Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 764

Что происходит в кабинете врача-венеролога

(для родителей и их половозрелых мальчиков)

Большинство из нас, даже если мы считаем себя сексуально зрелыми, находит визит к врачу, особенно
для полового обследования, довольно-таки пугающим предприятием. 

Как мы можем помочь  своим подросткам?

Во-первых, мы можем рассказать, к чему им быть готовым. Главную роль в том, что подростки и
многие взрослые не посещают кабинет врача, играет страх неизвестности. Ниже я привожу описание
типичного медицинского обследования  для мужчин. Сообщите, пожалуйста, эту информацию своим
подросткам.

Подростки   не   всегда   хотят   идти   к   тому   же  семейному   (участковому)   врачу,   к   которому   ходят   их
родители, постарайтесь проявить понимание и в этом отношении. Обещайте им, что будет соблюдаться
врачебная тайна, и обязательно напомните об этом врачу.

И,  наконец,   не  забудьте  показать  им  собственный   блестящий  пример.  Родители,   которые  в  случае
необходимости   посещают   врача   без   всяких   жалоб,   подают   прекрасный   пример   ответственного
поведения. Рано или поздно, но всем приходится идти к врачу, поэтому идите!

По опыту работы я знаю, что большинство мужчин неохотно посещают врача. Они говорят мне, что
боятся, не знают, чего ожидать, и очень опасаются, что будут испытывать стеснение и боль!

Врачи не слишком много сделали для успокоения этих страхов, и часто они проводят обследование
второпях,   чтобы   сократить   переживания   пациентов!   Конечно   же,   мужчины   рассказывают   об   этих
переживаниях своим приятелям, а потом слухи, истории, чувство вины и стыда передаются от человека
к человеку и из поколения в поколение.

Давайте  поговорим  о том,   что  и   почему  происходит   у врача.   Вот   как  я   описала  бы   обследование
подростку: во-первых, врач должен составить историю болезни. Это означает, что вам придется просто
рассказывать.

Врач, вероятно, задаст вам следующие вопросы:

- Здоровы ли вы, есть ли у вас вообще какие-нибудь проблемы со здоровьем?

- Живете ли вы половой жизнью?

- Как часто вы занимаетесь сексом (обычно имеется в виду половой акт)?

- Занимаетесь ли вы сексом с одним партнером или у вас их несколько?

- Каким именно видом секса вы занимаетесь и какие используете средства защиты?

- Какими средствами защиты пользуется ваш партнер?

- Удовлетворены ли вы своей половой жизнью?

- И, наконец, есть ли у вас жалобы или боли в настоящее время?

Врачи, между прочим, не должны догадываться, гетеросексуальны вы или полностью гомосексуальны.
Будьте готовы к вопросу на эту тему и к честному ответу на него.

Далее врач должен осмотреть и обследовать ваши половые органы, поэтому придется снять брюки!
Врач может взять в  ладонь вашу  мошонку и пощупать ваши яички.  Это делается  для того, чтобы
проверить, здоровые ли у вас яички и их придатки. Гладкие ли они на ощупь? Нет ли там опухолей,
уплотнений, бородавок, болячек или припухлости? 

Врач осмотрит  пенис  с той  же  целью  и  проверит,  нет  ли   из  него  ненормальных выделений.   Врач
должен осмотреть область под крайней плотью, чтобы исключить рубцы, бородавки и болячки.

Обычно к врачу-венерологу приходят утром с задержаной мочой. Это значит, что пациент не должен
мочиться перед осмотром в течение 6-8 часов. Дело не в количестве мочи в мочевом пузыре, а в том,
чтобы моча в течение длительного времени не смывала слизь из мочеиспускательного канала. Поэтому
накануне осмотра нежелательно принимать воду и жидкую пищу в большом количестве, а в туалет
сходить не позже 2 часов ночи. Мочу задерживают, чтобы утром взять мазки из уретры. При этом врач
выполняет   массаж   уретры.   Чтобы   выдавить   небольшое   количество   слизи   наружу.   При   отсутствии
выделений берется соскоб со слизистой мочеиспускательного канала стерильной бактериологической
петлей   (процедура   малоболезненна),   которую   врач   обжигает   в   присутствии   больного   в   пламени
спиртовки.   Можно   пользоваться   одноразовыми   инструментами,   если   их   принесет   с   собой   пациент
(продаются в аптеках), или они имеются в лечебном учреждении (тупфер для забора материала из
уретры).   Взятый   материал   помещается   на   специальное   стекло   и   отправляется   для   исследования   в
лабораторию.   После взятия мазка больной мочится в две банки для визуального осмотра мочи и ее
лабораторного   исследования.   При   мочеиспускании   необходимо   обнажить   головку   полового   члена,
чтобы выделения крайней плоти не исказили анализ мочи.  Мочиться необходимо сначала в банки (в
первую   примерно   50   мл,   во   вторую   примерно   70   мл),   затем   в   унитаз,   если   не   предполагается
исследование простаты.   Если врач будет осматривать простату необходимо оставить немного мочи,
чтобы помочиться в третью банку после массажа предстательной железы (объем третьей порции не
должен превышать 5-10 мл).

