Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 769

Фирмой   "Пфайзер"   был   создан   препарат  

виагра

 

(силденафил

цитрат) –первое, а также единственное эффективное и надежное пероральное
средство для лечения ЭД.

Виагра   представляет   собой   сильнодействующий   ингибитор

фосфодиэстеразы-5 и действует только в ответ на сексуальную стимуляцию.
Препарат   не   оказывает   прямого   воздействия   на   гладкую   мускулатуру
полового   члена,   а   действует   локально,   усиливая   расслабляющее   влияние
окиси азота и таким образом облегчая естественный процесс эрекции. [3, 4].

В   различных   странах   было   проведено   21   двойное   слепое,   плацебо

контролируемое   клиническое   исследование   виагры   с   участием   более   чем
3000   мужчин,   страдающих   ЭД   различной   этиологии.   Возраст   больных
составил от 19 до 87 лет. Длительность ЭД в среднем составляла 5 лет. В
этих исследования виагру принимали по мере необходимости за один час до
предполагаемой   сексуальной   активности.   Во   всех   этих   клинических
исследованиях   виагра   продемонстрировала   статистически   достоверное
преимущество по сравнению с плацебо.[8]. Было установлено, что виагра в
равной степени эффективно улучшает эрекцию, независимо от того, были ли
больные старше или моложе 65 лет.

Виагра   выпускается   в   виде   таблеток,   что   устраняет   необходимость

инъекций   (а   до   появления  

силденафила

  интрапениальные   инъекции

простагландинов   были   признаны   золотым   стандартом   лечения   ЭД),
имплантантов   или   вакуумных   констрикторов.   Рекомендуется   принимать
одну   таблетку   за   один   час   до   предполагаемой   сексуальной   активности.
Виагра   действует   только   в   ответ   на   сексуальную   стимуляцию,   позволяя
эрекции возникать естественным путем во время секса. Рекомендуема доза –
одна таблетка 50 мг; эту дозу можно увеличить до 100 мг или уменьшить до
25 мг в зависимости от эффективности и переносимости. В пределах этих
дозировок   эффективность   виагры   является   дозозависимой.   Максимальная
рекомендуемая частота приема – 1 таблетка в сутки.

Длительное   воздержание   не   только   не   увеличит   сексуальный

потенциал, но ещё и, приводя к застойному процессу в области малого таза
как у  мужчины,  так  и у  его  половой партнерши,  вызывает  формирование
урогенитальной патологии, по тяжести сравнимой с уроном, наносящимся
ЗППП.

  Регулярный   и   полноценный   секс   не   только   придает   силы,   вселяет

уверенность, поднимает тонус и вообще приносит ощущение здоровья, он
еще и реально лечит. Вряд ли есть лучший способ лечения конгестивного
простатита. 

Таким   образом,   ЭД   у   больных   с   ЗППП   наблюдается   в   17   –37   %

случаев,   у   больных   с   генитальными   дерматозами   ЭД   отмечается   в   42   %.

Виагра   рекомендуется   как   препарат   реабилитационного   этапа   у   данной
группы больных.

Эризипелоид

Эризипетоид — бактериальная инфекция, поражающая кожу и подкожную клетчатку. 

Заболевание начинается в месте внедрения возбудитечя, чаще всего на кистях и постепенно 
распространяется на окружающие ткани. Ботеют в основном люди, занятые переработкой морской 
рыбы и моллюсков, выделкой шкур, обработкой туш скота и птицы. Синонимы: erysipeloidum, рожа 
свиней, ползучая эритема, свиная краснуха.

Эпидемиология и этиология.

Пол. мужчины болеют в 3 раза чаще.

Группы риска.

Профессия больных почти всегда связана с убоем и обработкой туш скота и птицы, пе-

реработкой рыбы, моллюсков и ракообразных, выделкой шкур, переработкой костей. Рыбаки, 
работники скотобоен, мясники, работники рыбоперерабатывающих и мясоперерабатывающих 
предприятий, фермеры, ветеринары, домохозяйки, браконьеры, лица, занятые на производстве 
органических удобрений.

Этиология.

Ervsipelothrix rhusiopathiae — грамположительная палочка. Бактерия широко 

распространена в природе и патогенна для позвоночных (млекопитаюшие, птицы, рыбы) и 
беспозвоночных (ракообразные, моллюски, насекомые).

Заражение.

