Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 748

Эпидемиологические аспекты 

хламидиоза среди жителей Баку

В последние годы в связи с увеличением частоты неблагоприятных медико-социальных последствий

инфекционных   урогенитальных   заболеваний,   особенно   хламидиоза,   они   стали   предметом   пристального
внимания исследователей во многих странах мира. Данные ВОЗ о первичных случаях инфекций, передаваемых
половых   путем   (ИППП),   в   том   числе   о   заболеваемости   хламидиозом,   свидетельствуют   о   значительном
увеличении масштаба этой проблемы [I].

Ученые   разных   стран   мира   обращают   внимание   на   общую   тенденцию   к   распространению

урогенитального   хламидиоза,   которая   характеризуется   увеличением   удельного   веса   этой   патологии   среди
ИППП в целом и выраженным различием по отдельным возрастно-половым и социальным группам населения
[2, 4, 5]. С учетом возрастания медико-социального груза ИППП в странах с преобладанием профилактического
направления в охране здоровья населения предусмотрена государственная система обязательного учета этих
заболеваний. С 1994 г. в России в дополнение к ранее существовавшей  системе  регистрации  венерических
заболеваний  введен   учет  ИППП,  этиологическими   факторами  которых  являются   так  называемые   инфекции
"второго поколения" (хламидии, микоплазмы, простейшие и пр.) [I].

 

Таблица 1

Распределение   больных   урогеннтальным   хламядиозом   по   полу   и
возрасту (в %)
Возрастная группа, годы

М

ужчины

Ж

енщины

Всег

о

10-14 
15-19 
20-29 
30—39 
40—49 
50-59 
60 и старше

1,32

0,38 

2,64

2,69 

17,82

18,84 

46,54

37,31 

21,12

23,02

 

7,92

10,38 

 

2,64

5,38

0,89
2,66 
18,29 
42,28 
22,91 
9,06 
3,91

Итого...

100,00 100,00

100,

00

Это   дало   возможность   получить   новые   эпидемиологические   данные,   свидетельствующие   об

увеличении   выявляемости   урогенитального   хламидиоза   только   за   1   год   (1994   г.)   на   67%.   Однако   еще
сохраняются   различия   в   соотношении   частоты   урогенитального   хламидиоза   и   гонореи.   Отмечается,   что   в
России заболеваемость гонореей в 3,32 раза превышает заболеваемость хламидиозом при гораздо более высокой
величине этого показателя в мире (5,9 раза) [З].

В  Азербайджане,  который  имеет   тесную  интеграционную   связь  с  Россией, эпидемиологически   зна-

чимые   инфекции   "второго   поколения"   не   введены   в   систему   обязательного   учета,   поэтому   специальное
исследование роли урогенитального хламидиоза в структуре и частоте ИППП в Азербайджане актуально для
практического здравоохранения.

В данной публикации приводятся материалы нашего исследования жителей Баку, где сосредоточено

более 25% населения Азербайджана.

Материал и методы

Исследования проводили в двух направлениях: одно было нацелено на изучение динамики нозологической структуры ИППП,

другое   —   на   выявление   распространенности   урогенитального   хламидиоза   среди   различных   групп   населения.   Первое   исследование
проведено у контингента больных, выявленных по обращаемости в дерматовенерологические диспансеры Баку за 1990—1997 гг. Объектом
второго   исследования   явились   группы   беременных   женщин   (210   человек),   бесплодных   супружеских   пар-(72   пары),   больных   с
воспалительными гинекологическими заболеваниями (97 женщин), урологической патологией (150 человек) и новорожденных (78). Отбор
этого   контингента   проводился   методом   случайной   выборки,   что   дает   возможность   с   определенной   вероятностью   судить   о
распространенности   хламидиоза   среди   указанных   групп   населения.   Для   выявления   хламидийной   инфекции   был   использован   метод
иммунофлюоресцирующих родоспецифичных моноклональных антител.

