Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 766

легкоусвояемых  углеводов, исключают  острую  и  соленую  пищу, яичный  белок, мясные отвары,  консервы,
жареное мясо, пряности, спиртные напитки, цитрусовые и т. д. Если невозможно кормление  ребенка грудью,
целесообразнее   заменить   грудное   молоко   ферментативно-кислыми   смесями   (кефир,   ацидофильное   молоко.
биолакт и др.).

Топические глюкокортикостероиды нового поколения в

наружной терапии дерматозов

Эффективность наружной терапии кожных заболеваний обеспечивается удачно подобранными в зависимости 
от патологии и стадии воспаления наружными формами препаратов. При лечении кожных болезней, особенно 
сопровождающихся воспалительными явлениями, необходимо обращать внимание на то, что каждая стадия 
болезни требует различных лекарственных средств и методов их применения. Иногда несмотря на правильно 
подобранный медикамент, улучшение не наступает, и тогда необходимо подобрать новую лекарственную 
форму. 
Поскольку кожа, ее рецепторный аппарат привыкают к лекарствам, то для достижения терапевтического 
эффекта в процессе лечения приходится менять лекарственные средства. У больных, страдающих 
аллергодерматозами (экзема, атопический дерматит), кожа иногда реагирует усилением воспаления на 
вещества, которые обычно ее не раздражают. Поэтому средства для наружного лечения данной группы 
заболеваний подбирают осторожно. Широкое применение в дерматологии находят топические 
глюкокортикостероиды, но иногда их использование вызывает осложнения, в частности, атрофию кожи. 
Поэтому с большим энтузиазмом дерматологами был принят новый препарат - элоком (мометазона фуроат), 
синтетический 17-гетероциклический кортикостероид, который начал выпускаться с 1987 г. в США и 
сравнительно недавно (с 1996 г.) появился в России. 
Клинические испытания мометазона фуроата позволили предположить, что его эффективность сравнима с 
эффективностью сильных стероидов. В то же время исследование степени атрофии кожи и побочного 
системного воздействия на гипофизарно-надпочечниковую систему показало, что препарат по безопасности 
сравним со слабыми стероидами. Всасываемость крема элокома составляет 0,4% от наносимой дозы, мази - 
0,7%, что соответствует критериям “идеального” по безопасности глюкокортикостероида. 
Мы изучали эффективность элокома (0,1% крема, 0,1% мази и лосьона). Наличие разных лекарственных форм 
позволяет применять препарат на разных стадиях воспалительного процесса и при различной его локализации 
(например, на волосистой части головы). Действующее вещество - мометазон фуроат, нефторированный 
синтетический кортикостероид, обладает противовоспалительным, противозудным и сосудосуживающим 
эффектом. Все три лекарственные формы имеют хорошую основу, сохраняющую рН кожи. Высокий уровень 
безопасности позволяет использовать элоком в педиатрии и гериатрии. Так, элоком с большим эффектом 
применяли у детей от 6 месяцев до 12 лет, страдающих атопическим дерматитом и экземой. Даже при 4-х 
недельном использовании крема или мази не было выявлено никаких побочных осложнений, в том числе и 
атрофии кожи. Такая безопасность в применении характерна для 1% гидрокортизоновой мази (при меньшей 
эффективности). Отличительной особенностью элокома является высокая активность в сочетании с редкостью 
системных (не влияет на функцию гипофиза и надпочечников) и местных (практически не вызывает атрофии 
кожи, гипертрихоза, фолликулитов и других проявлений вторичной инфекции) побочных действий по 
сравнению с другими кортикостероидами. 
За 3 года под нашим наблюдением находилось 285 больных, страдающих различными дерматозами: истинная 
экзема кожи лица и конечностей - 129, атопический дерматит - 98, псориаз с локализацией в области кожи лица 
и ладоней - 24, интегументные формы красной волчанки - 16, острый аллергический дерматит - 18, которые 
получали топический кортикостероид элоком. Большинство из них были в возрасте от 20 до 45 лет. 
Аллергический дерматит 
18 больным с острыми проявлениями аллергического дерматита с локализацией на коже лица была назначена 
наружная монотерапия Учитывая, что у больных имелись острые проявления в виде резкого отека, гиперемии и
мокнутия, им был назначен элоком в виде 0,1 % крема, что позволило при таких выраженных острых 
состояниях кожи заменить применявшиеся ранее до 15-20 раз в сутки примочки. Крем наносили тонким слоем 
на пораженные участки кожи 1 раз в день. Уже на 1-3 сутки отмечались исчезновение мокнутия, резкое 
уменьшение отека, гиперемии, а на 4-5 сутки наступало полное выздоровление, что позволило в 2-3 раза 
сократить пребывание больных в стационаре. 
Истинная экзема и атопический дерматит 
Особую группу составили 129 больных с острыми и подострыми проявлениями истинной экземы с 
преимущественной локализацией в области кожи лица, тыльной и ладонной поверхности кистей и 98 больных с
атопическим дерматитом в возрасте от 18 до 37 лет. Длительность заболевания колебалась от 12 до 30 лет с 
частыми рецидивами. Все больные поступили в клинику в стадии обострения процесса. У этой группы больных

