Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 736

транскрибирования) и поздний ген вируса (вероятно, для тимидинкиназы). Предполагается, что этот процесс
регулируется  не самим  вирусом,  а  генным  аппаратом  клетки  хозяина.  Вирус  циклически   мигрирует  между
ганглием   и   поверхностью   кожи   (механизм   "замкнутого   цикла").   Для   ВПГ   характерна   пожизненная
персистенция в  виде двунитчатых  кольцевых  форм  ДНК   в нейронах  чувствительных ганглиев  и  в  коже  (в
провоцировании рецидива заболевания наибольшее значение имеют вирусы, сохраняющиеся в ганглиях). Во
время   реинфицирования   ганглия   могут   появляться   новые   фокусы   латентной   инфекции.   Механизм,
ответственный за репликацию, неизвестен, но предполагают, что включаются факторы, важные для регуляции
нейронной генной транскрипции. Рецидивы могут быть спровоцированы физическими или эмоциональными
факторами и связаны с менструальным циклом.

Иммунный ответ при герпетической инфекции

В случае инфицирования герпесвирусами при нормально функционирующей иммунной системе запускаются
последовательные   неспецифические   и   специфические   каскадные   реакции,   приводящие   к   формированию
сильного длительного (возможно, пожизненного) иммунитета к конкретному типу вируса. Иммунный ответ
организма  на  внедрение  вируса   делится   на  две  фазы  –  фазу  локализации   вируса  на  ограниченном  участке
(предотвращается   вирусная   репликация   и   диссеминация)   и   фазу   позднего   специфического   воздействия
(локализованная инфекция удаляется). Оставшийся вирус переходит в латентное состояние. В предотвращении
заражения ВПГ важную роль играют специфические антитела, а за элиминацию уже развившейся инфекции
преимущественно отвечают реакции клеточного иммунитета.

Первая линия защиты представлена неспецифическими факторами (происходит приток полиморфно-ядерных
лейкоцитов   и   особенно   клеток   моноцитарно-макрофагального   ряда,   поглощающих   и   разрушающих   ВПГ).
Активация   комплемента   ускоряет   мобилизацию   и   способствует   направленному   движению   клеток   к   очагу
воспаления.   Быстро   нарабатывается   альфа-   и   бетта-интерфероны,   что   переводит   чувствительные   клетки   в
состояние резистентности к ВПГ, под их влиянием повышается функция макрофагов и естественных киллеров,
в результате чего разрушаются инфицированные клетки. 

Фаза   позднего   специфического   воздействия   начинается   с   переработки   антигена   и   представления   его
макрофагами   Т-   и   В-лимфоцитам   с   дальнейшей   дифференциацией   последних   в   плазматические
антителообразующие   клетки.   Синтезирующиеся   антитела   обеспечивают   связывание   внеклеточного   вируса.
Кроме   того,   происходит   секреция   хелперных   цитокинов   активированными   макрофагами   (ИЛ-1,   ФНО)   и
лимфоцитами (ИЛ-2 и др.). Главную роль в ограничении репликации ВПГ в периферической нервной системе
играют   цитотоксические   лимфоциты,   прямое   цитотоксическое   влияние   которых   исключено   (во-первых,
большинство инфицированных клеток не убивается; во-вторых, нейроны являются необычными клетками, так
как не экспрессируют продуктов генов I-го класа МНС, необходимых для распознавания антигенов этим пулом
лимфоцитов). Предполагается, что ЦТЛ освобождают цитокины внутри нервной системы.

Формирование противогерпетического иммунитета происходит как при манифестном, так и при бессимптомном
течении.   Иммунитет   типоспецифичен.   При   первом   контакте   антигена   и   ДНК   герпесвируса   с   клетками
иммунной   системы   в   течение   14-28   дней   формируется   первичный   иммунный   ответ,   который   у
иммунокомпетентных лиц проявляется :

- образованием неспецифических альфа-, бета- и гамма-интерферонов;

-   выработкой   специфических   антител   различных   классов   и   разной   направленности
(иммуноглобулины классов IgM, IgG2 и IgG1);

- повышением активности естественных клеток-“киллеров” (NK) и формированием мощного
пула высокоспециализированных Т-киллеров.

Антитела классов IgM, IgG 2 и IgG1 наряду с Т-киллерами играют наиболее важную роль в формировании
иммунитета против герпесвирусов. .Противогерпетические антитела синтезируются с 4-го дня после контакта
клеток   иммунной   системы   с   антигеном.   IgM-антитела   улавливают   свободные   вирионы,   покрывают   их
поверхность,   тем   самым   способствуя   распознаванию   вирионов   фагоцитирующими   клетками   и   “клетками-
киллерами”. IgG-антитела синтезируются с 14-го дня после инфицирования. 

При  первичной инфекции  наблюдается  нарастание титра IgM или их постоянство на фоне отсутствия или
наличия IgG. С 4-й недели после инфицирования регистрируется подъем титра антител преимущественно за
счет синтеза IgG. 