Результаты и обсуждение
По материалам обращаемости ежегодная нозологическая структура ИППП в течение 1992—1993 гг.

была относительно стабильной, на долю сифилиса и гонореи приходилось соответственно 24,1 и 47,1% всех
ИППП. Удельный вес урогенитального хламидиоза был относительно невысок (3,4%). В литературе приводится
иное   соотношение   между   этими   инфекциями,   что   связано   как   с   эпидемиологической   ситуацией,   так   и
состоянием выявляемости  ИППП "второго поколения". После  публикации  опыта Российской Федерации  по
выявлению данной группы ИППП была организована на базе одного диспансера Баку система учета и выяв -
ления ИППП "второго поколения" и в 1994 г. существенно увеличилась доля выявленного урогенитального
хламидиоза, составившая 43,6% всех ИППП. Максимальная доля хламидиоза в структуре ИППП отмечена в
1995   г.   (44,1%).   Возрастной   и   половой   состав   больных   урогенитальным   хламидиозом   по   материалам
дерматовенерологического диспансера Баку приведен в табл. 1. Из этих материалов очевидно, что возрастная
структура   больных   урогенитальным   хламидиозом   у   женщин   и   мужчин   сходная.   В   обеих   половых   группах
больных преобладают лица в возрасте 30—39 и 40—49 лет. Наименьшая доля в возрастной структуре больных
приходится на детей и подростков.

Принимая   во   внимание   резкое   увеличение   выявления   больных   урогенитальным   хламидиозом   при

повышении  настороженности  врачей,  можно высказать  предположение  о существенной  распространенности
этого   заболевания.   Такое   предположение   подтверждается   материалами   обследования   отдельных   групп
населения на носительство хламидий (табл. 2).

Максимальная частота выявления хламидийной инфекции отмечалась  в двух группах — среди бес-

плодных супружеских пар и больных урологическими заболеваниями. В этих группах границы доверительного

интервала очень широкие — 26,3% (нижний предел) и 42,5% (верхний предел). Такая высокая пораженность в
этих   группах   может   свидетельствовать   об   этиологической   роли   хламидийной   инфекции   в   бесплодии   и   в
возникновении урологических заболеваний. Второе место по частоте выявления хламидийной инфекции, по
нашим материалам, занимала группа больных воспалительными заболеваниями женских половых органов (26,8
±   4,5%).   Верхний   предел   доверительного   интервала   этого   показателя   в   данной   группе   (35,8%)   превышает
средний уровень частоты выявления хламидиоза в первых двух группах (34,1 ± 3,9 и 34,7 ± 3,9%). Однако
различия   в   частоте   выявления   хламидийной   инфекции   у   женщин   с   воспалительными   гинекологическими
заболеваниями,   больных   урологическими   заболеваниями   и   у   бесплодных   супружеских   пар   статистически
недостоверны и эти группы имеют одинаковый риск поражения хламидиозом.

Табли ца 2
Частота выявления хламндийной инфекция среди различных групп 
населения (на 100 обследованных)

Исследуемая группа

Ч

астота

Доверительный
интервал

Беременные женщины 
Бесплодные   супружеские   пары
Больные   с   воспалительными   гине-
кологическими заболеваниями 
Больные   урологическими   заболе-
ваниями 
Новорожденные

17,61 ± 2,6
34,1 ± 3,9
26,81 ± 4,5

34,7 ± 3,9 

10,3 ± 3,4

12,4-22,8 
26,3-41,9
17,9-35,8

26,9-42,5 

3,5-17,1

Частота выявления хламидийной инфекции в группах беременных женщин и новорожденных детей

(соответственно 17,6 ± 2,6 и 10,3 ± 3,4%) достоверно отличалась от таковой во всех приведенных выше группах
(р   <  0,01).   Однако   даже   среди   беременных   женщин   и   новорожденных   детей   тревожно   высок   уровень
пораженности хламидиями, что требует усиления работы по профилактике этой инфекции. Для организации
планомерной   ее   профилактики   в   первую   очередь   следует   создать   в   стране   систему   отраслевого   учета   и
отчетности по хламидийной инфекции, типичной для всех ИППП. Только своевременным выявлением и ле-
чением больных можно обеспечить значительный перелом в борьбе с этой инфекцией.

