Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 734

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 3. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  732  733  734  735   ..

 

 

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 734

 

 

медиаторов,   участвующих   в   развитии   любого   иммунного   ответа.   Они   усиливают   антиинфекционный
иммунитет, стимулируют или подавляют (в зависимости от дозы и времени введения) образование антител,
блокируют   Т-супрессорное   звено   и   активируют   эффекторное   звено   клеточного   иммунитета.   Интерферон
подавляет репликацию не только вирусов, но и других возбудителей с внутриклеточным паразитированием (в
том числе, токсоплазм).

Интерфероны   в   настоящее   время   занимают   лидирующее   место   среди   препаратов,   используемых   для
иммунорегуляции.

Важную роль в противовирусной защите организма играет клеточная цитотоксичность. Цитотоксические
лимфоциты   образуются   при   иммунном   ответе   на   чужеродные   антигены   клеточной   поверхности.
Преимущественно   эти   клетки   относятся   к   субпопуляции   лимфоцитов,   развивающихся   в   тимусе   (Т-
лимфоцитам). В определенных условиях цитотоксичными оказываются и другие клетки лимфоидной системы.
Эти клетки не относятся ни к В-, ни к Т-лимфоцитам, их называют “нулевые” клетки. Популяция нулевых
клеток   состоит   как   из   цитотоксических,   так   и   из   нецитотоксических   клеток.   Первые   из   них   обладают
цитотоксичностью   только   в   сочетании   с   антителами   класса   IgG.   Их   назвали   К-клетками   (от   англ.   killer   –
убийца). Позднее в нормальной лимфоидной ткани был обнаружен еще один тип клеток, сходных с К-клетками,
для активности которых не требуются антитела. Их назвали природными (нормальными) киллерами.

Наиболее  изученной   категорией   цитотоксических клеток  лимфоидной   ткани,  уничтожающих  вирионы (син.
“клетки-киллеры”, Т-киллеры) и несущих рецептор CD 8+, являются цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ).
Их   образование   вызывают   продукты   генов   главного   комплекса   гистосовместимости   (МНС),   вирусы   и
опухолеспецифические   антигены.   Вирусы   и   некоторые   антигены   (в   том   числе   синтетические   гаптены)
вызывают   образование   ЦТЛ,   способных   лизировать   только   те   зараженные   вирусом   или   несущие   антиген
клетки-мишени,   у   которых   антигены   МНС   совпадают   с   соответствующими   антигенами   цитотоксических
клеток.   Предполагается   наличие   у   цитотоксических   Т-клеток   рецептора,   способного   специфически
взаимодействовать с антигеном, при этом запускаются процессы, обеспечивающие литическую активность ЦТЛ
(они “рвут на части” все свободные вирионы, находящиеся в кровотоке, в межклеточном пространстве, а также
разрушают   все   клетки,   содержащие   вирионы,  кроме   клеток   ганглиев   периферической   нервной   системы,
являющихся “резервуаром” для вируса простого герпеса). Они, по-видимому, предназначены для подавления
размножения   вирусов.   Специфические   Т-киллеры   появляются   уже   через   1-3   сут   после   инфицирования,   их
активность достигает максимума через неделю, а затем постепенно понижается.

Происходящий лизис тканей под влиянием ЦТЛ не зависит ни от антител, ни от системы комплемента; на лизис
не   влияют   также   синтез   лимфокинов   и   метаболизм   клетки-мишени.  Для   осуществления   лизиса   требуются
следующие условия: 

- тесный межклеточный контакт (между эффекторной клеткой и клеткой-мишенью), при этом клетки-
мишени лизируются в результате однократного взаимодействия с ЦТЛ; 

- живой эффекторный лимфоцит;

- связывание рецептора Т-клетки с антигеном;

- присутствие двухвалентных катионов (магния и кальция), при этом Mg

2+

 необходим для связывания

киллерных клеток  с мишенями, а Ca

2+

  - выполняет  двойную  роль, усиливая  адгезию, и  участвуя  в

“программировании лизиса”; сам же лизис может происходить в отсутствие катионов.

