Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 765

Монетовидная экзема

Монетовидная экзема — это хронический зудящий дерматит, для которого характерны круглые бляшки,

похожие на монеты. Бляшки представляют собой скопление мелких папул и везикул на фоне эритемы. Заболевание
особенно часто встречается у пожилых мужчин в холодное время года.

Синонимы: eczema nummulare, нуммулярная экзема, бляшечная экзема.

Возраст

Существует два возрастных пика заболеваемости — в юности и в пожилом возрасте.

Сезонность 

Обострения — осенью и зимой.

Течение

От нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы

Зуд, часто очень сильный.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Эритема, на фоне которой тесно сидящие мелкие везикулы и папулы образуют бляшки 

(рис. 3-13). Бляшки достигают 4—5 см в диаметре и имеют четкие границы. В пределах бляшки могут появиться 
мокнутие и корки. Экскориации — результат расчесывания. 

Сухие шелушащиеся бляшки, нередко лихенизация. 
Цвет. От розового до темно-красного. 
Форма. Круглая, похожая на монету  («nummularis»  в переводе с лагинского означает «монетовидный»).

Края бляшки иногда более яркие, чем центральная часть. 

Расположение.   Беспорядочное.   Несколько   бляшек   в   одной   области   (например,   на   голени)   или

генерализованное поражение. 

Локализация. Излюбленная локализация — голени (у пожилых мужчин), туловище, кисти и пальцы (у

молодых женщин).

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся бляшки

Эпидермомикозы (дерматофития туловища), простой и аллергический контактные дерматиты, псориаз, 

грибовидный микоз (ранние стадии), импетиго, хроническая доброкачественная семейная пузырчатка.

Дополнительные исследования

Посев 

Позволяет исключить вторичную стафилококковую инфекцию.

Патоморфология кожи 

Подострая воспалительная реакция, акантоз и спонгиоз.

Патогенез

Неизвестен. Несмотря на то что некоторые больные склонны к аллергическим заболеваниям в настоящее

время считают, что монетовидная экзема — самостоятельная болезнь, а не разновидность диффузного нейродермита.
Уровень  IgE  в сыворотке всегда в норме. Обострения чаше всего бывают зимой

,

  когда кожа становится особенно

сухой.

Течение и прогноз

Заболевание хроническое. Оно с трудом поддается лечению даже сильнодействующими кортикостероидами.

Лечение

Увлажнение кожи

После ванны или душа на очаги поражения наносят вазелиновое масло или увлажняющий крем (как при

ихтиозах — см. с. 96).

Кортикостероиды
Наружное применение. Мази с кортикостероидами сильнодействующими или максимальной

 

силы действия,

применяют 2 раза в сутки до исчезновения бляшек. Эффективен пластырь с флудроксикортидом. Инъекции в очаг
поражения. Очень эффективен триамцинолон 3 мг/мл.

Препараты дегтя
Неочищенный деготь (2%  крем), ежедневно. Комбинируют с кортикостероидами.
Антибиотики
Назначают внутрь, если при посеве выделен Staphylococcus aureus.
PUVA-терапия
Очень эффективна, но не предотвращает обострении.

Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных

инфекций, передаваемых половым путем (иппп), и заболеваний кожи

Протоколы ведения больных  Москва 2001

ЭКЗЕМА

МКБ X пересмотра. Шифр L 30

Определение

Экзема  -   хроническое   рецидивирующее   островоспалительное   полиэтиологическое

заболевание с выраженным полиморфизмом элементов сыпи.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования
♦  Общий анализ крови - однократно (при выявлении каких-либо изменений исследования

повторить).

♦ Общий анализ мочи.
♦ Кровь на КСР (однократно).
♦ Анализ крови на сахар.

Консультации специалистов
♦ Терапевт (по показаниям).
♦ Гастроэнтеролог (по показаниям).
♦ Психоневролог.

Характеристика лечебных мероприятий

Ликвидация   нервных,   нейроэндокринных   нарушений,   санация   очагов   хронической

инфекции, гипоаллергенная диета, ограничение контакта с водой.

