Том 3. Справочник по кожным болезням

CD4

тактивин, тималин, тимоген, тимозин, тимотропин, полиоксидоний
(ГНЦ Институт иммунологии), неовир, реаферон (a 2-интерферон),
циклоферон [12]

CD8

левамизол

CD4/CD8

натрия нуклеинат, полиоксидоний (ГНЦ Институт иммунологии),
тималин

CD11b

, СD16

диуцифон, дапсон (диафенилсульфон)

CD 21

, CD72

, CD19

миелопид, метилурацил, полиоксидоний (ГНЦ Институт
иммунологии), продигиозан, эстифан (Борисовский ЗМП)

HLA DR

полиоксидоний (ГНЦ Институт иммунологии)

Фагоцитарный показатель

неовир, реаферон (a 2-интерферон), циклоферон [12]

Эффективность такой иммунотерапии по данным литературы [9]:

69% больных излечиваются (у них не обнаруживаются ЭТ и мелкие цитоплазматические включения)
у 23% наблюдается неэффективность проводимой терапии (наличие мелких цитоплазматических включений)
у 8% выявляются обычные формы Chlamydia trachomatis, то есть происходит реверсия микроорганизмов. В этом
случае необходимо проведение стандартного курса антибиотикотерапии.

Нет нужды в иммунокоррекции при повышении количества клеток лимфоидного ряда. При этом иммунная

система находится в состоянии повышенной активности и способна справиться с инфекцией самостоятельно [9].

Нам кажется такое направление весьма перспективным.
Придерживаясь на сегодняшний день выжидательной тактики в отношении ведения пациентов с

персистентной хламидийной инфекцией, нам хотелось бы отметить единственный, на наш взгляд, препарат
способный нанести тот решающий удар, который способен разорвать порочный круг персистенции и задавить
инфекцию на стадии неполноценных частиц, предотвратив, таким образом, реверсию.

Как видно из схемы патогенеза, важная роль отводиться g -ИФ: в условиях достаточного и/или большого

количества этого фактора происходит полное ингибирование роста хламидий, в условиях дефицита g -ИФ -
развивается персистентная хламидийная инфекция. Единственным препаратом g -интерферона на нашем рынке
некогда был рекомбинантный интерферон g lb - препарат имукин (Boehinger Ingelheim). Для подбора схемы
лечения данным препаратом необходимо проведение дополнительных клинических исспытаний и мы не
предлагаем конкретных режимов его применения. При этом встает вопрос о цене: препарат очень дорогой и по-
видимому, будет трудно убедить пациента с внешним отсутвием проблем со здоровьем потратить несколько
тысяч рублей, для того чтобы он и далее чувствовал себя также.

Таким образом, на сегодняшний день мы считаем, что длительный контроль и наблюдение - это принципы

тактики ведения больных с урогенитальной персистентной хламидийной инфекцией. При отсутствии признаков
реверсии всем больным через 1,5-2 месяца после первичного обследования следует провести контрольное
культуральное исследование на хламидий, -а также исследовать состояние иммунной системы.

Список литературы

Диагностика инфекций, вызываемых Chlamidia tracbomatis

Большинство урогенитальных инфекций, вызываемых

Chlamidia

tracbomatis

, на первых этапах протекают бессимптомно или проявляются

неспецифическими клиническими симптомами, однако впоследствии они
могут явиться причиной серьезного, длительно протекающего заболевания.
Точная диагностика инфекций, вызываемых С. trachomatis, требует

использования специфических методов лабораторной диагностики. Ранее в
качестве   золотого   стандарта   рассматривался   культуральный   метод,
однако   в   исследованиях   с   использованием   современных   технологий   было
показано, что чувствительность этого метода  даже в условиях высоко-
специализированных   бактериологических   лабораторий   не   превышает   75-
85%.

С успешным развитием ДНК-технологий для диагностики

хламидийных инфекций были предложены методы, основанные на
избирательном размножении (амплификации) и обнаружении
мультикопий плазмида ДНК (ПЦР, ЛЦР) всех сероваров С. trachomatis или
рибосомальной РНК (ТМА). Доказано, что ПЦР, ЛЦР и ТМА-тесты имеют
более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ранее
использовавшимися методами.