Возбудитель является сапрофитом. Заболевают люди, контактирующие с трупами по-

звоночных и беспозвоночных. Переносчиков нет. Заболевание незаразное.

Сезонность.

 Лето и ранняя осень.

География.  Заболевание распространено повсеместно.

Анамнез. Инкубационный период 

2—7 сут

Профессия. Принадлежность к группе риска
Жалобы . Зуд, жжение, пульсирующая боль.
Общее состояние. Не нарушено.
Физикальное исследование.

Кожа.

Элементы сыпи. В месте внедрения возбудителя — болезненная бляшка, выступающая над 

поверхностью кожи, неправильной формы, с четкими границами (рис 23-11). Бляшка увечичивается
в размерах со скоростью до 1 см/сут, оставляя в центре заживающий участок. Изредка образуются 
везикулы. Нагноения нет. Отек, не оставляющий ямку при надавливании. Из-за отека могут быть 
затруднены движения в межфаланговых суставах.

Цвет. Сначала — багрово-красный, по мере выздоровления меняется на бурый. 

Локализация. Кисти, пальцы рук. Дистальные фаланги обычно не страдают.

Другие органы.

Иногда возникают лимфангиит и лимфаденит. Следует исключить инфекционный эн-

докардит.

Дифференциальный диагноз.

Красная болезненная бляшка на кисти. Рожа, флегмона (в том числе флегмона вызванная 

Vibrio spp ), аллергический контактный дерматит.

Дополнительные исследования.
Патоморфология кожи.

Острое воспаление дермы, бактерии расположены внеклеточно, глубоко в толще дермы.

Посев.

Наиболее эффективен посев материала полученного при биопсии растущего края бляшки. 

Другой способ — ввести в растущий край бляшки физиологический раствор и сделать посев 
аспирированной жидкости.

Диагноз.

Анамнез и уникальная клиническая картина .Подтверждение диагноза — выделение 

Erysipelothrix rhusiopathiae при посеве биопсийного материала.

Эризипелоид. Багровая бляшка на кисти с четкими контурами, без шелушения и везикул. 

Пораженный участок на ощупь горячий, уплотненный и болезненный.

Патогенез

Заболевание возникает при контакте поврежденной кожи (ссадины, царапины, колотые 

раны) с органическим материалом, содержащим Erysipelothrix rhusiopathiae.

Течение и прогноз.

Выздоровление обычно наступает самостоятельно через 3 нед. При попадании возбудителя 

в кровоток изредка развиваются инфекционный эндокардит или артрит. Бактериемия и эндокардит 
только в 30% случаев сопровождаются поражением кожи, у остальных больных им предшествует 
бессимптомная инфекция кожи, либо употребление в пишу зараженных продуктов. Несмотря на 
лечение антибиотиками, смертность при эндокардите достигает 30—40%.

Лечение и профилактика.
Профилактика.

Использование перчаток при убое и обработке туш скота и птицы, переработке рыбы, 

моллюсков и ракообразных.

Антибиотики.

• Препарат выбора: бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн ед в/м однократно (по 0,6 млн ед в 

каждую ягодицу).

• Препарат резерва: эритромицин по 250— 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут.

ЭРИТЕМА ВОЗВЫШАЮЩАЯСЯ СТОЙКАЯ

 (erythema elevatum diutinum).

Этиология  и   патогенез   не   изучены.   Самостоятельность   заболевания   окончательно   не   определена.

Возможно,   что   возвышающаяся   эритема   является   проявлением   аллергического   васкулита   или   одной   из
разновидностей   кольцевидной   гранулемы.   Часто   заболевание   рассматривают   как   реакцию   организма   на
медикаменты и токсико-инфекционные факторы; указывают на его связь с парапротеинемиями.

Клиника.   На   разгибательных   поверхностях   конечностей   (кисти,   локти,   колени   и   др.),   с   области

суставов,   на   лице   появляются   симметричные   папулезные   высыпания,   которые   имеют   склонность   к
группированию.   Элементы   сыпи   отечны,   розового   или   темно-красного   цвета,   вначале   мягкой,   а   затем
плотноэластической   консистенции.   Высыпания   болезненны,   сопровождаются   ощущением   жжения,   зуд   не
характерен.   Папулы   увеличиваются   в   размерах,   сливаются   в   крупные   бляшки   неправильной   формы.
Центральная часть  очагов нередко западает, иногда они имеют кольцевидную форму. Поверхность бляшек
может шелушиться, их окраска со 
временем приобретает желтоватые оттенки. В редких случаях наблюдаются геморрагии, пузыри и изъязвления.
На месте регрессировавших высыпаний остается гиперпигментация. Развитие заболевания медленное, течение
хроническое. В некоторых случаях наблюдают спонтанное или частичное регрессирование.