В случае  реактивации или реинфекции  возникает повторный контакт с антигеном (формируется вторичный
иммунный ответ), в результате чего возбуждается многокомпонентная “иммунная память”, при этом в более
короткий срок (от 7 до 14 дней) образуются антитела IgG и Т-киллеры. В случае попадания в организм того же
типа   вируса,   но   с   измененной   антигенной   структурой   (новый   штамм   ВПГ)   уже   имеющийся
противогерпетический иммунитет активируется и блокирует вирусные частицы неспецифическими факторами
(прежде всего интерферонами, мембраноатакующими комплексами), однако наработка антител, Т-киллеров и
других специфических факторов защиты начинается заново. 

При рецидивирующем генитальном герпесе появление IgM не всегда служит надежным маркером рецидива. В
основном, для больных с частыми рецидивами генитального герпеса характерны более высокие титры антител,
чем для больных с редкими рецидивами.

Препараты специфических антител могут применяться на ранних стадиях острых и рецидивирующих форм
инфекции (с целью подавления распространения инфекции и снижения активности процесса), а также с целью
профилактики острой инфекции или рецидива.

Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что рецидирующий герпес регистрируется у
людей   с   изолированным   или   сочетанным   иммунодефицитом   в   разных   звеньях   иммунного   ответа
(количественной   и/или   функциональной   недостаточностью)   и   прежде   всего   связан   с   дефицитом   тех
компонентов, которые являются “главной силой” противогерпетической защиты: специфических IgG-антител,
гамма-интерферона, типоспецифических Т-киллеров. В этом случае на фоне незавершенного или недостаточно
специфического иммунного ответа вирусы получают возможность выживания, мутации и латенции. 

Проблема   герпетической   инфекции   состоит   в   том,   что   иммунная   система   реагирует   только   на   свободные
вирусные   частицы   или   антигенные   детерминанты   (внеклеточное   расположение),   но   на   латентные   вирусы,
“укрывшиеся” в нервных клетках ганглиев периферической нервной системы и фагоцитах, иммунная система не
реагирует. Иммунные дефекты выявляются только под антигенной нагрузкой.

До   настоящего   времени   остается   непонятной   несостоятельность   иммунного   надзора   при   рецидивах
герпетической   инфекции   и   неонатальном   герпесе.   При   исследовании   зависимости   тяжести   заболевания   от
уровня антител получены результаты, указывающие на то, что у детей с признаками инфекции титры были
низкими, а у детей, имевших контакт с ВПГ при рождении и не имевших признаков заболевания, отмечались
высокие титры вируснейтрализующих антител. У новорожденных с диссеминированной инфекцией в первую
неделю часто отсутствуют специфические антитела. Поздние проявления заболевания и более высокие уровни
антител   при   энфефалитах   у   детей   позволили   S.Kohl   (1990)   предположить,   что   часть   случаев   вирусных
энцефалитов у новорожденных обусловлена реактивацией вируса, а не первичной инфекцией.

Наряду   с   этим,   ВПГ-инфекция   может   индуцировать   функциональные   повреждения   в   неспецифических
иммунных   эффекторных   клетках   (изменяет   многие   функции   макрофагов,   включая   угнетение   хемотаксиса,
снижение   фагоцитоза;   при   острой   инфекции   возможно   значительное   угнетение   бласттрансформации
лимфоцитов и продукции цитокинов).

Клиника герпетической инфекции

ВПГ  вызывает различные клинические формы болезни, которые определяются входными воротами инфекции
(слизистые оболочки и кожные покровы) и состоянием иммунной системы. Чаще всего болезнь ограничивается
входными   воротами   и   нервной   тканью,   иннервирующей   место   инокуляции.   При   снижении   активности
защитных механизмов инфекция приобретает рецидивирующий характер. Реактивация герпетической инфекции
наблюдается   у   больных   СПИДом,   онкологических   больных,   у   реципиентов   при   трансплантации   органов,
получающих цитостатики.

Клинические проявления герпетической инфекции чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по
тяжести поражений. При типичных клинических проявлениях диагноз герпетической инфекции трудностей не
вызывает.   Большие   сложности   возникают   при   атипичных   формах.   В   даном   случае,   предположить
герпетическую природу поражений позволяет анамнез (зуд, жжение), указание на рецидивирующий характер
заболевания, резистентность к антибиотикам. Кроме того, отмечается склонность к простудным заболеваниям,
общая слабость, недомогание, субфебрильная температура. Для рецидивирующего герпеса, независимо от места
локализации процесса, характерно волнообразное течение. Постановка диагноза нередко осложняет наличие
других возбудителей (ЦМВ, хламидий, уреа- и микоплазм, стафилококков, стрептококков, гонококков и др.). 

