Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 735

5. Уровень специфических IgG-антител в сыворотке
крови   ребенка   превышает   уровень   антител   в
сыворотке матери (при отсутствии IgM, IgA)

Данный   факт   еще   не   свидетельствует   об
инфицированности   ребенка.   Оценка   клинических   и
функциональных   данных,   применение   прямых
методов, наблюдение в динамике за серологическими
профилем   позволяет   исключить   или   подтвердить
инфицирование ребенка.

6. Наличие IgM и/или IgA у ребенка

Свидетельствует об инфицировании

7. Наличие низкоавидных IgG-антител у ребенка

Свидетельствует об инфицировании

8. Сероконверсия (появление IgM и/или IgA наряду с
IgG-антителами   или   только   IgG)   у   ранее
серонегативного ребенка) 

Свидетельствует   о   первичной   инфекции   (уточнить
диагноз можно по авидности антител)

Выявление   только   IgG   является   малоинформативным   ввиду   циркуляции   материнских   антител,   полученных
ребенком трансплацентарно (“иммунный вклад беременной женщины”). Для исключения инфицированности
детей (прежде всего родившихся от инфицированных матерей) рекомендуется обследование ребенка в динамике
в 1, в 3, в 6, в 11-12 месячном возрасте, а также при появлении признаков неонатальной патологии (определение
серологического профиля и антигенов возбудителя, оценка клинических данных, сопоставление результатов
общеклинического и функционального обследования).

Следует   помнить,   что   при   обследовании   новорожденных   на   наличие   ВУИ   может   быть   получен
ложноотрицательный   результат   серологического   исследования   в   результате   влияния   высокой   концентрации
материнских антител класса IgG (маскируют наличие IgM у ребенка) или иммунологической толерантности,
поэтому предпочтительнее использовать прямые методы диагностики, направленные на обнаружение антигенов
возбудителя и его нуклеиновой кислоты. 

Наибольшее   значение   в   формировании   патологии   плода   и   новорожденного   имеет  иммунологическая
толерантность. Под  иммунологической толерантностью  понимают неспособность организма к иммунному
ответу на определенный антиген. Сроки ее формирования варьируют от нескольких часов до нескольких суток;
длительность  зависит  от  персистенции  антигена  в  организме  и  скорости   образования  иммунокомпетентных
клеток из их предшественников; индукции толерантности способствует неспецифическая иммунодепрессия (в
том   числе   под   влиянием   лекарственных   препаратов).   Толерантность   может   возникнуть   при   антигенной
перегрузке; она не носит постоянного характера, ее продолжительность может увеличиваться периодическим
попаданием антигена (от инфицированной матери). 

Обнаружение   специфических   антител   класса   IgM   у   детей   раннего   возраста   однозначно   указывает   на
инфицированность   (через   плаценту   IgM   не   передаются   и   являются   собственными   антителами,
нарабатываемыми в присутствии антигенов возбудителя, однако у новорожденных и детей раннего возраста
этот  класс специфических иммуноглобулинов выявляется  редко). Затруднения возникают при обследовании
ребенка   в   случае   преобладания   неврологической   симптоматики..   При   этом   уровень   специфических   IgG   в
сыворотке крови может не определяться или быть невысоким. В данном случае наибольшее диагностическое
значение имеет  исследование спинно-мозговой жидкости на наличие специфических антител или антигенов
возбудителя.   Значительную   помощь   в   диагностике   оппортунистических   инфекций   оказывает   определение
специфических   антител   класса   IgA   (токсоплазмоз,   хламидийная   инфекция)   и   детекция   низкоавидных   IgG-
антител (токсоплазмоз, ЦМВИ, герпетическая инфекция). 

Глава 5. Лабораторная диагностика актуальных оппортунистических инфекций

Внедрение новых лабораторных технологий, таких как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция прямой и
непрямой иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР) создали принципиальную новую
возможность для диагностики, контроля лечения и прогнозирования инфекций, а также позволили внедрить
масштабное   серологическое   тестирование   отдельных   групп   населения   на   ряд   инфекций   бактериальной,

паразитарной и вирусной природы. При подозрении на наличие оппортунистических инфекций необходимо
применить комплексный подход, что дает возможность:

- установить диагноз (моно- или микст-инфекция);

- определить активность инфекционного процесса и особенности иммунного ответа к возбудителю;

- оценить тяжесть течения болезни и прогноз;

- подобрать схему лечения и провести его с учетом особенностей иммунного ответа у каждого пациента;

- осуществить контроль эффективности лечения.

