содержание .. 738 739 740 741 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 740

лечению. Назначают доксициклин в сочетании с местными инстилляциями дексаметазона 4-6 раз в день или
дексаметазоновая пленка – 1 раз в сутки. Затем глазная пленка с фибринолизином 1 раз в сутки 15 дней,
фонофорез дексаметазоном (0,001% раствор), электрофорез лидазы.

Из современных препаратов, активных в отношении хламидий, следует назначать:

1. макролиды – кларитромицин (клацид, биаксин), рокситромицин (рулид), азитромицин

(сумамед), мидекамицин, эритромицин, ровамицин;

2. тетрациклины – доксициклин (вибрамицин), метациклин (родиомицин), моноциклин,

витациклин;

3. фторхинолоны – ципрофлоксацин (ципробай, ципролет) и др.

Чаще назначается ровамицин (спирамицин), который выпускается в таблетках по 1,5 млн ЕД; суточная доза по
150 тыс.ЕД/кг массы тела дается в 2-3 приема. Старше 8 лет – 1,5 млн ЕД 2 раза в сутки.

Рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед), эритромицин в соответствующих возрастных дозировках
курсами по схемам.

При лечении генитального хламидиоза новорожденные подвергаются обычной обработке, используется 3%
тетрациклиновая глазная мазь и проводится курс эритромицина (40-50 мг/кг массы 14-21 день).

Лечение детей проводится двумя препаратами: эритромицином и сумамедом в возрастных дозировках (схемы
по лечению детей разработаны Г.Н Яшковой и В.В.Делекторским, Центральный институт дерматовенерологии,
г.Москва). В качестве иммуностимулятора используется свечи с реофероном.

Лечение   эритромицином   в   раннем   неонатальном   периоде   дает   ощутимые   результаты.   Еще   более   снижает
вероятность   формирования   хронического   хламидийного   поражения   дыхательных   путей   и   урогенитального
тракта   специфическое   лечение   беременных   в   последнюю   неделю   беременности.   Применяют   для   лечения
хлпмидийной   инфекции   и   бисептол.   Среди   противовирусных   средств,   которые   целесообразно   назаначть
превентивно,   одновременно   с   противохламидийными   средствами   можно   назвать   ацикловир   и   неовир.   Для
имунокоррекции,   с   учетом   основных   особенностей   нарушений   иммунитета   при   хламидиозе,   наиболее
клинически значимыми должны быть индуктор интерферона – циклоферон.

Для   биокоррекции   наиболее   целесообразно   использовать   биопрепараты   второго   поколения   типа   жидкого
бифидума   и   лактобактерина.   Всем   больным   в   период   лечения   показано   назначение   антигистаминных
препаратов,   поливитаимнов,   адаптогенов,   общеукрепляющих   и   симптоматических   средств   с   учетом
индивидуальных особенностей детского организма, выбором разнообразных вариантов лечения.

Под воздействием антибактериальной терапии (просчет в дозировке или подборе препарата) или
активизированной иммунной системы человека хламидии могут переходить в состояние персистенции, что
делает неэффективной дальнейшую терапию. Контроль за ходом лечебного процесса и его эффективностью
должен проводиться многократно с использованием как антигенных, так и серологических методов.

Литература

ПЕРВИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОГО ЦЕРВИЦИТА

Chlamidia trachomatis - один из наиболее распространенных возбудителей

венерических болезней в США. Ежегодно регистрируется более 4,6 млн случаев этой
инфекции. Если лечение хламидийного цервицита не проводится или проводится

только частично, то он может привести к воспалительным заболеваниям тазовых
органов, трубным и яичниковым абсцессам, бесплодию. Кроме того, хламидии могут

передаться ребенку во время родов. Высокая стоимость лечения осложнений
хламидийной инфекции подчеркивает важность эффективного лечения первичного

заболевания. Доксициклин обычно эффективен при первичном лечении, но часто
отмечается несоблюдение рекомендаций врача по его приему. Причины этого кроются

в наличии у препарата желудочно-кишечных побочных проявлений и необходимости

приема лекарства несколько раз в день в течение недели. В долговременной

перспективе одна доза азитромицина может быть экономически более эффективной.
Проведен анализ 21 рандомизированного контролируемого исследования по