Внутриутробная   инфекция   у   большинства   тяжело   болеющих   детей   может   выявляться   при   рождении   и
характеризуется  триадой  признаков:  пузырьки   или   рубцы  на  коже,  заболевание   глаз  и   микроцефалия  или
гидроцефалия. У небольшого процента детей сразу после рождения обнаруживаются повреждения кожи или
глаз (чаще они рождаются от матерей, у которых был длительный безводный период в родах). Однако, нередко
клинические проявления, и особенно неврологическая симптоматика, появляется и начинает нарастать с 3-6-
месячного возраста (особенно при микст-инфицировании с ЦМВ, хламидиями). Заболевания, вызванные ВПГ,
подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) инфекцию. 

Первичный герпес  возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2
до14- дней. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте от 6 мес. до 5 лет, реже - у взрослых. У 80-
90% первично инфицированных детей заболевание протекает в латентной форме и только у 10-20% зараженных
имеются клинические проявления. Первичное поражение сопровождается репликацией вируса в месте инвазии.
Наиболее частой формой первичного герпеса является острое респираторное заболевание, этиология которого,
как   правило,  не расшифровывается.   Другая  распространенная форма  -  афтозный  стоматит. Для  первичного
герпеса, протекающего с клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром,
сопровождающийся   лихорадкой   и   признаками   интоксикации   ввиду   отсутствия   специфических   антител.
Вследствие   гематогенной   диссеминации   развивается   генерализованная   форма   с   поражением   внутренних
органов или головного мозга нередко со смертельным исходом.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция регистрируется в любом возрасте у лиц, которые ранее
перенесли бессимптомную или клинически выраженную форма герпеса. Рецидивы чаще возникают на фоне
циркулирующих противовирусных антител и проявляются умеренно выраженной лихорадкой и симптомами
интоксикации. Высыпания могут возникать на фоне острого респираторного заболевания, менингококковой,
стафилококковой и др. инфекций. Причиной рецидива могут быть и эндокринные нарушения. 

Реактивация  вируса   является   процессом,   при   котором   снимается   регуляторная   блокировка,   и   репликация
вируса   возвращается   на  обычный   активный   уровень.   Реактивируется   ВПГ   относительно  часто   и   переходит
вновь в слизистую оболочку. Механизм реактивациивируса точно неизвестен, но предполагается включение
деметилирования ДНК (А. Whitby и соавт., 1987). Иногда вирусная репликация прерывается на долгий период.
Первичная   и   возвратная   инфекции   внутри   нервной   системы   могут   изредка   вызывать   быстро   протекающие
фатальные энцефалиты.

Рецидивирующий   герпес   -   очень   частое   СПИД-индикаторное   заболевание,   т.к.   из-за   поражения   иммунной
системы происходит активация ВПГ  с манифестацией латентной  инфекции. Рецидивы герпеса возникают  с
различной частотой. Появление герпетических поражений 1 раз в несколько лет или не чаще 2-х раз в год
можно расценивать как благоприятный прогностический признак, если высыпания фиксированы на одном и том
же месте и умеренно выражены. Рецидивы, возникающие чаще (1 раз в 3 мес, ежемесячно или даже каждые 2
недели),   свидетельствуют   о   недостаточности   иммунной   системы,   что   требует   тщательного   обследования   и
проведения лечения.

Важным  фактором,  определяющим тяжесть  и  течение  герпетической  инфекции  у плода  и новорожденного,
является   его   иммунный   статус,   в   том   числе   снижение   или   нарушение   трансплацентарного   перехода
противогерпетических антител плоду.

По клиническим проявлениям целесообразно выделить 4 формы инфекции:

1. Локализованные формы, которые дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожa,
слизистые оболочки, глаза и т.д.).

Поражение кожи - наиболее распространенная форма герпетической инфекции. Пузырьковые высыпания имеют
фиксированный характер и при первичной инфекции располагаются в месте внедрения вируса, а при вторичной
-   в   зоне   иннервации.   Обычно   высыпания   локализуются   в   области   каймы   и   крыльев   носа,   однако   могут
возникать  на  любом  участке  кожи   лица,  туловища  и  конечностей.  Язвенно-некротические  поражения  кожи
сохраняются свыше 3 мес и относятся к числу СПИД-индикаторных заболеваний.

Поражения слизистых оболочек. Чаще всего регистрируется острый герпетический стоматит (при первичной и
рецидивирующей инфекции). Начало заболевания острое, с повышением температуры до 39-40° С и явлениями
интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, языка, неба и десен, а также на
миндалинах   и   в   глотке   возникает   множество   пузырьков,   которые   через   2-3   дня   лопаются,   на   их   месте

образуются поверхностные эрозии, язвы. Появляется интенсивное слюноотделение, развивается болезненность
в   очагах   поражения.   Выздоровление   наступает   через   2-3   недели.   У   40%   больных   острым   стоматитом
формируется хронический рецидивирующий герпетический стоматит.

