Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 750

Другие

Побочное

 

действие

лекарственных средств

Анамнез, биопсия

Панникулиты

Анамнез, биопсия

Гангренозная пиодермия

Анамнез, биопсия, сопутствующие заболевания

Узловатый васкулит

Анамнез, биопсия

Болезне

нные

язвы

Липоидный некробиоз

Биопсия кожи

Подагра

Уровень   мочевой   кислоты   в   сыворотке   крови,

биопсия

Кальцифилаксия

Произведение кальций х фосфор, биопсия кожи

Недостаточность

пролиндипептидазы

Гипертелоризм,   седловидный   нос,   частые

пневмонии, помутнение роговицы, гиперпролинурия

Облитерирующий

тромбангиит

Белая атрофия кожи
Артериальная   гипертония

(синдром Мартореля)

Гангренозная пиодермия
Болезнь и синдром Рейно
Васкулиты

Хронические язвы ног: этиология и диагностика

Этиология

Диагностика

Болезни сосудов 

Облитерируюший атеросклероз

Пульс на периферических артериях, 
допплеровское исследование, 
ангиография, перемежающаяся хромота,
бледность, цианоз

Васкулиты

 (поражение мелких или 

крупных сосудов)

Анамнез  Биопсия

Артериальная гипертония (синдром 
Мартореля)

Типичная локализация язвы — на 
латеральной или медиальной лодыжке 
либо на 
Голени 
Артериальная гипертония в анамнезе

Болезни соединительной ткани: 
системная красная волчанка, 
ревматоидный артрит, склеродермия, 
болезнь Бехчета

Биопсия, полиорганность поражения, 
ливело, анамнез, антинуклеарные 
антитела. 
СОЭ

Хроническая венозная недостаточность

Типичная локализация язвы — на 
медиальной поверхности нижней трети 
голени: отек ноги, варикозная экзема

Склероз кожи и подкожной клетчатки

Уплотнение, гиперпигментаии,. 
симптом бутылочных ног

Атероэмболия 

Манипуляции на сосудах в анамнезе

Другие болезни: 

Белая атрофия кожи 
Ливедо-васкулит. 
Болезнь Рейно. 
Облитерирующий тромбангиит

Анамнез (курение), биопсия

Эндокринные болезни 

Сахарный диабет 
Микроангиопатия 

Анамнез, биопсия кожи 

Диабетическая нейропатия

Анамнез

Новообразования

Биопсия

Плоскоклеточный рак кожи 

Биопсия

Базальноклеточный рак кожи 

Биопсия

Меланома

Биопсия

Метастазы

Биопсия

Лейкозы и лимфомы 

Биопсия

Саркома Капоши 

Биопсия

Грибовидный микоз

Биопсия

Травмы

Ранение, сдавление, травматическая 
нейропатия 

Анамнез

Патомимия

Анамнез

Лучевой дерматит

Анамнез

Ожоги (термические, химические) 

Анамнез

Укусы насекомых и млекопитающих

Анамнез

Болезни крови

Серповидноклеточная анемия 

Мазок крови

Эритремия 

Подсчет эритроцитов

Лейкозы

Мазок крови, исследование костного 
мозга, биопсия кожи

Криоглобулинемия 

Уровень криоглобулинов сыворотки

Криофибриногенемия 

Уровень криофибриногенов сыворотки

Повышенная свертываемость крови

Уровни протеина С и протеина S в 
сыворотке, титр антифосфолипидных 
антител, протромбиновое время,  АЧТВ

Инфекции

Бактериальные
Эктима; инфекции, вызванные 
Pasteurella spp. и Pseudomonas spp.; 
актиномикоз; сибирская язва; проказа

Биопсия, посев экссудата и 
измельченного биоп сийного материала 

Туберкулез и инфекции, вызванные 
атипичными микобактериями 
(Mycobacterium ulcerans)

Биопсия, посев экссудата и 
измельченного биопсийного материала 

Грибковые: североамериканский 
бластоми коз, криптококкоз, 
гистоплазмоз, споротрихоз, 
кокцидиоидоз

Биопсия, посев экссудата и 
измельченного биопсийного материала

Сифилис (гумма)