 

Клетка-мишень является пассивным партнером в процессе лизиса , и ее роль заключается лишь в экспозиции
антигена; нет данных о том, что клетка-мишень, атакованная ЦТЛ, может избежать гибели. ЦТЛ, напротив,
после   взаимодействия   с   клеткой-мишенью   и   ее   лизиса   выживает   и   может   взаимодействовать   с   другими
мишенями. Выделяют следующие стадии литического цикла, осуществляемого ЦТЛ:

1. межклеточное взаимодействие; при этом стадия адгезии может быть разбита на два этапа: а)

катион-независимый   этап,   соответствующий   межклеточному   узнаванию,   и   б)   магний-
независимый этап, соответствующий “усилению” взаимодействия киллерной клетки с клеткой-
мишенью; 

2. программирование лизиса; 

3. “летальный удар”; 

4. разрыв мембраны и выход содержимого цитоплазмы. 

В последнюю стадию происходят последовательные изменения мембранной проницаемости  клетки-мишени,
заканчивающиеся разрывом клеточной мембраны; на этом этапе присутствие лимфоцита уже не обязательно;
гибель клетки наступает, по-видимому, в результате действия сил коллоидного осмоса из-за входа в клетку воды
(цитотоксическое набухание).

Механизм цитотоксического эффекта связан с рядом факторов:

- активацией специальных ферментных систем на мембране ЦТЛ в зоне прилипания клеток;

-   разрушением   клетки-мишени   под   действием   растворимого   медиатора   (лимфотоксина),
секретируемого лимфоцитом в ответ на взаимодействие с антигеном; 

-   образованием   цитоплазматических   мостиков   между   клеткой-киллером   и   клеткой-мишенью   для
обеспечения   возможности   межклеточного   взаимодействия   без   контакта   с   окружающей   средой
(ключевой момент лизиса).

Определяющая роль лимфотоксина как медиатора Т-клеточного лизиса подвергается сомнению, поскольку не
совсем согласуется с концепцией свободно проникающего токсического медиатора и со специфичностью лизиса
(лизиса клеток-мишеней без антигена и киллерной клетки не происходит). Процесс лизиса происходит очень
быстро (за 40-60 сек).

Важную физиологическую роль в регуляции дифференцировки ЦТЛ играет интерлейкин-2; он также необходим
для индукции ЦТЛ.

Цитотоксические   лимфоциты   в   меньшей   степени,   чем   антитела,   способны   распознавать   разные   штаммы
вирусов   (обладают   большей   перекрестной   реакцией),   но   в   отличие   от   антител   они   не   повреждают   клетки,
зараженные   тем   же   вирусом,   но   несущие   другие   молекулы   МНС   класса   I.   Цитотоксические   клетки   легко
обнаруживаются   среди   лимфоцитов   периферической   крови   у   больных,   перенесших   инфекцию,   вызванную
цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барр. При цитомегаловирусной инфекции уже через 6 час после
начала инфекции ЦТЛ находят клетки-мишени (на их поверхности экспрессируется “ранний антиген”).

Т-эффекторы   гиперчувствительности   замедленного   типа   (ГЗТ)  –   играют   также   существенную   роль   в
противовирусном иммунитете. Эти клетки распознают вирусный антиген с антигенами МНС (преимущественно
II класса) и выделяют медиаторы клеточного иммунитета:

-лимфотоксин, вызывающий гибель инфицированных клеток-мишеней; 

-медиаторы, активирующие макрофаги; при этом макрофаги фагоцитируют инфицированные вирусом живые и
распадающиеся клетки.