Офтальмогерпес   протекает   преимущественно   тяжело   и   имеет   склонность   к   генерализованному   течению,
поскольку   чаще   встречается   у   детей   и   взрослых,   не   имеющих   специфических   антител   к   возбудителю.
Рецидивирующий   офтальмогерпес   протекает   в   виде   блефароконьюнктивита,   везикулезного   кератита,
рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита. Офтальмопатология становится все более
распространенной среди ВИЧ-инфицированных.

Генитальный герпес - одна из наиболее частых клинических форм инфекции, особенно у взрослых. Чаще всего
протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале
шейки матки, во влагалище и уретре. Основным местом первичной инфекции ВПГ у женщин является шейка
матки. Локальная репликация ВПГ в эпителиальных клетках продолжается 1-3 недели. 

Клинически   выраженный   генитальный   герпес   особенно   тяжело   протекает   при   первичном   инфицировании,
нередко   сопровождаясь   лихорадкой   и   признаками   интоксикации.   Сыпь,   как   правило,   обильная   и
сопровождается   региональным   лимфаденитом.   Наличие   у   беременных   воспалительных   проявлений
генитального   тракта   одновременно   с   герпетическими   высыпаниями   является   одним   из   основных   факторов
риска   инфицирования   плода,   поскольку   в   данном   случае   снижается   трансплацентарная   передача   плоду
материнских противогерпетических антител.

У   людей   с   иммунодефицитом,   в   т.ч.   и   у   больных   ВИЧ-инфекцией   и   СПИДом,   рецидивы   герпеса   могут
сопровождаться тяжелыми местными проявлениями эрозивно-язвенного характера, распространением процесса
на   ближайшие   участки   кожи,   региональным   паховым   лимфаденитом.   Иногда   язвы   могут   сопровождаться
некротическими изменениями, а на месте их разрешения остаются рубцы. В соскобах-отпечатках из свежих
пузырьков в первые 10 дней заболевания обнаруживаются многоядерные гигантские клетки с внутриядерными
включениями. С 11-го по 20-й день заболевания степень гистологических изменений значительно снижается. 

Репликация ВПГ в сенсорных ганглиях может вызывать невриты, являющиеся причиной сильных болей. Может
иметь   место   болезненное   мочеиспускание   или   его   задержка   в   результате   инфекции   уретры   и   слизистой
оболочки мочевого пузыря.

У некоторых больных наблюдаются абортивные рецидивы, проявляющиеся незначительной гиперемией кожи
или слизистых оболочек, на фоне которой возникают мелкие быстро вскрывающиеся пузырьки. Везикул может
не быть, а все клинические проявления ограничиваются только появлением чувства жжения и зуда, а также
незначительным отеком и покраснением кожи или слизистых оболочек  половых органов. ВПГ  может  быть
причиной восходящей инфекции в спинной мозг, где его дальнейшая репликация может вызвать миелит или
асептический менингит.

2.  Распространенная   форма.  При   этой   форме   заболевания   высыпания   из   места   первичного   очага
распространяются   на   другие   участки   кожи   и   слизистых   оболочек,   напоминают   ветряную   оспу.   Язвенно-
эрозивная форма расценивается как СПИД-индикаторное заболевание. Иногда такой герпес - площадка для
присоединения стафилококковой или стрептококковой микрофлоры. Вовлекаются в процесс слизистые полости
рта. Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек имеют фиксированный характер, при очередном
поражении появляются на прежнем месте. Иногда элементы мигрируют, реже приобретают диссеминированный
характер.   Миграция   и   диссеминация   простого   герпеса   расценивается   как   признак   нарастающего
иммунодефицита.

3.  Генерализованные   формы  подразделяются   на   висцеральные   и   диссеминированные.   Висцеральные:   а)
серозный  менингит;  б  ) энцефалит;  в) хрони-ческиий  диффузный энцефалит;  г) герпетические гепатиты; д)
пневмонии   (интерстициальные).  Диссеминированные   формы  сопровождаются   лихорадкой,   поражением
внутренних   органов   и   имеют   наиболее   неблагоприятный   прогноз.   Признаки   диссеминированной   инфекции
появляются   обычно   на   4-5-й   день.   Поражаются   в   основном   печень,   мозг   и   надпочечники.   У   60-75%
новорожденных с этой формой инфекции имеется энцефалит. У 20% кожных пузырьков вообще не бывает.
Диагностика затруднена, поскольку напоминает проявления неонатального сепсиса.

Сыпь может быть петехиальной, едва заметной, нарастает анемия, дыхательная и печеночная недостаточность.
Висцеральные и диссеминированные формы - маркеры иммунодефицита.

Прогноз зависит от клинической формы. При локализованных формах – благоприятный, при генерализованных
– менее благоприятный, особенно тяжелый при герпетических энцефалитах, менингоэнцефалитах.

Лечение.  Для   лечения   заболеваний,   вызванных   вирусами   группы   герпеса,   существует   много   лечебных
препаратов,   которые   назначаются   в   зависимости   от   формы   тяжести   в   определенном   комплексе   с   учетом
индивидуальных особенностей больного ребенка и с обязательным назначением противовирусных препаратов.

