Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 738

Если при обследовании ребенка, родившегося от ЦМВ-инфицированной матери, в течение первой недели жизни
методом РИФ не выделены антигены вируса, но обнаружены в срок от 2-й недели до 6 мес после родов, то
можно сделать заключение о перинатальной ЦМВИ. 

Иммуноферментный   анализ   (ИФА)  используется   для   определения   антител   классов   IgM   и   IgG   к   ЦМВ.
Специфические   антитела   отвечают   за   лизис   внутриклеточного   вируса,   а   также   ингибируют   его
внутриклеточную репликацию или распространение от клетки к клетке. Сыворотки пациентов после первичной
инфекции содержат антитела, реагирующие с внутренними протеинами ЦМВ (р28, р65, р150). В сыворотке
выздоровевших содержатся в основном антитела, реагирующие с гликопротеинами оболочки.

Наибольшее диагностическое значение имеет детекция IgM как показателя активности процесса, что может
свидетельствовать об остро текущем заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Выявление
иммуноглобулинов класса G также позволяет определить первичную ЦМВИ, проводить наблюдение в динамике
за лицами с клиническими проявлениями инфекции и оказыватьсущественную помощь при ретроспективной
диагностике. Следует помнить, что у многих пациентов с выраженным иммунодефицитом и тяжелой ЦМВИ, а
также   у   беременных   и   детей   раннего   возраста   выработка   антител   к   ЦМВ   замедлена.   Это   проявляется
обнаружением   специфических   антител   в   низкой   концентрации   или   отсутствием   положительной   динамики
антител. В данном случае решающее значение имеет детекция “ранних” IgG-антител (низкоавидных антител) и/
или   “ранних”   антигенов   ЦМВ.   Показатель   авидности   менее   30%   указывает   на   наличие   первичной   ЦМВИ.
Следует внимательно относиться к показателю авидности от 30% до 40% (особенно при наличии сыворотки с
высокой оптической плотностью), поскольку это может свидетельствовать о завершающемся остром процессе
или реактивации (реинфекции, суперинфекции). 

При данной инфекции имеет место нестерильный иммунитет, что подтверждается выделением вируса на фоне
имеющихся антител (они лишены протективных свойств). Течение приобретённой ЦМВИ в основном будет
определяться состоянием клеточного иммунитета инфицируемого. Учитывая, что ЦМВ обладает выраженным
иммуносупрессивным действием, определенное значение в диагностике заболевания имеет изучение иммунного
статуса. При ЦМВИ возможно снижение соотношения Т4/Т8 - лимфоцитов, подавление функции Т-клеток. 

Следует помнить о возможности передачи ЦМВ при переливании крови и ее компонентов серонегативным по
ЦМВИ   больным,   поскольку   в   России   кровь   на   ЦМВИ   не   тестируется.   Высокому   риску   инфицирования   с
развитием тяжелого септического состояния при этом подвергаются новорожденные и дети раннего возраста, а
также пациенты с иммунодефицитными состояниями и реципиенты трансплантатов. Появление специфических
антител и ранних белков антигена вируса подтверждает клинический диагноз.

После лечения этиотропными и иммуномодулирующими препаратами при контрольных анализах, как правило,
отмечается значительный подъем уровня антител IgG и IgM, что следует оценивать как положительный фактор
и   не   спешить   с   назначением   повторного   курса.   Настораживает   появление   в   последнее   время   случаев   с
отрицательными результатами контрольных исследований на ЦМВИ на фоне персистенции ЦМВ. Это может
свидетельствовать о негативной активации В-лимфоцитов после применения химических иммуномодуляторов.

Диагностика   приобретенной   ЦМВИ  .  Диагноз   свежеприобретенной   ЦМВИ   ставится   по   наличию
сероконверсии, а также по детекции низкоавидных антител. При заражении взрослого человека в первые недели
после инфицирования появляются и быстро нарастают IgM и IgG Начиная со второго месяца концентрация IgМ
постепенно   снижается   и   достигает   минимума   на   10   месяце   после   инфицирования;   концентрация   IgG   у
отдельных лиц может сохраняться на высоком уровне неопределенно долго. В случае суперинфекции другим
штаммом ЦМВ концентрация IgM может вновь на время повыситься. Если у инфицированных лиц происходит
повышение уровня (нарастание титров) IgM-антител, то можно предположить суперинфекцию тем же штаммом
или  реинфекцию  другим штаммом  ЦМВ. При  эндогенной  реактивации  инфекции  IgM-антитела  образуются
нерегулярно (обычно в довольно низких концентрациях) или могут вообще отсутствовать. 

