Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 737

отношении   матери   и   ребенка   и   у   молодых   людей   с   началом   проявления   сексуальной
активности);

- аэрогенно (при кашле);

-  контактно-бытовым  путем  (контакт  с  секретами  и  экскретами,  оседающими  на  игрушках,
предметах обихода);

-   половым   путем   (инфицирование   женщины   чаще   происходит   этим   путем,   когда   вирус
передается через инфицированную семенную жидкость; в сперме вирус сохраняется длительно
и в высокой концентрации).

Для передачи возбудителя требуется длительный и тесный контакт.

Клинически  манифестные формы возникают при гемотрансфузиях, пересадке  органов, иммунодепрессивной
терапии. Часто ЦМВИ сочетается с пневмоцистной пневмонией и относится к группе инфекций, являющихся
индикатором недостаточности клеточного звена иммунитета. Генерализованные формы обусловлены нередко
иммунодефицитом, хотя известно, что сам вирус обладает выраженным иммуносупрессивным действием (по
силе   воздействия   на   иммунную   систему   стоит   на   втором   месте   после   ВИЧ).   Инфицированные   женщины
выделяют   вирус   со   слюной   и   молоком   в   27-39%   случаев.   Дети,   инфицированные   через   грудное   молоко,
переносят   субклиническую   форму,   т.к.   одновременно   с   вирусом   получают   секреторные   антитела.   Моча
больного ЦМВИ также опасна для окружающих. Среди медиков, имеющих тесный контакт с новорожденными
и грудными детьми, отмечен высокий процент серопозитивных лиц. Основными группами риска при ЦМВИ
являются: 

- беременные,

- женщины с угрозой прерывания беременности,

- женщины с отягощенным акушерским анамнезом, 

- новорожденные, особенно недоношенные;

- взрослые и дети с иммунодефицитными состояниями;

- реципиенты гемотрансфузий и трансплантатов различных органов и тканей;

- наркоманы с внутривенным введением наркотиков;

- медицинский персонал роддомов, инфекционных стационаров, реанимационных отделений и
отделений интенсивной терапии, перинатальных центров.

Наблюдается 2 пика наибольшего инфицирования ЦМВ - в период новорожденности, что связано с передачей
вируса внутриутробно, в процессе родов и при грудном вскармливании (врожденная ЦМВИ встречается чаще
других   перинатальных   инфекций),   и   с   16   до   50   лет,   что   связано   с   половым   путем   передачи.   Установлена
передача ЦМВ от детей взрослым (прежде всего родителям). 

ЦМВИ занимает  особое место в структуре причин, вызывающих угрозу прерывания беременности, а также
преждевременные роды. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной летальности и
65-76% детской летальности, мертворождаемость при преждевременных родах регистрируется в 8-13 раз чаще,
чем при своевременных родах. Перинатальная летальность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем
доношенных. Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 3-4 месяцев жизни.

Исход   беременности   и   родов   зависит   не   столько   от   нозологической   принадлежности,   сколько   от   степени
нарушения   гемодинамики   в   системе   мать-плацента-плод,   что   следует   использовать   при   функциональном
обследовании беременной женщины для определения прогноза беременности. Важное значение в характере
нарушений развития плода имеет срок беременности, в котором произошло внутриутробное инфицирование:
наиболее высока чувствительность к вирусным, бактериальным инфекциям и другим повреждающим факторам
у плода на ранних стадиях внутриутробного развития, когда происходят процессы имплантации, органогенеза и
плацентации;  инфицирование   плода   в  более  поздние   сроки  развития  не  приводит  к   формированию   грубых

дефектов развития, однако может вызвать нарушение функциональных механизмов дифференцировки клеток и
тканей органов. Несмотря на интенсивные исследования, до настоящего времени нет полной ясности в вопросе
о   том,   почему   у   одних   новорожденных,   родившихся   от   матерей   с   ЦМИ,   происходит   внутриутробное
инфицирование, а у других оно не обнаруживается.

Первичная ("свежая") ЦМВИ у беременных возникает сравнительно реже (в 1-4% случаев), чем обострение
хронической  инфекции, но представляет  повышенную  опасность, т.к. сопровождается 50%-ным риском для
плода и новорожденного. У 10-20% ЦМВ-серопозитивных женщин происходит обострение хронической или
латентной   инфекции.   При   отсутствии   антител   у   матери   и   наличии   вирусемии   передача   ЦМВ   плоду
осуществляется   значительно   легче,   чем   в   иммунном   организме   ранее   инфицированной   женщины   (до
наступления беременности). При наличии у матери реактивированной или персистирующей формы инфекции
также существует риск внутриутробного инфицирования плода вирусом цитомегалии.