экономической эффективности пяти антибиотиков, рекомендованных Американским
центром по контролю заболеваний для лечения инфекции Chlamidia trachomatis:

доксициклина, тетрациклина, эритромицина и новых препаратов азитромицина и
офлоксацина. Клинически

наиболее эффективным препаратом оказался доксициклин

стоимость курса лечения которым составляет 13 $, немного менее эффективен

тетрациклин - 8 $. Офлоксацин, курс лечения которым стоит 50 $, назначается так
же, как доксициклин, но дает меньше побочных эффектов. Стоимость лечения

азитромицином составляет 16 $. Однако действительную эффективность лекарств
трудно оценить по публикациям в медицинской литературе, так как исследователи

стараются обеспечить полное выполнение назначений пациентами, т. е., принимая во
внимание плохое выполнение больными назначений по приему доксициклина в

действительности, эффективность лечения азитромицином значительно выше.
Вероятно, вскоре

азитромицин станет основным препаратом

несмотря на его несколько более высокую стоимость. Уже сейчас он является

наилучшим средством для лечения больных с нежелательными реакциями на прием
тетрациклинов в анамнезе и подростков, которые часто не заканчивают полный курс

лечения антибиотиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРСИСТЕНТНОЙ

ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

В литературе проблема персистентной урогенитальной хламидийной инфекции стала широко обсуждаться в

начале 90-ых годов, в связи с исследованиями морфологии и иммунопатологии взаимодействия хламидийной
клетки и организма-хозяина. На разнообразных системах клеточных культур

[18]

[21]

, а также in vivo

[3] [4] [24]

было

установлено несколько моделей персистенции хламидий, однако только недавно были выявлены её реальные
патофизиологические механизмы и факторы.

Так предполагается, что in vivo хламидийная персистенция индуцируется в результате влияния цитокинов

воспаления и/или регуляторных цитокинов иммунного ответа. Несмотря на значительные успехи в области
изучения патоморфологии и патофизиологии персистенции хламидий на лицо разрыв научной мысли с
практической работой венерологов.

Механизм персистенции Chlamydia trachomatis в клетках человека

Считается, что ведущую роль в патогенезе хламидийной инфекции играют иммунопатологические механизмы

[15]

. Обобщая последние исследования на сегодняшний день по этой проблеме, мы предлагаем единую схему

патогенеза персистирующей урогенитальной хламидийной инфекции, представляющую не только научный
интерес, но и позволяющую сделать ряд важных практических выкладок, необходимых в повседневной работе
врача-венеролога.

Учитывая способность хламидий ингибировать слияние фагосом с лизосомами, фагоцитоз при хламидийной

инфекции непродуктивный. При этом рост хламидий в моноцитах приостанавливается в промежуточном
состоянии на стадии между элементарными и ретикулярными тельцами

[18].

На этом этапе в цитоплазме

моноцитов обнаруживается липополисахарид клеточной стенки и отсутствует главный белок наружной
мембраны (МОМР)

[18]

Таким образом, макрофаги презентирует Т-хелперам липополисахаридный антиген и не

презентируют основной протективный антиген хламидий МОМР. Следовательно, иммунный ответ заведомо
формируется к вариабельному ЛПС и оказывается неспецифическим по отношению к Chlamydia trachomatis.

Из одного общего предшественника Т-хелперов развиваются две функционально различающиеся, но

взаимно регулируемые субпопуляции Т-клеток CD4+, продуцирующие собственные цитокины

[6] [25]

(

Табл.1

Таблица 1. Субпопуляции Т-хелперов

[25]

-хелперы

Т-лимфоциты
продуцируют:

ИЛ-2, g -ИФ и лимфотоксин
(TNF-b)

ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-
10 и ИЛ-13

Факторы активации

ИЛ-12, g -ИФ

ИЛ-4

Факторы подавления

ИЛ-4

g -ИФ

Иммунный ответ при хламидийной инфекции носит преимущественно T

-хелперный характер (в работах,

демонстрирующих активацию одновременно и T

-и T

-хелперного звена при хламидийной инфекции in vivo

[22]

[23]

подчеркивается ведущая роль T

-хелперного ответа) и ему принадлежит решающая роль в выздоровлении

[17]

Продуктами активации T

-хелперного звена являются:

а)   интерлейкин-2   (ИЛ-2)   -   истинный   Т-клеточный   лимфокин   (индуктор),   стимулирующий   пролиферацию
клонов Т-клеток;
б)   фактор   некроза   опухоли-b   (TNF-b).   Данный   лимфотоксин   стимулирует   рост   диплоидных   фибробластов,
приводя   к   повышению   продукции   глюкозаминогликанов,   коллагена   и   белков   основного   вещества
соединительной ткани, способствуя фибробразованию.

