как правило, обусловлена герпесом: мишеневидные 
элементы сыпи появляются через несколько суток после реактивации вируса. Постоянный прием ацикловира 
предупреждает рецидивы и герпеса, и полиморфной экссудативной эритемы.

Тяжелая форма

Чаще всего возникает как аллергическая реакция на лекарственные средства. Характеризуется 

поражением слизистых, слиянием элементов сыпи, образованием пузырей, положительным симптомом 
Никольского, лихорадкой, слабостью, недомоганием. Хейлит и стоматит затрудняют прием пищи. При 
вульвите и баланите нарушается мочеиспускание. Конъюнктивит сопровождается кератитом и изъязвлением 
роговицы. Нередко поражение слизистой глотки, гортани, трахеи. Это состояние известно как синдром 
Стивенса—Джонсона (см. с. 598).

Крайне тяжелая форма заболевания

Угрожающее жизни состояние. К тяжелой полиморфной экссудативной эритеме присоединяются 

некротический трахеобронхит, менингит, острый канальцевый некроз.

Дифференциальный диагноз

Крапивница. Если поражены только слизистые, дифференциальный диагноз должен включать другие 

пузырные дерматозы, фиксированную токсидермию и герпетический стоматит.

Дополнительные исследования
Патоморфология кожи

В верхних слоях дермы — отек и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами. На стадии 

образования пузырей обнаруживают некроз кератиноцитов и субэпидермальные полости. В тяжелых случаях 
— некроз всех слоев эпидермиса, как при синдроме Лайелла.

Диагноз

Достаточно клинической картины: характерные мишеневидные элементы и симметричность 

высыпаний.

Лечение и профилактика
Профилактика

Постоянный прием ацикловира предупреждает рецидивы полиморфной экссудативной эритемы, если 

она обусловлена герпесом.

Кортикостероиды

При тяжелых формах полиморфной экссудативной эритемы обычно назначают кортикостероиды 

(например, преднизон, 50-60 мг/сут внутрь в несколько приемов, с быстрым снижением дозы), однако 
контролируемые испытания этих препаратов пока не проводились.

ЭРИТЕМА СТОЙКАЯ ФИГУРНАЯ ВЕНДЕ

 (erythema perstans figurata Wende).

Этиология  неизвестна.   Предполагают,   что   эритема   Венде   —   генодерматоз.   Клиническая   картина

заболевания   характеризуется   появлением   одного-двух   эритематозных   пятен   на   туловище   или   верхних
конечностях. Они достигают в диаметре 5—10 см. Очаги не инфильтрированные, их центральная часть слегка
пигментирована   и   шелушится.   Гистологические   изменения   определяют   в   основном   в   эпидермисе   —
гиперкератоз,   паракератоз,   умеренная   пигментация;   в   дерме   обнаруживают   небольшие   периваскулярные
неспецифические инфильтраты. Стойкую фигурную эритему следует отличать от поверхностной трихофитии,
хронической   мигрирующей   эритемы   Афцелиуса—Липшютца,   центробежной   кольцевидной   эритемы   Дарье.
Специфических методов лечения нет.

ЭРИТЕМА УЗЛОВАТАЯ 

(erythema nodosum).

 Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Узловатая эритема — одна из клинических форм

глубоких   аллергических   васкулитов.   Заболевание   считают   полиэтиологичным.   По   современным
представлениям,   узловатая   эритема   возникает   в   результате   инфекционно-аллергической   и   токсико-
аллергической   реакции   организма.   В   развитии   заболевания   большое   значение   придают   стрептококковой
инфекции (ангины, ревматизм). Узловатая эритема может быть одним из симптомов многих инфекционных
заболеваний:   туберкулеза,   гриппа,   тифов,   скарлатины,   менингококкового   сепсиса   и   др.   Она   нередко
сопутствует лепроматозному типу лепры. Кроме того, узловатая эритема может наблюдаться при повышенной
чувствительности к различным лекарствам: сульфаниламидным препаратам, йоду, антипирину и др., а также к
вакцинам. Наибольшая заболеваемость отмечается в холодный, сырой период года — ранней весной и поздней
осенью. По течению различают острую и хроническую узловатую эритему.

Клиника. 

Острая   узловатая   эритема  имеет   2   клинических   варианта:   идиопатический   и   симптоматический.