1. Гемодез - 400,0 мл + Фуросемид - 10-20 мг в/в капельно № 1-2.
2. Кальция глюконат 10% - 10,0 мл в/м № 10 через день или ежедневно, 

или

тиосульфат натрия 30% - 10,0 мл в/в № 10.
3. По показаниям преднизолон по 25-30 мг в сутки коротким циклом.
4. Супрастин или тавегил по 2,0 мл в/м № 10.
5. Тавегил - 0,001 г 3 раза в день в течение 10-15 дней
6. Фенкарол - 0,025 г 3 раза в день в течение 10-15 дней.
7. Тазепам - 0,01 г на ночь в течение 14 дней.
8. Кетотифен - 0,001 г 2 раза в день в течение 1-2 месяцев.
9. Низкоинтенсивное лазерное облучение - 15-20 сеансов.
10.  Наружно: вскрытие пузырей, обработка фукорцином, ванночки с 0,01-0,1% раствором

перманганата   калия,   2-5%   борно-нафталановая   паста   или   2-3-5%   паста   АСД,   затем   2-5%
дегтярно-нафталановая   паста,   затем   3-5%   серно-дегтярная   мазь;   кортикостероидные   мази   и
кремы.

Продолжительность стационарного лечения от 20 до 30 дней.

Требования к результатам лечения

Улучшение   общего   состояния   больного,   уменьшение   кожных   изменений,   исчезновение

субъективных ощущений.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭКЗЕМА 

(eczema professionalis) 

возникает   в   условиях   производства   и   обусловлена   моновалентной   сенсибилизацией.   Она   может

явиться продолжением профессионального дерматита. Клиническая картина сходна с проявлениями истинной
экземы.   Поражается   кожа   открытых   участков   тела.   Постепенно   процесс   генерализуется.   Со   временем
моновалентная сенсибилизация организма может  трансформироваться в поливалентную, в результате этого
обострения   и   рецидивы   заболевания   наступают   не   только   вследствие   контакта   с   определенным
производственным аллергеном, но с другими раздражителями.

Сухая экзема

Сухой экземой

 часто страдают пожилые люди, особенно мужчины старше 65 лет. Обычно она возникает зимой и 

локализуется на голенях, предплечьях или кистях, иногда на туловище. Характерна сухая потрескавшаяся кожа и легкое 
шелушение. Гистологическая картина (спонгиоз) напоминает другие зудящие дерматиты. Длительность заболевания — от 
нескольких недель до нескольких месяцев. Причиной нередко служит частое мытье горячей водой с мылом; а у пожилых людей — 
слишком теплый и сухой воздух в жилом помещении. 

Профилактика:



избегают частого мытья с мылом, особенно в ванне, и увеличивают влажность воздуха в жилом помещении (желательно выше
50%). 

Лечение: 



установка в спальне увлажнителя;



теплые ванны с добавлением масел, после которых на кожу наносят смягчающую мазь; 



кортикостероиды средней силы действия 2 раза в сутки до исчезновения трещин на коже

ЭКЗЕМА 

(eczema).

Этиология и патогенез заболевания до конца не изучены. Экзема — это хроническое рецидивирующее

воспалительное   заболевание   нейроаллергической   природы.   Возникновение   экземы   обусловливают
разнообразные экзогенные и эндогенные факторы: соли хрома и никеля, синтетические смолы и клеи, цемент,
медикаменты и др., продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов (пиококки, грибы и др.). В
патогенезе   экземы   основное   значение   придают   аллергическим   реакциям,   нейроэндокринным   и
иммунологическим   нарушениям,   генетическим   факторам.   У   больных   экземой   вначале   возникает
моновалентная   сенсибилизация   к   определенному   аллергену.   С   течением   времени   экзематозную
воспалительную реакцию относят к аллергическим реакциям замедленного типа. У больных экземой снижена
супрессорная функция Т-лимфоцитов и выявлена иммунная недостаточность резистентности. Установлено, что
в  развитии   и  клиническом  течении  заболевания  значительную  роль  играют   психовегетативные  нарушения.
Считают, что во многих случаях экзема формируется на фоне генетической предрасположенности.