После взятия мазков, врач может провести ректальное (через задний проход) исследование.

Чтобы сделать это, вас попросят повернуться задом, наклониться и развести ягодицы или лечь на стол
на бок спиной к врачу, поджав ноги. Не паникуйте, дышите глубже, постарайтесь не напрягаться. Врач
наденет резиновую перчатку, смажет ее вазелином и затем введет один палец вам в задний проход, в
прямую   кишку.   Это   делается   для   проверки   предстательной   железы   на   признаки   воспаления,
увеличения или опухоли. Это займет всего несколько секунд. Ваш пенис может прийти в состояние
эрекции.   Это   нормальное   явление.   Это   не   означает,   что   вы   или   врач   извращенцы.   Хороший   врач
объяснит вам все это перед тем, как начать обследование или будет разговаривать с вами все время,
пока оно продолжается. Некоторые врачи этого не делают, так что вам надо быть сексуально зрелым и
информированным.

Врач также может взять у вас мазок из заднего прохода и из горла. Вы должны честно сказать врачу
(даже если он сам не спросит об этом), каким видом секса вы занимались: вагинальным, ректальным и/
или   оральным.   Помните,   что   половые   болезни   могут   возникнуть   везде,   где   происходил   половой
контакт   или   обмен   выделениями   организма.   И   конечно   же,   признайтесь,   если   вы   когда-либо
пользовались общими иглами для инъекций. Судить вас не дело врача. Если вам кажется, что ваш врач
осуждает вас, то смените врача!

Врач может также пощупать ваш живот, чтобы найти признаки болезни, особенно печень и селезенку.
Вас могут направить на анализы крови и ультразвуковое исследование.

Обследование на половые болезни занимает в среднем 15 минут. Оно может спасти жизнь вам или
вашему партнеру. Заставьте себя стать сексуально зрелым и идите к врачу!

Если вы никогда не занимались сексом и здоровы во всех прочих отношениях, то вышеописанный
осмотр вам, вероятно, следует провести, когда вам исполнится примерно 18-20 лет. Если у вас все в
порядке,   то   вам,   наверное,   нет   необходимости   обследоваться   снова,   пока   вы   не   начнете   половую
жизнь. Тогда вам надо будет обследоваться при появлении каждого нового партнера или, если вы
узнаете, что ваш партнер занимается сексом не только с вами.

Все обследование обычно занимает от 15 до 30 минут, но вы всегда можете попросить уделить вам
больше времени.

Если у вас много вопросов, то врач может назначить вас еще на один прием.

Нам всем надо проявлять в кабинете врача сексуальную зрелость, потому что у врача ее может не
оказаться!

Подойдите к этому ответственно - от этого зависит ваша жизнь.

ШЕСТЬ ПРИЗНАКОВ МЕЛАНОМЫ

Ф

 Форма выпуклая — приподнятая над уровнем кожи, что лучше всего видно 

при боковом освещении.     Меланома in situ и акральная лентигинозная меланома бывают 
плоскими

И 

Изменение размеров, ускорение роста — один из самых важных признаков 

меланомы. 

Г 

Границы  неправильные — опухоль имеет «изрезанные» края. 

А 

Асимметрия — одна половина опухоли не похожа  на другую 

Р 

Размеры крупные — диаметр опухоли обычно превышает диаметр карандаша 

(6.0 мм)

О 

Окраска неравномерная — беспорядочно расположенные коричневые, черные, серые, 

розовые и белые участки.

Шистосомоз. Синонимы: церкариевый дерматит, зуд купальщика. Заболевание 

вызывают трематоды рода Schistosoma. Личинки гельминтов (церкарии) проникают в организм 
человека через кожу во время купания, стирки белья, других контактов с пресной и морской 
водой. В месте проникновения церкариев (на открытых участках тела) появляются зудящие 
папулы, а у сенсибилизированных больных — папулезная крапивница. В тяжелых случаях 
возникают воспаленные зудящие бляшки, крупные волдыри и везикулы. Высыпания достигают 
максимума через 2—3 сут после заражения и рассасываются через неделю

Внезапная экзантема

Внезапная экзантема — острая детская инфекция, которую вызывают герпесвирусы 

человека типов 6 и 7. Заболевание проявляется внезапным подъемом температуры; когда через 
несколько дней она снижается, появляется сыпь. В остальном дети выглядят здоровыми. 
Синонимы: exanthema subitum, детская розеола, шестая болезнь.