Обязательным условием диагностики хронических рецидивирующих форм инфекционных заболеваний является
установление  иммунных дефицитов,  оценка состояния гуморального и  клеточного звеньев  иммунитета, что
обосновывает назначение больному иммуномодуляторов.

По своей информативности методы лабораторной диагностики подразделяют на две группы:

-  прямые(выделение возбудителя или обнаружение его антигенов и нуклеиновой кислоты в
биологических жидкостях или в биоптатах) и используемые с диагностической целью; 

-  непрямые  (выявление   специфических   антител),   используемые   как   для   скрининга   на
внутриутробные инфекции, так и с диагностической целью.

В настоящее время перед специалистами стоят новые задачи по повышению надежности и репрезентативности
методов диагностики и лечения, что во многом зависит от уровня информативности лабораторных методов
исследования   и   расширения   диагностических   возможностей.   Тактика   врачей   по   выявлению
оппортунистических   инфекций   отличается   односторонним   подходом   и   нередко   базируется   на   определении
cпецифических   антител   классов   IgG   и   IgM   (в   отдельных   лабораториях   дается   лишь   качественная   оценка
суммарных антител) или только на ПЦР, что нередко “загоняет” врача в состояние “серологического тупика” и
приводит к гипо- или гипердиагностике, необоснованному прерыванию беременности. Проблема состоит и в
том, что титры антител при оппортунистических инфекциях (ЦМВИ, токсоплазмозе, герпетической инфекции)
имеют тенденцию значительно колебаться по ходу инфекции, так что их резкое падение или повышение не
всегда коррелирует с активностью инфекции.

При   проведении   скрининговых   и   диагностических   исследований   выбор   оптимального   метода   следует
рассматривать с нескольких позиций: 

1. Организационной,  

 

 включающей выбор материала для исследования; правильность забора, хранения и

транспортировки материала в лабораторию; условия выполнения метода, его безопасность, доступность
и обеспечение контроля качества; наличие лабораторного оборудования и диагностических препаратов;
выбор   метода   и   теста   с   учетом   его   диагностической   ценности;   достаточный   уровень   подготовки
сотрудников лаборатории для проведения метода и его оценки, а также для оказания методической
помощи   врачам   клинического   профиля   в   интерпретации   результатов   исследования   на
оппортунистические инфекции). 

2. Аналитической,

 

   учитывающей   чувствительность   и   специфичность   метода   при   сочетании   этих

характеристик   на   отдельных   этапах   работы;   точность   и   воспроизводимость;   наличие   контрольных
образцов;   возможность   получения   результата   в   максимально   короткие   сроки   с   учетом   тяжести
состояния пациента. 

3. Диагностической

 

 , учитываюшей информативность теста для установления характера инфекционного

процесса,   определения  его  выраженности  и  динамического   развития;   контроль   лечения и  прогноза;
использование   оптимальной   комбинации   тестов   с   учетом   возраста   пациента   и   группы   риска
(новорожденные, беременные, женщины с отягощенным акушерским анамнезом, дети или взрослые с
клиническими   проявлениями   заболевания   и   т.д.)   и   подозрение   на   определенную   форму
патологического процесса (врожденная или приобретенная; наличие острой формы, реинфекции или
реактивации).   Оптимальным   с   этой   точки   зрения   является  одновременное  определение   в

биологическом материале возбудителя инфекции или его антигенов, специфических антител различных
классов и белков острой фазы в крови. 

4. Эффективность   лечения.

 

   Выбор   метода   и   набор   тестов   при   скрининговых   исследованиях   могут

отличаться   от   метода   и   тестов,   используемых   с   диагностической   целью:   при   одних   инфекциях
предпочтение отдается непрямому методу (определение антител различных классов в ИФА, например
при   токсоплазмозе),   при   других   –   прямым   методам   (РИФ   или   ПЦР;   например.   при   ЦМВИ   и
герпетической инфекции), в отдельных случаях – комбинации прямых и непрямых тестов. 

Несмотря на относительно высокую стоимость анализов, использование комплекса исследований оправдано, так
как  этиологическая  расшифровка диагноза  принципиально влияет  на тактику ведения пациента,  определяет
необходимость использования этиотропной и иммуномодулирующей терапии, а в отдельных случаях позволяет
прогнозировать исход.

Следует учитывать влияние ряда условий на результаты лабораторного анализа:

- способ забора, хранения и транспортировки инфекционного материала;

- наличие сопутствующих заболеваний (в первую очередь аутоиммунных заболеваний);

-   обследование   пациента   на   фоне   применения   лекарственных   препаратов   (цитостатиков,
гормонов, антибиотиков), способных исказить результат анализа;

-   выраженность   в   организме   больного   катаболических   процессов   (нарастание   протеолиза,
усиление   глюконеогенеза,   особенно   выраженных   при   гипоксических   и   терминальных
состояниях).