Выводы
1. Пораженность городского населения Баку хламидийной инфекцией высока (более 10% населения),

частота ее выявления в различных группах населения колеблется в широких пределах (от 3,5 до 42,5%).

2. Наибольшая пораженность хламидийной инфекцией отмечена в группах бесплодных супружеских

пар, больных воспалительными  гинекологическими  заболеваниями  и урологической  патологией, что может
быть обусловлено этиологической ролью данной инфекции в возникновении этих заболеваний.
       РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ  УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА

                 Основные схемы терапии взрослых:

 * ДОКСИЦИКЛИН:  при свежем неосложнённом хламидиозе препарат наз-

 начают  по  100  мг после еды 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.
 При остальных формах и осложнениях - в течение 14 - 21 дня.  Пер-

 вая доза препарата - 200 мг.

 * АЗИТРОМИЦИН  (сумамед):  при свежем остром хламидиозе назначают
 однократно 1,0 г за 1 час до еды или через 2 часа после еды.  При

 остальных  формах  - в первый день 1 г,  в последующие - по 250 -
 500 мг один раз в сутки, общая курсовая доза - 3,0 г.

 * ТЕТРАЦИКЛИН:  при свежей неосложнённой форме заболевания  -  по

 500 мг после еды 4 раза в сутки в течение 10 дней.  При остальных
 формах продолжительность лечения составляет 14-21 день.

 * ЭРИТРОМИЦИН по 500 мг внутрь 4 раза в  сутки  в  течение  10-14

 дней. Рекомендуется так же для лечения беременных.

          Альтернативные схемы лечения взрослых больных:

 * КЛАРИТРОМИЦИН по 250 мг перорально 2 раза в сутки 10 дней;

 * ОФЛОКСАЦИН (таривид) - после еды по 300-400 мг 2 раза в сутки в
   течение 7 - 10 дней.

 * ПЕФЛОКСАЦИН (абактал) - по 400-600 мг во время еды один  раз  в

   сутки  в течение 7 - 14 дней.  Рекомендуется для лечения ослож-
   ненных форм заболевания.

 * ЛОМЕФЛОКСАЦИН (максаквин) - после еды по 600 мг один раз в сут-

   ки в течение 10 - 14 дней.

 * РОКСИТРОМИЦИН по 150 мг перорально 2 раза в сутки 10 дней;

 * СПИРАМИЦИН 3 млн ЕД перорально 3 раза в сутки 10 дней. Допуска-
   ется лечение беременных.

 * ТЕТРАЦИКЛИН (окситетрациклин) при свежих  неосложненных  формах

   заболевания по 500 мг 4 раза в сутки после еды 7 - 10 дней. При
   других формах заболевания 14 - 21 день.

   Назначение доксициклина и фторхинолонов  противопоказано  бере-

менным и кормящим женщинам, лицам моложе 12 лет.

              _Рекомендуемые схемы лечения беременных:

 * ЭРИТРОМИЦИН по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней;

 * АМОКСИЦИЛЛИН по 500 мг перорально 3 раза в сутки 7-10 дней.

                 _Рекомендуемые схемы лечения детей:

 * ЭРИТРОМИЦИН - 50 мг на 1 кг массы тела, разделённые на 4 приёма
 в течение 10 - 14 дней (для детей с массой тела менее 45кг).  Для

 детей с массой тела 45 кг и более, но не достигших 8 лет, эритро-
 мицин  применяется  по  схемам лечения взрослых.  У детей 8 лет и

 старше используются схемы лечения взрослых доксициклином,  у под-
 ростков - азитромицином.