О   реактивации   латентной   ЦМВИ   судят   по   нарастанию   уровня   (титра)   IgG-антител   по   сравнению   с   ранее
выявленным уровнем или изменению индекса авидности. Определение антигена ЦМВ оказывает значительную
помощь   в   установлении   клинического   диагноза.   Сопоставление   серологических   данных   и   обнаружение
антигенов ЦМВ (“ранних белков”) или ДНК вируса помогают установить наличие острой, реактивирующей или
персистирующей   формы   инфекции   (острая   ЦМВИ   имеет   более   тяжелое   последствие   для   плода,   чем
реактивация).   У   иммунодефицитных   лиц,   прежде   всего   у   ВИЧ-инфицированных   в   терминальной   стадии,
специфические антитела обнаруживаются в очень низкой концентрации на фоне выделения ЦМВ в большом
количестве.   При   наличии   неврологической   симптоматики   для   исключения   менингоэнцефалита

цитомегаловирусной   природы   целесообразно   исследование   спинномозговой   жидкости   на   наличие
специфических антител (уровень может превышать уровень антител в сыворотке крови) и антигенов.

Диагностика   врожденной   ЦМВИ   .В   связи   с   широким   уровнем   распространенности   ЦМВИ   и   передачей
антител через  плаценту от матери  к ребенку у последнего при  рождении обнаруживаются антитела  IgG (в
последние   годы   все   чаще   выявляется   высокая   концентрация).   При   инфицировании   вскоре   после   рождения
начинает нарастать концентрация IgG-антител, вырабатываемых организмом ребенка, однако это “маскируется”
уровнем материнских антител. К 5-6мес после рождения их концентрация резко снижается за счет  распада
материнских антител. У отдельных детей во втором полугодии жизни уровень антител вновь возрастает, и этот
факт можно рассматривать как показатель инфицирования ребенка. 

Наиболее   точным   критерием   врожденной   ЦМВИ   является   обнаружение   IgМ   в   сыворотке   крови.   Их
концентрация может быстро нарастать, поскольку инфицированный плод способен продуцировать собственные
антитела. В пуповинной крови положительные находки по IgM крайне редки. Детекция IgM дает около 50%
ложнонегативных   результатов   при   диагностике   неонатальной   ЦМВИ.   Отсутствие   IgM,   особенно   у   детей,
родившихся от инфицированных матерей, не является основанием для снятия клинического диагноза, поскольку
IgM-ответ   может   быть   “замаскирован”   высокой   концентрацией   IgG-антител,   или   иметь   место
иммунологическая толерантность.

Длительность   сохранения   IgМ   у   детей   может   быть   от   2   до   4   месяцев.   При   динамическом   наблюдении   у
некоторых   детей   IgM-антитела   появлялись   на   3-й   неделе   после   рождения,   что,   возможно,   было   связано   с
инфицированием во время родов. Среди детей с различными клиническими формами заболевания IgM-антитела
чаще   всего   определялись   при   генерализованной   форме.   При   дополнительном   обследовании   детей   раннего
возраста и новорожденных от матерей  с хронической  ЦМВИ IgМ не выявлялись даже в случае  выделения
вируса (на фоне IgG-антител). Выявление у детей, имевших гемотрансфузии, IgМ отдельно или наряду с IgG, в
том   числе   низкоавидных,   а   также   детекция   антигенов   вируса   в   лейкоцитарной   взвеси,   чаще   всего
свидетельствует об инфицировании при переливании крови и требует настороженности врача, поскольку может
проявиться септическим состоянием с летальным исходом. 

Прогноз  при   генерализованной   форме   часто   неблагоприятный,   при   остальных   формах   зависит   от
распространенности процесса и присоединения бактериальной инфекции.

Лечение. Аналогично тому, что при герпетической инфекции.

Глава 8. Токсоплазмоз

Токсоплазмоз относится к группе паразитарных инвазий. В 1972 г. эксперты ВОЗ включили токсоплазмоз в
число зоонозов, наиболее опасных для здоровья человека. У пациентов с иммуннодефицитами при первичном
инфицировании или обострении латентно протекающей инфекции могут возникать тяжелые формы заболевания
с летальным исходом.

В начале  80-х годов токсоплазмоз  признан  одной  из  немногих оппортунистических инфекций  протозойной
этиологии.   Этому   способствовало   прежде   всего   появление   СПИДа:   на   фоне   тяжелого   иммунодефицита
токсоплазмоз   в   30-40%   завершал   энцефалитическую,   в   10-12%   -   легочную,   в   6-14%   -   сосудистую   формы
СПИДа, приводя к летальному исходу. Различия по регистрации токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных (18-
20% в США и Западной Европе и более 40% в других странах) связаны с неодинаковой распространенностью
токсоплазмоза в разных географических зонах.

Эпидемиологические аспекты

Токсоплазмозная инвазия имеет широкое, практически повсеместное распространение: на земном шаре от 500
млн   до   1,5   млрд   человек   инфицировано   токсоплазмами.   В   Омской   области   инфицированность   населения
составляет 14%. При этом для этой инвазии характерна относительно низкая спорадическая заболеваемость.
Преобладающей формой инфекционного процесса при токсоплазмозе является бессимптомное носительство,
обычно выявляемое случайно и чаще у женщин, чем у мужчин. 