Крупным достижением явилась возможность успешного

исследования   на   обнаружение   С.   trachomatis   образцов   свежевыпущенной
мочи как у мужчин, так и у женщин, как при наличии симптоматики, так
и при бессимптомном течении заболевания. И даже исследование старых
мазков   из   влагалища   дает   надежные   результаты.   При   исследовании
образцов   мочи   у   женщин   и   мазков   из   уретры   у   мужчин   при   помощи
методов,   основанных   на   амплификации   нуклеиновых   кислот,   в
большинстве   случаев   нами   были   получены   положительные   результаты.
Культуральный метод был мене чувствителен при исследовании мазков из
цервикального   канала   у   женщин   (каждый   3-й   случай   не   был
диагностирован),   чем   при   исследовании   мазков   из   уретры   у   мужчин
(пропущено 14% инфицированных).
Известно, что клинические образцы содержат несколько факторов,
инпюирующих ферменты, используемые в амплификационных тестах. Большя
часть этих факторов может быть устранена из образцов путем их хранения
при температуре 4'С, растворения или замораживания и размораживания.

Связь генетических маркеров

с заболеваемостью хламидийной инфекцией у мужчин

Несмотря на то что заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией (ХИ) в России, по

официальным данным, ниже заболеваемости трихомониазом, кандидозом, сифилисом и бактериальным
вагинозом [9], проблема ХИ является одной из наиболее актуальных в современной медицине и имеет важную

социальную значимость. Изучение распространенности ХИ среди населения показало, что в внеорганизованной
популяции  она составляет  8% [10]. В исследованиях, проведенных в различных соматических стационарах,
хламидии обнаружены в 15,4% случаев у терапевтических больных, в 15,8% — у офтальмологических, в 12,8%
— у гинекологических, в 4,9% — у хирургических, а также у 6% детей и у 15,8% пациентов, обратившихся в
консультативную  поликлинику  [II].  При   ХИ  у  мужчин  часто   поражаются  предстательная  железа,  придатки
яичек, что нередко приводит к бесплодию [1, б]. Кроме того, при хла-мидиозе у значительного числа больных в
патологический процесс вовлекаются глаза, суставы, в наиболее тяжелых случаях развивается болезнь Рейтера
[4, б]. Очень часто в дальнейшем течении болезни Рейтера ведущим клиническим признаком является суставной
синдром. Общеизвестна связь реактивных артритов с антигенами HLA, в частности с  В27,  который нередко
используется в качестве дифференциального и прогностического критерия при диагностике поражений суставов
различной  природы. Показано, что ХИ  с определенной  генетической  предрасположенностью  коррелирует  с
наличием анкилозирующего спондилита [13].

Несмотря на большое количество исследований, посвященных ХИ, остается нерешенным ряд вопросов

патогенеза и тактики лечения больных ХИ.

Существенную роль в возникновении ХИ может играть наличие у каждого конкретного

человека определенной предрасположенности или, наоборот, резистентности к инфицированию
и дальнейшей манифестации клинических проявлений инфекции.

В последние годы достигнуты определенные успехи в изучении связи инфекционных болезней с

антигенами   главного   комплекса   гистосовместимости  HLA  [12].   Появились   работы,   указывающие   на
взаимосвязь   инфекций,   передаваемых   половым   путем,   в   частности   сифилиса,   и   антигенов  HLA  [3].   В
эксперименте   на   животных   отмечена   зависимость   между   интенсивностью   иммунного   ответа   к  Chlamydia
trachomatis и главным комплексом гистосовместимости HLA [14]. При исследовании антигенов HLA у больных
ХИ получены данные, свидетельствующие о снижении представительства антигена А10 и его сплитов (А25 и
А26), а также антигена В8 [5]. По сути,  антигены  HLA-A10 и В8 являются маркерами резистентности к ХИ.
Анализ данных литературы показал, что антиген HLA-B27 с высокой частотой регистрируется среди больных
болезнью Рейтера [4, б]. Особенно тяжело болезнь Рейтера протекала у больных с синдромом приобретенного
иммунодефицита, у 80% из них выявлен антиген HLA-B27. Имеется сообщение о том, что у больных с болезнью
Рейтера наряду с антигеном HLA-B27 выявляется антиген А2, коррелирующий с более тяжелым, а антиген В35
— с более легким течением заболевания, без поражения позвоночни-

Таблица 1

Частота выявляемости

антигенов HLA у больных ХИ

Контрол

(n=

184)

Больные ХИ
(п = 45)

Статистический

показатель

HLA

абс.