Патогистология.   Гистологически   отмечают   акантоз   и   гиперкератоз,   в   дерме   —   периваскулярный

инфильтрат,   состоящий   преимущественно   из   нейтрофильных   гранулоцитов,   а   также   мононуклеаров   и
единичных плазмоцитов  и эозинофильных гранулоцитов. Выявляют  изменения, характерные для васкулита
(набухание эндотелиальных клеток и отложение вокруг них фибриноидной  субстанции). В поздней стадии
вокруг сосудов обнаруживают фиброз; внутри гистиоцитов и экстрацеллюлярно иногда наблюдают отложение
липидов.

Дифференциальный диагноз. Стойкую возвышающуюся эритему следует отличать от кольцевидной

центробежной   эритемы   Дарье,   саркоидоза,   липоидиого   некробиоза,   кольцевидной   гранулемы,   проявлений
туберкулезного типа лепры.

Лечение.  Специфических  методов  лечения   нет.  Назначают  общеукрепляющие   средства,  витамины;

применяют криотерапию, диатермокоагуляцию.

Инфекционная эритема

Инфекционная эритема — острая детская инфекция, которую вызывает парвовирус В 

19. Типичные симптомы — красные отечные бляшки на щеках («нашлепанные» щеки) и кру-
жевная красная сыпь на туловище и конечностях. Синонимы: erythema infectiosum, пятая 
болезнь.

Эпидемиология и этиология
Возраст

Любой. Чаще болеют молодые люди. У 60% подростков и взрослых в крови 

присутствуют IgG-антитела к парвовирусу В19. У взрослых часто поражаются суставы.

Пол

У женщин заболевание, как правило, протекает тяжелее и чаще сопровождается 

артралгией.

Сезонность

Вспышки инфекции возникают в конце зимы или начале весны.

Этиология

Парвовирус В19, содержащий одноцепочечную ДНК. Это один из самых мелких ДНК-

содержащих вирусов.

Заражение

Происходит воздушно-капельным путем. Больной заразен до тех пор, пока продол-

жается виремия. В отсутствие иммунитета вероятность заражения при контакте с больным 
составляет 50%.

Анамнез
Инкубационный период

4—14сут.

Контакты

Контакт с больным инфекционной эритемой в школе или дома (брат или сестра).

Жалобы

Дети. Продромальньш период начинается за 2 сут до появления сыпи: лихорадка, недо-

могание, головная боль, насморк. Одновременно с сыпью: головная боль, боль в горле, 
лихорадка, миалгия, тошнота, понос, конъюнктивит, кашель. Изредка — артралгия. Возможен 
зуд.

Взрослые. Заболевание протекает тяжелее, чем у детей: лихорадка; увеличение лимфо-

узлов; артралгия, артрит мелких суставов кистей и стоп, коленных, лучезапястных, 
голеностопных суставов; онемение и покалывание в пальцах рук; зуд. Сыпи, как правило, не 
бывает. Иногда заболевание протекает бессимптомно.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Отечные красные бляшки на щеках («нашлепанные» щеки, рис. 29-27).

Туловище и конечности: пятна и папулы, сливаясь, образуют кружевной или сетчатый рисунок 
(рис. 29-28). Реже наблюдаются кореподобная сыпь, сливная эритема, фестончатые и 
кольцевидные элементы. Изредка — петехии, везикулы, пустулы, шелушение ладоней и 
подошв. Цвет. Красный или розовый. Форма. Круглая или овальная. Локализация. Щеки. 
Кружевная сыпь: разгибательные поверхности рук и ног, туловище, шея. Изредка — ладони и 
подошвы. Иногда поражается слизистая рта: красные пятна на щеках и небе, гиперемия языка и 
задней стенки глотки. У взрослых — кружевная сыпь на руках и ногах; «нашлепанных» щек 
обычно не бывает.

Дифференциальный диагноз

Дети (сыпь)

Краснуха; корь; скарлатина; внезапная экзантема; энтеровирусные инфекции; флег-

мона, вызванная Haemophilus influenzae; лекарственная токсидермия. 

Взрослые (артрит)
Лаймская болезнь, ревматоидный артрит, краснуха.