Токсоплазмоз все чаще регистрируется не только при СПИДе, но и у больных с иммунодепрессией, особенно у
больных со злокачествнными новообразованиями и при пересадке органов. У больных с иммунологическими
нарушениями   первыми   появляются  пневмонии,  энтероколит,  тяжелые   часто  не  обратимые   поражения  ЦНС
кистозно-некротического характера. Токсоплазмоз в здоровом организме с хорошей иммунорезистентностью

редко дает типичные манифестные формы, чаще он протекает латентно или идет под другим диагнозом: В 80-
90% это заболевание протекает бессимптомно и остается недиагностированным. 

Латентное   или   хроническое   течение   токсоплазмозной   инвазии   опасно   своим   мутагенным   действием   на
инфицированный организм, формированием аутоиммунных процессов, аутоагрессивного синдрома, имеющего
важное патогенетическое значение в формировании патологии беременности. Примерно 5-7% женщин впервые
инфицируются в период беременности. Врожденный токсоплазмоз до настоящего времени представляет собой
скрытую проблему.

Наибольшее эпидемиологическое значение придается кошкам, у которых происходит половой путь передачи.
Источником   заражения   животных   и   человека   являются   домашняя   кошка   и   дикие   кошачьи,   выделяющие   в
окружающую среду зрелые ооцисты.

Заражение людей происходит:

- пероральным путем (при употреблении в пищу блюд из недостаточно термически обработанного мяса или
употребление пищи и воды, загрязненных ооцистами токсоплазм, или через грязные руки) это наиболее частый
путь предачи;

-   контаминационным   путем   (через   поврежденную   кожу   рук   при   попадании   трофозоитов
токсоплазм, которые могут находиться в тканях и выделениях животных и больных людей в
острой   стадии   инфекции);   таким   путем   чаще   других   заражаются   ветеринарные   работники,
рабочие мясокомбинатов;

- трансплацентарным путем (заражение плода токсоплазмами происходит гематогенным путем,
причем   передача   возбудителя   плоду   при   остром   токсоплазмозе   осуществляется   в   40-50%
случаев); этот путь предачи был установлен первым;

- трансплантационным (возможность передачи возбудителя при пересадке органов была доказана в 80-е годы).

Описаны единичные случаи заражения людей при переливании крови.

Интенсивность эпидемического процесса при токсоплазмозе определяется вероятностью заражения паразитом,
находящимся на одной из двух стадий своего развития: спорозоитами (риск определяется степенью загрязнения
окружающей   среды)   или   цистозоитами   (употребление   сырого   или   недостаточно   термически   обработанного
мяса). Восприимчивость – 100%.

Токсоплазмоз играет значительную роль в патологии детей и взрослых, вызывая прерывание беременности в
ранние сроки, мертворождение, рождение детей с аномалиями развития и поражением ЦНС и других органов.
При инфицировании женщин в течение всего периода беременности в среднем рождается 61% здоровых детей и
39% детей с врожденным токсоплазмозом. Инфицирование плода в первом триместре гораздо чаще приводит к
возникновению аномалий развития.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о возможности поражения плода при хроническом
токсоплазмозе,   однако   существует   единое   мнение   об   угрожаемом   влиянии   на   беременность   острой   формы
токсоплазмоза. При часто встречающемся у беременных инаппарантном течении инфекции поражение плода
происходит  с  такой  же частотой, как  и при  манифестном токсоплазмозе. Последние  данные  (Колесникова-
Тартынских Л.А., 1998) свидетельствуют о том, что токсоплазмозная инвазия может быть одной из причин
воспалительных   процессов   матки   и   придатков   с   длительным   хронически-рецидивирующим   течением   и
резистентностью   к   обычной   противовоспалительной   терапии.   Она   может   приводить   к   первичному   или
вторичному   бесплодию   вследствие   воспалительного   процесса   или   гормональных   нарушений.   В   генезе
бесплодия,   очевидно,   при   токсоплазмозе   играет   роль   не   столько   само   воспаление,   сколько   сколько
гормональные нарушения как последствие воспаления в яичниках (гормональное бесплодие). Не исключена
возможность и первичного или одновременного нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы (при
токсоплазмозе зачастую поражается головной мозг и особенно его диэнцефальная область).

Из числа врожденных форм явный токсоплазмоз отмечен  у 13% и субклинический - у 26%. Острая форма
врожденного токсоплазмоза выявляется чаще всего у недоношенных детей, протекает очень тяжело по типу
сепсиса. В  среднем 10-15% новорожденных, инфицированных во время  беременности, проявляют  признаки
заболеваний.   Летальность   зараженных   новорожденных   колеблется   от   1   до   6%.   Выжившие   дети   страдают

задержкой умственного развития или другими проявлениями нарушений ЦНС. Характерная для врожденного
токсоплазмоза   триада   (гидроцефалия,   хориоретинит   и   внутричерепные   кальцификаты)   встречается   редко.
Врожденный   токсоплазмоз   опасен   своими   поздними   проявлениями:   симптомы   хореоретинита   или
неврологические   признаки   регистрируются   в   80-90%   случаев.   Наиболее   частое   поражение   ЦНС   и   органов
зрения объясняется тем, что организм не пропускает антитела к ретине и ЦНС, чем помогает возбудителю.