Заболевание   наблюдается   в   молодом   возрасте.   Кожным   высыпаниям   обычно   в   течение   нескольких   дней
предшествуют продромальные явления (общая слабость, субфебрильная температура, боль в суставах, мышцах
и   др.).   Лихорадка   и   субъективные   ощущения   часто   продолжаются   и   в   период   появления   высыпаний.   На
разгибательных поверхностях голеней, реже — бедер и предплечий, иногда на ягодицах быстро развиваются
симметричные полусферические плотные узлы, сильно болезненные при пальпации. Размеры узлов от 0,3 до 3
см   и   больше   в   диаметре,   границы   при   пальпации   определяются   нечетко.   Кожа   над   узлами   вначале   ярко-
красного,   а   затем   синюшного   цвета.   Очень   редко   на   узлах   появляются   напряженные   пузыри   с   серозно-
геморрагическим содержимым. Достигнув определенного размера, узлы больше не увеличиваются. Элементы
узловатой эритемы, как правило, не сливаются, иногда не изъязвляются. Высыпания начинают разрешаться
через 5—7 дней после возникновения. Узлы уплощаются, становятся более мягкими и менее болезненными;
синюшная окраска кожи приобретает бурый, а затем желто-зеленый оттенок. Узлы исчезают бесследно через 2
—3   нед.   В   некоторых   случаях   на   местах   бывших   узлов   остается   временная   пигментация.   Возможно
возникновение новых узлов. Рецидивирует острая узловатая эритема редко.

Хроническая узловатая эритема  наблюдается преимущественно у женщин в возрасте 20—40 лет.

Хроническая, как и острая, узловатая эритема характеризуется появлением узловатых высыпаний на голенях.
Вместе   с   тем,   при   хронической   узловатой   эритеме   нет   боли   в   суставах   и   мышцах,   лихорадки;   кожные
поражения   могут   быть   односторонними.   Узлы   бывают   как   множественные,   так   и   единичные.   Сильной
болезненности при пальпации узлов не отмечается. Кожа в области узлов слабо воспалена, синюшно-розового
цвета,   симптома   «цветения   синяка»   не   бывает.   Иногда   в   очагах   выражен   гипертрихоз.   Обратное   развитие
высыпаний   длительное,   в   течение   нескольких   месяцев.   Узлы   исчезают,   не   оставляя   рубцов   и   рубцовой
атрофии. Характерны рецидивы заболевания.

Клиническими вариантами хронической узловатой эритемы являются подострый мигрирующий

узловатый   гиподермит  —   см.:   Васкулит   (гиподермит)  подострый   мигрирующий   Вилановы—Линола  и
мигрирующая узловатая эритема Бефверштедта (erythema nodosum migrans Bafverstadt).

  Для   последнего   варианта   болезни   характерно   длительное   рецидивирующее   течение.   Процесс

протекает   хронически   и   подостро.   В   подкожной   основе   голеней   развиваются   немногочисленные,   слабо
чувствительные при надавливании  узлы. Им свойствен  периферический рост  с последующим разрешением
инфильтрата   в   центре.   Изъязвлений   не   бывает.   Высыпания   существуют   3—4   мес,   иногда   до   10   мес.   В
некоторых   случаях   узлы   не   развиваются,   а   возникают   четко   ограниченные   пятна   с   тенденцией   к
периферическому росту.

Патогистология. Гистологически в верхней части подкожной основы и в меньшей степени в дерме,

преимущественно   вокруг   расширенных   кровеносных   сосудов,   обнаруживают   инфильтрат,   состоящий   из
нейтрофильных   гранулоцитов   и   небольшого   количества   лимфоидных   клеток   и   гистиоцитов.   Отмечаются
капилляриты,   деструктивно-пролиферативные   артериолиты   и   венулиты.   В   сосудах   среднего   калибра   также
выявляют разрушение стенок и пролиферацию эндотелия. Тромбозы отсутствуют. В длительно существующих
узлах в инфильтрате нейтрофильные гранулоциты не обнаруживают; среди многочисленных лимфоцитов и
пистиоцитов находят большое количество клеток инородных тел.

Дифференциальный диагноз. Острую узловатую эритему следует отличать от уплотненной эритемы

Базена,   сифилитических   гумм,   токсикодермий,   узловатых   лепром,   узловатого   периартериита.   Хроническую
узловатую эритему, кроме того, надо дифференцировать от фибромы, липомы, олеогранулемы.

Лечение. Санируют очаги хронической инфекции, проводят лечение другой выявленной патологии.

Больные   острой   узловатой   эритемой   должны   соблюдать   постельный   режим.   Назначают   пенициллин   или
антибиотики   широкого   спектра   действия,   аскорутин,   аевит,   препараты   кальция;   при   выраженной   боли   в
суставах — салицилаты, реопирин (пирабутол) или ибупрофен (бруфен). Целесообразна аутогемотерапия. При

хронической   узловатой   эритеме   рекомендуют   внутрь   2   %   раствор   калия   йодида.   Глюкокортикоидные
препараты применяют непродолжительно в умеренных дозах только в тяжелых, не поддающихся обычному
лечению случаях как острой, так и хронической формы заболевания. Местно вначале рекомендуют сухое тепло,
а затем — компрессы с 10% раствором ихтиола. При отсутствии острых явлений применяют парафиновые
аппликации.