Анамнез, биопсия, специальные методы 
окраски

Лейшманиозы

Анамнез, биопсия, специальные методы 
окраски

Другие

Побочное действие лекарственных 
средств

Анамнез, биопсия

Панникулиты

Анамнез, биопсия

Гангренозная пиодермия

Анамнез, сопутствующее заболевание, 
биопсия

Узловатый васкулит

Анамнез, биопсия

Болезненные язвы

Липоидный некробиоз

Биопсия кожи

Подагра

Уровень мочевой кислоты в сыворотке, 
биопсия кожи

Кальцифилаксия

Произведение кальций х фосфор, 
биопсия кожи

Недостаточность пролиндипептидазы

Гипертелоризм. седловидный нос, 
частые пневмонии, помутнение 
роговины, гиперпролинурия

Облитерирующий атеросклероз
Облитерирующий тромбангиит
Белая атрофия кожи
Артериальная гипертония (синдром 
Мартореля)
Гангренозная пиодермия
Болезнь и синдром Рейно
Васкулиты

Материал подготовила доктор Daniella Duke.

К клинике и терапии целлюлита

Инфекции   кожи   и   подкожной   клетчатки   остаются   одной   из   наиболее

актуальных задач современной дерматологии и занимают одно из первых мест
по частоте среди других дерматозов [I]. В этой группе нозологий особо следует
отметить целлюлит.

Под   этим   термином   понимают   острое,   диффузное   воспаление   мягких

тканей, характеризующееся гиперемией и отеком без нагноения и некроза. Ча-
ше всего поражается кожа и подкожная клетчатка, однако в патологический
процесс могут вовлекаться и более глубокие структуры [8].

Возбудителем   поверхностного   целлюлита   является,   как   правило,

гемолитический   стрептококк   группы   А.   Реже   целлюлит   вызывается
гемолитическим   стрептококком   других   серологических   групп   (В,   С,   G).
Стрептококковый целлюлит — это общий термин, охватывающий как рожистое
воспаление,   так   и   воспаление   с   более   глубоким   поражением   тканей   и
отсутствием резко очерченной границы, напоминающей языки пламени.  При
наличии   открытой   раны   или   абсцесса   причиной   возникновения   целлюлита
обычно   бывает   Staphylococcus   aureus.   Целлюлит,   обусловленный   другими
микроорганизмами, в частности грамотрицательными аэробами (Pseudomonas
aeroginosa, E. coli), у лиц с сохраненным иммунитетом встречается редко. Он
развивается при гранулоцитопении различного генеза, в том числе явившейся
результатом   использования   иммуносупрессивных   и   кортико-стероидных
препаратов,   при   сахарном   диабете,   тяжелой   ишемии   тканей   [2,   8.   10].   По
данным зарубежной литературы, целлюлит может быть первым проявлением
криптококкоза, развивающегося на фоне иммунодефицита. Некоторые авторы в
этом   случае   рассматривают   Cryptococcus   neoformans   в   качестве   одного   из
возбудителей целлюлита [3, 5, 9]. Причиной целлюлита, развившегося после
укуса животных, могут быть такие необычные микроорганизмы, как Pasteurella
multocida   собак   и  кошек.   Целлюлит,   вызванный   Aeromonas  hydrophylia,   воз-
никает   как   раневая   инфекция   после  попадания   в   рану   пресной  воды.   Vibrio
vulnificus может привести к развитию целлюлита у лиц, страдающих сахарным
диабетом,   циррозом   печени,   иммунодефицитом.   Он   начинается   с
гастроэнтерита после употребления в пищу морских продуктов с последующим
вовлечением кожи (гематогенная диссемннация) либо развивается как раневая
инфекция после купания в морской воде.

Патологический   процесс   чаше   всего   локализуется   на   нижних

конечностях,   хотя   могут   поражаться   и   другие   участки   кожи.   Ему   могут
предшествовать травмы, изъязвления кожи, микоз стоп или дерматит, а также
отек   любой   этиологии.   Целлюлит   может   развиваться   на   месте   рубцовых
изменений после операций по поводу варикозно-расширенных вен, особенно
при наличии микоза стоп. Однако очень часто не удается выявить каких-либо
предрасполагающих факторов или входных ворот инфекции. 