Ранние и поздние проявления врожденного токсоплазмоза инвалидизируют детей и подростков, что указывает
на большое социальное значение данной проблемы. Единственным методом выявления детей с врожденным
токсоплазмозом считается надежное массовое серологическое обследование беременных.

Приобретенный   токсоплазмоз   у   взрослых   чаще   протекает   бессимптомно.   Большинство   случаев   первичного
заражения токсоплазмозом приходится на детский и юношеский возраст. У детей регистрируются более частые
заболевания   острыми   формами   приобретенного   токсоплазмоза,   что   объясняется   недостаточной
иммунологической зрелостью организма.

Устойчивость   токсоплазм   во   внешней   среде   зависит   от   стадии   жизненного   цикла   паразита.   Вегетативные
формы   (эндозоиты)   погибают   вне   организма   через   несколько   часов,   чувствительны   к   нагреванию,
высушиванию,   замораживанию.   Цисты   и   ооцисты   высокоустойчивы   во   внешней   среде:   цисты   в   мясе
сохраняются в течение месяца при температуре +4-6° С, в ткани мозга – более 2 мес. В почве ооцисты могут
сохраняться более года. Цисты и ооцисты устойчивы к действию всех лекарственных препаратов.

Этиология и патогенез

Возбудитель токсоплазмоза - Toxoplasma gondii - облигатный внутриклеточный паразит, относится к подцарству
Protozoa.   Принадлежит   к   тканевым   цистообразующим   кокцидиям.   Он   был   открыт   в   1908   г.   французскими
исследователями Ш. Николлем и Л.Мансо, идентифицирован в 1928 г. В начале 40-х годов была установлена
роль токсоплазмозной инвазии в патологии человека. В 1970 г расшифрован полный цикл развития возбудителя,
происходящий   со   сменой   хозяев.   Окончательным   хозяином   T.   gondii   считаются   домашняя   кошка   и   дикие
представители   семейства   кошачьих.   Характерной   особенностью   токсоплазм   является   его   совершенная
адаптация к своим хозяевам. В эпителии кишечника кошек происходит как бесполое размножение токсоплазм
(шизогония), так и образование половых клеток (гаметогония; путь характеризуется появлением гаметоцитов,
затем мужских и женских гамет, в результате слияния которых образуется зигота, а затем ооциста). Из ооцисты
вне организма кошки образуются инвазивные формы – спорозоиты. 

Из   входных   ворот   (желудочно-кишечный   тракт)   токсоплазмы   с   током   лимфы   попадают   в   регионарные
лимфатические   узлы,   где   размножаются,   вызывая   воспаление   с   формированием   инфекционной   гранулемы.
Проникнув   в   клетки   хозяина,   они   вызывают   разрушение   пораженных   клеток,   вокруг   которых   образуются
некротические очаги. Накопившись, токсоплазмы проникают в большом количестве в кровь и разносятся по
всему организму, поражая печень, селезенку, нервную систему, миокард, скелетные мышцы, оболочки глаза.
Активная пролиферация токсоплазм сопровождается выделением различных токсинов и аллергенов, вызывая
гиперсесибилизацию замедленного типа. 

Возбудитель   уничтожается   моноцитами   и   нейтрофилами,   однако   тахизоиты   остаются   жизнеспособными   в
макрофагах.   В   организме   человека   спорозоиты,   эндозоиты   и   цистозоиды   активно   проникают   в   клетки
различных тканей и органов, где происходит только бесполое развитие. Ритм размножения эндозоитов может
быть быстрым ( 3-5 час.) при остром течении токсоплазмоза (по мере формирования иммунного ответа темпы
размножения   токсоплазм   замедляются),   либо   замедленным   (10   -   15   час   и   более)   при   хроническом
токсоплазмозе.   В   процессе   размноженния   внутри   клеток   образуются   скопления   токсоплазм,   называемых
псевдоцистами,   которые   в   отличие   от   цист   не   имеют   собственной   оболочки.   При   переходе   заболевания   в
хроническую форму из псевдоцист образуются истинные цисты.

В большинстве случаев сразу формируется латентная инфекция, проявляющаяся образованием специфических
антител   и   гиперсенсибилизацией   замедленного   типа.   Однако   при   инфицировании   в   период   беременности
существует высокий риск инфицирования плода, особенно если диссеминация токсоплазм происходит в этот
срок.   Под   влиянием   ряда   факторов:   развитие   иммунодефицита,   в   том   числе   СПИДа,   лечение
кортикостероидами, цитостатиками может наступить реактивация с выходом паразита из цист с последующей
гематогенной диссеминацией вегетативных форм и появлением обострения в виде субфебрильной температуры,
увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, что сопровождается серологическими сдвигами.

Патогенез врожденного токсоплазмоза изучен недостаточно. Инфицирование плода происходит при заражении
женщины в период беременности. При латентной и хронической инфекции плод получает трансплацентарно
антитела.  Степень  поражения  плода  зависит   от  длительности   и  интенсивности   паразитемии, вирулентности
токсоплазм,   степени   развития   у   плода   защитных   механизмов.   Врожденный   токсоплазмоз   опасен   своими
поздними проявлениями (поражение ЦНС, органов зрения и слуха). 