Пролиферацию фибробластов также активирует интерлейкин-1 (ИЛ-1), вырабатываемый активированными

макрофагами.

[23]

Наравне с активацией T

-хелперного звена, также идет наработка большого количества цитокинов в

макрофагах   с   последующей   активацией   "респираторного   взрыва".   Но   выбрасываемые   при   этом   свободные
радикалы не способны повредить жесткую клеточную стенку как элементарных телец С. trachomatis, [прочность
которых   обеспечивается   за   счет   антиоксидантной   роли   дисульфидных   (-S-S-)   связей   между   структурными
белками   МОМР],   так   и   ретикулярных   телец.   Прочность   последних   обусловлена   полисахаридной
микрокапсулой, устойчивой к супероксидному радикальному окислению. Вместо микробицидного действия,
активные   формы   кислорода   приводят   к   активации   перекисного   окисления   липидов   (ПОЛ)   и   повреждению
двойного фосфолипидного слоя мембран собственных клеток.

К цитокинам, вырабатываемым активированными макрофагами относятся g -интерферон (g -ИФ),

фактор некроза опухоли-a (ФНО-a ) и ИЛ-1. Функциями g -ИФ является:

усиление экспрессии антигенов клеточных мембран, включая антигены главного комплекса

гистосовместимости I и II классов, Fc-рецепторы. Эти эффекты приводят к активации не только макрофагов, но
и к активации так называемых "непрофессиональных фагоцитов" - фибробластов и эпителиальных клеток, что
приводит к возрастанию адгезивной способности мембран непораженных клеток и быстрейшему их заражению
- формируется первый порочный круг хламидийного инфицирования;

стимуляция выработки ИЛ-1 и ИЛ-2;
регуляция иммунологической функции макрофагов, что проявляется в активации фагоцитарной активности -

формирование второго порочного круга;

стимуляция выработки иммуноглобулинов В-лимфоцитами;
индукция микробицидных продуктов метаболизма кислорода (свободных радикалов)
Высокие дозы g -ИФ полностью ингибируют рост хламидий. Низкие же - напротив индуцируют развитие

морфологически аберрантных форм включений

[2] [15]

Воздействие g -ИФ на эпителиальные клетки приводит к активации синтеза индолами-2,3-диоксигеназы

[21][25]

- фермента, запускающего кислороде- и NADPH+H

-зависимый фенил-кинурениновый цикл деградации

триптофана на наружной мембране митохондрий в цитозоле. Истощение внутриклеточного пула триптофана
вызывает хламидийную стресс-реакцию, что приводит к формированию патологических морфологических форм
С. trachomatis (

рис. 1

Рисунок 1. На фотографии, полученной при электронной микроскопии, клетки инфицированные Chlamydia

trachomatis [15]. А. Нормальное хламидийное включение. В. Патоморфологическая модель хламидийной
персистенции.

Но у персистирующих микроорганизмов изменена не только морфология, но также и экспрессия ключевых

хламидийных антигенов. У аберрантных форм отмечается уменьшение синтеза всех основных структурных
компонентов, придающих особую прочность клеточной стенке (МОМР, белок клеточной стенки массой 60 кДа
и липополисахарид (ЛПС)). На этом фоне идет беспрерывный синтез белка теплового шока (hsp 60 (heat shock

protein 60 kDa)) [25]. Данный белок запускает вторичный иммунный ответ, что является важным моментом в
иммунопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции. Белок
теплового шока (БТШ) массой 60 кДа ведет к [21][25]:

а) антигенной перегрузке организма и запуску вторичного гуморального ответа с гиперпродукцией IgG и

IgA;

б) активации реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), обуславливая лимфоцитарную и

моноцитарную инфильтрацию подслизистых оболочек [18] (

рис

. 2

);