При   экземе   отмечается   синдром   эндогенной   интоксикации,   влияющий   на   иммуноаллергическую

реактивность   и   ферментные   процессы   организма   больных.   Уровень   средних   молекулярных   пептидов
увеличивается   в   1,9   раза,   определяются   абсолютное   и   относительное   число   Т-   и   В-лимфоцитов   в   крови
бальных, снижается в 3 раза показатель бласттрансформации лимфоцитов, реакция лейкергии в 1,8 раза выше,
чем у здоровых лиц.

Возникновению экземы способствуют патологические процессы  во внутренних органах и системах

(гастрит, гепатохолецистит, нефропатии, глистная инвазия, очаги хронической инфекции, нарушения обмена
веществ  и  др.).  У  детей   развитию   экземы  способствуют  раннее  искусственное  вскармливание  и  прикормы
(цельное молоко, мясные и рыбные бульоны).

Общепризнанной классификации экземы не существует. В соответствии с этиологическим фактором и

патогенетическими   особенностями   различают   истинную,   микробную,   профессиональную   (контактную)   и
себорейную экзему. По клиническому течению выделяют острую и хроническую экзему.

Клиника. Экзема характеризуется тремя основными клиническими признаками: зудом, симметрией

поражений и полиморфизмом высыпаний, который бывает первичный (истинный) и вторичный (эвояютивный).
При   первичном   полиморфизме   на   коже   различные   первичные   морфологические   элементы   сыпи   —   пятна,
папулы и везикулы. При вторичном полиморфизме одновременно существуют первичные и вторичные (эрозии,
корки, шелушение) элементы сыпи.

При   острой   и   обострении   хронической   формы   экземы   наблюдаются   выраженное   экссудативное

воспаление и везикуляция. На месте мелких пузырьков образуются точечные мокнущие эрозии, со временем
покрывающиеся  корками.  В очагах  хронической  экземы наблюдаются застойная гиперемия,  инфильтрация,
воспалительные узелки, лихенификация и шелушение.

ЭКЗЕМА

 Аллергические болезни представляет собой группу заболеваний, которые бывают:

I. Немедленного типа:

1) крапивница
2) отек Квинке

II. Замедленного типа:

1) экзема
2) нейродермит

III. Смешанного типа:

1) грибковые   заболевания   (сначала   реакции   гиперчувствительности

немедленного типа, а затем замедленного типа)

Иммунный ответ - кооперация клеток (Т-, В-лимфоцитов, макрофагов)

Особенность В-лимфоцитов - на их поверхности синтезируются рецепторы, которые
соединяются   с   комплементом.   Т-лимфоциты   -   иммунокомпетентные   клетки.  60-
70%   - Т-лимфоциты,  20-30% -  В-лимфоциты,  10%  - нулевые лимфоциты  (W-
лимфоциты, обладают свойствами Т- и В-лимфоцитов). Макрофаги - не обладают АГ
распознающей функцией, а обладают АГ презентирующей функцией.

Аллергия  (от   гр.  делаю   по   иному)   -   все   реакции   повышенной

чувствительности,   включая   идеосинкразию,   происходящие   в   результате   реакции
антиген-антитело.

Сенсибилизация  -   процесс   накопления   соответствующих   антител,   который

приводит к гиперчувствительности.

Резервуары аллергенов:  1) сам человек

2) окружающий мир

Не все вещества являются полными антигенами, некоторые являются гаптенами.

Раздражители:

1) факультативные (необязательные)
2) облигатные   (обязательные)   -   в   результате   их   воздействия   всегда   возникает

дерматит. Это все высококонцентрированные соединения.

Дерматит - реакция кожи на раздражитель.

Характерные черты контактного дерматита:

1

экспозиция минимальная

эритема

2

экспозиция средней
продолжительности

пузырь

3

длительная экспозиция

язва

1) дерматит   возникает   сразу   после   воздействия   агента   (отсутствует   латентный

период)

2) дерматит представлен мономорфными высыпаниями
3) дерматит   характеризуется   четкими   границами,   отсутствует   тенденция   к

распространению

Факультативные   раздражители   вызывают   дерматит   только   у   определенной

части людей.

Экзема (от exeo - вскипать) идиопатическая - это поверхностное эритематозно-
везикулярное воспаление кожи аллергического генеза, характеризующееся 
симметричностью высыпаний, их полиморфизмом, поливалентной сенсибилизацией,
хроническим рецидивирующим течением; мокнутием, субъективным сильным зудом 
и наклонностью к распространению за пределы очага.