Среди новорожденных, родившихся от женщин с инфекционной патологией, в том числе с персистирующей и
хронической   ЦМВИ,   врожденная   форма   цитомегалии   диагностирована   у   14%,   причем   преобладает
субклиническая   форма.   Врожденная   цитомегалия   нередко   носит   генерализованный   характер,   причем
цитомегалический энцефалит встречается у 15-25% больных врожденной ЦМВИ (перенесенные энцефалиты
обусловливают возникновение кальцификатов, микро- и гидроцефалии).

Клинические   симптомы   заболевания   выявляются   от   5%   до   10%   новорожденных.   Манифестные   формы
инфекции   проявляются   прежде   всего   в   поражении   ЦНС,   печени,   легких.   Вместе   с   тем,   диагностика
субклинической   формы   ЦМВИ   не   означает   гарантии   благополучия   в   дальнейшем:   у   5-15%   таких   детей   в
ближайшие 2 года и в более поздние сроки регистрируются нарушения ЦНС, органов слуха, зрения, отмечается
детский церебральный паралич, отставание в умственном развитии, плохая успеваемость в школе. Дети более
старшего   возраста   инфицируются   при   тесном   контакте   с   источником   инфекции   при   кашле,   через
инфицированные   секреты   и   экскреты.   Приобретенная   ЦМВИ   у   детей   и   взрослых   чаще   всего   протекает
субклинически,   однако   на   фоне   развития   иммунодефицитного   состояния   происходит   активизация
инфекционного процесса с возможным летальным исходом.

Цитомегаловирус   сам   по   себе   индуцирует   развитие   иммунодефицитных   состояний,   в   том   числе   и   ВИЧ-
инфекции, и рассматривается в настоящее время как один из ведущих кофакторов ВИЧ-инфекции. Появление
цитомегаловирусной вирусемии при СПИДе расценивается как неблагоприятный прогностический признак. На
стадиях пре-СПИДа и СПИДа этот вирус выделяют от 99% больных. Высокая частота индикации маркеров
ЦМВ-инфекции позволяет предположить, что по мере прогрессирования иммунодефицита ЦМВ может стать
ведущей причиной инфекционных осложнений у пациентов. 

Значительный   рост   заболеваемости   ВИЧ-инфекцией   в   стране   наряду   с   успехами   в   химиотерапии,
продлевающими   жизнь   таким   пациентам,   привели   к   тому,   что   все   более   распространенной   среди   ВИЧ-
инфицированных становится офтальмопатология. Ведущую роль в развитии инфекционных поражений глаз
играет ЦМВ, на втором месте по частоте – вирусы простого и опоясывающего герпеса. Осложнения в виде
цитомегаловирусного  ретинита  и острого ретинального некроза могут  привести  к  слепоте и  слабовидению,
причем   иногда   это   становится   первым   проявлением   ВИЧ-инфекции.   У   пациентов   с   активацией   ЦМВ
(подтверждается   обнаружением   IgM,   антигена   или   ДНК   вируса)   ВИЧ-ангиопатия   встречается   значительно
чаще. При наблюдении в динамике титр IgM снижается, что, по-видимому, связано с прогрессирующим ВИЧ-
иммунодефицитом. Ватообразные очаги можно расценивать как предвестники манифестации ЦМВ-инфекции.
Это   может   быть   ретинит   или   экстраокулярные   формы   инфекции.   Рекомендуется   проводить   превентивную
химиотерапию, не дожидаясь осложнений. Нередко у пациентов с ЦМВ-ретинитом наступает летальный исход
вследствие генерализации ЦМВИ.

При   обследовании   детей   в   очаге   ВИЧ-инфекции   в   г.   Элиста   -   неблагополучном   в   эпидемиологическом   и
экологическом регионе, где зарегистрированы первые групповые заболевания СПИДом среди детей, отмечен
существенный   рост   генерализованных   форм   ЦМВИ   с   ростом   младенческой   смертности   по   отношению   к
общему   числу   обследованных   пациентов,   находившиеся   в   отделениях   недоношенных   и   патологии
новорожденных, отделении грудного возраста и реанимации.

Уровень распространенности ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных лиц в России, употребляющих психоактивные
препараты внутривенно, встречается в 70-80%, однако обращает на себя внимание высокий процент случаев
обнаружения низкоавидных (“ранних”) антител, что также свидетельствует в пользу сравнительно недавнего
инфицирования этим вирусом, передача которого возможна парентеральным путем.