Естественные (син.: натуральные, нормальные, природные) клетки-киллеры (ЕК, NK, ПК) являются одним
из важных факторов естественной неспецифической резистентности. NК относят к компонентам лимфоидной
системы, поскольку их распространение ограничено лимфоидной тканью и на их поверхности расположены
макромолекулы, имеющиеся только у лимфоидных клеток. Возникают из предшественников, находящихся в
костном   мозге.   Оказывают   цитотоксический   эффект   как   после   непосредственного   контакта   с   клетками-
мишенями   (NК   прикрепляются   к   монослою   чувствительных   клеток),   так   и   с   помощью   выделяемого   ими
медиатора, они лишены иммунологической специфичности. Это является одним из отличий от цитотоксических
лимфоцитов, для которых характерна исключительная иммунологическая специфичность. Они могут убивать
клетки вне зависимости от органного, генетического и видового происхождения. Одна из гипотез, объясняющая
широкое   разнообразие   чувствительных   к   NК   клеток-мишеней,   предполагает   наличие   общего   компонента
мембраны на всех этих клетках.

Активаторами NК являются преимущественно альфа-интерфероны, но, вероятно, существуют и независимые от
них   факторы.   Кроме   того,   регулятором   функции   NК   является   интерлейкин-2.   NK   лизируют   клетки,

инфицированные любыми вирусами. Наряду с этим, вирусы повышают цитотоксичность нормальных киллеров.
При острых вирусных инфекциях их активность резко повышается, а при затяжном (особенно хроническом)
течении   инфекции  функция  NK  снижается,   что является  неблагоприятным  прогностическим  признаком.  Во
время инфекции клетки-киллеры скапливаются в местах поражения. Они также действуют в качестве факторов
местного   иммунитета   (например,   в   легких).   Их   роль   особенно   велика   в   раннем   периоде   инфекции   (они
действуют уже в течение первых 24 час после заражения).

Выявлена важнейшая роль NК в контроле роста опухолевых клеток in vivo и в подавлении их метастазирования.
Снижение   NK   выявлено   у   больных   со   злокачественными   новообразованиями,   при   многих   аутоиммунных
заболеваниях   (системная   красная   волчанка),   при   вирусных   инфекциях,   вызванных   вирусами   цитомегалии,
простого герпеса, Эпштейна-Барр, ВИЧ. NК непосредственно осуществляют цитотоксический эффект, вызывая
лизис клеток-мишеней в отсутствие антител. 

Вместе с тем, есть еще популяции клеток, которые проявляют цитотоксические свойства только в присутствии
антител.   К   ним   относятся   полиморфноядерные   лейкоциты,   некоторые   популяции   макрофагов   и   популяция
лимфоидных клеток, названных К-клетками.

К-клетки  не несут характерных маркеров В- и Т-лимфоцитов и выделены в самостоятельную группу. Они
проявляют   свою   литическую   активность   только   в   присутствии   антител,   причем   последние   участвуют
достаточно сложным образом. Для осуществления лизиса требуется как участие Fc-рецептора К-клеток, так и
межклеточное взаимодействие (при контакте с клеткой-мишенью происходит перераспределение Fc-рецепторов
в область контакта и тем самым заметно увеличивается прочность связывания эффекторной клетки с клеткой-
мишенью).   Разные   клетки-мишени   лизируются,   по-видимому,   разными   эффекторными   клетками.   Причина
такой избирательности неизвестна. Антитела класса IgG могут поддерживать К-клеточную цитотоксичность, а
антитела   классов   IgM   и   IgA   неэффективны.   К-клетки   преимущественно   осуществляют   контроль   за
новообразованиями.

Интерлейкины   (ИЛ)–   совокупность   различных   видов   медиаторов,   влияющих   на   пролиферацию,
дифференцировку и функцию иммунокомпетентных клеток. Наибольшее значение имеют ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и
фактор некроза опухоли (ФНО).

ИЛ -1 синтезируется преимущественно в моноцитах и макрофагах, стимулирует Т-хелперы к образованию ИЛ-2
и усиливает функцию многих клеток (Т-, В-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, нейтрофилов). Существует в
двух формах: в виде высокомолекулярного предшественника, связанного с мембраной, и в растворимом виде.
Является   одним   из   основных   медиаторов,   участвующих   в   местных   реакциях   на   инфекционный   агент.   Он
появляется   в   плазме   при   инфекционных,   особенно   септических,   состояниях;   играет   определенную   роль   в
гемостазе,   воздействуя   на   эндотелиальные   клетки,   регулируя   сосудистую   проницаемость   и   миграцию
лейкоцитов в ткани.