При   локализованных   поражениях   кожи   и   слизистых   оболочек   рекомендуется   местно   применять   0,25%
оксолиновую   мазь,   0,5%   мазь   флореналя,   0,25-0,5%   теброфеновую   мазь,   0,25-0,5%   риодоксоловую   мазь.
Эффективен   интерферон   в   виде   50%   мази,   примочек,   полосканий,   инстилляций.   При   кератитах   хорошо
зарекомендовал   себя   противовирусный   препарат   5-йод-2-дезоксиуридин   (ЙДУР)   в   виде   растворов,   мазей,  а
также 5%-зовиракс. В качестве антисептических средств широко применяют обработку пораженных участков
кожи и слизистых оболочек 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1—3% спиртовым раствором
метиленового   синего.   Хороший   санирующий   эффект   при   герпетических   стоматитах   оказывает   3%   раствор
перекиси водорода (обрабатывают полость рта, десны).

При тяжелых формах заболевания назначают внутрь бонафтон в дозе 0,025 г 2 или 4 раза в день в зависимости
от возраста в течение 5-7 дней, одновременно местно применяют 0,25% или 0,5% бонафтоновую мазь, которую
наносят на очаги поражения 3-4 раза в день в течение 10-15 дней. Хороший эффект получен при внутривенном
введении ЙДУР из расчета 0,05 г (50 мг) на 1 кг массы тела в сутки в 50 мл 5% раствора глюкозы через каждые
4-6 ч. Курс лечения до 5 дней. 

Используют   ферменты,   разрушающие   структуру   вирусов:   ДНКаза   внутривенно   и   в   виде   аппликаций,
высокоактивный   лейкоцитарный   интерферон   и   его   индукторы,   а   также   препараты   растительного
происхождения из группы флавоноидов: флюкозид, хелетин. 

Применяются   противовирусные   препараты   нового   поколения   -   ацикловир-зовиракс,   виролекс.   Ацикловир
выпускается в таблетках по 200,0 мг и в ампулах и назначается внутрь и внутривенно. Для лечения инфекций,
вызванных вирусом простого герпеса, ацикловир назначают детям старше 2 лет по 0,2 г 5 раз в день (каждые 4
часа, ночью препарат не принимают). Для профилактики по 0,2 г 4 раза в день (каждые 6 час). Больным с
высокой степенью поражения иммунной системы или с подавленной всасывающей функцией кишечника дозу
увеличивают до 0,4 г 4 раза в день. Детям в возрасте до 2 лет дозу следует уменьшить вдвое. Внутривенно
капельно ацикловир вводят в течение 2 час в суточной дозе 30мг/кг, деля ее на 3 внутривенные инфузии в
течение часа с перерывами в 8 час. Ацикловир с успехом применяют у новорожденных с генерализованной
герпетической   инфекцией.   Для   лечения   тяжелых   форм,   включая   герпетический   энцефалит,   как   индуктор
интерферона применяют неовир, в остром периоде, начиная с 3 инъекций по 250 мг с интервалом в 24 часа и
далее еще трех инъекций с интервалом 48 час. Иногда рекомендуется комбинированная терапия неовиром и
ацикловиром. Лучшим препаратом для лечения цитомегаловирусной инфекции считают ганцикловир, который
эффективнее   ацикловира.   Вводят   его   строго   внутривенно   капельно   в   дозе   10-15   мг/кг   в   течение   часа,
разделенной на 2-3 введения. Лечение продолжается до 2-3 недель, и далее ганцикловир дают внутрь – 6мг/кг в
сутки 5 дней в неделю.

Показано  применение интерферона  внутримышечно  1  раз  в  день   в  дозе  10 млн   ЕД в  течение  5-6  дней.  В
последнее   время   появились   фирменные   препараты   интерферона   –   инферон,   роферон,   фиблоферон.   Однако
следует   признать,   что   назначение   противовирусных   препаратов   при   персистирующих   формах   инфекции
эффекта не дает.

При заболеваниях, вызываемых вирусами группы герпеса, оправдано назначение иммуностимуляторов, так как
активируется сниженная функция иммунной системы и повышается продукция интерферона.

При   рецидивирующем   течении   герпетической   инфекции   в   качестве   общеукрепляющих   и   стимулирующих
средств рекомендуется проводить курсы лечения витаминами В1, В2, В12, экстрактом элеутерококка, настойки
женьшеня   и   др.   Высоким   терапевтическим   эффектом   обладает   противогерпетический   гамма-глобулин.
Антибактериальная   терапия   проводится   только   в   случае   наслоения   вторичной   бактериальной   инфекции.
Кортикостероидные   гормоны   противопоказаны,   однако   при   тяжелых   формах   герпетического   энцефалита   и
менингоэнцефалите рекомендуют включать их в комплексную терапию.