К группе высокого риска в отношении ЦМВИ относятся реципиенты. Имеющиеся данные свидетельствуют об
особой роли передачи вируса цитомегалии через донорскую кровь хирургическим больным, прооперированным
по поводу опухолей, а также новорожденным детям, причем при обследовании реципиентов крови установлено,
что риск инфицирования ЦМВ с каждой гемотрансфузией увеливается на 5-12%.

В   работах   зарубежных   исследователей   показано,   что   90%   реципиентов   органов   имеют   серологическое
подтверждение перенесенной ЦМВИ: из них 50-60% ранее серонегативных лиц инфицированы первично. Из
числа реципиентов костного мозга около 20% переносят острую генерализованную форму с летальным исходом
у 80%, у реципиентов печени в 45-50% возникает приобретенная форма ЦМВИ с летальным исходом у 39-50%.

Этиология и патогенез ЦМВИ

Возбудитель ЦМВИ под видовым названием Cytomegalovirus hominis отнесен к семейству Herpesviridae и роду
Cytomegalovirus. Впервые был выделен из клеточной культуры только в 1956 г. М.Смитом (M. Smit.). Относится
к бета-вирусам – медленно размножающимся вирусам. Выделены следующие штаммы ЦМВ: Davis, АД 169,
Kerr, Towne 125. От одного человека может быть выделено несколько штаммов вируса. Наиболее распространен
штамм Davis, вызывающий длительную латентную инфекцию. Геном представлен ДНК. Имеет диаметр 120-180
нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека.

ЦМВ обладает строгой видовой специфичностью, термолабилен, легко инактивируется при температуре 56° С,
хорошо сохраняется при комнатной тмпературе. Оптимальными условиями для его стабилизации в различном
биологическом   материале   являются   рН   7,2   -8,0   и   температура   4°   С.   Быстро   теряет   инфекционность   при
замораживании   (при   температуре   –20°   С).   Чувствителен   к   повторному   замараживанию-оттаиванию,
дезинфицирующим   веществам,   действию   эфиров   и   других   растворителей   липидов.   Обладает   слабым
интерфероногенным действием. ЦМВ мало чувствителен к интерферону, не чувствителен к антибактериальным
антибиотикам.

Особенностями ЦМВ по сравнению с другими вирусами являются:

- необычайно крупный ДНК-геном, 

- медленная репликация вируса и возможность репликации без повреждения клетки, 

- сравнительно низкая вирулентность,

- резкое подавление клеточного иммунитета со снижением Т4/Т8,

- активация В-клеток,

- клеточная политропность, 

- тератогенность, 

- онкогенный потенциал.

ЦМВ   поражает   самые   разнообразные   клетки.   Клетками-мишенями   являются   лейкоциты   (лимфоциты,
моноциты),   эпителиальные   клетки   дыхательных   путей,   слюнных   желез,   почек.   Особенно   высокой
чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желез. С этим связан широкий
спектр органных поражений. Вирионы адсорбируются на клеточных мембранах и проникают в клетку хозяина
путем   пиноцитоза   или   виропексиса,   индуцируя   цитомегалический   метаморфоз.   Синтезированный   в   ядрах
клетки   ЦМВ   при   своем   выделении   включается   в   секреторный   цикл   клетки.   В   результате   цитопатического
действия клетка увеличивается в 3-4 раза по сравнению с нормальными клетками (ядерно-цитоплазматическое
соотношение не изменяется). В ядре формируются внутриядерные включения, представляющие собой незрелые
вирионы,   в   апикальной   части   цитоплазмы   –   множественные   цитоплазматические   включения   в   виде
“полулуний”. При  световой  микроскопии  клетки  имеют  характерный  вид  “птичьего”  или  “совиного глаза”.
Дифференцируют ЦМВ от других герпес-вирусов по следующим характеристикам:

- базофилия внутриядерных включений;

- наличие цитоплазматических включений;

- цитомегалия.

У трансформированных клеток включаются механизмы изоляции и частичной инактивации синтезированного
вируса. В образующихся фаголизосомах под влиянием гидролаз вирионы медленнее реплицируются и, более
того,   частично   инактивируются.   Вирионы   упаковываются   в   оболочки   из   ядерных   и   цитоплазматических
мембран клетки-хозяина; более того зрелые вирусные частицы обволакиваются слизисто-белковым секретом,
что обеспечивает маскировку их антигенов. 