ИЛ-2  продуцируется   Т-лимфоцитами,   стимулирует   пролиферацию   Т-клеток   и   антителообразование   к   Т-
зависимым антигенам, усиливает продукцию лимфокинов Т-клетками. Хотя ИЛ-2 – неспецифический ростовой
фактор   Т-клеток,   он   активирует   только   специфические   иммунные   реакции,   поскольку   покоящиеся   Т-
лимфоциты не имеют к нему рецепторов.

При вирусных инфекциях (в том числе герпесе, ЦМВИ) наблюдается иммуносупрессия, одним из механизмов
которой является недостаточность ИЛ-1 и ИЛ-2, при этом наблюдается низкий уровень ИЛ вследствие слабого
синтеза   медиаторов   или   формируется   неотвечаемость   на   интерлейкины   вследствие   уменьшения   экспрессии
рецепторов к этим медиаторам.

Основными продуцентами ИЛ-6 являются Т-лимфоциты, макрофаги и фибробласты. Действие ИЛ-6 направлено
на Т- и В-клетки. Он стимулирует образование эффекторных клеток (продуцентов ИЛ-2, цитотоксических Т-
клеток, антителообразующих В-клеток). ИЛ-6 индуцирует в гепатоцитах синтез некоторых белков острой фазы.

Фактор   некроза   опухоли   (ФНО)  –   цитокин,   продукция   которого   индуцируется   вирусами,   эндотоксинами,
другими цитокинами. Он обладает широким спектром биологической активности:

-   взаимодействуя   со   специфическими   рецепторами   на   клеточной   поверхности   нормальных   и
опухолевых клеток, оказывает цитотоксическое влияние; 

- участвует в иммунных и воспалительных реакциях; 

- осуществляет клеточную регуляцию; в качестве костимулятора может контролировать В-клеточную
пролиферацию и секрецию иммуноглобулинов;

- стимулирует мононуклеарные фагоциты и другие типы клеток к продукции цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и
др.);

- оказывает интерфероноподобное защитное действие в отношении вирусов;

- повышает способность лейкоцитов убивать микроорганизмы;

- участвует в патогенезе многих инфекционных заболеваний (избыточная продукция его играет важную
роль в развитии эндотоксического шока);

- стимулирует эндотелиальные клетки к продукции простагландинов, ИЛ-6 и прокоагулянтного фактора
(тканевой фактор III), обладающего способностью запускать каскадный процесс свертывания крови.

При синтезе в больших количествах и при поступлении в кровь начинает действовать как эндокринный гормон.
При инфекции ответом ФНО являются:

- пирогенное действие;

- запуск секреции ИЛ-1 и ИЛ-6;

- увеличение синтеза сывороточных белков острой фазы гепатоцитами;

- угнетение деления костномозговых стволовых клеток;

- активация коагулянтной системы;

- метаболические изменения, приводящие к кахексии.

Большое количество ФНО продуцируется у больных с грамотрицательным бактериальным сепсисом.

Важную   роль   в   противовирусной   защите   организма   играют  клетки   макрофагально-моноцитарного   ряда.
Выделяют два механизма, обеспечивающих повышение неспецифической резистентности организма:

внешнюю резистентность, проявляющуюся в способности макрофагов инактивировать внеклеточно
расположенные   вирусы,   угнетать   вирусную   репликацию   в   окружающих   клетках,   чувствительных   к
вирусной инфекции, или разрушать инфицированные клетки;

внутреннюю резистентность,  для которой характерна способность макрофагов угнетать вирусную
репликацию внутри самих макрофагов, связанную с их фагоцитарной функцией и, возможно, с блоком
на отдельных стадиях репликации вируса.

У новорожденных детей макрофаги и моноциты менее резистентны к герпесвирусам , чем у взрослых людей.