Для   эффективного   использования   лабораторных   тестов   необходима   разработка   дифференциально-
диагностических   программ,   принцип   построения   которых   заключается   в   целенаправленном   и   поэтапном
обследовании различных групп риска с учетом эпидемиологической ситуации, клинических форм и критериев
тяжести течения заболевания. Рациональное использование тест-систем на основе предложенных принципов
позволяет   избежать   ненужных   многократных   исследований   и   оперативно   установить   клинический   диагноз.
Особое   значение   оперативная   диагностика   приобретает   при   тяжелых   формах   внутриутробных   инфекции,
поскольку от этого может зависеть жизнь ребенка.

Многолетний опыт работы в области диагностики оппортунистических инфекций показал, что рекомендуемый в
литературе принцип динамичного наблюдения с целью определения четырехкратного нарастания титра антител
в парных сыворотках в большей части случаев неоправдан, особенно при обследовании детей раннего возраста,
беременных и пациентов с иммунодефицитными состояниями. Нередко такие пациенты обследуются на высоте
иммунного ответа, или их иммунная система не способна нарабатывать антитела в достаточном количестве
даже   при   наличии   активного   инфекционного   процесса,   поскольку   сила   иммунного   ответа   генетически
детерминирована. Выбор тактики длительного наблюдения приводит в ряде случаев к поздней диагностике,
переходу   острого   процесса   в   подострое   или   хроническое   течение.   При   ЦМВИ   и   герпетической   инфекции
(особенно при возвратном половом герпесе), а также при токсоплазмозе и хламидийной инфекции на фоне
слабого иммунного ответа или его снижении в ряде случаев отмечается нарастание клинических симптомов:
появление у детей раннего возраста выраженной неврологической симптоматики или ее нарастание, развитие
микро- и гидроцефалии; появление хориоретинитов; самопроизвольные выкидыши или замершая беременность,
рождение ребенка с тяжелыми пороками. В этих случаеяхпозднее лечение имееет низкую эффективность.

Определенную   трудность   вызывает   интерпретация   лабораторных   данных,   полученных   при   обследовании
ребенка   или   взрослого   пациента.   Ранжирование   результатов   по   основным   инфекциям   представлено   в
приложении 1.

При контроле эффективности лечения пациента (преимущественно с вирусными инфекциями или при микст-
инфицировании,   когда   применяются   этиотропные   и   особенно   иммуномодулирующие   препараты)   следует
помнить  о том,  что нередко в ближайшие месяцы  обнаруживаются  IgM-антитела  и IgG  даже  у тех лиц, у
которых   ранее   они   не   выявлялись,   или   их   уровень   увеличивается   (происходит   нарастание   титра).   Следует
осторожно относиться к этому факту и не рассматривать  его как критерий недолеченности  для назначения
очередного курса лечения. По нашим данным, у отдельных лиц с высоким иммунным ответом после лечения
хламидийной инфекции и ЦМВИ при клиническом выздоровлении IgM-антитела определяются до 9-10 месяцев

после лечения (на фоне быстрого снижения антител других классов и антигенов возбудителя). Наряду с этим,
следует помнить, что при лечении хронически протекающих оппортунистических инфекций повышение уровня
(титра)   специфических   антител   следует   рассматривать   как   положительный   фактор   (например,   если   при
хроническом   токсоплазмозе   исходный   уровень   антител   был   низкий   и   после   лечения   повысился,   то   это
свидетельствует   об  эффективности   лечения;  если   же  остался  на  прежнем  уровне,  -  эффективность  лечения
низкая и через несколько месяцев может вновь наступить обострение инфекции).

Основные методы лабораторной диагностики оппортунистических инфекций

Иммунофлюоресцентный   метод  (син.   реакция   иммунофлюоресценции   -   РИФ,   метод   флюоресцирующих
антител   –   МФА,   прямая   иммунофлюорценция   -   ПИФ)   основан   на   выявлении   светящихся   иммунных
комплексов. Сущность метода заключается в соединении антител, меченых флюорохромом, со специфическими
антигенными  детерминантами, находящимися на поверхности  клетки, и последующей  детекции с помощью
люминесцентного   микроскопа   на   определенной   длине   волны.   Используется   для   диагностики   ЦМВИ,
герпетической инфекции, токсоплазмоза, хламидиоза и многих других инфекционных заболеваний. Обладает
высокой   специфичностью   и   чувствительностью,   однако   диагностическая   ценность   напрямую   зависит   от
правильности   забора   материала   специалистами   (из   очага   инфекции)  и   ограничена   субъективностью   оценки
результата,   а   также   уровнем   профессиональной   подготовки   и   остротой   зрения   врача
(высококвалифицированный   специалист   с   высокой   степенью   достоверности   может   дифференцировать
различные формы возбудителей, например, ретикулярных и элементарных телец при хламидиозе).