А1

27,2

11 24,4

0,003

>0,05

А2

47,8

10 22,2

8,66

0,005

26,6

8 17,8

1,08

>0,05

А9

27,7

8 17,8

1,38

0,05

А10

13,0

10 22,2

1,74

0,05

All

16,9

12 26,7

1,69

0,05

Awl9

8,7

8 17,6

2,28

>0,05

А28

4,9

9 20,0

9,41

0,005

В5

16,3

10 22,2

0,52

>0,05

В7

17,4

11 24,4

0,76

>0,05

В8

6,5

6 13,3

1,47

>0,05

В12

14,7

2 4,4

2,56

0,05

В13

6,5

7 15,6

2,78

>0,05

В14

7,6

2 4,4

0,18

0,05

В15

8,2

7 15,6

1,51

>0,05

В16

5,4

5 11,1

1,09

>0,05

В17

7,6

4 8,9

0,0005

>0,05

В18

9,2

4 8,9

0,005

>0,05

В21

4,3

3 6,7

0,006

>0,05

Bw2

5,4

4 8,9

0,27

0,05

В27

5,4

15 33,3

26,1

0,001

В35

20,7

3 6,7

3,91

0,05

В40

8,2

1 2,2

1,15

>0,05

Cwl

6,5

4 8,9

0,005

0,05

Cw2

13,6

9 20,0

0,72

0,05

Cw3

25,0

8 17,8

0,68

>0,05

Cw4

23,9

7 15,6

1,02

>0,05

ка [2]. Исследования, проведенные Ю. И. Ковалевым [4], показали, что при сочетании антигенов HLA-

B27 + В35 клиническая картина заболевания характеризовалась затяжным, хроническим течением. Полученные
из литературы сведения носят разнонаправленный, противоречивый характер. Между тем данные, полученные
при изучении генетических маркеров предрасположенности к тому или иному заболеванию в одной популяции,
нельзя экстраполировать на другие популяции.

Целью настоящего исследования было изучение антигенов HLA, ассоциированных с ХИ, в популяции

больных Приангарья (Иркутск).

Под нашим наблюдением находилось 45 мужчин, у которых была диагностирована ХИ. У всех больных

ХИ носила хронический торпидный характер.

Диагноз ХИ устанавливали с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции с реактивом

"ХламоноСкрин" ("Ниармедик", Россия), хроматографического метода с использованием тест-системы "Quick
Strip Chlamydia Ag" фирмы "Savyon Diagnostics Ltd" (Израиль) и метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для проведения исследования методом ПЦР использовали амплификатор "Perkin Elmer" (США) и
отечественные диагностические наборы 000 "Литех" и "Клинбиотех".

Типирование антигенов HLA проводили в двухступенчатом микролимфоцитотоксическом тесте с

использованием панелей сывороток производства Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания

крови (панель № 29, 29) и А/О "Гиссанс", Санкт-Петербург (панель № 33). В анализе учитывали 13 антигенов
локуса А, 15 антигенов локуса В, 4 антигена локуса С. Наличие ассоциаций между HLA-антигенами и ХИ
оценивали по критерию f

, показателю значимости различий р и относительному риску развития заболевания

(RR), который отражал риск развития патологии у больного, имеющего конкретный антиген, по сравнению с
индивидуумом, не имеющим такового. Вычисленный показатель величины RR считали значимым при
превышении 2,0 [7].

Распределение антигенов HLA в популяции изучали в сравнении с распространенностью этих же

антигенов у 184 здоровых лиц русской национальности, жителей Иркутска.

