Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 751

СЕРОРЕЗИСТЕНТНЫИ СИФИЛИС И ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕФАЛОСПОРИНА III ПОКОЛЕНИЯ

ЦЕФТРИАКСОНА В ЕГО ЛЕЧЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ.

Состояние серологической резистентности у больных, перенесших сифилис и получавших полноценное

лечение,   является   одной   из   сложных   медико-биологических   и   социальных   проблем.   Негативация
результатов   серологических   реакций   наряду   с   регрессом   клинических   проявлений   являются   основными
критериями эффективности проводимой специфической терапии, а при скрытых формах сифилиса динамика
этих показателей является единственной.

Больные   с   положительными   результатами   стандартного   комплекса   серологических   реакций   имеются

независимо от вида, рекомендованного к применению метода лечения сифилиса. По данным литературы,
серологическая резистентность регистрируется от 1,4% до 14,5% случаев.

Клинический опыт убеждает нас в том, что в эпидемиологическом отношении лица серорезистентным

сифилисом  опасности  для окружающих не представляют. Согласно существующему  положению  данной
категории   пациентов   в   сроки   от   1,5   до   2   лет   после   основного   курса   лечения   (по   усмотрению   врача)
проводится   однократный   дополнительный   курс   антибиотико-терапии   -   водорастворимым   пенициллином
или препаратами пенициллина средней дюрант-ности (Методические рекомендации по лечению сифилиса,
1999 г). Однако проведенное лечение не гарантирует полной ликвидации состояния серорезистентности,
успех достигается лишь в 23,6%-33% случаев.

Установление   истинной   причины   серорезистентности   является   достаточно   сложной   проблемой,

имеющей   непосредственное   практическое   значение,   в   случае   доказательства   существования
персистирующих   бледных   трепонем   назначение   дополнительных   курсов   лечения   вполне   оправдано.   И,
наоборот, отсутствие специфических маркеров персистирующей инфекции делает  процедуру повторного
лечения излишней.

Показания и противопоказания:
Цефтриаксон   (роцефин)   относится   к   цефалоспоринам   третьего   поколения   и   является   эффективным

препаратом,   что   позволяет   рекомендовать   его   в   качестве   одного   из   основных   препаратов   при   лечении
больных сифилисом с длительно протекающей серорезистентностью.

Противопоказания:
Повышенная чувствительность к цефалоспоринам и пенициллинам.
Побочные действия - цефтриаксон (роцефин) переносится хорошо При его применении наблюдаются

следующие   побочные   явления,   которые   исчезают   либо   самостоятельно,   либо   после   отмены   препарата:
диарея,   тошнота,   рвота,   эозинофилия,   лейкопения,   гранулоцитопения,   гемолитическая   анемия,
тромбоциотопения, кожные реакции.

Беременность - цефтриаксон (роцефин) проникает через плацентарный барьер. Безопасность применения

при беременности не установлена. При его назначении кормящей матери следует соблюдать осторожность.

Материально-техническое обеспечение
Препарат цефтриаксон (роцефин), регистрационный номер 005830, от 16.03.95.

Описание метода
Серорезистентность   при   сифилисе   после   проведенного   полноценного   лечения   определяется   как

состояние,   при   котором   отсутствует   снижения   титра   реагинов   в   4   и   более   раза   в   реакции   связывания
комплемента   с   кардиолипиновым   антигеном   и/или   в   микрореакции   преципитации   на   стекле   с
кардиолипиновым антигеном в течение года клинико-серологического контроля.

Серорезистентное состояние в 4 раза чаще встречается у женщин в возрасте от 31 до 40 лет. У 62,9%

больных   выявляются   хронические   соматические   заболевания:   хронический   тонзиллит,   холецистит,
простатит, панкреатит, гастрит, алкоголизм. У 37,1% больных сопутствующей патологии не отмечается.
Наиболее высокая продолжительность серорезистентности от 3,1 до 4,5 года определяется у 22,8% больных.
Дополнительное лечение проведено у 51,4% больных серорезистентностью.

Результаты,   полученные   после   первичного   и   дополнительного   лечения,   свидетельствуют   о   том,   что

применявшиеся методики не оказывают существенного влияния на положительную динамику показателей
серологических   реакций.   Разработанный   метод   лечения   серорезистентного   сифилиса   с   использованием
современного   антибактериального   препарата   группы   цефалоспоринов   3-го   поколения   -   цефтриаксона
(роцефина) устраняет этот недостаток у 42,7% больных.