Рисунок   2.   Биоптат   шейки   матки,   инфицированной  Chlamydia   trachomatis.  Характерные
признаки   включают   лимфоидный   герминативный   центр   с   округлым   круглоклеточным
инфильтратом (From P-A Madrh et al., Sex Transm Dis 8: 140, 1981) [15].
в)   являясь   подобием   белков   эукариот,   стимулирует   запуск   аутоиммунного   перекрестного
ответа;

г) эффекту теплового шока у клетки-хозяина, стимулирует развитие стресс-реакции у микроорганизма,

проявлением которой является остановка клеточного цикла на стадии ретикулярных телец. Активированные
макрофаги также продуцируют ФНО-a , который опосредованно через ИЛ-1, активирует пролиферацию
основных клеток соединительной ткани, способствуя фиброобразованию. А также повышает адгезивную
способность лимфоцитов к эндотелию сосудов и реактивирует макрофаги.

Таким образом, основным механизмом, препятствующим редифференциации РТ в ЭТ, является особый

цитокиновый спектр ведущий к дефициту компонентов и/или блокаде синтеза белков наружной мембраны ЭТ
хламидий под действием медиаторов персистенции (

табл

. 2

). Это приводит к продолжению роста

микроорганизма без соответствующего деления. Неполноценность наружной мембраны и клеточной стенки
способствует увеличению интрацеллюлярного осмотического давления, ответственного за разбухание
хламидийных структур.

Таблица 2. Медиаторы персистенции Chlamydia trachomatis

Медиатор

Эффект

Низкие концентрации g -интерферона

Резкое   снижение   количества   эндогенного
триптофана   (активация   фермента   индоламин-
2,3-диоксигеназы,   расщепляющего   триптофан
до N-формилкинуренина)

ФНО-a

Опосредованный,   путем   активации   b   -ИФ
(блокирует   репродукцию   внутриклеточных
микроорганизмов,   путем   усиления   экспрессии
мембранных белков клеток)

Дефицит эндогенного триптофана

Необходим для построения МОМР

Дефицит цГМФ и высокое количество цАМФ

Отсутствие активации ферментов необходимых
для дифференциации РТ в ЭТ

Дефицит и/или действие антагонистов Са

Нарушение агрегации эндосомальных вакуолей

L-изолейцин

Эффект возможно обусловлен включением
продукта метаболизма a -метилбутарила-СоА в
синтез жирных кислот С. trachomatis с
последующим

встраиванием

"чужих"

триглицеридов в клеточную мембрану, приводя
к ее дестабилизации

Дефицит цистеина

Незаменима   аминокислота,   контролирующая
дифференциацию   РТ   в   ЭТ   (включается   в   3
важнейших   для   дифференциации   белка),
уменьшение   числа   дисульфидных   мостиков   -
факторов прочности клеточной стенки.

При исследованиях на модели полярно-ориентированных клеток было показано [26], что хламидий не

способны самостоятельно вторгаться глубоко в местные ткани. Для хламидий locus fixus - исключительно
апикальная поверхность цилиндрических эпителиальных клеток, при этом и потомство выходит только из
верхушечной части, не проникая не то что за базальную мембрану, но и в базо-латеральную часть клеток (

рис.

Рисунок   3.   На   тонкослойном   церивкальном   биоптате   заметно
хламидийное   включение   в   цилиндрической   эпителиальной   клетке.
Включение прижимает ядро к основанию клетки. Толуидиновый синий
О   окраска,   фазово-контрастная   микроскопия,   увеличение   Х   1000
(Courtesy of J Swanson).

При этом существует гипотеза, что местом персистенции является

не   постоянно   обновляющийся   эпителиальный   слой   слизистой,   а
субэпителиальные   ткани,   куда   С.  trachomatis  проникают   в
профессиональных   фагоцитах   где   и   продолжают   персистировать   в
лимфоцитарных   герминативных   центрах   (

рис

. 2

) под действием

формирующих порочные круги факторов. Данное предположение

позволило бы объяснить длительность персистенции и дефекты лабораторной диагностики, но для
подтверждения этого аспекта, необходимо проведение дальнейших исследований.