Результаты тканевого типирования больных ХИ представлены в табл. 1, из которой видно, что характер

распределения большинства тканевых антигенов соответствовал нормальному профилю у здоровых лиц.
Отклонения от популяционных данных в частоте регистрации у больных ХИ были отмечены по антигенам
HLA-A2, А28, В27 и В35.

Антигены А28 и В27 среди больных ХИ встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе:

соответственно 20,0 и 4,9% (р < 0,005) и 33,3 и 5,4% (р < 0,001). Таким образом, была выявлена положительная
ассоциация ХИ с антигенами HLA-А28 и В27.

Антигены HLA-A2 и В35 у больных ХИ выявляли реже, чем в контроле: соответственно 22,2 и 47,8% (р

< 0,005) и 6,7 и 20,7% (р < 0,05), что указывало на отрицательную ассоциацию ХИ с указанными антигенами.

Различия в частоте встречаемости других антигенов были статистически недостоверными.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что антигены HLA-A28 и В27 являются

маркерами повышенной чувствительности к хламидиозу, а специфичности HLA-A2 и В35 — резистентности к
заболеванию.

Для оценки степени интенсивности выявленных ассоциаций и вероятности заболевания для

конкретного индивидуума — носителя определенного маркера предрасположенности (или резистентности) при
встрече с возбудителем был рассчитан RR, величины которого представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели относительного риска (КУ) для лиц, обладаю

щих маркерами чувствительности

или из числа антигенов HLA

резнстентностн к

ХИ

Контроль (п

= 184)

Больные ХИ

(п = 45)

бс.

7,8

2,2

0,3

0,0

4,8

3,3

8,4

0,7

0,3

Показатели RR свидетельствуют, что вероятность заболевания ХИ лиц, обладающих HLA-A28, в 4,8

раза, а В27 в 8,5 раза выше, чем индивидов, не имеющих соответствующего антигена. И наоборот, вероятность
заболевания ХИ у носителей HLA-A2 и В35 приблизительно в 3 раза ниже, чем у лиц, фенотип HLA которых
эти специфичности не содержит.

Полученные нами результаты согласуются с данными о более высокой частоте выявления антигенов

HLA-B27   у   больных   болезнью   Рейтера,   но   отличаются   от   приводимых   в   литературе   сведений   о   частоте
выявления   антигенов   HLA-A2,   А28   и   В35   [2,   4].   Разнонаправленность   результатов   исследований   можно
объяснить   различием   обследованных   групп   больных,   а   именно:   наличие   ХИ   еще   не   свидетельствует   об
обязательном   развитии   в   последующем   у   этих   лиц   болезни   Рейтера.   Выявленные   факты   подтверждают
известные данные о высокой степени зависимости между антигеном HLA-B27 болезнью Рейтера и реактивными
артритами, что в совокупности свидетельствует  о важной роли нарушения генетически детерминированных
механизмов, обеспечивающих резистентность организма человека к  ХИ,  маркерами чего являются указанные
антигены главного комплекса гистосовместимости. В то же время высокая частота регистрации у больных ХИ
антигена HLA-B27 позволяет отнести их к группе риска развития в дальнейшем болезни Рейтера или поражения
суставного аппарата и требует, по-видимому, диспансерного наблюдения этой категории больных.

Урогенитальный

хламидиоз:

иммунобиология,

диагностика лечение

Содержание

Биологические свойства хламидий и иммунологическая реакция организма на хламидийную инфекцию

Иммунный ответ

Некоторые особенности выработки иммуноглобулинов M, A и G при хламидиозе

Диагностика хламидиоза

Терапия активной формы урогенитального хламидиоза

Критерии излеченности при урогенитальном хламидиозе

Список литературы

Несмотря на широкое разнообразие существующих в природе видов заразных микроорганизмов, доля хламидий в

структуре инфекционной патологии человека неуклонно растет и, особенно быстро увеличивается частота поражений
половой сферы, вызванных генитальными штаммами этого патогена, что значительно влияет на уровень репродуктивного
здоровья и воспроизводство населения страны.