Первичный морфологический элемент - пузырек (в результате вакуольной 

дистрофии и спонгиоза).

Треугольник Крейбиха.

стадии:

     мокнутия 

   везикулезная

            крустозная (корки)

         папулезная

                сквамозная (шелушение)

эритематозная

       разрешения

Мокнутие  -   специфический,   патогномоничный   для   экземы   признак.   Мокнутие
образуется в результате одновременного вскрытия множества везикул и серопапул,
при вскрытии которых образуются колодцы Монро.

При экземе больные испытывают сильнейший зуд.
Локализация экземы - верхние и нижние конечности, область лица, область

голени. Истинная экзема симметрична.

В российской дерматологии по поводу экземы существуют мнения двух школ:

1) Санкт-Петербургской:   экзема   есть   невроз   кожи,   обусловленный   генетически

детерминированной   лабильностью   и   функциональной   недостаточностью
периферической и центральной нервной системы.

2) Московской:   помимо   вышеописанных   функциональных   нарушений   экзема   есть

заболевание аллергического генеза - имеются глубокие нарушения в иммунном
статусе.

Для   экземы   характерна   поливалентная   сенсибилизация.   Вначале   имеется

моновалентная сенсибилизация, а затем специфичность теряется.

Симптомы   отсева 

-   аллергиды,   пиоаллергиды,   микиды.   Это

предшественники выхода за пределы основного очага заболевания.

Факторы детской экземы:

1) в 1962 Адо сформулировал - аллергия по наследству не передается, а передается

конституциональная предрасположенность

2) 60-70%   детей,   страдающих   экземой   -   «искусственники»   (коровье   молоко,

длительный прием пищевых аллергенов)

Герпетиформная экзема Капоши.

У детей в 96% случаев - смертельный исход.

Лечение экземы.

Лечение очень трудно и включает в себя:
1) диетотерапию
2) общее лечение
3) местное лечение (наружное)

1) диетотерапия   подразумевает   легкоусвояемую,   богатую   витаминами,   белками,

углеводами пищу. Не следует забывать, что многие больные экземой страдают
ферментопатией.   Рекомендованы   отварное   мясо,   рыба,  кисломолочные
продукты, много зелени.

2) общее лечение включает в себя:

a) нормализацию неврологического статуса

 седативные   (аминазин,   галоперидол,   люминал,   микстура   Павлова,

микстура Бехтерева), малые транквилизаторы

 гинно-суггестивная терапия
 врач-психоаналитик

b) нивелирование диссонанса между отдельными составляющими иммунной

системы, гипосенсибилизация

 антигистаминные   препараты   (кетотифен,   пиритол,   фенкарол,

диазолин,   супрастин,   цинаризин   (стугерон)   -   ингибитор   Н1   и   Н2
гистаминовых рецепторов)

 раствор  CaCl

2

  -  10%  в/в   или  0,25%   в/м  -   понижает  проницаемость

клеточной мембраны

 гипосульфит натрия 30% в/в
 гистоглобулин (полный антиген) по схеме 
 глюкокортикоиды - «последняя надежда»

- иммунодепрессия
- антиаллергическое действие
- противовоспалительный эффект

c)  патогенетическая терапия

 нейтрализация, санация интеркуррентной патологии

 иммуностимуляторы ( тимолин, тимозин, спленин, тактивин) - сугубо

индивидуально по результатам иммунограмм

 витамины А, В, С, провитамины

3) наружное местное лечение, соответствующее стадии патологического процесса:
при  мокнутии  примочки с: слабые растворы марганцево-кислого калия, 2% борная
кислота,   кора   дуба.   Примочки   действуют,   пока   они   прохладные,   действие:   1)
противовоспалительное, 2) бактериостатическое (кислая среда), 3) очищение раны
(частая смена). Мокнутие сменяется трещинами, так как начинается стягивание кожи
- размягчаем мазями.

ИСТИННАЯ, ИЛИ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ, ЭКЗЕМА 

(eczema venim, sen idiopaticum). 