Стойкость противовирусного иммунитета вариабельна. При нарушении функций иммунной системы вирусы
способны ускользать от действия иммунных факторов. Активность Т-лимфоцитов резко снижается при герпесе.
Вирусы   ветряной   оспы,   цитомегалии,   инфекционного   мононуклеоза   стимулируют   систему   Т-супрессоров.
Персистируя   в   клетках-мишенях,   вирусы   могут   нарушать   их   функции   (фагоцитоза,   хемотаксиса,   секреции
антител, продукции  медиаторов  иммунного ответа).  Именно по такому пути  протекает  цитомегаловирусная
инфекция.   Иногда   в   макрофагах   может   происходить   репликация   вируса,   и   вирус   способен   вызвать
цитопатический эффект в различных органах, что может привести к летальному исходу. 

При   вирусных   инфекциях   происходит   интенсивный   распад   инфицированных   клеток   хозяина   под   влиянием
представленных иммунных факторов, что может запустить аутоиммунный процесс с образованием большого
количества   иммунных   комплексов   и   развитием   иммунокомплексных   поражений.   Развивающаяся
воспалительная реакция может быть проявлением иммунопатологии. Многие вирусы запускают аутоиммунные
воспалительные ответы, обычно включающие Т-клетки, что объясняют общностью антигенов вирусов, в том
числе и ВПГ, с антигенами тканей хозяина (молекулярная мимикрия).

В   защите   от   вирусных   инфекций   немалое   значение   принадлежит   местному   иммунитету.   У   ряда
пациентов   продукция   противовирусных   антител   (в   основном   IgA)   локально   расположенными
иммунными клетками имеет важнейшее значение для предотвращения развития заболевания.

Глава 3. Взаимоотношения матери и плода. Факторы риска инфицирования плода

В   системе   мать-плод   существуют   сложные   взаимоотношения,   связанные   прежде   всего   с   особенностями
функционирования   иммунной   системы   у   беременных.   По   существу   внутриутробное   инфицирование   можно
определить   как   “механический   перенос   возбудителя  от   матери   к   плоду  через   плаценту”   (Basalamah,   1988).
Заражение также может произойти во время родов при прохождении плода через инфицированную шейку матки
или при контакте с инфицированными секретами матери сразу после родов. 

Плацента  является   мощным   барьером   на   пути   инфекции.   Проницаемость   плаценты   изменяется   в   течение
беременности   в   соответствии   с   возрастающими   потребностями   развивающегося   плода.   Трофобласт   покрыт
своеобразным   “плащом”   (состоит   из   мукополисахаридов),   который   надежно   улавливает   иммунологический
“мусор”, образующийся в организме матери и плода. Плацента служит мощным фильтром как для цельных, так
и для фрагментированных вирионов, улавливает пептиды герпесвирусов, что уменьшает антигенную нагрузку
на иммунную систему плода. 

Неспецифические и специфические воспалительные процессы в плаценте могут привести к инфицированию
плода,   либо   к   развитию   внутриутробной   гипотрофии,   хронической   гипоксии   и   другой   патологии.   При
исследовании   плаценты   обнаруживаются   признаки   ее   поражения,   специфичные   для   каждой   инфекции.
Например,   при   токсоплазмозе,   могут   наблюдаться   изменения   плаценты   в   виде   дистрофии   трофобласта   с
наличием в нем, в материнской части плаценты и в ворсинах токсоплазм. В ворсинах могут обнаруживаться
плазматические   клетки   и   очаги   некроза,   вблизи   которых   располагаются   псевдоцисты   токсоплазм.   При
герпетическом поражении плаценты (при инфицировании гематогенным или восходящим путем) в плаценте
выявляются характерные изменения в виде дистрофии и некроза эпителиальных клеток амниона с появлением
крупных гиперхромных ядер с ободком просветления вокруг ядра; в ткани плаценты обнаруживаются антигены
ВПГ (характер изменений в плаценте при ВПГ-1 и ВПГ-2 идентичен).