В настоящее время известны 4 вида возбудителя, относящихся к роду Chlamydia: Chl. psittaci, Chl. pneumonia, Chl.

trachomatis и Chl. pecorum. Патогенные штаммы Chl. trachomatis дифференцированы на 15 серотипов, из которых серотипы
от А до С вызывают заболевания глаз - трахому, от Д до К серотипы связаны с поражением урогенитального тракта, кроме
того, серотипы L-1, L-2, L-3 вызывают венерическую лимфогранулему. Выделенный недавно вид Chl. pecorum проходит
клинико-лабораторные исследования.

Биологические свойства хламидий и иммунологическая реакция организма на хламидийную инфекцию

Хламидии по своей структуре и химическому составу напоминают классических бактерий, но не обладают многими

метаболическими   механизмами,   необходимыми   для   самостоятельного   размножения.   Для   своего   воспроизводства   они
используют   продукты   метаболизма   клетки-хозяина,   что   и   определяет   их   облигатный   паразитизм.   C   точки   зрения
регрессивной эволюции эти микроорганизмы рассматриваются в последовательности: бактерии - риккетсии - хламидии и
далее   вирусы.   Бактериологическое   своеобразие   хламидий:   обязательный   внутриклеточный   энергозависимый   от   хозяина
паразитизм, в чем и проявляется  их сходство с вирусами. Однако, наличие  клеточной стенки, по химическому составу
сходной с бактериальной, двух нуклеиновых кислот - РНК и ДНК, чувствительности   к ряду антибиотиков, приближают
хламидий   к   грамотрицательным   бактериям.   Chl.   trachomatis   не   растут   на   искусственных   питательных   средах.
Микроорганизмы рода Chlamydia размножаются только внутри клеток организма хозяина, обладая выраженным тропизмом
к цилиндрическому эпителию слизистых урогенитального тракта.

Далее по тексту под понятием хламидийная инфекция или хламидиоз подразумевается возбудитель вида Chl. trachomatis.
Описаны 2 основные формы хламидий: элементарные тельца - ЭТ (инфекционная форма) и ретикулярные тельца - РТ

(вегетативная форма). ЭТ адаптированы к внеклеточному выживанию, метаболически слабо активны. РТ наоборот
разрушаются во внеклеточной среде, но в клетке проявляют высокую метаболическую активность.

Проникшие в клетку, фагоцитированные ЭТ через переходную форму превращаются в РТ. Цикл развития хламидий

протекает в цитоплазматических включениях (ЦПВ) в течение 40 - 72 часов и обычно завершается разрывом мембраны
включения. Содержимое включения (фагосомы, где находятся ЭТ) поступает в межклеточное пространство и далее ЭТ
инвазируют новые клетки. Специфической особенностью хламидийной инфекции является неполный фагоцитоз, то есть не
происходит уничтожения патогенной бактерии. Это стало возможным за счет способности ЭТ продуцировать

антилизосомальные   ферменты,   которые   препятствуют   перевариванию   содержимого   фагосомы   клетки   хозяина.
Взаимодействие ЭТ с клетками крови - лимфоцитами и макрофагами не всегда заканчивается их лизисом, что способствует
их   циркуляции   по   лимфо-   и   кровотоку   [13].   Это   ведет   к   подострым   и   хроническим   формам   заболевания   с   наличием
многоочаговых процессов в организме [11]. Имеющиеся данные позволяют объяснить возможность поражения крупных
суставов   (так   называемая

болезнь Рейтера

) при хламидиозе. В последние годы стало известно об угнетении системы

комплемента и снижении выработки белков С3а и С5а. Это ведет к уменьшению уровня брадикинина, серотонина и других
медиаторов тучных клеток и слабому хемотаксису полиморфно-ядерных лейкоцитов к месту внедрения возбудителя. В
неблагоприятных условиях возможно L-подобная трансформация и персистенция микроорганизмов [8]. Некоторые
лекарственные препараты, обладающие антихламидийной активностью, используемые в серии последовательных пассажей в
малых дозах, приводят к L-подобной трансформации и этот феномен надо учитывать при лечении хламидиоза.