имелись выраженные воспалительные изменения, инфильтрация, лихенификация в сгибах, тыле кистей, на шее,
рассеянные пятнисто-папулезные элементы на коже туловища, лица, конечностей, множественные 
экскориации, трещины, шелушение. У 26% больных с тяжелым рецидивирующим течением болезни и 
выраженным зудом кожи имелась непереносимость многих наружных лекарственных средств (деготь, 
нафталан, дерматол, борная кислота). В качестве наружной терапии был назначен 0,1% крем элоком в 
сочетании с общей терапией традиционными средствами (сосудистые, седативные, антигистаминные 
препараты, энтеросорбенты и др.). На 3-5 сутки у больных наблюдалось исчезновение зуда, мокнутия, 
гиперемии. Через 7-10 дней отмечено клиническое выздоровление, что позволило перевести больных на 
дневной стационар для окончания общей терапии и сократить сроки лечения до 14-20 дней. 
Больным с атопическим дерматитом назначали 0,1% мазь элоком преимущественно на открытые участки кожи 
23% больных получали топический стероид впервые, а остальные ранее лечились различными 
глюкокортикоидными мазями, но эффекта в последнее время не было. Мазь элоком наносили один раз в день 
тонким слоем. У 97% больных на 3-5 день уменьшились гиперемия, инфильтрация, число экскориаций и почти 
исчез зуд кожи. Общая продолжительность лечения элокомом у 92 больных составила 7-8 дней, 4 - 10 дней, у 2 
человек эффекта не отмечалось, и элоком был отменен. Все больные получали соответствующую диету, 
седативную и другую общую терапию. Применение в качестве наружного средства элокома позволило 
перевести 98% больных на дневной стационар и сократить пребывание в нем до 14-15 дней. 
Псориаз 
Больным с различными формами псориаза назначали 0,1% мазь элоком на кожу лица и кистей и 0,1% лосьон на
волосистую часть головы. Назначение элокома при псориазе является патогенетически обоснованным, т.к. он 
подавляет продукцию трех цитокинов: интерлейкина 1, 6 и альфа-фактора некроза опухолей. Длительность 
заболевания составила от 2 до 20 лет, возраст больных - от 21 года до 65 лет. Назначение мази элоком на 
открытые участки кожи (лицо, кисти) и лосьона на волосистую часть головы, достижение быстрого 
терапевтического эффекта уже на 5-7 день позволило всех больных перевести на дневной стационар для 
продолжения общей терапии и физиотерапии. 
Дискоидная красная волчанка 
При лечении дискоидной красной волчанки сложным является правильный выбор наружной терапии, которая 
была бы эффективной. В течение последних десятилетий местно применяли фторсодержащие 
кортикостероидные мази под окклюзионную повязку на ночь, а днем - смазывание очагов 2-3 раза в день. 
Поскольку фторсодержащие кортикостероидные мази при длительном применении вызывают атрофию кожи, 
то их применение оправдано при дискоидной красной волчанке, т.к. конечной целью при данном заболевании 