ЦМВИ относится к инфекциям, при которых доказана  длительная персистенция  возбудителя в организме
хозяина. ЦМВ - один из самых распространенных вирусов, которые могут сохраняться в организме пожизненно
в латентном состоянии. В настоящее время известно, что персистенция, особенно ее скрытая форма, является
наиболее   распространенной   формой   взаимодействия   вируса   с   хозяином.   Вирусная   персистенция   может
проявляться в трех формах: латентной, хронической и медленной - в зависимости от сочетания особенностей
течения   и   длительности   пребывания   вируса   в   организме.   Активация   персистирующего   вируса   способна
привести   к   развитию   острой   или   хронической   инфекции.   Персистенция   вируса   в   организме   может
сопровождаться  его выделением   в окружающую  среду   (при  скрытой  форме  персистенции  такое  выделение
носит неконтролируемый характер), что придает этой проблеме эпидемиологический аспект.

В процессе длительной персистенции вируса наряду с изменением других его свойств все чаще обнаруживается
изменение   их   патогенности,   что   дает   повод   подозревать   вирусную   персистенцию   в   качестве   одного   из
возможных   механизмов   формирования   новых   эпидемиологически   важных   штаммов.   Персистенция   вирусов
имеет   не   только   отрицательные,   но   и   положительные   последствия,   поскольку   предохраняет   организм   от
повторного заражения. 

Широкий   спектр   органных   поражений   связан   с   большим   разнообразием   поражаемых   клеток.   Механизм
развития инфекции зависит от возраста, пути заражения и инфицирующей дозы, генетических особенностей
макроорганизма   и,   прежде   всего,   от   состояния   иммунной   системы   в   момент   инфицирования.   У
иммунокомпетентных   лиц   вирус   может   длительно   находиться   в   состоянии   персистенции   или   слабой
репликации без выраженных клинических проявлений. На фоне иммунодефицита вирус выходит в кровь  и
разносится током крови в различные органы, при этом вызывает острые манифестные формы свежей инфекции,
особенно тяжело протекающие у новорожденных и детей раннего возраста. Реактивация инфекции чаще всего
протекает под влиянием ряда факторов:

- физиологических (беременность),

- ятрогенных (цитостатики, гемотрансфузии, трансплантация органов),

- патологических (лучевая и лекарственная болезнь, стресс, опухоли, СПИД).

При гематогенном пути проникновения ЦМВ в организм инфекция чаще протекает остро с генерализацией
процесса; при передаче другим путем – преимущественно латентно или субклинически. 

При   попадании   в   кровь   ЦМВ   репродуцируется   в   лейкоцитах   и   в   системе   мононуклеарных   фагоцитов   или
персистирует   в   лимфоидной   ткани.   В   области   внедрения   вируса   образуются   интерстициальные
лимфомоноцитоидные   инфильтраты,   приводящие   к   возникновению   тканевого   некроза   и   сосудистых   муфт,
состоящих   из   скопления   лимфоцитов   и   моноцитов.   В   инфильтратах   преобладают   мононуклеары   и   Т-
лимфоциты,   выделяющие   лимфокины,   которые   в   свою   очередь   стимулируют   тканевые   фибробласты.   Это
приводит   к   фибринообразованию   и   усиленному   тромбообразованию.   Поражение   клеток
ретикулоэндотелиальной   системы   и   развитие   гепатолиенального   синдрома   сопровождается   анемией,
лимфопенией и тромбоцитопенией. Образующиеся по ходу инфекции cпeцифическиe антитела соединяются с
вирусными   антигенами   и   формируют   иммунные   комплексы,   наличие   которых   приводит   к   поражениям
различных тканей.

В   формировании   врожденной   ЦМВИ  наибольшее   значении   имеет   трансплацентарный   путь   передачи.   Плод
может инфицироваться от матери, страдающей латентной или острой формой ЦМВИ. Плацента представляет
собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако в некоторых случаях
вирус способен размножаться в клетках плаценты и вызывать в ней патологические изменения, способствуя тем
самым   переходу   к   плоду.   Входными   воротами   для   ЦМВ   в   анте-   и   интранатальном   периодах   могут   быть
повреждения плаценты (вирус можно обнаружить в плаценте), плодных оболочек и внешних покровов плода,
дыхательные пути и пищеварительный тракт. Вирус гематогенным путем проникает в плаценту и вызывает ее

поражение,   затем   проникает   в   кровь   и   слюнные   железы   плода,   где   происходит   его   размножение   с
генерализацией процесса. При заражении плода в ранние сроки беременности может наступить гибель плода и
самопроизвольный   выкидыш.   При   тератогенном   действии   вируса   возможно   рождение   ребенка   с   пороками
развития. При заражении в поздние сроки беременности высока вероятность рождения ребенка без пороков
развития. Полученные нами данные позволяют предположить, что для трансплантационной передачи ЦМВ
решающими   факторами   являются   длительная   и   выраженная   вирусемия   и   синдром   плацентарной
недостаточности.