В настоящее время повсеместно используется  метод иммуноферментного анализа (ИФА).  В основе метода
лежит   образование   комплекса   “антиген-антитело”   на   твердой   фазе   полистирольных   планшет   и   дальнейшая
“трансформация”   ферментной   метки   в   соответствующий   сигнал,   регистрируемый   с   помощью
спектрофотометра. Основными преимуществами метода являются: высокая чувствительность и специфичность,
возможность   одновременного   исследования   большого   количества   проб,   объективная   оценка   результатов   с
помощью спектрофотометра, простота постановки и возможность внутреннего контроля при каждой постановке
Ограничения   метода   связаны   с   наличием   необходимого   оборудования,   высококачественных   и
высокоспецифичных   тест-систем,   а   также   с   соответствующей   квалификацией   специалистов   лаборатории.   В
настоящее время ИФА используется не только для определения антител, но и для выявления антигенов.

ИФА   является   универсальным   методом   и   позволяет   выявлять   в   сыворотке   (плазме)   и   в   спинномозговой
жидкости   специфические   антитела   различных   классов   и   субклассов   (по   общепринятой   схеме   чаще   всего
определяют   антитела   классов   IgМ   и   IgG).   Определение   суммарных   антител   при   диагностике
оппортунистических   инфекций   имеет   низкую   диагностическую   ценность,   дает   лишь   предварительную
информацию   о   наличии   инфекции   и   требует   дальнейшего   лабораторного   уточнения.   Оценка   результатов
реакции   в   иммуноферментных   единицах   (EIU)   или   в   международных   единицах   (МЕ/мл)   является   более
динамичным показателем, поскольку дает наиболее точную информацию и позволяет проследить за поведением
антител в более короткие сроки, чем титр антител. По наличию сероконверсии, т.е. по появлению антител у
ранее серонегативного лица, можно ставить диагноз свежеприобретенной инфекции.

Обнаружение антител класса IgМ позволяет дифференцировать активную инфекцию от латентно протекающей.

IgM  – наиболее “ранние” антитела, поскольку образуются на ранних стадиях инфекционного процесса. Они
способны агглютинировать бактерии, нейтрализовывать вирусы, активировать комплемент и играют важную
роль в элиминации возбудителя из кровеносного русла. IgM не проникают через плаценту, синтезируются еще у
плода и относятся к собственным антитела новорожденных. Их наличие указывает на заражение (в том числе и
внутриутробное),   свидетельствует   об   активном   процессе.   Уровень   IgM-антител   может   повышаться   при
реактивации, реинфицировании или суперинфицировании. Период полураспада – 5 дней.

IgG  играют основополагающую роль в гуморальном иммунитете при инфекционных заболеваниях, вызывая
гибель   возбудителя   с   участием   комплемента   и   опсонируя   фагоцитарные   клетки.   Это   основной   класс
иммуноглобулинов в сыворотке крови. Легко обмениваются между кровью и внесосудистой средой (около 48%
IgG   находится   вне   кровеносного   русла).   Они   проникают   через   плаценту   и   формируют   антиинфекционный
иммунитет у новорожденных. Выявление высокого уровня (титра) ЦМВ-IgG дает дополнительную информацию
об иммунном ответе. Период полураспада – 23 дня. По мере развития иммунного ответа аффинитет IgG к
антигенным   детерминантам   повышается.   В   последние   годы   появилась   возможность   определения   так
называемых   "ранних"   специфических   IgG,   которые   обладают   низкой   авидностью   (авидность   характеризует
прочность   связи   между   антигеном   и   антителом).   Высокоавидные   антитела   являются   показателем   давнего

инфицирования   и   ранее   перенесенной   инфекции.   Авидность   антител   в   сыворотках   оценивают   по   индексу
авидности (ИА), который выражают в %.