Эпидемиология и этиология
Возраст

6—24 мес.

Пол

Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Этиология

Герпесвирусы человека типов 6 и 7.

Анамнез
Инкубационный период

5-15сут.

Продромальный период

Температура повышается до 38,9—40,6°С и держится в течение четырех суток, 

несколько снижаясь по утрам. Затем температура стремительно падает, и в это время появляется
сыпь. Несмотря на высокую лихорадку, дети чувствуют себя хорошо. Первичная инфекция, 
вызванная герпесвирусами человека типов 6 и 7, часто протекает бессимптомно.

Жалобы

Как правило, отсутствуют.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Мелкие пятна, исчезающие при диаскопии, и папулы диаметром от 1 

до 5 мм (рис. 29-26).

Цвет. Элементы розовые, нередко с белым ободком.
Пальпация. Сыпь слегка возвышается над поверхностью кожи, что заметно только при 

боковом освещении.

Расположение. Обособленные или сливающиеся между собой элементы. Локализация. 

Туловище и шея.

Другие органы

Высокая лихорадка. Возможны фебрильные припадки. Пока температура держится, сы-

пи нет.

Дифференциальный диагноз

Краснуха; корь; скарлатина; инфекционная эритема; другие вирусные инфекции, со-

провождающиеся сыпью (вызванные энтеровирусами, аденовирусами, ЕСНО-вирусами, 
вирусами Коксаки, ротавирусами); лекарственная токсидермия.

Дополнительные исследования
Серологические реакции

У переболевших в крови появляются антитела классов IgG и IgM к герпесвирусам че-

ловека типа 6 или 7.

Другие исследования

Выделение вируса в культуре клеток, определение вирусных антигенов методом пря-

мой иммунофлюоресценции в моноцитах крови, идентификация вирусных ДНК с помощью 
полимеразной цепной реакции.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Патогенез

Механизм появления сыпи неизвестен.

Течение и прогноз

Заболевание обычно проходит самостоятельно. Осложнения редки. Иногда на фоне 

высокой температуры возникают фебрильные припадки. Возможна инвагинация кишечника 
(обычно она сочетается с гиперплазией лимфоидной ткани кишечника), а также гепатит. 
Подобно другим герпесвирусам человека, возбудители внезапной экзантемы сохраняются в 
организме пожизненно в латентном состоянии. Клинические проявления реактивации 
неизвестны. Ребенок, перенесший заболевание в грудном возрасте, может заразиться вторым из 
этой пары герпесвирусов и заболеть внезапной экзантемой еще раз.

Лечение

Симптоматическое.

Внезапная экзантема. Спина девочки покрыта множественными пятнами, 

исчезающими при диаскопии, и папулами. Сыпь появилась после того, как упала температура. 
(Публикуется с разрешения доктора Karen Wiss)

МИКРОБНАЯ ЭКЗЕМА 

(eczema microbicum) 

локализуется преимущественно на нижних конечностях вокруг очагов пиодермии, отверстий гнойных

свищевых ходов, язв голеней и др. Поражения при микробной экземе, сохраняя основные черты клинической
картины   заболевания,   имеют   некоторые   особенности:   очаги   резко   ограничены,   эпидермис   по   периферии
отслаивается,   под   наслоением   корок   выявляется   точечное   мокнутие.   Вблизи   очага   возникают   отсевы
пиококковых   элементов.   Вначале   очаги   поражения   расположены   асимметрично.   При   продолжительном
течении заболевания поражения располагаются симметрично, возможно появление экзематозных высыпаний на
местах, отдаленных от первоначальных поражений.

Экзема   наружного   слухового   прохода,   нуммулярная,   паратравматическая,   микотическая   являются

разновидностями   микробной   экземы.   Экзема   наружного   слухового   прохода   нередко   обусловлена   гнойным
отитом; клиническая картина характеризуется отеком, краснотой и мокнутием, интенсивным зудом.

Монетовидная (нуммулярная) экзема (eczema nummulare) диссеминированная, локализуется чаще на

нижних   конечностях.   Очаги   круглые,   с   четкими   границами,   достигают   размера   монеты.   Отмечаются
инфильтрация, выраженная везикуляция и иногда пустулизация, точечное мокнутие, небольшое количество
корок. После стихания острых воспалительных явлений очаги шелушатся и лихенифицируются.

Паратравматическая  экзема (eczema paratraumaticum) возникает при гнойных ранах, неправильном

наложении гипса, нерациональной обработке краев раны антисептическими средствами. Клиническая картина
паратравматической экземы существенно не отличается от таковой при микробной экземе.