Иммунитет   при   токсоплазмозе   носит   нестерильный   характер.   Его   развитие   обусловлено   постоянным
антигенным   стимулированием   организма   хозяина   вначале   эндозоитами,   а   позже,   в   стадию   персистенции
паразита, цистозоитами. Персистирующие в тканевой цисте цистозоиты непрерывно выделяют иммуногенные
метаболиты   (антигены),   проходящие   через   оболочку   цисты.   Благодаря   этому,   длительно   поддерживается
определенная напряженность иммунитета. Организм хозяина не имеет защитных механизмов против тканевых
цист возбудителя. Токсоплазмы вызывают в организме хозяина образование специфических антител, которые
ограничивают   бурное   размножение   паразита.   Однако,   эти   антитела   не   в   состоянии   помешать   возбудителю
находиться в тканях и органах. 

Клиника

В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Он может
проявляться в легкой, средне-тяжелой и тяжелой форме и иметь острое или хроническое течение.

Приобретеннный  токсоплазмоз.  Инкубационный   период   длится  от  3  до  21  дня,  но  может  удлиняться   до
нескольких месяцев. Длительность инкубационного периода зависит от вирулентности токсоплазм, массивности
инфицирования и состояния преморбидного фона ребенка.

Заболевание   обычно   начинается   остро   с   повышения   температуры   тела   до   38-39°   С.   Иногда   выявляются
продромальные явления в виде недомогания, слабости, незначительной головной боли. При остром развитии
болезни   дети   жалуются   на   общую   слабость,   сильную   головную   боль,   иногда   познабливание.   мышечные   и
суставные   боли,   отказываются   от   еды,   худеют.   Могут   появляются   высыпания   на   коже,   обычно   имеющие
пятнисто-папулезный   характер;   иногда   они   сливаются,   образуя   пятна   с   фестончатыми   краями.   Сыпь
располагается   равномерно   по   всему   телу,   однако   щадит   волосистую   часть   головы,   ладони   и   подошвы.
Характерно   увеличение   лимфатических   узлов,   преимущественно   шейных,   подмышечных   и   паховых,   реже
увеличиваются лимфатические узлы брюшной полости и средостения. Обычно лимфатические узлы умеренной
плотности, подвижные, чувствительные при пальпации. На высоте клинических проявлений увеличены размеры
печени и селезенки, возможно сердцебиение, одышка, иногда возникает острый миокардит с нарушением ритма
и   проводимости,   расширением   границ   сердца.   Эти   симптомы   часто   сочетаются   с   поражением   ЦНС,
протекающим по типу энцефалита, энцефаломиелита или  менингоэнцефалита. Отмечаются  резкие головные
боли,   повторная  рвота,   менингеальные   симптомы,   судороги,   потеря   сознания,  поражение   черепных   нервов,
мозжечковые расстройства, гемипарезы. Типичны психические расстройства. Заболевание может закончиться
летально.

Наряду   с   тяжелыми   формами   при   приобретенном   токсоплазмозе   встречаются   легкие   и   инаппарантные
(субклинические)   формы.   При   легких   формах   болезнь   проявляется   общим   недомоганием,   субфебрильной
температурой, болями в мышцах, слабыми диспепсическими расстройствами. Легкие формы приобретенного
токсоплазмоза с абортивным течением обычно не диагностируются. При инаппарантной форме клинические
симптомы   полностью   отсутствуют,   однако   позже   могут   быть   обнаружены   очаги   кальцификатов,
склерозированные лимфатические узлы, остаточные явления перенесенного хориоретинита и др.

Приобретенный токсоплазмоз обычно заканчивается полным клиническим выздоровлением, но иногда процесс
принимает хроническое течение. При этом выявляются симптомы длительной интоксикации: общая слабость,
быстрая утомляемость, адинамия, снижение аппетита, нарушение сна, похудание, боли в мышцах, суставах,
сердцебиение,   головная   боль.   Для   хронического   токсоплазмоза   особенно   характерны   продолжительный
субфебрилитет,   лимфаденопатия,   явления   мезаденита,   болезненность   при   пальпации   отдельных   мышечных
групп с возможным обнаружением уплотненных участков, генерализованные артралгии без видимых изменений
суставов,   увеличение   размеров   печени   без   существенного   нарушения   ее   функций,   частое   поражение
желчевыводящих путей. При хроническом токсоплазмозе нередко поражается нервная система с появлением
астенических состояний, различного рода фобий, неврастенических реакций. Иногда возникает хронический
вялопротекающий токсоплазмозный энцефалит, проявляющийся эпилептиформным синдромом с периодически
возникающими   клоническими   или   клонико-тоническими   судорогами.   При   вовлечении   в   патологический
процесс   головного   мозга   и   его   оболочек   хронический   приобретенный   токсоплазмоз   протекает   тяжело.