Цефтриаксон (роцефин) вводят внутримышечно в по 1 г 1 раз в день ежедневно течение 10 дней.

Сроки   наблюдения   за   больными   данной   группы   составляют   от   1   до   2,5   года,   с   момента   установления
клинико-серологического контроля после проведенного лечения.

Эффективность использования

Таблица 1. Первичные диагнозы у пациентов серорезистентным сифилисом.

Диагноз

Мужчины

Женщины

Всего

n

%

n

%

n

%

Сифилис первичный 
серопозитивный

-

-

1

2,9

1

2,9

Сифилис вторичный 
рецидивный

6

17,1

13

37,1

19

54,2

Сифилис скрытый 
ранний

-

-

14

40

14

40,0

Сифилис скрытый 
неуточненный

1

2,9

-

-

1

2,9

Итого

7

20

28

80

35

100

Оценка   эффективности   лечения   проведена   у   35   больных   серологической   резистентностью.   После

проведенного специфического лечения цефтриаксоном проводился клинико-серологический контроль через
6, 12, 18 и 24 месяцев.

Полная негативация результатов КСР установлена у 16 (45,7%) пациентов серорезистентностью после

вторичного рецидивного, скрытого раннего и скрытого неуточненного сифилиса.

После лечения роцефином у 4 (25%) из 16 больных серорезистентностью после вторичного рецидивного

сифилиса негативация результатов КСР наступила через 12 месяцев, у 4 (25%) - через 24 месяца.

У 2 (12,5%) из 16 пациентов СР в результате лечения цефтриаксоном после скрытого раннего сифилиса

негативация результатов КСР наступила через 6 месяцев, а у 5 (31,25%) - через 18 месяцев. У 1 (6,25%)
пациента в случае скрытого неуточненного сифилиса негативация установлена через 24 месяца.

Таблица 2. Эффективность лечения цефтриаксоном пациентов с серологической резистентностью после

вторичного рецидивного сифилиса по результатам стандартного комплекса серологических реакций.

Реакции

Полная
негативация

Снижение позитивности

Без динамики

4+ до 3+

4+ до 2+

3+ до 2+

4+

3+

2+

РСК с КА

8 (42,11%)

1 (5,26%)

3 (15,78%)

5 (26,32%)

1 (5,3%)

-

1 (5,3%)

РСК с ТА

8 (42,11%)

2 (10,5%)

1 (5,26%)

4 (21,05%)

2 (10,5%)

-

2 (10,5%)

МР

8 (42,11%)

1 (5,26%)

3 (15,78%)

4 (21,04%)

1 (5,3%)

1  (5,3%)

1 (5,3%)

Примечание: процентные отношения рассчитаны на общее число больных - 19.

Таблица 3. Эффективность лечения цефтриаксоном пациентов с серологической резистентностью после

скрытого раннего сифилиса по результатам стандартного комплекса серологических реакций.

Реакции

Полная
негативация

Снижение позитивности

Без динамики

4+ до 3+

4+ до 2+

3+ до 2+

4+

3+

2+

РСК с КА

7 (50%)

1 (7,14%)

3 (21,43%)

1 (7,14%)

-

1 (7,14%)

1 (7,14%)

РСК с ТА

7 (50%)

1 (7,14%)

4 (28,57%)

1 (7,14%)

-

-

1 (7,14%)

МР

7 (50%)

1 (7,14%)

3 (21,43%)

1 (7,14%)

-

-

2 (14,28%)

Примечание: процентные отношения рассчитаны на общее число больных - 14.

Таким   образом,   цефтриаксон   является   эффективным   средством   лечения   серорезистентности,   о   чем

свидетельствуют результаты стандартного комплекса серологических реакций.

ЦИЛИНДРОМА 

(cylindroma).

 Син.: опухоль Шпиглера (tumor Spiegler), тюрбанная опухоль (turban-tumor).

Этиология  и   патогенез.   Цилиндрома   —   доброкачественная   опухоль,   развивающаяся   из   придатков

кожи. Нередко отмечают семейные случаи. Опухоль возникает чаще у молодых женщин.