Иммунитет при ЦМВИ

В ответ на внедрение ЦМВ развивается иммунная перестройка организма. Иммунитет при ЦМВИ нестойкий,
нестерильный,   медленный.   Так   как   ЦМВИ   относится   к   латентной   инфекции,   то   вследствие   длительного
персистирования в организме вирус действует на все звенья иммунной системы больного. Защитная реакция
организма проявляется в виде образования специфических антител, активации Т-киллеров и развитии реакции
ГЗТ.   В   пораженных   органах   происходит   образование   узелковых   лимфомоноцитоидных   инфильтратов.
Индуцируемая   ЦМВ   иммуносупрессия   прослеживается   в   течение   года,   и   у   55%   больных   в   этот   период
выявляются местные и системные вторичные инфекции.

У   иммунокомпетентных   лиц   вирус   инактивируется   и   постепенно   элиминируется   без   цитомегалического
метаморфоза клеток. При нарушении иммунореактивности иммунный ответ на вирусные антигены снижается,
поскольку цитомегалическая трансформация клеток зависит напрямую от степени иммунодефицита.

В процессе созревания Т- и В-лимфоцитов антиген вируса связывается со специфическими рецепторами клеток,
нарушая   процессы   распознавания   вирусных   частиц   и   вызывая   клональную   элиминацию   лимфоцитов,
требуемых для развития иммунного ответа на данный вирус. Такая своеобразная маскировка антигенов вируса
препятствует   "атаке"   цитомегалических   клеток   Т-киллерами.   Противовирусный   иммунитет   недостаточно
эффективен   вследствие   дефицита   противовирусных   антител,   системы   интерферона,   снижения   функции
макрофагов, Т-лимфоцитов, NK-клеток . Снижение клеточного иммунитета при ЦМВИ может быть причиной
рецидивов   бактериальных   инфекций.   В   отдельных   случаях   при   ЦМВИ   наблюдается   стойкий   дисбаланс
иммунорегуляторных   клеток   СД4/СД8   в   сторону   СД8.   Ряд   врожденных   иммунодефицитов   обусловлен
внутриутробной инфекцией: после ЦМВИ наблюдали развитие тяжелого комбинированного иммунодефицита.
Возникающая   в   результате   инфекции   дисфункция   иммунокомпетентных   клеток   является   одной   из   главных
причин развития вторичных иммунодефицитов. 

Иммунный ответ организма на ЦМВ может носить не только защитный, но и повреждающий характер (развитие
иммунопатологии,   механизм   которой   обусловлен   образованием   иммунных   комплексов).   Особенна   высока
концентрация   иммунных   комплексов   в   случае,   когда   блокируются   механизмы   клеточного   иммунитета,
вследствие чего бороться с такой инфекцией довольно сложно. При интенсивной репродукции возбудителя
происходит   стимуляция   антительной   продукции,   способствующая   повышению   образования   комплексов
антител-антитело.

Поражение плода и детей раннего возраста ЦМВ происходит вследствие физиологической иммунологической
недостаточности,   связанной   с   созреванием   органов   иммуногенеза.   Организм   новорожденного   является
иммунодефицитным   как   в   клеточном,   так   и   в   гуморальном   звеньях   иммунитета   В   обычных   условиях   В-
лимфоциты   синтезируют   IgM   в   ограниченном   количестве.   IgM   появляются   первыми   при   развитии   плода.
Выявление IgM рекомендуют рассматривать как фактор риска развития фетальной инфекции. 

IgG, особенно IgG2,  способны  проходить  через  плацентарный  барьер и  служат  главным  средством  защиты
новорожденных,   пока   те   не   преобретут   иммунокомпетентность.   Синтез   иммуноглобулинов,   скорее   всего,
является   защитной   реакцией,   направленной   на   предупреждение   у   новорожденных   развития   клинических
признаков внутриутробной инфекции. Так как перенос IgG от матери к плоду происходит главным образом в
конце беременности, то дефицит IgG проявляется прежде всего у недоношенных детей, вследствие чего они
более подвержены воздействию различных инфекций.

Степень   иммунодефицитного   состояния   зависит   от   доношенности   новорожденного.   Клинически
иммунодефицитные   состояния   проявляются   повышенной   чувствительностью   к   вирусам.   Особенно
чувствителен организм новорожденного к ДНК-содержащим вирусам, в том числе к ЦМВ, представляющему
угрозу   жизни   ребенка.   У   детей   грудного   возраста   выявлены   наиболее   тяжелые   формы   иммунодефицитов:
нарушения иммунной системы у них представляет собой фактор риска.

Клиника.

Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 месяцев. Несмотря на специфичность морфологической
картины   (клетки   цитомегалии),   ЦМВИ   у  детей   характеризуется   чрезвычайным  многообразием  клинических
проявлений. 

