Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 731

Диагностика и лечение урогенитальной хламидийной инфекции

Урогенитальный хламидиоз является одной из серьезных медико-социальных проблем. Указанная 

инфекция широко распространена в различных странах мира, а показатели заболеваемости постоянно растут. В 
Великобритании при обследовании с помощью иммуноферментного анализа было установлено, что частота 
урогенитальной инфекции, вызванной хламидиями, среди пациентов, обратившихся в дермато-
венерологические клиники, составила 10%, в акушерско-гинекологические клиники – 3%, среди проституток 
эта инфекция была установлена в 20% случаев, а среди сексуально активных мужчин – в 1,3 %. В США при 
гинекологическом обследовании студенток крупных университетов частота хламидиоза колебалась в пределах 
8,7– 10,7%. В Германии среди пациентов гинекологических стационаров хламидии выявлялись в 5–18% 
случаев. В Пакистане при обследовании беременных с помощью прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) 
обнаружили хламидии у 16% женщин. По данным зарубежных авторов, хламидийная инфекция установлена у 
15% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодием и эктопической 
беременностью. 
В отечественной литературе приводятся весьма разноречивые данные по распространенности хламидиоза. Так, 
при обследовании мужчин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта установлено 
преобладание хламидийной инфекции (82,2%), в различных ее вариантах (моноинфекция и смешанная 
хламидийно-уреаплазменная, хламидийно-гонорейная и хламидийно-гарднереллезная). При проведении 
анкетирования специалистов России установлено, что в Пермской области хламидиоз варьирует от 5 до 50% у 
сексуально активного населения, по Тверской области этот показатель составил 5,5% среди практически 
здоровых лиц и 40% среди обратившихся с жалобами, в Санкт-Петербурге инфицированность хламидиозом 
женщин колеблется от 12 до 18% . Такое колебание данных об урогенитальном хламидиозе, по всей видимости, 
связано в первую очередь с отсутствием стандартизованных методов лабораторной диагностики, позволяющих 
получить достоверные данные, а также с отсутствием статистического учета. 
Урогенитальный хламидиоз рассматривается как “заболевание нового поколения” не потому, что это вновь 
появившаяся инфекция, а в связи с тем, что значительно вырос уровень лабораторной диагностики. Появились 
современные методы исследования, позволяющие определить роль хламидий в патологии человека. 
Возбудитель 
Хламидии являются бактериями с характерной для прокариотов структурой. Они имеют вид мелких 
грамотрицательных кокков. Это облигатные внутриклеточные паразиты с особенным циклом развития, 
включающим две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования 
микроорганизма, которые имеют названия “элементарное” и “ретикулярное” (“инициальное”) тельца. 
Элементарное тельце – это высокоинфекционная форма возбудителя, приспособленная к внеклеточному 
существованию. Ретикулярное тельце – форма внутриклеточного существования микроорганизма, 
малоустойчива вне клеток хозяина, метаболически активна, является формой которая отвечает за репродукцию 
хламидий. Элементарное тельце прикрепляется к поверхности клетки-мишени и входит в нее с помощью 
фагоцитоза. В начальной стадии инфицирования элементарное тельце становится ретикулярным, увеличивается 
в размере и начинает делится. Все эти процессы происходят внутри вакуоли клетки хозяина, где идет 
накопление ретикулярных телец. Одно элементарное тельце может давать до 1000 инфекционных единиц. 
Начальная фаза цикла развития продолжается в течение 18–24 ч, после чего ретикулярные тельца 
реорганизуются в элементарные тельца, а затем освобождаются из фагосомы и инфицируют другие клетки. 
Время необходимое для полного цикла развития колеблется в пределах от 24 до 48 ч. 
Из-за уникального цикла развития эти микроорганизмы были выделены в самостоятельный порядок 
Chlamydiales, включающий одно семейство Chlаmydiaceae, содержащее один род Chlamydia, объединяющий два
вида Chl. trachomatis и Chl. psittaci. Все хламидии имеют общий антиген, представляющий собой 
полисахаридный комплекс. С помощью иммунофлюоресценции патогенные для человека Chl.trachomatis 
дифференцированы на 15 серотипов. Серотипы L1, L2, L3 связаны с венерической лимфогранулемой, серотипы
А, В, Ва и С – с гиперэндемической трахомой, серотипы D, E, F, G, H, I, J, K обусловливают воспалительные 
процессы урогенитального тракта и заболевания глаз. 
Хламидии, исключая штаммы вызывающие венерическую лимфогранулему, поражают эпителий слизистых 
оболочек, особенно чувствителен к ним цилиндрический эпителий. Штаммы хламидий, вызывающие 
классическую трахому, передаются бытовым путем, наблюдаются в местах с жарким и сухим климатом, среди 
населения с низким уровнем гигиены. Генитальные штаммы хламидий передаются половым путем и являются 
причиной заболеваний урогенитального тракта. Инфекционное поражение глаз, вызываемое генитальными 
штаммами, у взрослых может возникать в результате случайного заноса инфекционного материала в глаза, а у 
новорожденных – во время прохождения родовых путей при родах. 