Клиника. Типичная локализация — волосистая часть головы и лицо. Цилиндромы представляют собой

множественные   узловатые   опухоли   плотной   консистенции,   по   внешнему   виду   напоминающие   каштаны,
помидоры, а сливающиеся опухоли — гроздья винограда. Кожа над ними лишена волос, окраска ее или не
изменена,   или   розового   цвета;   имеется   много   телеангиэктазий.   В   редких   случаях   цилиндромы   бывают
солитарными. Опухоли постепенно увеличиваются в размерах, но затем их рост прекращается.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   определяют   большое   количество   островков

эпителиальных   клеток   различной   величины   и   формы.   Опухолевидные   островки   разделены   гиалиновыми
тяжами и окружены гиалиновыми мембранами, которые имеют вид цилиндров. Островки состоят из мелких
клеток  с интенсивно окрашенным ядром. В центре некоторых долек  имеются полости  и кисты. Выделяют
следующие   морфологические   формы   опухоли:   недифференцированную,   гидраденоматозную   (наличие
полостей,   напоминающих   по   строению   выводные   протоки   потовых   желез),   трихоэпителиматозную   (с
пилоидной дифференцировкой), смешанную.

Дифференциальный диагноз. Цилиндрому следует отличать от базалиомы, эккринной спиранденомы,

узловатой   дерматофибросаркомы   Гоффмана,   атеромы.   Диагноз   цилиндромы   устанавливают   на   основании
клинической   симптоматики   и   данных   гистологического   исследования.   Лечение.   Опухоль   удаляют
хирургическим путем.

Цинга

Цинга — острое или хроническое заболевание, обусловленное недостатком витамина С 

(аскорбиновой кислоты) в пище. Характерны анемия, кровоизлияния в кожу (экхимозы и мелкие 
перифолликулярные кровоизлияния), мышцы и суставы, поражение десен (выпадение зубов, 
кровоточивость). Заболеванию подвержены грудные дети и люди среднего и пожилого возраста.

Синонимы: scorbutus, авитаминоз С, скорбут.

Эпидемиология и этиология
Возраст

Грудные дети (6—12 мес), люди среднего возраста, пожилые.

Этиология

Грудные дети. Кормление кипячеными или консервированными молочными продуктами 

без добавления цитрусовых и овощей. Как правило, это вина матери. Взрослые. Болеют обычно 
одинокие люди с плохими зубами, которые питаются как попало и не едят сырых овощей. У многих
из них отмечается дефицит и других питательных веществ.

Провоцирующие факторы

Беременность, лактация, тиреотоксикоз (повышение потребности в витамине С); алко-

голизм.

Анамнез
Питание

Отсутствие в рационе продуктов, содержащих витамин С.

Начало

Через 1—3 мес после того, как с пищей перестает поступать витамин С.

Жалобы

Вялость, слабость, боли в мышцах и суставах.

Физикальное исследование
Внешний вид

Истощение, вялость, сонливость.

Кожа

Элементы сыпи. Кровоизлияния: петехии и экхимозы на руках и ногах (рис. 16-9). Фол-

ликулярный кератоз (роговые пробки в устьях волосяных фолликулов) и перифолликулярные 
кровоизлияния.

Цвет. Красно-коричневый (свежие кровоизлияния), желто-зеленый (старые кровоизлияния).
Расположение. Совпадает с расположением волосяных фолликулов. Локализация. Руки и 

ноги. Излюбленная локализация: петехии и экхимозы — внутренняя поверхность бедер; 
фолликулярный кератоз и перифолликулярные кровоизлияния — задняя поверхность голеней.

Волосы

Волосы ломкие, нередко погребены под роговыми пробками, закупоривающими устья 

фолликулов. Кровоизлияния вокруг волосяных фолликулов.

Ногти: продольные подногтевые кровоизлияния.

Слизистые

Десны: набухшие, рыхлые, багровые или фиолетовые, легко кровоточат. Зубы качаются и 

выпадают. Эти симптомы появляются не сразу.

Цинга у грудных детей

Кости. Кровоизлияния в надкостницу длинных трубчатых костей сопровождаются отеком, 

болью и могут приводить к отрыву эпифизов. Реберно-хряшевые соединения утолщаются, грудина 
западает («цинготные четки»).