IgA  существует   в   двух   формах:  секреторной   и   сывороточной.   Они   не   проходят   через   плаценту   и   не
фиксируются в тканях. Секреторный IgA содержится в молоке, молозиве, слюне, в слезном, бронхиальном и
желудочно-кишечном секрете,  желчи, моче. Это основной  вид иммуноглобулинов, участвующих в местном
иммунитете.   Селективное   накопление   IgA   в   секретах   говорит   о   их   защитной   функции   по   отношению   к
возбудителям инфекции. При накоплении в соответствующих секретах IgA происходит снижение выделения
хламидий и других возбудителей из цервикального канада. Поступая с молоком матери, IgA всасывается  в
кишечнике   и   остается   здесь,   защищая   слизистые   оболочки.   Эти   антитела   направлены   к   бактериальным   и
вирусным антигенам, часто попадающим в кишечник. Около 40% всего IgA находится в сыворотке крови, где
он представлен мономерной формой, период полураспада – 5-6 дней.Синтез сывороточных IgA начинается с
конца первого месяца заболевания и продолжается до тех пор, пока антиген доступен иммунокомпетентным
клеткам. Их обнаружение свидетельствует об остром или подостром процессе и показательно при диагностике
врожденных   форм   инфекций.   Комплексы   “IgA-антиген“   активируют   комплемент   только   в   присутствии
лизоцима и проявляют антибактериальную и нейтрализующую активность.

Причины ложно-положительных результатов исследования в ИФА. 

Как и при любой другой реакции, при ИФА возможен ложно-положительный результат. Наиболее часто он
встречается   при   определении   специфических   антител   класса   IgМ   и   может   быть   обусловлен   наличием
ревматоидного фактора, гиперпродукцией IgM при беременности, перекрестной реакцией с антигенами других
возбудителей, аутоиммунным процессом, нарушением обмена веществ и др. В данном случае использование
ряда   лабораторных   приемов   (удаление   ревматоидного   фактора   из   сыворотки,   использование   в   качестве
подтверждающих тестов высокоспецифичных тест-систем зарубежного производства, повторное исследование
сыворотки)   позволяют   получить   достоверный   результат.   В   случае   ложно-положительного   результата,   как
правило, определяется только этот класс иммуноглобулинов. Наряду с этим, следует помнить, что IgM являются
показателем острого и активного инфекционного процесса, поэтому обязательным в данном случае является
использование  дополнительных  и  подтверждающих  тестов  или  наблюдение  в динамике  (через   2-3 недели).
Обнаружение   возбудителя   или   его   антигенов   прямыми   методами,   появление   антител   других   классов   в
результате переключения синтеза антител подтверждают диагноз конкретной оппортунистической инфекции. 

При   детекции   IgG-антител   также   может   быть   получен   ложно-положительный   результат,   связанный   прежде
всего с перекрестным реагированием антигенов (например, между ЦМВ и вирусом простого герпеса; между
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci) и напрямую зависящий от специфичности тест-
систем. Наиболее часто с этим фактом приходится встречаться при обследовании на хламидийную инфекцию
детей   раннего   возраста   и   пациентов,   принимавших   лечение   по   поводу   хламидиоза.   Использование
диагностических наборов c антигенами Chlamydia trachomatis позволяет подтвердить наличие урогенитального
хламидиоза.

Правила забора и доставки материала

При   отправке   материала   в   лабораторию   для   исследования   на   оппортунистические   инфекции   в
сопроводительном документе следует обязательно указать возраст и повод для обследования. При направлении
материала   с   целью   установления   внутриутробного   инфицирования   кровь   ребенка   следует   направлять
параллельно с кровью матери. Для исследования на наличие антител кровь доставляется в лабораторию в день
взятия; при невозможности - сливается сыворотка, которая может храниться в холодильнике при температуре
+4-+8° С до 5 дней. Для обнаружения антигенов кровь забирается с антикоагулянтом и доставляется в течение 2
часов. Доставка ликвора производится также в течение 2 часов.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

 

    Она обладает уникальной чувствительностью и специфичностью. С ее

помощью   можно   анализировать   различные   клинические   образцы.   Суть   ПЦР   заключается   в   идентификации
специфического участка молекулы ДНК с последующим копированием или амплификацией этого участка с
целью   получения   достаточного   количества   копий,   которые   могут   быть   выявлены   доступными   методами
детекции (чаще всего с помощью электрофореза). Метод, за открытие которого в 1993 г. Кэри Муллису была
присуждена   Нобелевская   премия,   особенно   эффективен   для   пренатальной   диагностики   наследственных   и
инфекционных   заболеваний,   а   также   для   заболеваний,   передаваемых   половым   путем   (для   этой   группы
инфекций   характерна   способность   возбудителя   персистировать   в   организме   с   нерегулярной   продукцией
инфекционных частиц и обострениями хронической соматической патологии воспалительного характера). При

стертости   клинической   картины   заболевания,   невыраженности   иммунного   ответа   метод   имеет   достаточно
высокое диагностическое значение. 