Профилактика.  Большое   значение   имеет   закаливание   детей   и   формирование   общегигиенических   навыков.
Устраняют   факторы,   способствующие   обострению   заболевания.   Поскольку   дети   чаще   всего   инфицируются

через слюну при поцелуе родителей, страдающих клинически выраженной герпетической инфекцией, большое
значение   приобретает   санитарно-просветительная   работа.   Особенно   важно   оберегать   детей,   страдающих
экземой   и   мокнущими   формами   атопического   дерматита.   Новорожденным   в   случае   контакта   с   больными
герпетической инфекцией рекомендуется ввести иммуноглобулин.

Вирус герпеса человека (ВГЧ)-6

ВГЧ-6 также имеет широкое распространение. Источником инфекции являются люди с манифестными формами
инфекции и бессимптомные носители. Обладает онкогенностью. Пути передачи: 

- воздушно-капельный (ВГЧ-6 часто обнаруживается в слюне практически здоровых лиц);

- половой путь (через сперму инфицированных лиц);

- парентеральный (при переливании крови);

-   трансплантационный   (при   пересадке   органов,   при   этом   не   всегда   протекает   остро;
посттрансплантационная герпетическая инфекция ВГЧ-6 может протекать бессимптомно);

-   вертикальный   путь   (от   инфицированной   матери   плоду   в   антенатальном  периоде,   а   также
после родов, причем в последнем случае основным фактором передаяи является не грудное
молоко, а слюна).

ВГЧ-6 морфологически сходен с другими представителями семейства герпесвирусов. Наиболее отличительной
ультраструктурной особенностью является наличие у каждого нуклеокапсида, расположенного вне клеточного
ядра и даже внеклеточно, вещества  умеренной электронной плотности. Существенно отличается по составу
ДНК (не имет общих нуклеотидных последовательностей с ВПГ-1, ВПГ-2, вирусом ветряной оспы, вирусом
Эпштейна-Барр).   Получены   доказательства   его   генетического   родства   с   ЦМВ   человека.   ВГЧ-6   в   высокой
концентрации способен ингибировать репликацию ВИЧ и давать ложноотрицательные результаты на ВИЧ в
культуре (возможно, это обусловлено быстрой деструкцией клеток, чувствительных к ВИЧ, под воздействием
ВГЧ-6).  По  своей   антигенной   структуре   ВГЧ-6  отличается   от  других  герпес-вирусов:  антитела   к  ВГЧ-6  не
реагируют   с   вирусами   простого   герпеса,   и   наоборот,   антисыворотка   против   ВПГ   не   нейтрализуют   ВГЧ-6.
Общих антигенов между ними не выявлено. 

ВГЧ-6 обладает  выраженным тропизмом к лимфоидным и глиальным клеткам и имеет значение в развитии
лимфопролиферативных   (злокачественной   В-клеточной   лимфомы)   и   гематологических   заболеваний,
иммунодефицитных состояний (наиболее чувствительны к этому вирусу зрелые клетки с рецепторами CD3+ и
CD4+),   а   также   в   развитии   саркоидоза,   аутоиммунного   тиреоидита.   Доказано   значение   вируса   в   развитии
лихорадочных   заболеваний   с   генерализованной   лимфаденопатией.   ВГЧ-6   вызывает   поражение   печени
(выявляются высокие специфических IgM-антител или высокие титры IgG-антител), причем возможно развитие
острых гепатитов у взрослых и детей, в том числе и злокачественных форм заболевания с фульминантным
течением и летальным исходом.

ВГЧ-6 вызывает внезапную экзантему у детей раннего возраста и синдром хронической усталости у взрослых.
Внезапная   экзантема   (син.   exanthema   subitum,   roseola   infantumнезапная   эритема,   шестая   болезнь),   впервые
описанная еще в 1910 г., является распространенным заболеванием и обычно наблюдается у детей в возрасте от
4-5 мес до 3 лет (чаще весной и осенью). Контагиозность низкая. Инкубационный период длится в среднем от 3
до 7 дней, иногда удлиняется до 17 дней. Болезнь начинается остро, с внезапного подъема температуры до 39-
40° С (в отдельных случаях лихорадочной реакции нет). Общее состояние ребенка нарушается незначительно,
но может наблюдаться беспокойство, бессоница, жидкий стул. У детей раннего возраста могут быть судороги
при высокой темпетаруре. Со стороны верхних дыхательных путей отмечаются невыраженные катаральные
явления, боли в горле, коньюнктивит, иногда увеличение лимфоузлов и селезенки.

На 4-й день температура критически снижается, одновременно или через несколько часов появляется сыпь в
виде дискретных бледно-розовых пятен диаметром 2-5 мм (некоторые элементы окружены бледным венчиком).
Обычно высыпания появляются на спине, затем быстро распространяются на грудь, живот и разгибательные
поверхности конечностей. На лице сыпь отсутствует или скудная. Через 2-3 дня сыпь исчезает без пигментации,
возможно шелушение.