Истинная экзема нередко развивается у детей грудного возраста, при этом отмечается поливалентная

сенсибилизация. Клиническая картина характеризуется всеми вышеперечисленными признаками. Очаги имеют
тенденцию к распространению, могут сливаться, образуя обширные участки поражения, в некоторых случаях
развивается экзематозная эритродермия. Заболевание протекает с частыми обострениями и рецидивами. 

Лечение экземы.

 

\
Терапия больных экземой должна быть строго индивидуальной, направленной не только на лечение

кожной   патологии,   но   и   на   все   выявленные   патологические   изменения   других   органов   и   систем.
Комбинированная   терапия   должна   включать   препараты   общего   действия   и   лекарственные   средства   для
наружного применения.

Прежде всего необходимо установить аллерген, вызвавший заболевание. Во многих случаях выявить

его   не   удается,   поэтому   патогенетическое   лечение   включает   неспецифические   гипосенсибилизирующие
средства: глюконат, глицерофосфат и хлорид кальция, тиосульфат и салицилат натрия и др. Широко применяют
антигистаминные   препараты:   димедрол,   супрастин,   дипразин   и   др.   Для   нормализации   функции   нервной
системы   назначают   препараты   брома,   при   выраженном   невротическом   состоянии   —   кратковременно
психотропные средства — транквилизаторы (элениум, тазепам, седуксен, мепробамат и др.), нейролептические
препараты (резерпин, аминазин). При выраженном отеке целесообразно назначать фуросемид внутрь по 0,04 г 1
—2   раза   в   день   или   гипотиазид   25—50   мг/сут   в   течение   2—3   дней.   После   стихания   проявлений   острого
воспаления   назначают     так   называемые   адаптогены—биостимуляторы   растительного   и   животного
происхождения: элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, экстракт алоэ, сыворотку Филатова и др.

Для коррекции сорбционной детоксикации применяют полисорб по 1—2 г 3 раза в день, курс лечения

— 2—3 нед. С целью энтеросороции целого ряда веществ, в том числе аллергизирующих, образующихся в
процессе пищеварения, назначают активированный уголь КМ по 2 г 3 раза в день через 2 ч после приема пищи
и медикаментов в течение 5—7 дней.

В тяжелых случаях экземы, при острой экземе применяют глюкокортикоидные гормоны по 25 мг/сут

по преднизолону, в течение 5—10 дней. При  микробной  экземе  назначают  антибиотики широкого спектра
действия или сульфаниламидные препараты с учетом чувствительности микро-флоры.

Выбор   средств   для   наружного   лечения   экземы   зависит   от   клинического   течения   воспалительного

процесса.   В   случаях   острой   экземы   или   обострения   хронической   при   наличии   гиперемии,   отечности,
везикуляции, мокнутия применяют примочки. Во всех стадиях экземы хороший эффект оказывают кремы и
мази   с   глюкокортикоидами,   а   при   мокнутии   —   аэрозоли,   содержащие   эти   препараты.   После   купирования
острых   явлений   назначают   индифферентные   взбалтываемые   лекарственные   взвеси   (в   их   состав   можно
добавлять   2   %   ихтиола,   1   %   ментола),   цинковую   пасту,   пасту   Лассара.   В   случаях   хронической   экземы
рекомендуют   разрешающие   дегтярные   пасты   и   мази,   нафталанскую   нефть,   пасту   с   АСД   в   постепенно
нарастающих   концентрациях.   При   инфильтрации   и   лихенефикации   хорошие   разультаты   дает   криомассаж
(аппликатор КД-З с фторопластовыми насадками) .

В   связи   с   тем   что     экземой   плохо   переносят   водные   процедуры,   в   острый   период   заболевания

гигиенические ванны с добавлением калия перманганата, отвара череды им назначают не чаще 1 раза в неделю.

Целебно действует полноценный сон как одна из форм охранительного торможения коры большого

мозга. Заслуживает внимания условнорефлекторный удлиненный физиологический сон, к которому переходят
через   неделю   после   применения   небольших   доз   снотворных   препаратов.   По   показаниям   используют
электросон, гипнотерапию.

При   лечении   экземы   необходимо   скорректировать   диету.   Ограничивают   прием   жидкости,   соли,