является получение на месте очага рубцовой атрофии. Однако часто приходится сталкиваться с усилением 
эритемы при длительном применении фторсодержащих кортикостероидов за счет образования 
телеангиоэктазий. Элоком является кортикостероидным препаратом без содержания фтора, определяющим для 
выбора данного препарата явилось то, что входящий в его состав мометазон фуроат обладает не только 
противовоспалительным, но и сосудосуживающим действием. 
Нами учитывалось не только активность элокома в сравнении с другими кортикостероидными мазями, но и тот 
факт, что элоком не вызывает при длительном применении появление гипертрихоза, вторичной инфекции, что 
особенно важно, т.к. дискоидная красная волчанка локализуется преимущественно на лице. Наружное 
применение элокома сочеталось с общей терапией (гидроксихлорохин, препараты кальция, никотиновая 
кислота). 
Среди больных красной волчанкой было 4 мужчины и 4 женщины. Давность заболевания колебалась от 5 до 15 
лет. У всех больных процесс на коже характеризовался тяжелым, постоянно рецидивирующим течением. У 3-х 
больных были выражены в значительной степени гиперкератотические изменения. Мазь наносили тонким 
слоем 1 раз в день на пораженные участки кожи. На 5-7 сутки мы отмечали уменьшение инфильтрации кожи, 
исчезновение чешуек, на 14-20 сутки исчезли эритема и гиперкератоз и на местах бывших очагов 
сформировалась рубцовая атрофия. Терапевтический эффект не был достигнут лишь у одной больной: из-за 
усиления эритемы и появления зуда элоком был отменен. У остальных 5 больных переносимость препарата 
была хорошей и получен высокий терапевтический эффект. 
Тридерм 
Крем тридерм содержит кортикостероид (бетаметазона дипропионат), антибиотик (гентамицин) и антимикотик 
(клотримазол). Тридерм использовался для наружной терапии 253 больных, страдающих аллергодерматозами, 
осложненными присоединением вторичной инфекции, а также дерматозами, возникшими в результате 
длительного и вялотекущего микробного процесса на фоне трофических нарушений кожного покрова и 
больных, страдающих хроническими пиококковыми дерматозами, резистентными к любым наружным методам.
В первую группу (n=173) вошли больные аллергическим дерматитом, атопическим дерматитом, истинной 
экземой, осложненные присоединением вторичной инфекции. Вторую группу (n=51) составили больные 
паратравматической микробной экземой, возникшей на фоне варикозного симптомокомплекса и 15 больных 
микотической экземой, спровоцированной чаще дрожжеподобными грибами рода Candida, реже - грибами рода
Trichophyton (красный и межпальцевой). Кроме того, в эту группу были включены больные с вялотекущей 
хронической стрептодермией - 6 человек. Особая группа была представлена 9 больными с кандидозным 
поражением крупных складок. 