Кровоизлияния. Экхимозы. Поражение десен — только после прорезывания зубов. 

Ретробульбарные, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния могут привести к смерти.

Дифференциальный диагноз

Геморрагическая сыпь на ногах
Тромбоцитопения, старческая пурпура, коагулопатии, осложнения антикоагулянтной 

терапии (варфарин, гепарин), криоглобулинемия. 

Гингивит
Плохой уход за зубами, гиперплазия десен (при лечении циклоспорином, фенитоином, 

антагонистами кальция), лейкозы, беременность.

Дополнительные исследования
Исследование крови

Нормоцитарная нормохромная анемия из-за кровоизлияний. Нередко бывает дефицит 

фолиевой кислоты, что ведет к макроцитарной анемии. Положительная проба на ломкость 
капилляров (например, симптом жгута).

Уровень аскорбиновой кислоты

Содержание аскорбиновой кислоты в лейкоцитах составляет менее 25% от нормы.

Рентгенография

Характерные изменения костей.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (низкий 

уровень аскорбиновой кислоты).

Патогенез

Витамин С не синтезируется в организме и должен поступать с пищей. В норме общее 

содержание витамина С в организме составляет 1,5—3,0 г. Когда оно падает ниже 0,5 г, появляются 
первые признаки цинги — петехии и экхимозы. По мере дальнейшего снижения содержания 
витамина С (от 0,5 г до 0,1 г) развиваются гингивит, фолликулярный кератоз, артралгия, выпот в 
полость суставов, нарушения роста волос. При тяжелом дефиците витамина С (менее 0,1 г) 
появляются одышка, отеки, олигурия и нейропатия; возможен смертельный исход.

Витамин С участвует в синтезе коллагена. При недостатке витамина С нарушается 

гидроксилирование проколлагена, снижается синтез коллагена, капилляры становятся ломкими.

Течение и прогноз

Без лечения цинга заканчивается смертью. После начала лечения кровотечения 

прекращаются в течение 24 ч; быстро исчезают мышечные и костные боли; через 2—3 сут 
начинают заживать десны.

Цинга. Перифолликулярные кровоизлияния на голени. Устья волосяных фолликулов 

закупорены роговыми массами (фолликулярный кератоз)

Лечение

При подозрении на цингу берут кровь для определения уровня аскорбиновой кислоты и 

немедленно начинают лечение.

Аскорбиновая кислота

Назначают по 100 мг 3—5 раз в сутки до общей дозы 4 г; затем — 100 мг/сут до выздо-

ровления.

Диета

Продукты, богатые витамином С.

СЕКС И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Связь  между  половым  актом  и острым  циститом  у  женщин

была давно признана в народе, но ученые не так в этом уверены. На
самом   деле,   причинную   связь   между   этими   двумя   довольно
обычными   явлениями   трудно   установить.   В   нескольких
исследованиях   инфекции   мочевых   путей   связывают   с
гетеросексуальным половым актом; у монахинь уровень бактерий в
моче   ниже,   чем   у   женщин,   рано   начавших   половую   жизнь;   у
последних наблюдается увеличение количества бактерий в моче (как
симптоматических, так и бессимптомных) на следующий день после
полового акта. 

Чтобы определить частоту возникновения инфекций и найти

более   убедительные   доказательства   факторов   риска,
предрасполагающих молодых женщин к инфекциям мочевых путей,
T.   Hooton   и   соавт.   из   Сиэтла   (США)   провели   проспективное
исследование   двух групп  женщин с  разным состоянием  здоровья,
сексуальной   активности,   небеременных,   в   предменопаузном
периоде, которые были отобраны с их согласия для исследования и
хотели   начать   применение   нового   метода   контрацепции.   Их
наблюдали в течение 6 мес с целью выявления симптоматических
инфекций   мочевых   путей.   Ежедневные   записи   в   дневнике   и
серийные опросы использовались для сбора данных по возможным
факторам риска. 

Результаты.   Годовая   частота   острого   цистита   была   выше

предполагаемой   в   течение   323   человеко-лет   наблюдения   с
коэффициентом   заболеваемости   0,7   на   человеко-лет   среди
университетской   группы   женщин   (большинство   незамужних,
средний   возраст   23   года)   и   0,5   на   человеко-лет   среди   женщин,
зарегистрированных в организации по поддержанию здоровья (61%
замужние, средний возраст 29 лет).