Однако появившиеся в последнее время сообщения и собственный опыт работы указывают на необходимость
осторожной   интерпретации   результатов   качественной   ПЦР   при   оппортунистических   инфекциях,   поскольку
положительный   результат   ПЦР   у   взрослого   иммунокомпетентного   пациента   не   всегда   свидетельствует   об
активном инфекционном процессе и неэффективности лечения. Диагностическая ценность ПЦР повышается
при   сочетании   с   серологическими   методами.   Наиболее   перспективна   количественная   ПЦР,   позволяющая
диагностировать и проводить контроль эффективности лечения с учетом количества инфекционных частиц в
исследуемом материале.

Глава 6. Герпетическая инфекция

Почти треть населения Земли поражена герпетической инфекцией, причем у 50% из них наблюдаются рецидивы
заболевания. Большинство людей являются пожизненными носителями. В России и в странах СНГ почти 22 млн
человек страдают от герпетической инфекции. По данным ВОЗ, заболевания, вызываемые вирусом герпеса,
занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,8%) среди причин смерти от вирусных инфекций.

Герпетическая   инфекция   –   это   группа   инфекционных   заболеваний,   вызываемых   вирусами   семейства
Herpesviridae  -  герпес-вирусов   (от   греч.   herpes   –   ползучая   болезнь)   и   включает   три   подсемейства:
Alphaherpesvirinae,  Betaherpesvirinae,  Gammaherpesvirinae.  Вирусы   подразделяют   в   зависимости   от   типа
клеток,   вовлекаемых   в   инфекционный   процесс,   и   персистенции   у   естественных   хозяев.   Они   являются
патогенными; им присуща латенция. 

Альфа-герпесвирусы  характеризуются   коротким   циклом   репродукции   в   клеточных   культурах   и   оказывают
четкий   цитопатический   эффект.   Эти   вирусы   обычно   персистируют   в   центральной   нервной   системе,
поддрерживая   латентную   инфекцию,   которая   может   проявляться   периодическими   обострениями.   В
большинстве   случаев   они   являются   причиной   кожно-слизистых   форм   заболевания,   а   также   поражений
дыхательных   путей.   К   ним   относятся  вирус   простого   герпеса   -   ВПГ,   вирус   ложного  бешенства   и   вирус
варицелла зостер. 

Бета-герпесвирусы  характеризуются   строго   выраженной   патогенностью   для   одного   вида   хозяев,   часто
вызывают генерализованные формы у новорожденных детей и у взрослых при иммунодефицитных состояниях.
К ним относятся ЦМВ человека и ЦМВ мыши. 

Гамма-герпесвирусы  характеризуют тропизм к В- и Т-лимфоцитам, в которых они длительно персистируют.
Они  нередко являются причиной  тяжелых, смертельных лимфом и лейкемий при  наличии  дополнительных
факторов – экзогенных, генетических, у больных со смешанными инфекциями и других. К ним относятся вирус
Эпштейна-Барр и вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), обладающий онкогенным эффектом. ВГЧ-6 был
выделен   в   1986   г.   группой   американских   исследователей   из   лимфоцитов   периферической   крови   больных,
страдающих лимфопролиферативными заболеваниями (в том числе и от больных СПИДом). Он характеризуется
избирательным действием на свежие культуры человеческих В-лимфоцитов с трансформацией их в крупные
одно- или двухядерные клетки с тельцами включений в ядре или цитоплазме, позднее установлен его тропизм и
к Т-лимфоцитам.

В   последние   годы   получены   данные   об   участии  вируса   герпеса   8-го   типа  (HHV-8)   в   патогенезе   саркомы
Капоши, занимающей первое место среди злокачественных опухолей (до 40-60%), поражающих больных ВИЧ-
инфекцией. В связи с этим, предполагается саркому Капоши причислить к вирусным поражениям.

Однако   чаще   всего   термин   “герпетическая   инфекция”   употребляется   применительно   к   заболеваниям,
вызываемым вирусами простого герпеса (ВПГ) 1- и 2-го типов, которые клинически проявляются высыпаниями
на коже, и/или слизистых оболочках в виде сгруппированных пузырьков и протекают с поражением внутренних
органов. ВПГ-1 клинически проявляется в виде поражения кожи лица, слизистых оболочек полости рта, глаз,
гениталий,   может   вызывать   неонатальный   герпес.  ВПГ-2  вызывает   генитальный   герпес,   генерализованный
герпес   новорожденных,   менингоэнцефалит.   Инфицирование   одним   типом   вируса   не   препятствует
инфицированию   другими   вирусами.   ВПГ-2   в   настоящее   время   относят   к   возбудителям   заболеваний,
передаваемым половым путем.