Так, в процессе L-трансформации может происходить изменение антигенных свойств поверхностных структур и

цитоплазматической   мембраны   клетки,   что   позволяет   ускользать   Chl.   trachomatis   от   ранее   наработанных   иммунной
системой специфических антител. И, что самое главное, у реверантов Chl. trachomatis восстановление  клеточной стенки
происходит   в   последующем   лишь   частично,   что   делает   данный   микроорганизм   некоторое   время   неузнаваемым   для
иммунологического контроля.

Следует обратить внимание на имеющуюся возможность у Chl. trachomatis изменение ДНК, то есть изменение

генетического материала бактерии, в связи с чем появляются новые признаки (устойчивость к лекарственным препаратам и
др.). Такие виды микроорганизмов называются рекомбинантами. Процесс рекомбинации у бактерий и, в частности, у Chl.
trachomatis, связан с особенностями их генетического аппарата, особенностями форм генетического обмена. Отмечаются
следующие формы переноса генетического материала: трансформация, трансдукция, конъюгация.

Крайне интересным для врача в плане эффективности лечения является наличие или отсутствие в цитоплазме микробной

клетки Chl. trachomatis плазмиды. Плазмиды это внехромосомные  мобильные  генетические  структуры,  представляющие
собой замкнутые кольца двухнитевой ДНК. Плазмиды несут в себе изначально высокую невосприимчивость к нескольким
антибиотикам   (к   3-м   или  к   5-ти   сразу).   При   неблагоприятных   условиях   для  самой   микробной   клетки   плазмида   может
интегрировать в хромосому и реплицироваться в ней. Таким образом, передается информация  о резистентности к ряду
антибиотиков непосредственно в генетический аппарат хламидийной клетки, которая становится при последующем делении
нечувствительна к данным антибиотикам.

В связи с этим феноменом крайне остро встает вопрос о диагностике плазмид, находящихся в бактериальной клетке.

Причем в настоящее время уже проведено картирование плазмид. И известно, какие виды плазмид (а это F-плазмиды, R-
плазмиды, ent-плазмиды) несут генетическую резистентность и к каким группам антибиотиков. Недавно появились в
литературе описания праймеров и тест-систем, позволяющие определить наличие генов, детерминирующих устойчивость к
тетрациклину и эритромицину для целого ряда микроорганизмов и, в том числе, для возбудителя Chl. trachomatis [4].

Иммунный ответ

При хламидийной инфекции в организме развивается смешанный инфекционный иммунитет, который поддерживается

ограниченное время - в период присутствия возбудителя в организме.

Первая немедленная защитная реакция организма на хламидийную инвазию состоит в локальном образовании

секреторного   IgA   с   последующим   присоединением   неспецифических   факторов   защиты,   проявляющихся   в   первые   часы
после   начала   развития   инфекции.   Эти   факторы   направлены   главным   образом   на   повышение   фагоцитарной   активности,
поглотительной и переваривающей способности макрофагов. В последующем запускается специфический этап иммунного
ответа, а именно Т-клеточное звено [14]. Т-клетки -  хелперы передают антигенную информацию о возбудителе В-клеткам,
которые   проходят   ряд   стадий   в   своем   развитии,   где   конечным   этапом   является   синтез   плазмоцитами   специфических
сывороточных иммуноглобулинов (Ig). Логическим завершением иммунного ответа является элиминация возбудителя (то
есть ЭТ) противохламидийными антителами, которые могут эффективно проводить киллинг только при условии, если ЭТ
вышли из клетки хозяина.

Протективный (защитный) полный ответ Chl. trachomatis связан с образованием антител к трем типам антигенных

детерминант: к родовому, - видовому, - типоспецифическому, которые находятся на главном белке наружной мембраны
микробной клетки [10]. Этот антигенный комплекс включает в себя 4 вариабельных участка (домена VDs). В настоящее
время четко установлено, что серовароспецифические антигенные участки локализованы преимущественно в доменах VD-2
и VD-4.