     При наличии  персистирующей  инфекции следует воздержаться от

назначения антибиотиков,  а сделать акцент на проведение иммуноте-
рапии,  воздействуя на неспецифическую реактивность организма, по-

вышая  активность  фагоцитарной  реакции,  активизируя  репаратив-
но-восстановительные  процессы (левамизол,  метилурацил,  экстракт

алое,  ФИБС,  пеллоидодистиллат, стекловидное тело, трипсин, рибо-
нуклеаза,  витамины  группы  В,  фолиевая и аскорбиновая кислоты).

Препараты применяются в обычных терапевтических дозах.

         2Установление излеченности 0 урогенитального хламидиоза  сле-
дует проводить с учётом метода диагностики. Культуральное исследо-

вание, проведённое ранее 10-14 дней, может дать ложноотрицательный
результат  в  связи с небольшим количеством хламидий в исследуемом

образце. Прямой иммунофлюоресцентный тест, выполненный ранее 3 - 4
недель  может  дать  ложноположительный результат из-за возможного

сохранения нежизнеспособных микроорганизмов.  Обнаружение хламидий
в указанные сроки контроля требует назначения повторного курса ан-

тихламидийной терапии препаратами из  других  групп.  Лабораторные
исследования  до и после лечения целесообразно проводить в одной и

той же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты.
         Критериями излеченности  урогенитального хламидиоза явля-

ются отрицательные результаты лабораторного обследования и отсутс-
твие клинических симтомов заболевания.  Следует также принимать во

внимание данные обследования половых партнёров.
        Больных урогенитальным хламидиозом следует информировать о

том,  что их половые партнёры подлежат обследованию и  профилакти-
ческому  лечению.  Следует  рекомендовать больному воздержаться от

половой жизни в любых формах до тех пор,  пока пациент и его поло-
вые партнёры не будут достоверно излечены.

        Примечание: при невозможности проведения  исследований  на
хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и при исключения гонореи, трихом-

ниаза больным проводится лечение по схемам терапии урогенитального
хламидиоза.

.

ХЛОАЗМА 

(chloasma).

Этиология и патогенез. Хлоазма возникает при недостаточности функции печени, нейроэндокринных

и обменных нарушениях. Заболевание чаще наблюдается у женщин в период беременности, при расстройстве
менструального цикла и воспалительных заболеваниях половых органов, в результате приема контрацептивов.
Под действием солнечных лучей гиперпигментация усиливается.

Клиника.   На   коже   лица   возникают   коричневые   или   желтовато-коричневые   пятна   неопределенной

формы. При устранении причины, обусловившей развитие хлоазмы, гиперпигментные пятна могут исчезать.
Однако в большинстве случаев заболевание носит стойкий характер.

Лечение. Хлоазма устойчива к проводимому лечению. В необходимых случаях лечение проводится

вместе с эндокринологами, гинекологами и др. Внутрь назначают аскорбиновую кислоту, метионин, фолиевую
кислоту,   рибофлавин,   аевит.   Местно   применяют   отшелушивающие   и   белящие   средства:   2—10   %   белую
ртутную мазь, 20 % салициловый спирт, 10 % резорциновую пасту, мазь с 20 % раствора пергидроля, кремы
«Метаморфоза»,   «Чистотел»,   «Ахромин»,   сок   лимона,   огурца,   фотозащитные   кремы   («Луч»,   «Щит»,   «От
загара»   и   др.)   и   пудры   («Южная»,   «Курортная»).   Беременным   и   женщинам,   кормящим   грудью,
противопоказаны наружные средства, содержащие тяжелые металлы и др.

Хлоазма

Хлоазма — это приобретенная гиперпигментация кожи в виде пятен светло- или темно-коричневого 

цвета. Возникает на открытых участках, обычно — на лице, под действием солнечного света. Появление 
хлоазмы связано с беременностью, приемом пероральных контрацептивов и некоторых других лекарственных 
средств (например, фенитоина). Иногда она возникает без видимой причины. Синонимы: chloasma, маска 
беременных.