При назначении препарата тридерм в первую очередь учитывались его противовоспалительный и 
противомикробный (противомикотический) эффекты при отсутствии характерного для стероидных препаратов 
привыкания и побочных действий (истончение и атрофия эпидермиса, возникновение телеангиоэктазий, 
гипертрихоза и т.д.). Препарат наносили тонким слоем на очаги поражения 2 раза в сутки. У большинства 
(89%) больных крем использовался как монотерапия. 
Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечен у больных, страдающих аллергическим дерматитом, 
истинной и профессиональной экземой, осложненной вторичной инфекцией. Следует отметить, что препарат 
наносили на обширные поверхности кожного покрова, включая открытые участки - лицо, шею, руки. 
Воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией, отеком и мокнутием удалось купировать на 2-3 день, 
узелковые высыпания рассасывались на 3-4 день без поэтапного подбора наружных средств по классической 
схеме от влажновысыхающих повязок до эпителизирующих мазей, что позволили перевести больных через 3-5 
дней на долечивание в дневном стационаре. 
Больным с атопическим дерматитом, у которых в анамнезе были указания на длительное бесконтрольное 
лечение гормональными мазями, тридерм назначали на традиционные “проблемные зоны” с учетом частого 
осложнения кожного процесса в этих участках экзематизацией или стойкой лихенификацией и трещинами. 
Противовоспалительное действие тридерма проявлялось на 3-7 день использования, при этом отмечалось 
рассасывание инфильтраций, заживление трещин, прекращение мокнутия, вызванного, как правило, вторичным
инфицированием. 
Во второй группе больных с микробной (паратравматической) и микотической экземой назначение тридерма 
было направлено, в первую очередь, на микробную, чаще стрептококковую или микотическую инфекцию, 
вызывающую стойкую аллергическую реакцию кожных покровов. Следует отметить, что именно у этих 
больных кожный воспалительный процесс протекает на фоне выраженных нарушений функции 
периферических сосудов (варикозный симптомокомплекс, трофические язвы, хронический тромбофлебит, 
облитерация сосудов, травматические повреждения, ознобление и т.д.), поэтому больным обязательно 
назначается общая терапия (сосудистые, антигистаминные и другие средства). 
Возрастные изменения, интеркуррентные соматические заболевания, непереносимость многих лекарственных 
препаратов отягощали течение кожного процесса и затрудняли выбор наружных методов лечения. Мы 
использовали тридерм у этой группы больных, учитывая противомикробное действие входящего в его состав 
гентамицина, и противогрибковое - клотримазола. Положительное действие препарата проявилось в 
значительном уменьшении зуда, гиперемии и отека, подсыхании участков мокнутия, хотя инфильтрация 
сохранялась и требовала в дальнейшем назначения рассасывающих мазей в сочетании с сосудистыми 
препаратами, десенсибилизирующими средствами и антиоксидантами. 
Для лечения больных с кандидозным поражением крупных складок крем тридерм использовался в течение 4-7 
дней лишь для снятия сильной воспалительной реакции с последующим переходом на другие фунгицидные 
средства. У пациентов со стойким поражением углов рта, обусловленных как кандидозной, так и 
стрептококковой инфекциями, препарат успешно применялся в течении 3-4 дней. 
Тридерм использовали у 3 больных хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Хейли-Хейли. По 
современным представлениям, это генетически обусловленное заболевание, проявляющееся нарушением 
синтеза или созревания тонофибрилл кератиноцитов, что приводит к дисфункции и гибели десмосом и 
ослаблению межклеточных связей. Возникновению пузырей на коже при этом заболевании способствуют 
механические, химические, а также аллергические и микробные факторы. Очаги поражения располагаются в 
складках шеи, подмышечных складках и под молочными железами и представлены эритематозными бляшками 
фестончатых очертаний, окаймленными отслаивающимся эпидермисом. Поверхность бляшек была 
мацерирована и покрыта извилистыми, мозговидными трещинами, отделяющими серозно-гнойный экссудат, на
периферии очагов отмечалось скопление желтоватых корок. 
Крем тридерм наносили 2 раза в день на протяжении 7-19 дней. Эффект в виде уплощения участков поражения 
наступал к 4-5 дню. Важно отметить, что наступали стойкая эпителизация эрозий, прекращение возникновения 
свежих пузырей, очищение поверхности от корковых наслоений, что позволило достичь ремиссии 
длительностью от 6 месяцев до 1 года, рецидив заболевания протекал значительно слабее, чем до 
использования препарата. Применение монотерапии тридермом при доброкачественной семейной пузырчатке 
позволило не назначать глюкокортикоиды внутрь. 
Выводы 
Существование 3 лекарственных форм элокома - лосьона, крема и мази - дает возможность применять его в 
разных стадиях воспалительного процесса. Элоком обладает выраженным противовоспалительным, 
сосудосуживающим и особенно противозудным эффектом, что позволяет применять его в виде 0,1% крема при 
острых состояниях кожи. Применение элокома 1 раз в сутки удобно и экономически выгодно. Практическое 
отсутствие побочных эффектов позволяет применять элоком и при локализации воспалительного процесса на 
коже лица. Элоком быстро купирует клинические проявления заболевания и позволяет перевести больных на 
лечение в условиях дневного стационара, что существенно сокращает длительность и стоимость 
госпитализации, улучшает качество жизни пациентов. Использование элокома у детей для купирования острых 
и хронических дерматозов возможно с 2-х-летнего возраста. 