И если в этих участках домена VD-2 и VD-4 произойдет рекомбинантная трансформация, то изменится и антигенная

структура Chl. trachomatis, то есть ее рецепторный аппарат и микроб станет клеткой-невидимкой для синтезированных
антител - так происходит мимикрия хламидийной клетки.

Некоторые особенности выработки иммуноглобулинов M, A и G при хламидиозе

При хламидийной инфекции в организме происходит последовательный синтез иммуноглобулинов классов M, A и G.

Уже на ранней стадии первичного иммунного ответа начинают появляться следы IgM антител. Подавляющее количество
IgM   антител   находится   в   сосудистом   русле   и   это,   по-видимому,   предохраняет   организм   от   возможной   диссиминации
возбудителем хламидийной инфекции. Период полураспада IgM антител составляет пять дней. Диагностически значимый
уровень противохламидийного IgM можно четко выявлять начиная с пятого дня болезни [2]. В последующем продукция IgM
в крови нарастает, достигая пика к 8-10 дню. После этого концентрация IgM начинает снижаться и появляется IgA, который
можно   обнаружить   через   10   дней   от   момента   появления   первичных   симптомов   заболевания   [2].   В   течение   короткого
периода   времени   могут   регистрироваться   параллельно   IgM   и   IgA   антитела.   Этот   период   свидетельствует   о   разгаре
инфекционного процесса.

В организме человека IgA находится в двух формах - сывороточной и секреторной. Период полураспада сывороточного

IgA   равен   6   дней.   Около   40%   IgA   находится   в   крови.   На   слизистых   оболочках   генитального   тракта   продуцируется
секреторный   IgA,   который   ингибирует   связывание   микроорганизмов   с   поверхностью   клеток   слизистых   оболочек,   тем
самым,   предотвращая   проникновение   бактерий   в   ткани.   Высокий   уровень   секреторного   IgA   в   выделениях   слизистых
оболочек генитального тракта, свидетельствует о хорошей защитной функции местного иммунитета. Кроме того, наличие
или отсутствие секреторного IgA служит хорошим прогностическим критерием течения болезни [12].

Далее происходит постепенное нарастание концентрации IgG и постепенное снижение уровня IgA. Диагностически

значимый уровень IgG в крови начинает регистрироваться на 15-20 дни от начала болезни [2,7].

IgG - легко обменивается между кровью и внесосудистой средой. Около 48% этих Ig находятся вне кровеносного русла,

период полураспада составляет  23 дня.  По мере  развития  иммунного ответа  повышается  аффинитет  IgG к антигенным
детерминантам.   Аффинность   -   это   характеристика   или   свойство   иммуногенности   антител   и,   в   частности,   Ig   класса   G.
Учитывая  эти  свойства   IgG,   появилась  возможность  точно   определять   врожденный  генез  внутриутробных   инфекций  и,
конкретно, хламидийной по обнаружению лишь IgG в сыворотке крови, сравнивая показатели аффинитета IgG антител в
сыворотке крови матери и ребенка.

Одномоментное обнаружение диагностически значимых титров IgA и IgG в сыворотке указывает на хронический

характер течения болезни [2]. При первичной хламидийной инфекции титры IgA и IgG антител изменяются в динамике, как
в   сторону   повышения,   так   и   понижения   и   могут   быть   разнонаправлены   по   отношению   друг   другу.   Однако   при   уже
сформировавшемся хроническом процессе показатели IgA и IgG остаются на одной величине постоянно. Колебания только
на   одну  титровую   единицу   не   могут  рассматриваться   как   достаточный   признак   иммунологического  изменения.   В   ряде
случаев, что составляет по данным разных авторов от 3 до 10%, при хроническом хламидиозе, прежде чем выявятся IgG
антитела,   в   течение   нескольких   недель   регистрируются   низкие   титры   и   IgA   антител   в   крови   [2].   У   пациентов   с
бессимптомным  течением   болезни и  постоянно  низким   титром  в  сыворотке   IgA  или  IgG  (при отсутствии   других  Ig)  в
течение   многих   недель,   следует   думать   о   наличии   персистентной   формы   хламидийной   инфекции   [2,7].   Длительно
циркулирующие в низком "пограничном" титре IgG указывают на давно перенесенную хламидийную инфекцию.