В   организме   матери   во   время   беременности   действует  механизмы,  позволяющие   ей   выносить   генетически
несовместимый   плод   (он   наполовину   генетически   чужероден)   и   нарушаю+щие   тем   самым   закон
трансплантационной совместимости: 

1. С целью снижения риска отторжения плода при беременности происходит  физиологическая

иммунодепрессия   со   стороны   гуморального   и   клеточного   иммунитета  (системное   и
местное   подавление   функций   иммунной   системы),   поскольку   трофобласты   плаценты
вырабатывают   местные   иммунодепрессанты;   уменьшается   количество   антигенов
гистосовместимости 1 и 2 классов; 

2. С   одной   стороны,   на   ранних   сроках   беременности   развивается  иммунологическая

толерантность  (наиболее   выраженная   у   плода),   суть   которой   заключается   в   подавлении
иммунного   ответа   на   антигены   собственных   тканей   для   предотвращения   развития
аутоиммунных и лимопролиферативных заболеваний у плода, а в последующем у ребенка. С
другой   стороны,   иммунная   система   плода   может   не   отвечать   на   антигены   возбудителей
инфекций,   прорвавшихся   через   плацентарные   барьеры;   именно   иммунологической
толерантностью   объясняют   развитие   генерализованной   и   диссеминированной   форм
герпесвирусных   внутриутробных   инфекций   новорожденных   и   большую   вероятность
заболевания этими инфекциями после рождения (при первом же контакте с ними). 

3. Постепенно к 32-34-м неделям беременности  происходит  так называемая  “поликлональная

активация   анамнестических   антител”,   проявляющаяся   в   повышении   уровня   (титра)
противоинфекционных   антител,   в   том   числе   IgM   (воспроизводится   инфекционный   анамнез
матери).   Это   особенно   часто   встречается   в   тех   случаях,   когда   трофобластический   барьер
плаценты подвергается атаке в условиях токсикоза. В результате развития этого феномена плод
в течение третьего триместра трансплантационно будет насыщен всем спектром материнских
анамнестических антител, принадлежащих к классу долгоживущих IgG. Материнские антитела
создают   в   организме   сильный   пассивный   иммунитет,   обеспечивающий   хороший   уровень
защиты по крайней мере первые 4 мес жизни ребенка, однако при слабой активации или при

наличии   активной   острой   инфекции   чаще   всего   формируется   количественно-качественный
иммунодефицит. 

Гормоны,   продуцируемые   во   время   беременности   (прогестерон   и   хорионический   гонадотропин   человека),
обладают   иммунодепрессивным   действием,   подавляя   пролиферацию   лимфоцитов;   альфа-фетопротеин,
вероятно, способен индуцировать продукцию супрессорных лимфоцитов у плода. Предполагается, что во время
беременности в лимфоцитах матери подавляется вирусспецифическая цитотоксическая реакция. В результате
такой перестройки повышается риск инфицирования беременных. Наиболее опасными для плода становятся
вирусы краснухи, герпеса, ветряной оспы, ЦМВ. 

Существует три основных пути инфицирования плода:

1. Восходящий, или трансцервикальный. Вирус проникает из слизистой оболочки влагалища или

цервикального   канала   через   плодные   оболочки   в   околоплодные   воды   ввиду   снижения
защитных свойств цервикальной слизи или в связи с медицинскими манипуляциями. 

2. Гематогенный, или трансплацентарный. Находящийся в материнской крови вирус проникает

через плаценту к плоду по пупочной вене. 

3. Трансовариальны. Вирус проникает из брюшной полости по маточным трубам. 

Влияние   внутриутробных   инфекций   на   течение   беременности   и   состояние   плода   реализуется  двумя
механизмами:

1. инфицирование плода, околоплодных вод, плаценты и оболочек, при этом может наблюдаться

разная   степень   распространения   инфекции   (генерализованная   инфекция   плода   и   плаценты,
локальная инфекция плода, тератогенное воздействие на эмбрион и плод, латентная инфекция
плода с клиническими проявлениями в постнатальном периоде); 

2. косвенное   влияние   в   виде   лихорадки,   нарушения   общего   гомеостаза   вследствие   тяжелого

течения   инфекции,   нарушения   функции   фетоплацентарного   барьера,   иммунного   и
гормонального дисбаланса. 