Оба   типа   вируса   играют   важную   роль   в   патологии,   в   том   числе   в   формировании   патологии   плода   и
новорожденного. Наряду с этим, серьезной проблемой практической офтальмологии являются герпетические

кератиты. Это связано с рецидивирующим течением заболевания, нередко приводящим к снижению зрения,
вплоть до слепоты. Поражения могут осложняться сопутствующей инфекцией, метаболическими поражениями
тканей глаз, повышением внутриглазного давления и развитием катаракты. Заболевания, вызаываемые другими
вирусами семейства, имеют нозологическую самостоятельность.

Эпидемиологические аспекты

ВПГ-инфекция имеет широкое распространение (антитела к ВПГ регистрируются до 80% в странах с низким
уровнем   жизни),   встречается   повсеместно.   В   настоящее   время   отмечается   рост   герпетической   инфекции,
представляющей серьезную угрозу для репродуктивного здоровья населения. Первичное инфицирование или
рецидивы   во   время   беременности   наиболее   опасны   для   плода,   поскольку   приводят   к   самопроизвольным
выкидышам, мертворождению, формированию пороков развития (у женщин с тенденцией к бессимптомному
течению генитального герпеса наблюдаются более частое заражение плода новорожденного).

Новорожденный может приобрести герпетическую инфекцию внутриутробно, во время родов или постнатально.
Преимущественно   заражение   происходит   во  время   родов  (в   75-80%   случаев),   вследствие   чего   развиваются
тяжелые   неонатальные   и   постнатальные   заболевания   новорожденных.   Процент   новорожденных   детей,
имеющих противогерпетические антитела, колеблется от 40 до 90% в зависимости от наличия антител у матери.
В первые месяцы после рождения количество антител снижается (материнские антитела разрушаются), и во
втором полугодии жизни они определяются гораздо реже, но в дальнейшем с возрастом частота инфицирования
увеличивается. Часто инфицирование происходит в первые три года жизни. Резкий подъем инфицированности
регистрируется так же в периоды половой и социальной активности. Источником инфекции являются больные и
вирусоносители. 

Воротами   инфекции   служат   слизистые   оболочки   и   кожа.   После   инфицирования   ВПГ   восходит   по
периферическим нервам до ганглиев, где и сохраняется пожизненно. При латентной форме ВПГ-1 персистирует
в   ганглии   тройничного   нерва,   а   ВПГ-2   –   в   ганглиях   крестцового   сплетения.   При   активации   вирус
распространяется по нерву к первоначальному очагу поражения.

Основными путями передачи вируса являются:

- воздушно-капельный;

-  половой  (является   основным  в  передаче  ВПГ-2,  однако  в последнее  время   увеличивается
число пациентов, у которых при поражении гениталий выделяется ВПГ-1);

- трансплацентарный;

- контактный (чаще при поцелуе).

Не исключена возможность передачи вируса бытовым путем. Заражение происходит при поцелуе, а также через
игрушки и предметы обихода, одежду, но реализуется гораздо реже. Встречаются случаи инфицирования при
лечении   зубов   и   выполнении   медицинских   процедур.   Медицинский   персонал   может   инфицироваться   при
осмотре   и   проведении   оперативных   вмешательств   (установлено,   что   ВПГ   сохраняет   жизнеспособность   на
резиновых перчатках и инструментах в течение нескольких часов).

Генитальный герпес облегчает передачу ВИЧ (язвы и другие повреждения кожи и слизистых), последний в свою
очередь   облегчает   передачу   других   заболеваний,   передающихся   половым   путем   (“эпидемиологический
синергизм”). Рецидивы заболевания чаще встречаются после первичной инфекции ВПГ-2, чем ВПГ-1. Сроки
рецидивов варьируют, но у половины пациентов рецидив развивается в течение последних 6 мес.

Герпесвирусы инактивируются при температуре 56° С в течение 30 мин, при температуре 37° С – в течение 20
час.   Оптимальный   уровень   рН   для   обеспечения   термостабильности   составляет   6,5-6,9.   Вирус   длительно
сохраняется при температуре -70° С, чувствителен к действию эфира, УФЛ, спирта, детергентов, но устойчив к
ультразвуку   и   повторному   замораживанию-оттаиванию   и   может   длительно   сохраняться   в   высушенном
состоянии.