Длительное   многолетнее   течений   с   периодическими   обострениями   приводит   к   снижению   интеллекта,
формированию   джексоновской   эпилепсии,   стойким   психическим   расстройствам,   тяжелой   диэнцефальной
патологии.

Весьма  характерны изменения со  стороны вегетативной  нервной  системы:  акроцианоз, мраморный  рисунок
кожных покровов, сухость и шелушение кожи, гипергидроз ладоней, трофические изменения ногтей, возможны
также   приступы   потливости,   головокружения,   тахикардии.   У   некоторых   больных   выявляется   клиническая
картина   хронического   арахноидита   с   очаговыми   симптомами   (снижение   остроты   зрения   и   сужение   полей
зрения).   Частым   проявлением   хронического   токсоплазмоза   является   поражение   глаз   (хориоретинит,   увеит,
прогрессирующая   близорукость).   Хроническое   токсоплазмозное   поражение   глаз   может   привести   к   атрофии
зрительного нерва и полной потере зрения.

Врожденный   токсоплазмоз  -   острое   или   хроническое   заболевание   новорожденных,   возникающее   при
инфицировании   плода   токсоплазмами   во   время   внутриутробного   развития.   При   остром   токсоплазмозе
состояние ребенка с первых дней болезни тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Температура тела чаще
бывает высокой, но может быть и субфебрильной. На коже обильная пятнисто-папулезная или геморрагическая
сыпь,  реже  бывают  кровоизлияния  в  слизистые  оболочки   и  склеры.   Часто  отмечается   желтуха,  характерно
увеличение  печени   и  селезенки,  всех   групп   лимфатических  узлов,  возможны  диспепсические   расстройства,
пневмония,   миокардит.   В   особо   тяжелых   случаях   болезнь   сопровождается   энцефалитом   или
менингоэнцефалитом (рвота, судороги, тремор, дрожание, параличи, парезы, поражение черепных нервов и др.).
В ликворе повышено содержание общего белка, лимфоцитарный цитоз, ксантохромия. При прогрессировании
болезни может наступить летальный исход. В других случаях патологический процесс постепенно переходит в
хроническую  форму. Клинически  длительно сохраняется субфебрильная температура,  увеличенные размеры
печени  и селезенки, лимфаденопатия, желтуха и др. Постепенно прогрессируют признаки поражения ЦНС:
задержка умственного и физического развития, нарушение развития речи и двигательных функций, повышение
мышечного тонуса, появление патологических рефлексов.  Формируются гидроцефалия или микроцефалия с
олигофренией,   а   также   тяжелые   необратимые   изменения   со   стороны   глаз   в   виде   микроофтальмии,
хориоретинита, атрофии зрительного нерва. Реже встречаются тугоухость и глухота.

При   врожденном   токсоплазмозе   могут   встречаться   легкие   и   стертые   формы   болезни.   В   этих   случаях
последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться в более старшем возрасте - 5 лет и
старше. Обычно признаки олигофрении становятся очевидными в начальных классах школы. Дети жалуются на
повышенную утомляемость, головные боли, иногда у них возможны судороги, явления хориоретинита. Болезнь
может  продолжаться   долгие  годы,   приводя  в  ряде  случаев  ребенка  к   инвалидности   (первично-хронический
врожденный токсоплазмоз).

На   рентгенограммах   черепа   у   больных   врожденным   токсоплазмозом   обнаруживаются   внутричерепные
кальцификаты (результат обызвествления некротических участков мозговой ткани), признаки гидроцефалии в
виде изменения формы и размеров черепа, преждевременного обызвествления швов, уплотнения венечного шва,
истончения костей свода черепа и др.

Методы лабораторной диагностики токсоплазмоза

Окончательный   диагноз   токсоплазмоза   устанавливается   только   при   учете   результатов   лабораторного
исследования. Широкое распространение возбудителя и его роль в патологии обусловливают необходимость
проведения   дифференциальной   диагностики   между   инаппарантным   токсоплазмозом   и   носительством.   До
настоящего времени единственным критерием активного инфекционного процесса считали наличие токсо-IgM.
В   последние   годы   показано,   что   их   циркуляция   возможна   при   токсоплазмозе   до   1,5   лет   и   даже   более.
Дифференцировать   различные   формы   инфекции   можно   только   при   комплексном   подходе   к   обследованию
пациента с использованием спектра лабораторных тестов. 