Следует помнить о двух моментах:

1. при инфекционном заболевании матери плод может не поражаться; 

2. инфекционное поражение плода не происходит, если плацента не инфицирована. 

Клинические проявления инфекции у плода определяются в основном двумя факторами: сроком гестации, в
который   происходит   инфицирование,   и   путем   проникновения   возбудителя   (неблагоприятный   исход
преимущественно связан с гематогенным путем передачи инфекции).

Наиболее   опасны   первичные   инфекции   в   период   беременности,   при   которых   в   результате   присутствия
возбудителя в материнской крови (продолжительное время и в достаточно высокой концентрации) он проникает
в фетоплацентарное звено. При инфицировании в I триместре чаще возникают самопроизвольные выкидыши,
тяжелые аномалии развития, несовместимые с жизнью плода и ребенка. Результаты недавних исследований по
герпетической   инфекции   показали,   что   первичная   генитальная   герпес-инфекция   во   II   и   особенно   в   III
триместрах   также   представляет   серьезную   угрозу   для   плода   (перинатальная   заболеваемость   и   смертность
составляют 40-50%). 

Конечный результат перинатальных инфекций определяют ряд факторов:

1. срок беременности; 

2. тип   возбудителя   (вирусы   обладают   наибольшей   проникающей   активностью)   и   его

вирулентность; 

3. восприимчивость   матери   и   плода   к   инфекции,   во   многом   определяемая   генетическим

особенностями; 

4. тип материнской инфекции (первичная или вторичная, при этом первичная инфекция наиболее

опасна для плода, поскольку при ней специфические антитела отсутствуют в течение первых
двух-трех   недель,   в   связи   с   этим   риск   инфицирования   плода   достаточно   высок;   при
реактивации   или   реинфекции   у   иммунологически   компетентных   женщин   быстро
нарабатывается   протективный   уровень   антител,   что   значительно   снижает   риск   заражения
плода); 

5. состояние иммунной системы матери в момент инфицирования; наиболее тяжелые последствия

наблюдаются у женщин с иммунодефицитными состояниями (первичными или вторичными, и
особенно комбинированными); 

6. наличие  специфического   антительного  иммунитета  у  матери,  а   также   уровень   материнских

нейтрализующих   антител,   перешедших   плоду   трансплацентарно,   или   местных   антител,
связывающих   вирус   непосредственно   в   генитальном   тракте,   например,   при   генитальном
герпесе; 

7. длительность контакта возбудителя с плодом; 

8. степень созревания и поражения плаценты; 

9. сочетанность инфицирования (вирусными, бактериальными, паразитарными инфекциями). 

В   передаче   неонатального   герпеса   также   имеют   значение   длительность   безводного   периода   и   применение
различных инструментов для родоразрешения, приводящих к повреждению кожи ребенка.

Несмотря  на биологические особенности  возбудителей,  имеет  место  несомненное сходство  внутриутробной
патологии,   вызываемой   ими.   Они   относятся   к   так   называемому   TORCH-комплексу,   который   включает
Toxoplasmosis,   Rubella,   Cytomegalovirus,   Herpes   simplex   virus   и   другие   инфекции.   Несмотря   на   высокое
превалирование   антител   к   цитомегаловирусу   у   взрослых,   этот   вирус   является   наиболее   распространенным
возбудителем внутриутробной инфекции. TORCH-комплекс характеризуется следующими особенностями:

- у взрослых выявлена тенденция к субклиническому течению;

- несмотря на наличие специфических IgG, может произойти активация латентной инфекции
[Stagno et al., 1977], при этом - наблюдаются менее интенсивное инфицирование плаценты и
менее серьезное поражение плода;

-   заболевание   клинически   трудно   распознается   и   прижизненно   выявляется   только   с
использованием лабораторных методов;

- возбудители  этих инфекций вызывают  у плода раннее образование антител класса  IgM и
играют большую роль в формировании иммунологической толерантности;

-   возбудители   характеризуются   специфическим   тропизмом   к   определенным   органам   и
системам плода, преимущественно к глазам, ЦНС, сердцу и ретикулоэндотелиальной системе.