Выделяют  врожденную  и  приобретенную  формы   ЦМВИ.  Врожденная   ЦМВИ  может   протекать   в   виде
острой,  генерализованной  (чаще)   формы   с   поражением   многих   органов   и   систем   и  хронической.
Приобретенная ЦМВИ  может протекать в виде  латентной, острой мононуклеозной и генерализованной
форм. К приобретенной инфекции относят в настоящее время и такую форму как хронический паротит. У детей
раннего возраста инфекция протекает с преимущественным поражением легких, ЦНС, желудочно-кишечного
тракта, почек или печени. Важное значение для диагностики имеет анамнез, позволяющий установить:

- неблагополучное течение беременности у матери;

- наличие врожденных уродств и пороков развития;

- поражение нервной системы ребенка; отставание в психическом развитии;

- вяло текущие бронхиты;

- упорный кашель.

Врожденная   ЦМВИ.  Острая   форма  ЦМВИ  характеризуется   выраженным   геморрагическим   синдромом   с
геморрагиями   на   коже   и   слизистых   оболочках,   во   внутренних   органах,   в   головном   мозге.   Он   обусловлен
тромбоцитопенией   в   результате   репродукции   ЦМВ   в   мегакариоцитах   или   ДВС-синдромом).   Отмечается
значительная анемия, желтуха, связанная с гемолизом эритроцитов и цитомегаловирусным гепатитом, сплено- и
гепатомегалия. Часто развивается специфический энцефалит. Дети рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар
(раньше   срока   или   в   срок   с   низкой   массой   тела).   Рефлексы   угнетены.   Может   быть   косоглазие,   нистагм,
нарушение   мышечного   тонуса,   судороги.   При   инфицировании   в   родах,   через   1-2   месяца   появляется
беспокойство,   вялость,   срыгивания,   рвота,   потеря   массы   тела.   На   втором-третьем   месяце   жизни   может
выявляться гидроцефалия, микроцефалия, позднее - спастические параличи. При рентгенографии черепа иногда
отмечаются микроцефалия, кальцификаты и явления гидроцефалии. Заболевание протекает тяжело и нередко
заканчивается летально в первые 2 нед после рождения.

Поражение   органов   дыхания   проявляется   в   виде   интерстициальной   пневмонии   с   перибронхитом,   что
клинически   выражается   субфебрилитетом,   одышкой,   кашлем,   скудными   физикальными   данными.   Острая
врожденная цитомегалия имеет тяжелое течение с токсикозом. Если ребенок болеет переносит внутриутробно
ЦМВИ, то может наступить гибель плода и самопроизвольный выкидыш.

При заражении в поздние сроки беременности высока вероятность рождения ребенка без пороков развития.
Заболевание в этих случаях  проявляется сразу же после рождения. При этом первыми признаками  болезни
могут   быть   желтуха,   гепатолиенальный   синдром,   поражение   легких,   желудочно-кишечного   тракта,
геморрагические проявления. Состояние детей сразу после рождения бывает  тяжелым. Отмечаются вялость,
плохой   аппетит,   срыгивания,   нарушено   нарастание   массы   тела   ребенка,   снижен   тургор   тканей,   повышена
температура   тела,   стул   неустойчивый.   Характерна   триада   симптомов:   желтуха,   гепатоспленомегалия   и
геморрагическая   пурпура.   В   большинстве   случаев   желтуха   появляется   в   первые   двое   суток   и   бывает
выраженной. У всех детей моча становится насыщенной за счет увеличения концентрации желчных пигментов
и   уробилина.   Кал   частично   обесцвечивается.   Печень   выступает   из-под   края   реберной   дуги   на   3—7   см,   а
селезенка - на 5—10 см.

Геморрагический синдром представлен экхимозами, петехиями на коже, рвотой типа “кофейной гущи”. Иногда
геморрагические проявления являются ведущими, а желтуха появляется позднее и неясно выражена. Нарастание
массы   тела   замедленное,   развивается   гипотрофия   II--III   степени.   В   случаях   с   летальным   исходом
непосредственно   перед   смертью   развивается   токсикоз.   Характерны   мышечная   гипотония,   гипорефлексия,
сонливость, судороги, тахипноэ, пневмония. Нередко у таких детей имеют место пороки развития сердца, почек,
ЦНС.   При   исследовании   крови   выявляется   гипохромная   анемия   с   эритробластозом,   ретикулоцитозом,
лейкоцитозом, умеренной тромбоцитопенией.