Паразитологический метод  позволяет провести идентификацию токсоплазм непосредственно в тканях или
жидкостях пациента, либо опосредованно после введения их мышам или кошкам (биопроба), а также используя
метод   тканевых   культур.   Материалом   для   заражения   являются   кровь,   жидкости   организма   и   тканевые
экстракты.   Спустя   6   недель   после   заражения   животных   микроскопически   находят   токсоплазмы.   Прямому
микроскопированию   подвергают   кровь,   спинномозговую   жидкость,   биоптаты   лимфатических   узлов.   Найти
паразита таким способом удается редко. Обнаружение даже единичных токсоплазм подтверждает диагноз. При
использовании биопробы вероятность обнаружения паразитов возрастает.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).  Наличие специфического свечения позволяет обнаружить антигены
токсоплазм   в   исследуемом   материале:   крови,   спинномозговой   жидкости,   биоптате,   патологоанатомическом
материале. Чаще обнаруживаются эндозоиты, имеющие форму полумесяца с закругленным задним концом и
размер   2-4   мкм   х   4мкм,   что   указывает   на   острую   стадию   токсоплазмозного   процесса.   В   головном   мозге,
сетчатке   глаза,   в   мышечных   органах   можно   обнаружить   цисты,   имеющие   шарообразную   или   удлиненную
форму,   плотную   оболочку   и   наполненные   цистозоитами;   при   отсутствии   воспалительной   реакции   это
характерно для хронической стадии токсоплазмозного процесса. Находящиеся внутри цистозоиты вызывают
разрушение цист, что свидетельствует о рецидиве органных поражений.

Обнаружение антигенемии может наблюдаться в острой фазе токсоплазмоза, причем в эксперименте даже с
первых дней инфекции; что подтверждает ценность этих исследований для ранней диагностики. 

Реакция   иммунофлюоресценции   (непрямая   иммунофлюоресценция   –   НРИФ)   может   использоваться   и   для
обнаружения   антител   к   токсоплазмам:   суммарных,   а   также   отдельно   IgM   и   IgG   в   различных   разведениях
сыворотки. Следует острожно интерпретировать минимальные титры НРИФ (менее 1/20), поскольку это может
быть связано с ложноположительным результатом. Вариант этой реакции по определению IgM известен под
названием “тест Ремингтона”. НРИФ наряду с ИФА помогает исключить у беременных ложноположительный
результат исследования сыворотки. 

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет обнаружить вирусную ДНК непосредственно в исследуемом
материале: в крови, в спинномозговой жидкости и биоптатах. Анализ проводится немедленно после забора проб
или после хранения их в замороженном виде и имеет высокое диагностическое значение при неонатальном
токсоплазмозе.

Иммуноферментный анализ (ИФА) имеет высокую чувствительность и специфичность и в настоящее время
является самым распространенным методом, широко используемым при проведении перинатального скрининга.
ИФА позволяет выявлять антитела различных классов: IgM, IgG, а также сывороточных IgA к T. gondii. Этим
методом   можно   выявить   антитела   уже   с   первой   недели   после   инфицирования.   Интерпретация
иммунологических показателей осложняется тем, что по ходу токсоплазмозной инфекции образуются антитела
различного   типа,   и   динамика   их   может   быть   неодинаковой   и   несинхронной.   Положительный   результат
однократного   обследования   по   IgG-ответу   свидетельствует   только   о   том,   что   обследуемый   пациент   был
инфицирован   токсоплазмами.   Отрицательный   результат   свидетельствует   лишь   об   отсутствии   инфекции   у
пациента, но возможны серонегативные случаи у новорожденных и детей раннего возраста, а также у лиц с
выраженным иммунодефицитом. 

Важное диагностическое значение при наличии менингоэнцефалита имеет обнаружение специфических антител
в   спинномозговой   жидкости.   У   иммунодефицитных   больных   повышение   уровня   IgG-антител   и   выявление
специфических   IgМ   наблюдается   редко.   У   новорожденных   и   детей   раннего   возраста,   а   также   у   лиц   с
иммунодефицитными состояниями, у которых варьирует антителообразование и которые часто не проявляют
образования IgM, порой единственным доказательством инфекции и диагностически значимым может стать
определение эндозоитов или антигенных компонентов в ткани мозга или спинномозговой жидкости. В этом
случае  необходимо использование прямых методов диагностики  (определение антигенов методом РИФ или
нуклеиновой кислоты методом ПЦР). 

В последние годы появились данные о важности определения антител класса  IgA при остром и подостром
токсоплазмозе. Этот тест себя хорошо зарекомендовал при ранней диагностике врожденного токсоплазмоза.

Диагностика   приобретенного   токсоплазмоза.  Диагноз   свежеприобретенного   токсоплазмоза,   как   правило,
ставится по наличию сероконверсии. В первые две недели после заражения появляются и быстро нарастают
IgM, количество их достигает максимума через 4-8 недель и затем в течение нескольких месяцев они исчезают.
Антитела   класса   IgG   появляются   медленнее,   достигают   максимума   через   1-2   мес   и   могут   оставаться   на
стабильно   высоком   уровне   месяцами   и   даже   годами.   В   период   генерализации   процесса   их   уровень   у
большинства иммунокомпетентных лиц резко нарастает. При иммунодефицитных состояних и поражении ЦНС
(особенно   при   наличии   симптомов   энцефалита)   пробы   на   сывороточные   антитела   менее   результативны.
Поскольку у большинства этих больных происходит реактивация латентного возбудителя, то уровень токсо-IgG
низкий, и подъема IgG-антител не отмечается. 