Иногда во время лихорадочного периода отмечаются явления менингизма. Выявляется серозный менингит или
менингоэнцефалит   (сравнительно   доброкачественное   течение),   но   в   отдельных   случаях   отмечается
злокачественное течение с петехиальной сыпью, панцитопенией, внутренними кровотечениями и летальным
исходом.  Со  стороны  крови:  в   начале   заболевания  чаще   отмечается  лейкоцитоз   со  сдвигом   лейкоцитарной
формулы влево, к моменту падения температуры – более типичные изменения в виде лейкопении, нейтропении,
относительного лимфоцитоза и моноцитоза.

Дифференцировать   заболевание   приходится   со   скарлатиной,   корью   и   краснухой,   при   которых   вначале
появляется сыпь, а затем поднимается температура, а также с лекарственной аллергией (важное значение имеют
анамнез и изменения гемограммы).

Синдром хронической усталости наблюдается у взрослых. Предполагается связь заболевания с реактивацией
латентной   инфекции.   Клинически   начинается   с   подъема   температуры   до   субфебрильных   цифр,   появляется
ночная  потливость, распространенная лимфаденопатия, слабовыраженные  катаральные  явления. Характерны
психические расстройства, проявляющиеся в расстройстве сна, подавленности, неуравновешенности.

Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции

Предпочтительны прямые методы диагностики. Серологический метод дает ориентировочный ответ.

Цитологический метод. Материалом для исследования служит содержимое везикул, соскоб со дна эрозии,
слизистой   уретры,   стенок   влагалища,   цервикального   канала,   коньюнктивы   глаз.   Метод   заключается   в
обнаружении в исследуемом материале многоядерных гигантских клеток с внутриядерными включениями.

Реакция иммунофлюоресценции позволяет обнаружить антигены вируса в материале (перечисленны выше, а
также   клетки   крови,  причем   наиболее   показателен   у   новорожденных   детей   при   септических   состояниях)   с
помощью моноклональных антител. При оценке результатов обращают внимание на характер и количество
антигенсодержащих   клеток,   локализацию   специфического   свечения   и   его   интенсивность.   По   количеству
светящихся клеток делают заключение об интенсивности выделения вируса. Для ВПГ характерна локализация в
ядре или в ядре и цитоплазме одновременно. Чувствительность и специфичность данного метода составляют
соответственно 90% и 96%. Наряду с этими характеристиками, быстрота получения результата исследования (в
течение 1-2 часов), его доступность делают метод основным в клинической лабораторной диагностике, что
особенно важно при обследовании новорожденных детей с тяжелой формой заболевания.

Вирусологический   метод  позволяет   наиболее   достоверно   поставить   диагноз   герпетической   инфекции   и
предполагает   использование   культуры   клеток   фибробластов.   Однако   метод   длителен   по   времени   и   мало
доступен для практического здравоохранения.

Иммуноферментный   анализ

 

    используется   для   определения   антител   классов   IgM   и   IgG   к   вирусу   герпеса.

Появление антител у ранее серонегативного лица (взрослого или ребенка) свидетельствует об инфицировании.
Позволяет подтвердить первичную инфекцию детекция низкоавидных IgG-антител (индекс авидности до 30%).
Наряду   с   этим   в   случае   заражения   ребенка   при   прохождении   через   родовые   пути   или   после   родов   могут
определяться антитела класса IgM, что однозначно указывает на инфицирование ребенка. Выявление антител
класа   IgM   чаще   свидетельствует   об   активности   процесса.   Однако   у   новорожденных,   и   особенно   и
недоношенных детей, этот тест нередко дает ложноотрицательный результат, поэтому отрицательный результат
серологического   исследования   не   может   являться   основанием   для   снятия   диагноза   при   подозрении   на
неонатальный   герпес.   Нарастание   антител   класса   IgG   не   всегда   свидетельствует   в   пользу   заболевания,
поскольку   может   отражать   развитие   нормального   иммунного   ответа,   обеспечивающего   противовирусную
защиту. Напротив, при рецидивирующем течении чаще всего антитела определяются в низком титре. Снижение
титра антител возможно у иммунокомпрометированных больных при активной репликации вируса (антитела
расходуются на связывание антигена).

Глава 7. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

ЦМВИ – вирусное заболевание, протекающее в острой, латентной или хронической формах с разнообразными
клиническими   проявлениями,   преимущественно   с   поражением   гематопоэтической   системы.   Возникает
вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС гигантских клеток с типичными
внутриядерными и цитоплазматическими включениями (цитомегалов). В подавляющем большинстве случаев
ЦМВИ   протекает   в   виде   бессимптомного   носительства   и   лишь   на   фоне   первичного   или   вторичного
иммунодефицита способна проявляться как заболевание.