Тридерм является быстродействующим препаратом широкого спектра действия, что позволяет применять его 
при лечении дерматозов аллергической, бактериальной и микотической природы, а также при торпидно 
протекающем дерматозе наследственного происхождения (болезнь Хейли-Хейли). 

ЭКТИМА ОБЫКНОВЕННАЯ

 (ecthyma vulgaris). 

Этиология и патогенез. Возбудители — стрептококк и стафилококк. Заболевание возникает у лиц со

сниженными   функциями   организма,   пониженным   питанием,   страдающих   хроническими   инфекциями,
хроническим алкоголизмом.

Клиника. Из единичных крупных (диаметром 1—2 см) пустул образуются глубокие болезненные язвы,

чаще на голенях. Дно язвы покрыто желтовато-бурой коркой. Эктима склонна к периферическому росту. В
некоторых  случаях   заболевание  осложняется  лимфангоитом,  лимфаденитом. Язва  заживает  с  образованием
рубца.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   обнаруживают   язву,   покрытую   коркой,   под

которой   в   дерме   выявляют   расширенные   сосуды,   некротизированную   ткань,   густо   инфильтрированную
нейтрофильными гранулоцитами. 

Дифференциальный  диагноз. Обыкновенную эктиму следует отличать от сифилитической эктимы,

трофических язв, скрофулодермы, уплотненной эритемы Базена, споротрихоза. 

Лечение.   Назначают   антибиотики,   ретинола   ацетат,   аскорбиновую   кислоту,   цианокобаламин,

общеукрепляющие средства. Местно — мази с антибиотиками.

ЭКТИМА СВЕРЛЯЩАЯ 

(ecthyma terebrans) — 

своеобразная форма эктимы, возникающая у ослабленных и истощенных детей первых 2 лет жизни.

Сверлящую, или прободающую, эктиму вызывает смешанная инфекция (стрептококк, кишечная и синегнойная
палочки). На ягодицах, задних и внутренних поверхностях бедер образуются небольших размеров, но глубокие
болезненные язвы, дно которых покрыто налетом некротической ткани. Иногда вначале появляются бледно-
розовые узелки с центральной пустулой, на месте которых развивается эктима. Язвы часто увеличиваются по
периферии и сливаются. 

Лечение  сверлящей   эктимы   аналогично   лечению   обыкновенной   эктимы.   Обязательно   применяют

неспецифические методы лечения.

ЭЛАСТОЗ ПЕРФОРИРУЮЩИЙ СЕРПИГИНИРУЮЩИЙ 

(elastosis perforans serpiginosa).

Этиология  и   патогенез   не   установлены.   В   основе   заболевания   лежит   нарушение   созревания

эластической ткани.

Клиника. На шее, лице или верхних конечностях появляются мелкие узелки цвета нормальной кожи

или розовато-коричневой окраски. В центре узелков имеется углубленоние, заполненное роговыми массами.
Элементы   сыпи   располагаются   группами   или   линейно,   нередко   они   имеют   вид   колец.   Высыпания
серпигинируют.   В   центральной   части   очага   на   месте   регрессировавших   узелков   остаются   атрофия   и
депегментация   кожи.   Субъективные   ощущения   отсутствуют.   В   некоторых   случаях   происходит   спонтанное
выздоровление. Заболевание может сочетаться с монголоидизмом, эластической псевдоксантомой, синдромом
Элерса— Данлоса и другими болезнями соединительной ткани.

Патогистология.   Гистологически   в   верхней   части   дермы   выявляют   увеличенное   количество,

утолщение и дегенерацию эластических волокон, которые проникают в эпидермис. В некоторых препаратах в
эпидермисе обнаруживают узкий канал, заполненный эластическими волокнами.

Дифференциальный  диагноз.   Перфорирующий   серпигинирующий   эластоз   следует   отличать   от

кольцевидной гранулемы, саркоидоза, порокератоза Мибелли.

Лечение. Специфических методов лечения нет. Отдельные узелки разрушают деатермокоагуляцией

или криодеструкцией.

Эозинофильный фолликулит

Эозинофильный фолликулит — заболевание неизвестной этиологии, которое поражает 

больных СПИДом. В окружности волосяных фолликулов на верхней половине туловища, лице, шее 
и проксимальных отделах конечностей появляются папулы. Заболевание сопровождается 
мучительным зудом и часто сочетается с эозинофилией. Синоним: стерильный акнеформный 
фолликулит.