К проблеме диагностики персистентной урогенитальной хламидийной инфекции
Рассмотрим все известные методы диагностики урогенитальной инфекции с позиции выявления

персистентных форм:

I. Цитологические методы

а) Бактериоскопия

Учитывая низкую специфичность метода (не более 30 %)[7], этот метод на настоящем этапе лабораторной

диагностики представляет скорее историческую, чем практическую ценность.
б) Электронная микроскопия

Информативный метод, позволяющий визуализировать персистентные формы хламидий. Недостатком

метода является дороговизна и малая доступность для проведения обследования широкого круга пациентов.
Материалом может служить не только эпителий слизистых половых путей доступных при физикальном
обследовании, но и биопсийный материал из пораженных тканей (спайки, маточные трубы). При проведении
исследования необходимо ориентироваться на наличие атипичных включений, при этом могут обнаруживаться
[3,4,9]:
гигантские ретикулярные тельца с расширенным периплазматическим пространством;

деление протопласта ретикулярного тельца и отшнуровка мелких шаровидных форм в периплазматическом

пространстве;

мелковакуолярные включения, лежащие на периферии клеток, медленно транспортирующиеся в

перинуклеарную зону;

огромное количество мембранных пузырьков неправильной формы внутри ретикулярных телец.

в) Метод прямой иммунофлюоресценции

Не применим для диагностики персистентной инфекции, так как основан на обнаружении светящихся

комплексов антигена возбудителя (МОМР и ЛПС), находящихся на поверхности элементарных телец хламидий,
расположенных внеклеточно. При персистенции продукция МОМР и ЛПС блокирована [18], а элементарные
тельца выявляются лишь в 8,2% случаев[5].

II. Метод культуры клеток

В одном пассаже  на культуре  клеток  хламидии  при  персистентной  инфекции, как  правило, не выделяются
вследствие   неинфекционности   и   непродуктивности   персистентных   включений   [4,5,18].   При   многократном
перевивании   может   наступить   реверсия   микроорганизмов   с   образованием   типичных   элементарных   и
ретикулярных телец в связи со снятием влияния факторов персистенции.

III. Серологические методы
Большую помощь в диагностике персистентной хламидийной инфекции оказывают методы серологии,

основанные на выделении противохламидийных антител и их титра в сыворотке крови больного. Ведущая роль
при этом отводиться реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с родоспецифическим диагностикумом. У лиц
с персистентной инфекцией РНГА в 4 раза превышает диагностический титр. Не менее информативна и РНИФ с
типоспецифичными антигенами.

В сомнительных случая полезным окажется исследование нарастания титра сывороточных антител,

проведенное через 2 недели после первого.

Уровень противохламидийных антител класса IgG оказывается в 2,4 раза выше у лиц с экстрагенитальными

проявлениями хламидийной инфекции, по сравнению с группой лиц с неосложненными хламидийными
уретритами [171

При этом нам кажется перспективным создание теста детекции антигена hsp 60 кДа, в связи с его

гиперпродукцией при персистирующей инфекции. Эффективным и недорогостоящим, на наш взгляд, кажется
создание тест-системы, основанной на выявлении белка теплового шока в выделениях из половых органов с
помощью моноклональных антител, сорбированных на твердофазной основе. HSP 60 может быть наработан в
инфицированной культуре клеток, инкубированных в условиях воздействия вышеприведенных медиаторов
персистенции (

табл

. 2

IV. Молекулярно-биологические методы
Данными методами часто можно обнаружить ДНК хламидии в фаллопиевых трубах [24], при этом

достаточно часто при анализе мазков их уретры и цервикального канала результат теста - отрицательный, что не
должно уводить врача в сторону от диагноза персистентной инфекции.

Таким образом, подводя итог оценки чувствительности диагностических тестов при персистентной

урогенитальной хламидийной инфекции, следует рекомендовать:

Для постановки диагноза персистентной урогенитальной хламидийной инфекции больного необходимо
обследовать одновременно двумя методами:

РНГА (ведущий в постановке диагноза)
ДНК-зондовая гибридизация (наличие отрицательного результата ДНК-ЗГ при высоком титре (более чем в

4 раза выше диагностического) хламидийных антител свидетельствует о персистирующей инфекции)

Необходимость иммунологического обследования

У больных с персистирующей инфекцией выявляются различные нарушения в иммунной системе,

достоверно чаще эти нарушения проявляются в:

В-клеточном звене (снижение как относительного, так и абсолютного числа В-лимфоцитов);

дисбалансе иммунорегуляторного индекса (как в сторону повышения количества Т-хелперов, так и в сторону
повышения числа Т-супрессоров);