КЛИНИКА.   Для   целлюлита   характерны   крупные   бляшки   округлых

очертаний с нечеткими границами. Поверхность их горячая на ощупь, внешне

напоминает  кожуру  апельсина. Иногда   на этом  фоне  возникают  пузырьки и
пузыри, вскрытие которых приводит к образованию эрозий. Ухудшение общего
состояния (лихорадка, озноб, тахикардия, головная боль, гипотензия) изредка
сопровождает кожные проявления или предшествует им, однако большинство
пациентов не предъявляют жалоб общего характера. В крови больных могут
отмечаться лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Диагноз   основан   на   клинической   картине   заболевания.   Обнаружение

патогенных   микроорганизмов   обычно   затруднено   даже   при   аспирации   или
биопсии кожи пораженной области, поскольку гнойное отделяемое отсутствует
либо   имеется   открытая   рана.   Культуральным   методом   возбудитель
обнаруживают в кровотоке лишь в 25% случаев. Серологическими методами
исследования   —   определение   анти-ДНКазы   В   —   можно   подтвердить
стрептококковую   природу   заболевания.   Иногда   возникает   необходимость
дифференцировать   целлюлит   от   тромбоза   глубоких   вен.   Основные   диф-
ференциально-диагностические   критерии:   температура   кожи   —   горячая   при
целлюлите,   нормальная   или   холодная   при   глубоком   венном   тромбозе;   цвет
кожи — красный при целлюлите, нормальный или цианотичный при глубоком
венном   тромбозе;   поверхность   кожи   —   напоминает   кожуру   апельсина   при
целлюлите, гладкая при глубоком венном тромбозе; лимфангит и регионарный
лимфаденит   часто   отмечаются   при   целлюлите,   обычно   отсутствуют   при
глубоком венном тромбозе [1,2, 8].

Целлюлит   может   являться   маской   некоторых   оппортунистических

инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов [5, 10]. Бляшечные высыпания
саркомы   Калоши   с   отеком   нижних   конечностей   могут   рассматриваться   как
целлюлит,   особенно   у   темнокожих   пациентов,   а   также   при   отсутствии
опухолевилных   образований   [7].   Некоторые   авторы   наблюдали   ВИЧ-
инфицированных пациентов с контагиозным моллюском, клинически напоми-
нающим целлюлит [б]. Правильная интерпретация кожных проявлений очень
важна,   поскольку   отсутствие   адекватной   терапии   может   ускорить   гибель
больного.

Поверхностный   целлюлит   может   подвергаться   спонтанному   регрессу.

Рецидивы могут быть связаны с повреждением лимфатических сосудов, с их
обструкцией,   выраженным   отеком   и   (редко)   с   элефантиазом.   С   началом
использования антибиотиков такие осложнения стали нетипичными. Симптомы
поверхностного целлюлита обычно разрешаются через несколько дней после
начала антибиотикотерапии. Улиц с иммунодефицитом заболевание принимает
неблагоприятное затяжное течение, требуя иногда прерывания курса основной
терапии [2. 5, 10]. Серьезными, но достаточно редкими осложнениями являются
развитие   стрептококковой   гангрены,   некротизируюшего   фасциита,   а   также
бактериемии с образованием очагов инфекции метастатического характера [2,
8].

Препаратом выбора для лечения целлюлита стрептококковой этиологии

является   пенициллин   —   пенициллин   V   по   0,5—1   г   внутрь   4   раза   в   сутки;
прокаин-пенициллин   G   600   000   ME   внутримышечно   2   раза   в   сутки   или
пенициллин G 2—6 млн ME в сутки внутривенно, в зависимости от тяжести

заболевания. При непереносимости пенициллина назначают эритромицин 500
мг внутрь 4 раза в сутки или ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 ч, либо
клиндамицин 150 мг 4 раза в день через 6 ч в тяжелых случаях.