Эпидемиология
Частота
Заболеваемость высокая, особенно среди женщин со смуглой кожей, живущих в жарком климате и 

принимающих пероральные контрацептивы. Во время клинических испытаний комбинированных пероральных 
контрацептивов в странах Карибского бассейна хлоазма появлялась у 20% женщин.

Возраст
Молодые люди.
Раса
Чаще (и тяжелее) болеют люди со смуглой кожей (уроженцы Азии, Ближнего Востока, Индии, Южной 

Америки).

Пол
Женщины болеют чаще; лишь 10% больных — мужчины.
География
Чаще (и тяжелее) болеют жители солнечных стран. Заболеваемость особенно высока в Карибском и 

Средиземноморском бассейнах.

Этиология
Солнечный свет в сочетании с приемом пероральных контрацептивов или беременностью. Лечение 

фенитоином.

Анамнез
Течение
Гиперпигментация развивается быстро, в течение нескольких недель.
Провоцирующие факторы
Инсоляция. Время года (в умеренном климате — лето). Менструальный цикл (перед менструацией 

хлоазма темнеет). Беременность. Прием лекарственных средств (часто — на фоне или после отмены перораль-
ных контрацептивов). Пользование косметикой, по-видимому, роли не играет.

Физикальное исследование

Кожа
Элементы сыпи. Гиперпигментированные пятна. Оттенок и интенсивность пигментации зависят от 

типа светочувствительности кожи (рис.14-8).

Цвет. От светло-коричневого до черного. Обычно пятна окрашены равномерно, но могут быть и 

пестрыми.

Расположение. Чаще всего — симметричное. Форма. Форма пятен часто соответствует участкам кожи, 

на которые попадает максимальное количество солнечных лучей. Границы неровные, зазубренные, очертания 
напоминают географическую карту. Локализация. Две трети высыпаний располагаются в центре лица: на лбу, 
щеках, носу, верхней губе и подбородке. Реже — на скулах и нижней челюсти. Изредка — на разгибательной 
поверхности предплечий.

Дифференциальный диагноз
Послевоспалительная гиперпигментация.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи
Усиление биосинтеза меланина и передачи меланосом кератиноцитам.

Осмотр под лампой Вуда
Осмотр проводят после того, как глаза привыкнут к темноте. В ультрафиолетовом свете контраст 

между нормальной кожей и гиперпигментированными пятнами резко усиливается. У негров и мулатов контраст
между пятнами и здоровой кожей не усиливается.

Диагноз
Достаточно клинической картины.

Рисунок 14-8. Хлоазма. На обеих щеках — гиперпигментированные пятна с неровными границами

Патогенез
Неизвестен. Основными причинами служат беременность и комбинированные перо-ральные 

контрацептивы (эстроген + прогестаген). У женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены, хлоазмы не 
бывает, даже при инсоляции.

Клиническое значение
Основная проблема — косметический дефект, который беспокоит не только женщин, но и мужчин. 

Больше всего страдают люди со смуглой кожей, которые легко загорают (V тип светочувствительности кожи). 
Подробнее о светочувствительности кожи —см.с.237.

Течение и прогноз
Хлоазма исчезает через несколько месяцев после родов или после отмены пероральных 

контрацептивов. Часто, но не всегда она возникает при новой беременности.

Лечение и профилактика

Местное лечение
Эффективен 3% раствор гидрохинона в сочетании с третиноином (кремом, гелем, раствором).

Внимание: для лечения хлоазмы ни в коем случае не используют монобензон (бензи-ловый эфир 

гидрохинона) и другие эфиры гидрохинона (метиловый, этиловый), так как они вызывают гибель меланоцитов 
и необратимую, неравномерную депигментацию.