Невысокий уровень IgG выявляется обычно при хореоретинитах, и при изучении серологического профиля в
динамике повышения уровня антител не отмечается, что можно объяснить поздним обследованием пациента. В

ряде случаев выявляется высокий уровень антител. При обследовании пациента на высоте антителообразования
нарастания антител не будет. Следует с осторожностью относиться к положительным результатам обследования
беременных,   и   при   выявлении   даже   низкого   уровня   антител   не   оставлять   пациентку   без   внимания.   Нами
отмечены   случаи,   когда   на   фоне   низкого   уровня   токсо-антител   у   беременных   (особенно   при   сочетанном
инфицировании токсоплазмами и ЦМВ) исход беременности был неблагоприятным. 

В низких титрах IgG-ответ может оставаться положительным в течение многих лет. Однократное выявление IgG
имеет низкое диагностическое значение для определения формы инфекции. При наблюдении в динамике за
серологическим профилем пациента исследование следует повторять через 3-4 недели. 

Существенную   помощь   в   определении   активности   инфекционного   процесса   оказывает   детекция   IgA,
положительный результат которой свидетельствует об остром или подостром течении токсоплазмоза. Наряду с
этим тестом, хорошо себя зарекомендовал метод изучения авидности поликлонального IgG-ответа. Этот тест
получил название "avidity- Elisa". При ранних сроках беременности он помогает в определении сроков начала
токсоплазмозной инфекции в случаях выявления IgG и положительным результатом IgM. Это необходимо для
выбора   тактики   ведения   беременности,   так   как   первичная   токсоплазмозная   инфекция   у   матери   в   первом
триместре беременности наиболее опасна для плода.

На фоне лечения или в ближайшие месяцы после применения этиотропной и иммуномодулирующей терапии с
целью   лечения   (особенно   хронического   токсоплазмоза)   во   многих   случаях   отмечается   подъем   уровня
специфических антител, что следует расценивать как положительный фактор. Однако он не является основным
критерием   для   назначения   многократных   повторных   курсов   лечения.   При   лечении   острого   токсоплазмоза
обычно уровень антител снижается довольно быстро (в ближайшие месяцы после отмены прерпаратов).

Диагностика врожденного токсоплазмоза. В связи с передачей антител через плаценту от матери к ребенку у
последнего   при   рождении   обнаруживаются   антитела   IgG.   К   4   мес   после   рождения   их   концентрация   резко
снижается за счет распада материнских антител. При инфицировании вскоре после рождения концентрация IgG-
антител, вырабатываемых организмом ребенка, нарастает, однако в первом полугодии жизни “маскируется”
уровнем материнских антител. Повышение уровня IgG во втором полугодии жизни можно рассматривать как
показатель инфицирования ребенка, но обычно даже при появлении симптомов (чаще всего со стороны ЦНС)
резкого подъема антител не наблюдается. 

Наиболее   точным   критерием   врожденной   ЦМВИ   является   обнаружение   IgМ   в   сыворотке   крови;   их
концентрация может быстро нарастать, поскольку инфицированный плод способен продуцировать собственные
антитела, но этот факт встречается редко, и отсутствие токсо-IgM у новорожденных и детей раннего возраста на
фоне IgG, а также у рожденных от инфицированных матерей еще не дает основание исключить внутриутробное
заражение. 

В пуповинной крови положительные находки по IgM также крайне редки. У плодов находки антител этого
класса составляют всего 25%, а у новорожденных положительные результаты IgМ являются непостоянными и
утрачивают   диагностическую   ценность   для   подтверждения   врожденной   инфекции   спустя   3   месяца
(   практически   не   определяются)   после   начала   инфекции.   Выявление   токсо-IgA   помогает   установить   факт
инфицирования ребенка. Значительную помощь оказывает тест на авидность IgG-антител.

Наиболее   тяжелые   последствия   для   плода   и   новорожденного   возникают   при   сочетанном   инфицировании
токсоплазмами  и   ЦМВ   и/или   вирусом  герпеса,  причем  такие   сочетания  нередки  (возможно  обнаружение  у
мертворожденного   обоих   внутриклеточных   организмов   в   альвеолярных   и   интраальвеолярных   макрофагах:
включения токсоплазм обнаруживались в цитоплазме, а ЦМВ – в ядрах).

Лечение

Терапия   больных   токсоплазмозом   должна   быть   комплексной   с   включением   этиотропных,
иммуностимулирующих,   патогенетических   и   симптоматических   средств.   В   качестве   этиотропной   терапии
используют   хлоридин   (более   предпочтителен   тиндурин)   в   сочетании   с   сульфаниламидными   препаратами
(сульфадимезин,   сульфапиридазин,   бактрим   и   др.).   Рекомендованы   различные   схемы   лечения.   Чаще
этиотропное лечение проводится циклами по 5-10 дней с перерывами между ними в 7-10 дней. Суточная доза
хлоридина,   тиндурина,   дараприма   –   в   среднем   50   мг.   На   цикл   дается   по   250   мг,   на   курс   –   500-750   мг.
Сульфаниламиды назаначаются по 2-4 г в сутки. Сочетанное действие этих препаратов усиливает лечебный