После   проведения   коррекции   по   поводу   других   факторов

риска коэффициент относительного риска инфекции мочевых путей
среди   незамужних   женщин   университетской   группы   явно
увеличился:   от   1,0   для   женщин,   не   проявлявших   сексуальной
активности   в   течение   предыдущей   недели,   до   9,0   для   женщин,
имевших за этот период половые сношения 7 раз. Частота половых
актов в этой популяции была на предполагаемом уровне, в среднем
6,4 раза в месяц в университетской группе женщин и 5,0 раз в месяц
в другой группе. В обеих группах наблюдалась сильная связь между
риском   инфекции   и   недавним   применением   диафрагмы   со
средством,   разрушающим   сперматозоиды,   которая   не   зависела   от
реакции на дозу. Риск возникновения острой инфекции был также

связан   с   историей   рецидивирующей   инфекции,   но   не   зависeл   от
применения

 

шеечного

 

противозачаточного

 

колпачка,

несекреторного   фенотипа   АВ0   группы   крови   или   замедленного
посткоитального мочеиспускания. 

Дискуссия. Полученные цифры означают, что по крайней мере

2/3   острых   случаев   инфекции   мочевых   путей   в   этой   популяции
следует   отнести   на   счет   половых   сношений,   и,   вероятно,   вдвое
больше   случаев   происходит   у   сексуально   активных   женщин,   что
подтверждается данными, полученными при посещении пациенток
врачей.   Однако   большинство   спорных   вопросов   по   поводу
предполагаемой   взаимосвязи   сексуальной   активности   и   острого
цистита   остаются   неразрешенными,   и   до   сих   пор   не   удалось
проникнуть   в   суть   патогенеза   этого   заболевания.   Применение
средств,   разрушающих   сперматозоиды   (с   или   без   диафрагмы),
изменяет среду влагалища в пользу колонизации уропатогенами, что
связано   с   острым   циститом.   Какие   вмешательства   могут   снизить
бремя дискомфорта и стоимость лечения инфеций мочевых путей?

Только   регулярная   или   периодическая   противомикробная

профилактика   после   полового   сношения   может   предотвратить
большинство   рецидивов,   но   большая   вероятность   резистентности
ограничивает   полезность   такого   подхода.

  Дальнейшее   изучение

должно   быть   направлено   на   изменение   сексуальных   и
контрацептивных методов для уменьшения связанного с ними риска
инфеции мочевых путей у сексуально активных женщин.

ЦИСТИЦЕРКОЗ КОЖИ 

(cysticercosis cutis). 

Этиология  и патогенез. Цистицеркоз человека вызывают цистицеркозные личинки гельмина Taenia

solium (свиного цепня). Цистицеркоз кожи может возникать как у носителей свиного цепня, так и у лиц, не
страдающих этим гельминтозом. Заражение человека происходит при употреблении свиного мяса, пораженного
личинками свиного цепня. Кроме того, яйца гельминта могут попадать в кишечник перорально с грязных рук,
овощей и фруктов. Личинки проникают через кишечную стенку и мигрируют в головной мозг, глазное яблоко,
кожу,  мышцы   и   др.  Цистицерки   могут   развиваться   как   в   одном   органе,   так   и   в   нескольких.   Цистицеркоз
распространен в Индии, Китае, странах Юго-Восточной Азии, Латинской Америке.

Клиника.   Цистицеркоз   кожи   характеризуется   образованием   мелких   опухолевидных   образований.

Кожа   над   ними   внешне   не   изменена.   При   пальпации   в   подкожной   основе   определяются   безболезненные
подвижные   узлы   сферической   формы,   величиной   от   0,5   до   2   см.   Мелкие   узлы   плотно-эластической
консистенции,   в   крупных   узлах   отмечается   флюктуация.   Узлы   сохраняются   многие   годы.   Они   могут
нагнаиваться, изъязвляться, обызвествляться.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   обнаруживают   камерные   кистозные

образования, наполненные светлой жидкостью, заключенные в соединительную капсулу; в некоторых случаях
определяется головка паразита.

Дифференциальный диагноз. Цистицеркоз следует отличать от дерматофибромы, липомы, других

кист. Лечение хирургическое.