уменьшении количества естественных киллеров;

гиперпродукции IgA

(основного иммунологического маркера персистирующей хламидийной инфекции)

[19,25],

гиперпродукция IgG (показатель менее специфический, но более доступный в наших лабораторных

условиях) [17]

Рекомендуется определять концентрацию IgA

в сыворотке крови. Её нормальная величина 0,091-0,518 г/л

(0,56-2,81 мкмоль/л)

Но вопрос о необходимости проведения исследования иммунного статуса, с обязательным исследованием

субпопуляций лимфоцитов (

табл

. 3

) нельзя ставить как однозначно необходимым. Данное исследование

необходимо для подбора индивидуальной иммунотерапии, а решение о её целесообразности должно
основываться на выборе тактики ведения пациента.
Таблица 3. Минимальный перечень показателей, необходимых для подбора индивидуально обоснованной
иммунотерапии

Общий анализ крови

Иммунограмма

Показатель

Норма

Абсолютная
величина

Общее кол-во лейкоцитов

Лейкоцитарная формула

СОЭ

Т-лимфоциты (Е-РОК)

60-67

720-2010

В-лимфоциты (М-РОК)

6-12

72-360

0-клетки

20-25

240-750

Т-хелперы (Тфр)

50-60

360-1206

Т-супрессоры (Тфч)

12-20

86-402

Иммунорегуляторный
индекс (Тх/Тс)

1,3-7,5

Фагоцитарный
показатель (ФП)

60-80

Проблемы терапии
Существует ряд доказанных факторов свидетельствующих о том, что персистирующие формы хламидий не

реагируют   на   антибиотик   так,   как   нормально   развивающиеся   тельца   [2].   Во-первых,   персистирующие  С.
trachomatis имеют сниженное количество МОМР. А МОМР действует не только как антиген, но также как и
пора.   В   отсутствии   МОМР   большие   гидрофильные   молекулы,   включая   также   и   многие   антибиотики,   не
транспортируются внутрь хламидий. Во-вторых, поскольку персистенция является ответом на стресс, который у
других бактерий, как известно, индуцирует фенотипическую резистентность к антибиотикам, то можно было бы
допустить,   что   персистирующие   хламидий   менее   чувствительны   к   антибиотикам,   чем   нормально   растущие
микроорганизмы.

И на этом этапе мы подходим к наиболее сложному практическому аспекту ведения пациента с

персистентной урогенитальной хламидийной инфекцией. После лабораторного подтверждения нами поставлен
диагноз. Что делать дальше? Вопрос о необходимости терапии решить не так просто.

Хламидийная инфекция возникла не вчера и не на пустом месте. Существуя длительное время,

персистентная   урогенитальная   инфекция   имеет   право   на   то,   чтобы   рассматривать   её   как   форму   "холодной
войны"   макро   и   микроорганизма.   В   исходе   скрытых   военных   действий   -   либо   победа   макроорганизма
(аутосанация), либо победа С. trachomatis - внутриклеточная активация с выходом вирулентных форм. И здесь
на   сегодняшний   день   существует   два   принципиальных   подхода   к   решению   проблемы   лечения,   как   ни
пародоксально, ярко демонстрирующие особенности менталитета отечественных и зарубежных ученых.

Первый подход - "западный". Рассматривая заболевания, передаваемые половым путем, прежде всего как

инфекции, этиологический фактор, которых хорошо известен, главенствующая роль отводиться этиотропной
терапии. Лечение строиться по принципу "нет возбудителя - нет болезни", никакая дополнительная
патогенетическая терапия не проводиться. Применительно к персистентной инфекции данный прагматизм
сводиться к ожиданию победителя в этой борьбе:

пока не произойдет реверсия микроорганизма в вирулентную форму с активацией клинической картины,

лечение назначено не будет.