ЦМВИ регистрируется у взрослых и детей, вызывая разнообразную клиническую картину. ЦМВИ является
одной   из   причин   внутриутробной   патологии,   вызывая   прерывание   беременности   в   ранние   сроки,
мертворождение, рождение детей с аномалиями развития и поражением ЦНС и других органов. Внимание к
данной   инфекции   вызвано   широким   распространением   ее   среди   детей   раннего   возраста.   Вирус   оказывает
неблагоприятное влияние прежде всего на состояние иммунной системы детей первого года жизни. Полученные
нами данные свидетельствуют о том, что он, по-видимому, способен существенно повышать заболеваемость и
младенческую летальность, при этом в случае микст-инфицирования ЦМВ порой отводится решающая роль в
запуске иммунопатологических процессов.

Особую значимость приобретает изучение данной инфекции в связи с распространением ВИЧ-инфекции среди
взрослого и детского населения. Как оппортунистическая инфекция из группы герпетических, она лидирует (в
том числе и в России) по частоте и значимости, развиваясь более чем у 40% больных на поздних стадиях ВИЧ.
При   обследовании   ВИЧ-инфицированных   лиц,   употребляющих   наркотические   вещества   внутривенно
(М.Р.Бобкова,   Е.В.Буравцова,   1998),   при   общей   ЦМВ-инфицированности   в   80%,   в   большинстве   случаев
выявлены   низкоавидные   антитела,   указывающие   на   сравнительно   недавние   сроки   инфицирования   данным
вирусом.

У  лиц  с иммунодефицитными  состояниями, в  том  числе  и  у больных СПИДом, ЦМВИ  является одной  из
причин дисфункций различных органов и систем, приводящих к летальному исходу. ЦМВ-поражения ЦНС,
глаз, желудочно-кишечного тракта, легких занимают одно из первых мест среди причин летальности больных.
Некоторые   осложнения   ЦМВ-поражения   глаз,   такие   как   ЦМВ-ретинит,   могут   приводить   к   слепоте   или
слабовидению, причем это иногда становится первым проявлением ВИЧ-инфекции.

Необычайно   широкий   спектр   клинических   проявлений   при   ЦМВИ   тесно   связан   с   многообразием
взаимоотношений   между   вирусом   и   макроорганизмом.   Инфицирующий   агент   не   является   единственным
фактором, обеспечивающим развитие инфекционного и эпидемического процессов. Эти явления обусловлены
совокупностью специфических факторов. Понятия “ЦМВИ” и “ЦМВ-заболевание” не всегда равнозначны.

Эпидемиологические аспекты

ЦМВ   –   убиквитарный   возбудитель,   распространенный   во   всех   регионах   мира.   Частота   обнаружения
противоцитомегалических антител в различных странах от 40 до 100%. Меньший уровень инфицированности
зарегистрирован в Европе, Австралии и Северной Америке, более высокий - в менее развитых странах Африки и
Юго-Восточной Азии. У детей этот показатель варьирует от 13,3 до 90,9%. Пораженность ЦМВ беременных
женщин   высока   во   всех   странах.   У   3-6%   беременных   вирус   обнаруживается   в   моче   и   слюне.   ЦМВ
инфицируется от 0,5 до 2,5 % всех новорожденных и 49-60% грудных детей. В США ежегодно рождается 30-40
тысяч   детей   с   инаппаратной   инфекцией,   4500-6000   со   скрытой   врожденной   ЦМВИ,   3000-4000   детей   с
симптомами   ЦМВИ.   По   данным   отечественных   исследователей   врожденная   ЦМВИ   выявляется   у   0,5-2,5%
детей. На аутопсии частота ЦМВИ колеблется от 2,2% у детей, умерших в возрасте от 7 до 30 суток, до 63,4% у
умерших во втором полугодии; частота генерализованных форм в разные сроки колеблется от 1,5 до 22 %.
Около 1% взрослых переносят летальные формы. В Омской области инфицированность населения составляет
76%.

Данные последних лет указывают на повсеместный рост этой инфекции как среди детей, так и среди взрослых,
причем   все   больший   удельный   вес   занимают   тяжелые   формы.   Вследствие   большой   инфицированности
человеческой популяции данным вирусом эпидемические вспышки для ЦМВИ не характерны.

Источником   инфекции   является   больной   человек   (острой   или   латентной   формой)   или   носитель   ЦМВ.
Возбудитель цитомегалии  обнаружен  в слюне, крови, женском молоке, спинно-мозговой жидкости, сперме,
цервикальном   секрете   и   секрете   влагалища,   в   амниотической   жидкости,   в   дыхательных   секретах,   в
испражнениях   и   моче,   а   также   в   тканях   и   органах,   используемых   для   трансплантации.   Это   определяет
механизмы и пути передачи. ЦМВ проникает в организм:

-   гематогенно   (при   внутриутробном   инфицировании,   гемотрансфузиях,   трансплантации
органов); 

- перкутанно (при прохождении ребенка через родовые пути матери);

-   перорально   (при   инфицировании   в   родах,   грудном   вскармливании,   поцелуях;   при   этой
инфекции   велика   роль   слюны   –“поцелуйная   болезнь”,   что   проявляется   прежде   всего   в