Хроническая форма врожденной цитомегалии чаще формируется при раннем внутриутробном инфицировании.
Она имеет волнообразное течение. При заражении в первые месяцы беременности патологические изменения
широко   варьируют.   Часто   формируются   пороки   развития.   Наблюдается   выраженный   фиброз   органов,
интерстициальная   клеточная   инфильтрация   и   цитомегаловирусный   метаморфоз   клеток.   Поражения   ЦНС
выражается в развитии гидроцефалии, микроцефалии, увеита с помутнением христалика, стекловидного тела,
задними   синехиями   и   субатрофией   радужки.   При   цитомегалии   по   сравнении   с   другими   внитриутробными
инфекциями более часто выявляется микроцефалия. Поражения печени при хронической форме врожденной
цитомегалии протекает по типу хронического гепатита, при этом печень может увеличиваться до 3-5 см ниже
реберной дуги. Селезенка пальпируется на 2-3 см ниже края реберной дуги. Иногда исходом гепатита может
быть цирроз печени.

При   специфическом   гепатите   наблюдается   повышение   непрямого   билирубина   (почти   половину   составляет
свободная фракция). Повышается активность АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА в 2— 5 раз, щелочной фосфатазы —• в 2-3
раза, характерно резкое повышение содержания общего холестерина, b -липопротеидов, понижение количества
общего белка и альбуминов при умеренном повышении уровня a  

1

- и g -глобулинов. Уровень протромбина в

разгар заболевания может не отличаться от нормы, а показатели тимоловой пробы повышаются незначительно.
Изменения   в   легких   характеризуются   развитием   пневмосклероза   и   фиброза.   Нередко   выявляется   склероз   в
почках и мышце сердца.

Приобретенная ЦМВИ. 

Выделяют: острую, генерализованную и хроническую формы.

Дети чаще инфицируются во время родов или сразу после рождения от матери или обслуживающего персонала
в   случае   вирусоносительства.   Заболевание   может   протекать   с   изолированным   поражением   слюнных   желез
(чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной) или с поражением висцеральных органов. Однако в
отличие от врожденной цитомегалии процесс редко принимает генерализованный характер, проявляясь обычно
преимущественным   поражением   того   или   иного   органа.   Чаще   поражаются   легкие   и   почки,   реже   —   ЦНС,
желудочно-кишечный тракт и печень.

Острая   форма  ЦМВИ   у   детей   напоминает   инфекционный   мононуклеоз   и   чаще   всего   возникает   после
гемотрансфузий.   Начинается   остро   с   появления   симптомов   интоксикации,   повышения   тeмпературы,
увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы. Выявляется болезненность при пальпации околоушной
области. Печень мягкая, слегка болезненная, край ее определяется на 2-3 см ниже реберной дуги. В крови -
нейтрофильный лейкоцитоз и атипичные мононуклеары.

При   генерализованной  цитомегалии   выявляются   увеличенные   лимфоузлы,   повышается   температура   тела,
появляются симптомы интоксикации. Из внутренних органов по частоте поражений при этой форме ЦМВИ на
первом месте стоят легкие (беспокоят частый, мучительный, коклюшеподобный кашель и одышка смешанного
характера).   При   аускультации   в   большинстве   случаев   выявляются   сухие   и   влажные   хрипы.   Возникающие
пневмонии приобретают затяжной характер, что определяет тяжелое течение генерализованной формы. Для
генерализованной   ЦМВИ   в   острой   стадии   характерно   повышение   активности   СДГ   и   ГДГ   как
органоспецифических печеночных ферментов. Активность ЛДГ резко повышена, что указывает на интенсивный
гемолитический процесс.

Легочная   форма  проявляется   упорным,   нередко   коклюшеподобным   кашлем,   постепенным   развитием
пневмонии. Характерны одышка, цианоз, вздутие грудной клетки. Общее состояние может быть относительно
нетяжелым, температура тела часто субфебрильная, но затем повышается, что свидетельствует о присоединении
бактериальной инфекции. Течение болезни длительное, волнообразное. Физикальные данные непостоянны. При
рентгенологическом   исследовании,  кроме   измененного  сосудистого   рисунка,  иногда  обнаруживаются  кисты
легких.

Церебральная   форма  может   проявляться   в   виде   менингоэнцефалита,   но   чаще   бывают   приступы   судорог,
спастические   диплегии,   парапарезы,   приступы   эпилепсии.   В   последующем   выявляется   отставание   в
психическом   развитии.   На   рентгенограмме   черепа   можно   видеть   кальцификаты   преимущественно   в   пе-
ривентрикулярных зонах головного мозга.