Этиология

Неизвестна.

Анамнез
Жалобы

Умеренный или сильный зуд, не поддающийся лечению.

Общее состояние

Симптомы СПИДа. У каждого больного имеется то или иное заболевание, входящее в 

официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Папулы, пронизанные в центре волосом, отечные, диаметром 3—5 мм, и 

пустулы (рис. 33-2). Количество элементов сыпи обычно исчисляется сотнями. В результате зуда и 
постоянного расчесывания появляются: экскориации и корки, диффузный нейродермит, 
ограниченный ней-родермит, узловатая почесуха. При инфи-цировании возникают вторичное 
импети-го, фурункулы, флегмона. У смуглых людей — послевоспалительная гиперпигмен-тация.

Цвет. Свежие элементы розовые или красные. Послевоспалительная гиперпигмента-ция.
Локализация. Туловище (целиком), голова, шея, проксимальные отделы конечностей.

Дифференциальный диагноз

Аллергический контактный дерматит; лекарственная токсидермия; диффузный ней-

родермит; чесотка; папулезная крапивница (укусы насекомых); обыкновенные угри;

фолликулит, вызванный дерматофитами;
стафилококковый фолликулит; фолликулит, вызванный грибами рода Pityrosporum.

Дополнительные исследования
Серологические реакции

С помощью твердофазного иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга вьывляют 

антитела к ВИЧ.

Посев.

Отрицательные результаты.

Патоморфология кожи 

Перифолликулярные и периваскулярные инфильтраты из эозинофилов. В эпителии воронки

волосяного фолликула и сальной железы — спонгиоз (межклеточный отек) в сочетании с 
инфильтратами из различных клеток. Иногда — пустулы, заполненные эозинофилами. 
Использование специальных методов окраски для обнаружения бактерий, грибов и паразитов 
результатов не дает.

Анализ крови

У многих больных выявляют эозинофилию, абсолютную или относительную. Количество 

лимфоцитов CD4, как правило, ниже 100 мкл-

1

.

Диагноз.

Клиническая картина, подтвержденная биопсией кожи (после исключения инфекционной 

этиологии).

Патогенез.

Неизвестен. Полагают, что он сходен с патогенезом болезни Офуджи — эозинофильного 

пустулезного фолликулита, часто встречающегося в Японии.

Течение и прогноз.

Течение хроническое, со спонтанными ремиссиями и обострениями.

Лечение.

Основная задача — утолить постоянный, нестерпимый зуд. Ограниченный нейродермит, 

вторичные инфекции и другие осложнения, возникающие из-за постоянного расчесывания кожи, 
также требуют лечения.

Средства с антигистаминной активностью.

Для утоления зуда наиболее эффективны те препараты, которые обладают седативным 

действием.

Местное лечение
Кортикостероиды. Кортикостероиды максимальной силы действия (клобетазол, 

дифлукортолона валерат, галцинонид) облегчают состояние, но часто оказываются 
малоэффективными.

Перметрин (5% крем). Считается эффективным.
Общее лечение
Преднизон. Короткий курс (14 сут) преднизона быстро приводит к улучшению состояния и

разрешению сыпи. Начинают с 70 мг/сут и ежедневно снижают дозу на 5 мг/сут. После окончания 
курса лечения симптомы эозинофильного фолликулита постепенно возвращаются. Изотретиноин. 
Назначают по 1—2 мг/кг/сут (около 80 мг) внутрь, что быстро приводит к разрешению сыпи. После 
того как сыпь и зуд исчезнут, дозу препарата снижают до 40 мг/сут, а еще через 2—4 нед — до 40 
мг через сутки. Если в течение 1—2 мес состояние не ухудшается, лечение можно прекратить.

Итраконазол. Назначают по 400 мг/сут в течение 4 нед.
Светолечение. Солнечные ванны или облучение УФ-В проводят 3 раза в неделю. По мере 

исчезновения сыпи интервал между процедурами постепенно увеличивают. Эффективность 
средняя. Если больной принимает какой-либо препарат с фотосенсибилизирующим действием 
(например, триметоприм/сульфаметоксазол), светолечение становится невозможным.