Микотическая  экзема (exzema  mycoticum) наблюдается при  микозах стоп, в частности  вызванных

высоко   аллергогенным   грибом   Trichophyton   mentagrophytes   var.   interdigitalis.   Очаги   поражения   при
микотической   экземе   подобны   поражениям   при   микробной   экземе,   локализуются   на   стопах   и   кистях.   На
подошвах, ладонях и боковых поверхностях пальцев могут наблюдаться высыпания сагоподобных с плотной
покрышкой пузырьков (дисгидротическая экзема — exzema dyshidroticum).

Дисгидротическая экзема

Дисгидротическая экзема — это заболевание кожи кистей и стоп. Оно протекает в острой

 

или хронической

форме с обострениями. На пальцах рук, ладонях и подошвах внезапно возникает множество везикул, прозрачных,
зудящих, расположенных глубоко в эпидермисе. Впоследствии появляются шелушение, трещины и лихенизация.
Хотя в названии болезни есть намек на дисгидроз (расстройства потоотделения), потовые железы функционируют
нормально.

Синоним: eczema dyshidroticum.

Возраст

Большинство больных моложе 40 лет (от 12 до 40 лет).

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Анамнез

Течение

Обострения обычно длятся по нескольку недель.

Жалобы

Зуд на месте вновь появившихся везикул. При трещинах и вторичных инфекциях появляется боль.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи
•  Ранние   стадии.  Мелкие   (1   мм   в   диаметре),   глубоко   сидящие   везикулы,   напоминающие   зерна   саго.

Расположены группами. Иногда — пузыри (рис. 3-14).

• Поздние стадии. Везикулы сливаются, вскрываются и образуют эрозии, иногда весьма обширные. Папулы,

шелушение,   лихенизация,   трещины.   Трещины   и   эрозии   болезненны.   Корки.   Если   присоединяется   инфекция   —
пустулы, корки, флегмона, лимфангиит, болезненные увеличенные лимфоузлы.

Расположение

. Везикулы располагаются группами.

Локализация

.   Кисти   (80%)   и   стопы.   Излюбленная   локализация:   сначала   боковые   поверхности   пальцев,

ладони и подошвы; позже — тьшьная поверхность пальцев рук.

Дифференциальный диагноз

Простой и аллергический контактные дерматиты, диффузный нейродермит с поражением кистей и стоп,

ладонно-подошвенный   пустулезный   псориаз,   Дисгидротическая   дерматофития   стоп,   дерматофитиды,   варикозная
экзема (экзематиды — везикулярные высыпания вдали от основного очага поражения), чесотка.

Дополнительные исследования

Посев

Позволяет исключить стафилококковую инфекцию.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Позволяет исключить эпидермомикоз.

Патоморфология кожи

Острая экзематозная реакция (спонгиоз и отек эпидермиса), внутриэпидермальные везикулы.

Патогенез

Несмотря   на   слово   «Дисгидротическая»   в   названии   болезни,   расстройства   потоотделения   в   патогенезе

никакой роли не играют. У половины больных выявляют наследственную предрасположенность к аллергическим
заболеваниям. Провоцирующими факторами служат эмоциональные перегрузки, жаркая и влажная погода.

Течение и прогноз

Ремиссия наступает самостоятельно через 2—3 нед. Заболевание почти всегда носит хронический характер;

обострения наступают с интервалами в несколько недель или месяцев. Нередки инфекционные осложнения. Тяжелое
течение с частыми обострениями и нарушением трудоспособности бывает крайне редко.

Лечение

Часто оказывается безуспешным. Кортикостероиды назначают внутрь лишь в исключительных ситуациях и 

только короткими курсами — из-за частых осложнений и опасности стероидной зависимости.

Влажные повязки

На   ранних   стадиях   (везикулы)   применяют   влажные   повязки   с   жидкостью   Бурова.   Крупные   пузыри

прокалывают, позволяя жидкости стечь; покрышку пузыря не удаляют.

Кортикостероиды

Наружное   применение.   Назначают   кортикостероиды   максимальной   силы   действия   под

 

окклюзионные

повязки — в течение 1—2 нед,

 

только на очаги поражения.

Инъекции в очаг поражения. При небольших

 

очагах поражения очень эффективен триамцинолон, 3 мг/мл.

Прием внутрь. В тяжелых случаях назначают

 

короткий курс преднизона, 70 мг/сут, со снижением дозы на 5

—10 мг/сут в течение 1— 2 нед.

Антибиотики

Показаны при подозрении на вторичную инфекцию (локализованная боль) и при выделении возбудителя при

посеве (чаще Staphylococcus aureus, реже стрептококки группы А) — см. гл. 23, «Импетиго и эктима».

PUVA-терапия

Псоралены назначают внутрь или применяют местно, в виде примочек (см. гл. 14, «Витилиго»). Лечение

длительное, но помогает очень многим больным. Метод заслуживает внимания, особенно в тяжелых случаях