Узловатая эритема

Узловатая эритема — это синдром, в основе которого лежит аллергическое или гранулематозное 

воспаление подкожной клетчатки. Заболевание проявляется болезненными узлами на голенях. Причины 
узловатой эритемы многочисленны и разнообразны. Синонимы: erythema nodosum, эритема нодозная.

Эпидемиология и этиология
Возраст

15—30 лет. Зависит от этиологии. 
Пол Женщины болеют в 3 раза чаще.

Этиология

Инфекции. Первичный туберкулез (редко и только у детей); кокцидиоидоз; гистоплазмоз; инфекции, 

вызванные стрептококками группы А; иерсиниоз; венерическая лимфогранулема; проказа (лепрозная узловатая 
эритема).

Лекарственные средства. Препараты, содержащие сульфонамидную группу; пероральные 

контрацептивы.

Прочие причины. Саркоидоз (довольно часто), неспецифический язвенный колит, болезнь Бехчета. 

Примерно в 40% случаев причину установить не удается.

Анамнез
Течение

Несколько дней.

Жалобы

Боль и болезненность при надавливании. Артралгия — у 50% больных, обычно в голеностопных 

суставах. Другие жалобы — в зависимости от причины узловатой эритемы.

Общее состояние

Лихорадка, недомогание.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Узлы диаметром 3—20 см с расплывчатыми границами (рис. 15-15), глубокие, 

расположенные в подкожной клетчатке. Термин «узловатая эритема» удачно характеризует поражение кожи: 
очаги выглядят как эритема, а при пальпации ощущаются как узлы. Цвет. Сначала — насыщенный красный 
цвет. В дальнейшем он меняется на фиолетовый. потом на бурый и, наконец, на желто-зеленый (то есть узел 
ведет себя как кровоподтек, рис.15-15).

Пальпация. Уплотнение, болезненность. Форма. Овальная, круглая, дугообразная. Расположение. 

Беспорядочно расположенные обособленные элементы (от 2 до 50). Локализация. Двусторонняя, но не симмет-
ричная. Излюбленная локализация — голени (чаше всего, рис. 15-15), колени, предплечья. Изредка — лицо и 
шея.

Дополнительные исследования
Посев

Мазок из ротоглотки — на стрептококков группы А. Кал — на Yersinia spp.

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки — для исключения саркоидоза.

Патоморфология кожи

Острое (инфильтрация нейтрофилами) или хроническое (гранулематозное) воспаление подкожной 

клетчатки вокруг сосудов, в соединительнотканных прослойках и прилегающей к ним жировой ткани.

Течение

Течение заболевания определяется его причиной, Узловатая эритема самостоятельно разрешается в 

течение 6 нед.

Лечение
Общие мероприятия

Постельный режим, давящая повязка (на голени).

нпвс

Салицилаты или другие НПВС.

Преднизон

Улучшение наступает быстро, однако препарат назначают только после выяснения причины 

заболевания (при инфекциях кортикостероиды противопоказаны).

ЭРИТЕМА ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРИРУЮЩАЯ
 АФЦЕЛИУСА— ЛИПШЮТЦА 

(erythema chronicum migrans Afzelius—Lipschutz).

Этиология.  Возбудитель   заболевания   бореллия   Бурдорфери   (спирохета).    Заболевание   развивается

через 6—10 дней после укуса клеща, обычно лесного — lxodes ricinus. Характерно хроническое стадийное
течение   с   поражением   нервной,   сердечно-сосудистой   системы,   связочно-суставного   аппарата   и   кожи
(хронический атрофический акродерматит).

Клиника. Вокруг места укуса клеща, имеющего вид чесоточной геморрагии или корочки, появляется

круглое   пятно   розового   цвета.   Затем   изменения   кожи   в   центре   пятна   регрессируют   и   она   становится
нормального цвета или слабо пигментированной, а пятно увеличивается по периферии. Таким образом очаг
приобретает кольцевидную форму в виде непрерывной замкнутой розово-красной каймы шириной от 3—5 мм
до   1,5   см.   Субъективные   ощущения   осутствуют.   Очаг   непрерывно   расширяется   по   периферии,   достигая
значительных размеров (40 см и более в диаметре). В некоторых случаях очаг не кольцевидной, а лентовидной
формы. Через несколько недель или месяцев поражения спонтанно исчезают.

Патогистология.   Гистологически   в   очаге   поражения   выявляют   небольшой   отек   дермы   и

периваскулярный  инфильтрат, состоящий  из  лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов. При  длительном
существовании   поражений   эпидермис   утолщен,  в   дерме   —  фиброз,  встречаются   гигантские   клетки,   много
тканевых базофилов, малочисленные лимфоциты и эозинофильные гранулоциты.

Дифференциальный  диагноз.   Хроническую   мигрирующую   эритему   следует   отличать   от

центробежной кольцевидной эритемы Дарье, линейного мигрирующего миаза, третичной розеолы.

Лечение. Назначают пенициллин или другие антибиотики по схемам лечения сифилиса.