Для выбора тактики обследования и ведения пациента следует соблюдать 

 

 основные принципы

 

 :   

-   применить   комплексный   подход   к   диагностике   с   учетом   эпидемиологических,
анамнестических,   клинических,   лабораторных   данных,   результатов   функционального
обследования;   у   беременных   обязательно   определение   показателей   состояния   фето-
плацентарной системы;

- установить наличие моно- или микст-инфекции;

- определить форму инфекционного процесса и активность; 

- выделить ведущий этиологический фактор в формировании патологии;

- выявить факторы, отягощающие течение процесса (гормональная недостаточность; наличие
аутоиммунных   заболеваний,   гестоза,   синдрома   хронической   фето-плацентарной
недостаточности и др.)

Глава 4. Особенности диагностики врожденных форм инфекции

При подозрении на внутриутробную инфекцию (ВУИ) чаще всего проводят исследования на наличие маркеров
следующих инфекций: токсоплазмоза, ЦМВИ, листериоза, хламидиоза, а в последнее время и герпетической
инфекции.   Обследование   матери   во   время   беременности   в   большинстве   случаев   позволяет   исключить   те
инфекции, на которые получены отрицательные результаты, и вести прицельное обследование ребенка. Если
мать не обследована, то рекомендуется  для оперативной и более достоверной  диагностики  ВУИ проводить
параллельное  исследование  крови  матери  и  ребенка.  При  этом возможны  разные  ситуации, вызывающие  у
врачей   затруднения   по   интерпретации   результатов.   Наиболее   часто   встречающиеся   из   них   представлены   в
таблице.   Именно   в   диагностике   неонатальной   патологии   наибольшее   диагностическое   значение   имеют
дополнительные тесты (детекция низкоавидных антител, специфических антител класса  IgA, антигенов или
ДНК возбудителя).

Интерпретация данных лабораторного обследования матери и ребенка

Ситуация

Комментарии

1. Наличие антител у матери и ребенка к одному и
тому же возбудителю (возбудителям)

Оценить   данные   по   IgG,   IgM   и/или   IgA;   при
необходимости   рекомендуется   использование
прямого   метода   (РИФ,   ПЦР).   Наличие   антител   (и
особенно   антигена)   в   ликворе   у   детей   с
неврологической симптоматикой указывает в пользу
заболевания.

2.   Выявление   антител   у   матери   и   их   отсутствие   у
ново-рожденных   при   наличии   у   последних
клинической симпто-матики, а также при обследова-
нии   ребенка,   родившегося   от   инфицированной
матери

Требуется   использование   прямых   методов   или
наблюдение в динамике за серологическим профилем
ребенка   в   течение   первого   года   жизни,   поскольку
инфицирование   не   исключено   (может   иметь   место
иммунологическая толерантность) 

3. Обнаружение высоких титров IgG-антител вскоре
после рождения у ребенка

Свидетельствует   скорее   всего   о   пассивном
иммунитете,   полученном   от   матери,   чем   о
врожденной   инфекции,   требует   дополнительных
исследований (детекция IgМ, определение авидности
IgG-антител и антигенов или специфических клеток)
или   наблюдения   в   динамике   (если   ребенок   не
инфицирован,   то   к   возрасту   4-6   мес   титр   антител
резко снижается)

4. Обнаружение у ребенка антител и/или антигенов
при отсутствии антител у матери

Имеет   место   внутриутробное   инфицирование   или
инфицирование   в   родах;   возможна   передача
возбудителя   через   молоко   матери   или   при
переливании   крови   и   ее   компонентов;   в   отдельных
случаях   не   исключена   передача   возбудителя
медперсоналом.   Ситуация   встречается   у   женщин,
лечившихся  по  поводу  хламидийной  инфекции   или
микст-инфицирования,   в   случае   наступления
беременности на фоне лечения или в первые месяцы
после лечения.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  732  733  734  735   ..