Хотя Staph. aureus не относится к числу наиболее часто встречающихся

микроорганизмов, вызывающих целлюлит, многие клиницисты предпочитают
назначение антибиотиков, эффективных и в отношении них: так, для целлюлита
легкого течения — доксицнклин 250 мг внутрь, в тяжелых случаях, требующих
госпитализации,   —   оксациллин   или   нафциллин   1   г   4   раза   в   день.   При
непереносимости пенициллина либо при подозрении на наличие Staph. aureus
— инфекции, резистентной к метициллину, назначают ванкомицин 1 г через 12
ч.

У   пациентов   с   рецидивирующим   целлюлитом   нижних   конечностей

лечение   сопутствующего   микоза   стоп   часто   позволяет   устранить   источник
стрептококковой   инфекции,   так   как   устраняются   воспаление,   мацерация
тканей, вызываемые дерматофитами, и предотвратить рецидив целлюлита. Если
этого   недостаточно,   то   назначают   бензатин-пенициллин   1.2   млн   ЕД   либо
пенициллин V. эритромицин 250 мг внутрь 1 нед каждого месяца. Пенициллин
также препарат выбора при выявлении Р. multocida, аминогликозиды — при A.
Hydrophylia, тетрациклин — при V. vulnificus.

Целлюлит у лиц с иммунодефицитом требует применения антибиотиков,

эффективных в отношении грамотрицательных микроорганизмов (гентамицин
1,5 мкг через  8 ч, мезлоциллин 3 г через  4 ч. оксациллин или цефазолин в
сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами).

В   тяжелых   случаях   антибиотикотерапию   назначают   нередко   с

применения   препаратов,   эффективных   в   отношении   как   стафило-   и
стрептококков,   так   и   грамотрицательных   аэробов   до   получения   результатов
культурального исследования [2. 4. 8].

Под нашим наблюдением находились 5 женшин в возрасте 30—60 лет,

страдающих целлюлитом. У 2 пациенток заболевание началось остро с озноба,
подъема   температуры   до   37—38CC,   болевого   синдрома,   предшествующих
появлению   кожных   высыпаний.   У   остальных   заболевание   дебютировало
кожным синдромом без общих явлений. Кожный процесс локализовывался на
голенях у 2, бедре — у 1, плече — у 1, лице — у 1 больной. Из сопутствующей
патологии отмечены варикозно-расширенные вены у 2 больных, онихомикоз
стоп — у 1 больной, 1 пациентка страдала раком молочной железы, по поводу
которого получала полихимиотерапию. Во всех случаях кожный процесс был
представлен  очагом поражения округлых очертаний с нечеткими границами.
Кожа   в   очаге   гиперемирована,   горячая   на   ощупь,   отечна,   напряжена,
инфильтрирована. Регионарный лимфаденит был выявлен у одной пациентки.
В   клинических   анализах   крови   отмечался   нейтрофильный   лейкоцитоз   со
сдвигом влево и повышением СОЭ до 18 мм/ч только в одном наблюдении. Все
больные   были   проконсультированы   инфекционистом   и   хирургом,
исключившими   рожистое   воспаление   и   тромбоз   глубоких   вен.   Поскольку
обнаружение патогенных микроорганизмов было затруднено из-за отсутствия
гнойного   отделяемого,   антибиотикотерапию   проводили   препаратами,

эффективными   в   отношении   стрепто-   и   стафилококков   с   учетом   ин-
дивидуальной   переносимости.   Одна   пациентка   получала   метациклин   0.3   г   2
раза в сутки, одна — ципролет 0,25 г 2 раза в сутки, 2 больных — рулид 150 мг
2 раза в сутки в течение 10 дней каждый. С учетом того факта, что целлюлит на
фоне   иммуносупрессии   требует   применения   антибиотиков,   эффективных   в
отношении   грамотрицательных   микроорганизмов,   пациентке,   страдающей
раком молочной железы, был назначен таривид 0,2 г 2 раза в сутки в течение 14
дней, затем рулид 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

На   фоне   проводимой   терапии   уже   на   3-й   сутки   отмечалась

положительная динамика: снижение гиперемии, уменьшение отечности в очаге,
исчезновение болевого синдрома; к концу курса лечения высыпания полностью
регрессировали, оставив ги-перпигментацию.