Вирус простого герпеса – herpes simplex. Этиология и патогенез

ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют размер от 120 нм до 200 нм и довольно сложное строение. Состоят из трех основных
компонентов: нуклеоида, расположенного в центральной части; капсида, покрывающего нуклеоид и имеющего
форму   икосаэдра   (капсид   содержит   162   капсомера);  липидсодержащей   оболочки,  в   которую   заключены
указанные структуры. Геном представлен линейной двухнитчатой ДНК с достаточно большой молекулярной
массой и способен кодировать свыше 60 генных продуктов. Кроме ДНК и белка, вирионы содержат спермин,
спермидин,   липиды,   гликопротеиды.   Очищенные   полные   вирионы   более   чем   на   20%   состоят   из   липидов,
локализующихся   в   оболочке.   Обнаружены   ферменты   (в   том   числе   протеинкиназа),   ассоциированные   с
мембранами. В составе вирионов обнаружены более 30 полипептидов, в том числе гликопротеиды gA, gB, gC,
gD,   gE,   gG,   находящиеся   на   наружной   поверхности   липопротеидной   оболочки.   Основными   иммуногенами
являются gB, gC и gD. У ВПГ 1 и 2 типов общими антигенами являются gB и gG, а типоспецифическими – gC и
gD. 

Взаимодействие герпесвирусов с клеткой. Синтез вирусных белков начинается через 2 час после заражения,
максимальное   их   количество   накапливается   через   8   час.   Вирионы   появляются   через   10   час.   Вирус
реплицируется в ядре клетки, где образуются включения. Созревание его происходит на ядерной мембране с
выходом путем почкования. При прохождении через ядерную мембрану в эндоплазматический ретикулум он
приобретает глико-протеино-липоидную оболочку. 

В   действительности,   за   это   короткое   время   вирус   проходит   довольно   сложный   путь   репликации,   который
включает следующие этапы:

- прилипание к клетке хозяина;

- раздевание и разрушение вириона;

- пенетрация в клетку;

- синтез и сборка вирусных частиц;

- освобождение вирусных частиц.

Вирус  проникает   в  клетку путем  пиноцитоза.  При   слиянии  вируса  с  плазматической  мембраной  и  стенкой
вакуоли  удаляется  липопротеидная мембрана,  и  освобожденный  нуклеокапсид  транспортируется к  ядерным
порам.   Вирусная   ДНК   попадает   в   ядро,   где   с   помощью   клеточных   и   вирусных   ферментов   происходит   ее
депротеинизация, а затем транскрипция и репликация. Вирус индуцирует синтез ряда клеточных ферментов. В
цитоплазме синтезируется около 50 вирусспецифических белков, большая часть из которых превращается в
структурные вирусные белки. Синтезированные белки транспортируются в ядро и, связываясь с определенными
участками   геномной   ДНК,   регулируют   включение   синтеза   информационной   РНК   для   следующей   группы
белков.  В   ядре   структурные  капсидные   белки  ассоциируются   с  синтезированными  вирусными   геномами,  и
происходит сборка нуклеокапсидов. В дальнейшем последние ассоциируются с участками ядерной мембраны, и
вирусные   частицы   путем   почкования   попадают   в   околоядерное   пространство.   По   мембранам
эндоплазматической сети транспортируются в аппарат Гольджи, где заканчивается формирование углеводных
цепочек гликопротеинов. В составе транспортных везикул вирусные частицы попадают на поверхность клетки.

Вирус   характеризуется   дерматонейротропностью.   Вирион   является   наиболее   инфекционной   формой   ВПГ,
обнаруживаемой внеклеточно. Во время рецидива в материале из очагов поражения находят зрелые вирионы с
дополнительными   мембранными   слоями,   а   у   больных   со   спокойным   клиническим   течением   чаще   всего
выявляются   незрелые   формы   (капсиды   и   нуклеокапсиды).   В   инфицированных   клетках   вирус   образует
внутриядерные   включения   и   гигантские   клетки,   оказывает   выраженное   цитопатическое   действие,
проявляющееся в округлении и образовании многоядерных клеток. 

В процессе формирования латенции, проходя путь от внешнего везикулярного элемента к нервным клеткам
регионарного ганглия, герпесвирусы трансформируются в безоболочечные L- и PREP-частицы и в таком виде
длительное   время   персистируют   в   нервных   клетках.   Для   персистенции   вирусного   генома   антитела   не
обязательны.

Латентность  связана с местоположением и механизмами персистенции, реактивации и репликации вируса
при наличии нормальных вирусспецифических иммунных реакций. В латентном состоянии вирусный геном
переходит в нереплицирующееся состояние, которое обеспечивают несколько генов вируса: ген, кодирующий
синтез   самого   раннего   белка   (синтезируется   до   репликации   вирусной   ДНК   и   вовлекается   в   процесс