Данный подход может быть серьезно теоретически обоснован. Если рассматривать персистенцию хламидий

как особое состояние, находящееся под контролем макроорганизма, то стоит ли в это вмешиваться, не обладая
при этом достаточно тонкими и главное доступными факторами регулирования. Кроме того, нельзя исключить
возможность   аутосанации:   длительное   и   достаточно   широкое   распространение   хламидийной   инфекции   в
прежнее   время   не   приводило   и   не   приводит   к   массовым   осложнениям   в   виде   бесплодия,   невынашивания
беременности   и   болезням   новорождённых.   По-видимому,   существуют   пока   неизвестные   нам   механизмы
аутосанации   инфекции.   Заслуживает   внимания   и   концепция   своеобразной   экологической   ниши:
инфицированные   С.  trachomatis  клетки   интактны   к   другим   внутриклеточным   паразитам.   Можно   ли
рассматривать   клетки   с   персистентными   формами   хламидий,   как   форму   своеобразного   симбиоза   макро   и
микроорганизма? Вопрос остается открытым.

Второй подход - "отечественный". Никаких компромиссов: неважно как течет инфекция, главное, что она

есть, а  так  как   С.  trachomatis  является  внутриклеточным  паразитом,  значит  она  -  облигатно патогенна  для
организма хозяина. Следовательно, единственно правильным решением будет как можно скорее и полноценнее
избавиться   от   неё.   Нанести   первыми   решительный   удар,   не   дожидаясь   неожиданной   реверсии.   Проблемой
становиться выбор препарата. Как мы отмечали выше, при персистентной инфекции этиотропная терапия не
эффективна. По принципам этапности лечения, необходимо подключить патогенетическую терапию, а так как
основная роль принадлежит патоиммунологическим механизмам, взгляд исследователей был обращен в сторону
иммуномодуляторов.   Обернувшись   назад,   мы   можем   вспомнить   то   изобилие   разнообразных   схем   лечения
больных с хламидийной инфекцией с применением всего спектра иммуномодуляторов, начиная от достаточно
токсичных   дапсона   и   левамизола   до   полного   спектра   цитомединов   тимуса.   Но   вскоре   данный   метод   был
дискредитован, и было рекомендовано его ограничение для широкого применения, поскольку вмешательство в
иммунный   гомеокинеза   оказалось   слишком   грубым,   и   зачастую   данные   препараты   назначались   без
необходимого контроля иммунного спектра крови. На некоторое время данный метод был забыт.

Однако в настоящее время появились тенденции [14] делающие попытку направить исследовательский

поиск в сторону создания и применения высокоспецифических препаратов для очень тонкой коррекции звеньев
иммунного гомеостаза. При таком подходе, необходимо определять субпопуляции Т-лимфоцитов не в реакции
розеткообразования с эритроцитами барана и мышей, а с помощью моноклональных антител к CD-рецепторам
(

табл

. 4

Таблица 4. Классификация лимфоцитов по CD-рецепторам

Антиген

Молекулярная
специфичность
МКАТ

Клеточная
специфичность

Нормальная величина

абсолютных

единицах

CD 1

ОКТ6

Кортикальные лимфоциты

CD2

ОКТ11

Клетки Т-лимфоидного ряда

CD3

октз

Зрелые Т-лимфоциты

62-75

1400-2000

CD4

ОКТ4

Т-хелперы,

Т-

индукторы

40-50

700-1100

CD5

ОКТ1

Все Т-лимфоциты и
тимоциты

60-67

720-2010

CD6

9-16

200-300

CD8

ОКТ8

Т-супрессоры,

Т-

киллеры

27-35

600-900

CD9

ВА-2

Лимфоидные

предшественники,

активированные

лимфоциты

HLA-DR в CDЗ

Субпопуляция
активированных Т- и В-
лимфоцитов

моноцитов

9,5-17

200

CDll

ОКМ1

NK-лимфоциты, моноциты, нейтрофилы

CD16

Естественные киллеры

18,2

330

CD21

Все В-лимфоциты

6-12

72-360

CD24

ОКВ2

Клетки В-лимфоидного ряда

CD25

ДАКО-IL2R

Активированные Т- и В-клетки

CD38

ОКТ10

Предшественники лимфо- и миелопоэза, NK- и
активированные лимфоциты, плазмоциты

Рекомендуется именно на их уровне основываться при выборе индивидуальной иммунотерапии (

табл

. 5

Таблица 5. Выбор иммуномодулятора, в зависимости от депрессии конкретного пула иммунных клеток

Депрессия пула

Активатор пула

CD2

, CD5

диуцифон, дапсон (диафенилсульфон)

CDЗ

инозиплекс, тимоптин

содержание .. 738 739 740 741 ..