Дополнительные исследования

Серологические реакции. У переболевших в крови появляются антитела классов IgG и 

IgM к парвовирусу В19.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции в сыворотке обнаруживают антигены 

парвовируса В19.

Электронная микроскопия

В зараженных клетках эритроидного ростка обнаруживают вирусные включения.

Рисунок 29-27. Инфекционная эритема. Отек и покраснение щек. «Нашлепанные» 

щеки — типичный симптом инфекционной эритемы у детей

Анализ крови и пункция костного мозга. Во время апластического криза отсутствуют 

ретикулоциты, снижен уровень гемоглобина. Гипоплазия или аплазия эритроидного ростка 
костного мозга.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Патогенез

Неизвестен. Полагают, что немаловажную роль играют иммунные комплексы.

Течение и прогноз

Инфекционная эритема. Первый симптом — «нашлепанные» щеки. Он сохраняется не 

дольше 1—4 сут, после чего на туловище, шее и разгибательных поверхностях рук и ног 
появляется кружевная сыпь. Высыпания держатся от 5 до 9 сут, однако нередко появляются 
вновь спустя недели или месяцы, будучи спровоцированы инсоляцией, физической нагрузкой, 
переохлаждением или перегреванием, эмоциональными перегрузками.

Артралгия

Иногда продолжается месяцами. Проходит самостоятельно.

Апластический криз

При хронической гемолитической анемии (серповидноклеточной анемии, наследст-

венном микросфероцитозе, малой талассемии, недостаточности пируваткиназы, аутоиммунной 
гемолитической анемии) парвовирусная инфекция может вызвать апластический криз. Он 
проявляется слабостью, бледностью и нарастанием анемии.

Внутриутробная инфекция, вызванная парвовирусом В19

У 10% беременных, заболевших инфекционной эритемой, развивается внутриутробная 

парвовирусная инфекция. Она может осложниться водянкой плода вследствие поражения 
клеток эритроидного ростка, гемолиза, тяжелой анемии, гипоксии и сердечной недостаточности 
с высоким сердечным выбросом.

Лечение

Симптоматическое.

 Инфекционная эритема. На плече видны красные пятна, которые образуют сетчатый рисунок

ЭРИТЕМА КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЦЕНТРОБЕЖНАЯ ДАРЬЕ 

(erythema annulare centrifugum Darier).

Этиология  и   патогенез   не   известны.   Определенное   значение   в   развитии   дерматоза   придают

инфекционно-аллергическим,   токсико-аллергическим   и   эндокринным   влияниям,   расстройствам
пищеварительной системы. В некоторых случаях кольцевидную центробежную эритему рассматривают  как
паранеопластическое заболевание.

Клиника.   На   туловище   и   конечностях   появляются   многочисленные   монетовидные   отечные   пятна

розово-красного   цвета.   Элементы   сыпи   склонны   к   эксцентрическому   росту,   слиянию,   образованию
кольцевидных или фигурных очагов, окаймленных плотным отечным валиком. Кожа в центральной части очага
обычно не изменена, иногда светло-синюшного цвета. Внутри колец могут возникать пятна, эволюционируя
подобным   же   образом.   В   редких   случаях   в   очагах   отмечаются   шелушение,   везикуляция   и   геморрагии.
Отдельные   очаги   через   3—6   нед   с   момента   возникновения   бесследно   исчезают,   но   появляются   новые
высыпания. Течение заболевания хроническое.

Патогистология. Гистологически в дерме обнаруживают отек, расширение сосудов, периваскулярные

неспецифические инфильтраты.

Дифференциальный диагноз. Кольцевидную центробежную эритему следует отличать от дискоидной

красной   волчанки,   многоформной   экссудативной   эритемы,   хронической   крапивницы,   третичной
сифилитической розеолы, туберкулоидного типа лепры, кольцевидной гранулемы, себорейной экземы.

Лечение. Подлежит лечению вся выявленная патология (очаги хронической инфекции, заболевания

пищеварительной   системы   и   др.).   Назначают   пенициллин   или   антибиотики   широкого   спектра   действия
(олететрин, эритромицин, эрициклин) в сочетании с глюкокортикоидными препаратами в небольших суточных
дозах   (преднизолон   по   20   мг/сут).   Применяют   общеукрепляющие   средства,   витамины,   антигистаминные
препараты, аутогемотерапию, местно — лекарственные взвеси с дегтем, 3—5 % дегтярную мазь.