Диагностика хламидиоза

В настоящее время, как за рубежом, так и в центральных клиниках России, световая микроскопия хламидиоза не

применяется   в   связи  с   высоким   процентом   ложноположительных   результатов,   причиной   этих  неудач  является   наличие
другой   микробно-вирусной   флоры,   циркулирующей   в   урогенитальном   тракте   человека.   Эта   методика   обладает
недостаточной   специфичностью   и   чувствительностью,   особенно   в   случаях   малой   рапространенности   возбудителя   на
слизистых.

В последние 2-3 года в Красноярске среди врачей-гинекологов из женских консультаций и врачей-венерологов идет

повальное   увлечение   индивидуальными   тестами   экспресс-диагностики     хламидиоза   и   гонореи   производства   фирмы
Neuweys   (США).   Данный   тест   ориентирован   за   рубежом   исключительно   на   домохозяек,   продается   в   аптеках   как   и
презервативы.   В   медицинских   учреждениях   США   в   связи   с   низкой   чувствительностью   этого   метода,   он,   как
диагностический тест не применяется. Проведенный Научно-медицинским центром "Иммуномед" сравнительный анализ
специфичности индивидуального теста на хламидиоз и иммунолюминесцентное обнаружение этого возбудителя показало
несовпадение результатов в 30% случаев, особо следует отметить наличие высокого уровня сомнительных результатов при
использовании индивидуального экспресс-теста. Принимая во внимание невысокую специфичность экспресс-теста, а также
несовпадение результатов с иммунофлюоресцентным методом диагностики и наличие высокого процента сомнительных
случаев (когда врач не в состоянии четко определить, есть или нет у обследуемого пациента возбудитель хламидиоза), мы не
рекомендуем внедрять данный метод в лабораториях лечебных учреждений города Красноярска с целью окончательной
диагностики хламидийной инфекции гениталий. Однако как скрининговый тест он может быть использован.

В последние годы в России и, в частности, в Красноярске, весьма широко стал применяться метод люминесцентной

диагностики Chl. trachomatis. К достоинствам этого теста стоит отнести относительную быстроту постановки диагноза
(около 20-30 мин.), простоту работы с тестом и, имея некоторые навыки работы с люминесцентным микроскопом, можно
довольно быстро освоить характерную микроскопическую картину ЭТ и РТ в клиническом материале. Специфичность теста
высокая, порядка 95%. Однако, методы лабороторной диагностики, рассчитанные на получение клинического материала
инвазивным путем, в ряде случаев дают ложноотрицательные результаты [2].

В первом случае это зависит от неправильной техники забора образцов для исследования, а во втором случае связано с

диагностикой хронических и вялотекущих форм урогенитального хламидиоза. Что касается второго случая, то возбудитель
Chl. trachomatis, прячась от специфических антител и применяемого антибиотика, уходит в подслизистый слой, где вокруг
него начинает формироваться воспалительный вал из нейтрофилов и он (возбудитель) в последующем оказывается внутри
инкапсулированного пространства, стенка которого с течением времени обизвествляется.

Ложноположительные результаты возможны при наличии в образце нежизнеспособных возбудителей Chl. trachomatis

или их антигенных структур, а также других бактерий, имеющих перекрестно реагирующие антигены с антигенами
хламидий, которые дают такое же ярко зеленое свечение [3].

Следующей причиной, которая может привести к ошибке, характерной для методов с инвазивным забором клинического

материала при генитальном хламидиозе (к которым относятся световая микроскопия, экспресс-тесты,
иммунолюминесцентная диагностика и др.), является наличие смешанного острого гонорейно-хламидийного процесса, где
диагностика хламидиоза затруднена. Это связано с тем, что при гонорее за счет большого количества лейкоцитов в
отделяемом уретры, слизистая оболочка уретры покрыта слоем белка, использование же при этом иммуннофлюоресцентного
метода дает большое количество ложноотрицательных результатов.

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 741