Почечная форма  встречается довольно часто, но проявляется скудно и поэтому диагностируется при жизни
ребенка редко. Часто единственным симптомом болезни бывает наличие белка в моче, увеличение количества
эпителиальных клеток и обнаружение цитомегалических клеток в осадке мочи.

Желудочно-кишечная   форма  характеризуется   вздутием   живота,   бледностью   кожных   покровов,   упорной
рвотой,   учащенным   до   10—15   раз   в   сутки   жидким   стулом   без   существенных   патологических   примесей,
отставанием в физическом развитии. В кале большое количество нейтрального жира в связи с поражением
поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения.

Печеночная   форма  проявляется   картиной   подостро   протекающего   холестатического   гепатита.   У   ребенка
длительно   сохраняется   гепатоспленомегалия,   слабая   иктеричность   кожи   и   слизистых   оболочек   за   счет
увеличения в сыворотке крови количества связанного билирубина при незначительном увеличении активности
гепатоцеллюлярпых   ферментов,   нормальной   тимоловой   пробе.   Течение   приобретенной   ЦМВИ   длительное,
волнообразное.   В   отдельных   случаях   болезнь   может   приобретать   генерализованный   характер   с
неблагоприятным исходом. Диагноз ставится на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных
данных.

Методы лабораторной диагностики ЦМВИ .

Цитологический метод. Заключается в обнаружении в исследуемом материале, окрашенном азур-эозином или
гематоксилин-эозином, специфически измененных клеток, которые представляют собой трансформированные
по гигантскому типу клетки с крупным ядром и узкой каймой цитоплазмы (“совиный глаз”, “птичий глаз”)
Исследованию   данным   методом   подлежит   следующий   материал:   моча,   слюна,   спинномозговая   жидкость,
мокрота,   лаважная   жидкость,   вагинальный   и   цервикальный   секреты.   Наличие   цитомегалических   клеток   в
биоптате пораженного органа или в патологанатомическом материале является окончательным доказательством
ЦМВИ. .Диагностическая ценность метода ограничена низкой чувствительностью прижизненной диагностики
(лишь у 1/3 детей с клиническими проявлениями врожденной ЦМВИ удавалось обнаруживать эти клетки). В
связи с этим рекомендуется проводить многократные исследования мочи и слюны (не менее 3 исследований в
день) в течение 3 и даже 5 дней при отрицательных результатах. Обязательно проводят обследование в период
клинического ухудшения.

Вирусологический метод является “золотым стандартом” для подтверждения прижизненного диагноза ЦМВИ.
Вирус можно выделить из слюны, мочи, выделений цервикального канала и др. на культуре фибробластов
эмбриона   человека   или   диплоидных   клеток   легкого   эмбриона   человека.   Имеет   значение   правильно
организованный забор и доставка материала (оптимальные условия для стабилизации вируса является pH 7,2-8,0
и температура 4° С. Учитывая термолабильность вируса, взятые пробы следует предохранить от замораживания.
При первичной инокуляции материала очаги деструкции клеточного пласта появляются в различные сроки (от 3
до 30 дней в зависмости от количества вируса).

При   генерализованной   форме   ЦМВИ   вирус   связывается   лейкоцитами   крови,   поэтому   для   его   выделения
используют   лейкоцитарные   культуры.   Использование   метода   требует   специального   оснащения   и
соответствующей   квалификации   специалиста.   Метод   занимает   много   времени,   трудоемок   и   доступен   лишь
отдельным лабораториям.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет обнаружить вирусную ДНК непосредственно в исследуемом
материале. В качестве проб можно использовать кровь, забранную с антикоагулянтом, и сыворотку крови, а
также   мочу,   слюну,   слезную   жидкость,   спинномозговую   жидкость,   лизаты   клеток,   биоптаты.   Анализ
проводится немедленно после забора проб, или материал должен храниться в замороженном состоянии.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) позволяет обнаружить антигены вируса в материале. Так как в почках
и в слюнных железах наблюдается более выраженная картина десквамации клеток, то специфические клетки с
большим процентом вероятности можно найти в осадках слюны и мочи. Поскольку синтез вируса начинается
сначала   в   ядре,   затем   в   цитоплазме,   то   свечение   в   цитоплазме   наблюдается   в   более   поздние   сроки.   По
количеству светящихся клеток можно делать вывод об интенсивности выделения вируса. Поскольку при ЦМВИ
возможна персистенция вируса, то больные могут экскретировать его с мочой долгие годы после приобретения
инфекции. В связи с этим обнаружение вируса в моче еще не указывает на активность инфекционного процесса.
В последние годы появилась возможность определения методом РИФ ранних белков ЦМВ в лейкоцитах крови,
и этот тест следует рассматривать как тест высокой диагностической ценности.