Наличие длительнопротекающей хламидийной инфекции может привести к различным осложнениям. Наиболее 
серьезными и социально значимыми осложнениями являются бесплодие и различные заболевания 
новорожденных. 
Результаты исследований американских ученых показали, что среди бесплодных супружеских пар в одной 
трети случаев у мужчин имелась скрытая хламидийная инфекция. Вовремя не диагностированная и не 
излеченная инфекция у беременных приводит к заражению новорожденных: у 20–30% новорожденных 
развивается конъюнктивит, а у 10–20% – пневмония. 
Оставленная без внимания хламидийная инфекция у женщин вызывает восходящие воспалительные процессы 
органов малого таза, у мужчин она приводит к поражению предстательной железы, везикулиту, 
орхоэпидидимиту и т.д. Все это свидетельствует об актуальности исследований по проблеме хламидиоза. 
Диагностика хламидиоза 
Важную роль в деле борьбы с урогенитальным хламидиозом играет качественная и своевременная диагностика 
этого заболевания. Однако лабораторная диагностика хламидиоза и сегодня еще сложна. Наиболее часто 
применяются следующие способы: микроскопические (цитологическое окрашивание, методы прямой и 
непрямой иммунофлуоресценции); культуральный (изоляция возбудителя в культуре клеток). Предложены 
более сложные молекулярно-биологические и иммунохроматографические методы, однако они трудоемки в
исполнении и требуют не только сложного специального оборудования, но и высокой квалификации 
лабораторных работников. 
К цитологическим методам относится окраска фиксированных препаратов из клинического материала по 
Романовскому–Гимзе, позволяющая выявить включения в эпителиальных клетках . Однако этот метод имеет 
низкую чувствительность, так как требует значительных временных затрат для обнаружения возбудителя и 
высокой квалификации лабораторных работников. 
Из серологических методов диагностики хламидиоза одной из первых стали использовать реакцию связывания
комплемента (РСК). Однако данный тест обладает низкой чувствительностью и дает значительный процент 
ложноположительных результатов. По мнению различных авторов, РСК целесообразно использовать только в 
качестве отборочного теста. 
В настоящее время во всех странах широко применяемым для диагностики хламидиоза является метод ПИФ с 
использованием моноклональных антител. Этот метод обладает достаточно высокой чувствительностью и 
специфичностью и наиболее часто применяется в нашей стране как диагностический тест на хламидиоз. 
Недостатком ПИФ является то, что ее нельзя использовать при оценке результатов лечения ,так как эта 
методика не позволяет определить жизнеспособность микроорганизма. Кроме этого постановка ПИФ требует 
наличие люменисцентного микроскопа, т.е. дорогостоящего оборудования. 
Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) лучшим методом диагностики 
хламидийных поражений урогенитального тракта является выделение возбудителя на культуре клеток, 
обработанных метаболитами. Этот метод обладает наибольшей специфичностью и достоверностью. Его 
можно применять в качестве теста, определяющего степень эффективности проведенного лечения. Однако 
имеется ряд факторов, которые снижают вероятность обнаружения хламидий в культуре клеток. К ним 
относится прием антибиотиков, следовательно необходимо исключить из обследования лиц, принимавших 
антимикробные средства в течение последнего месяца. Степень выявления хламидий возрастает 
пропорционально длительности существования воспалительного процесса. Важную роль играет способ и 
качество забора клинического материала от больного, а также время, проходящее между взятием образцов и 
помещением их в культуру клеток. Указанный тест, являясь наиболее достоверным, должен занимать основное 
место в диагностике хламидийных инфекций , однако его использование ограничено в практике, так как он 
отличается дороговизной и значительной трудоемкостью. 
Таким образом, в практических условиях для диагностики хламидиоза целесообразны постановка ПИФ с 
моноклональными антителами и метод выделения возбудителя в культуре клеток. 
Забор материала 
Одним из ответсвенных этапов диагностики хламидийной инфекции является правильный забор материала. При
взятии клинических проб на хламидии следует помнить, что возбудитель избирательно поражает 
цилиндрический эпителий мочеполовых путей, поэтому в отличие от принципов забора материала при других 
инфекциях, передающихся половым путем, больному не следует рекомендовать длительную задержку 
мочеиспускания. Наоборот, при обильных гнойных выделениях,сопутствующих, в частности, гонорее, гнойное 
отделяемое может значительно затруднить диагностику хламидийной инфекции и в этих случаях забор 
материала рекомендуется проводить сразу после мочеиспускания. У мужчин головку полового члена в области 
наружного отверстия уретры обрабатывают ватным тампоном,смоченным в физиологическом растворе. При 
наличии отделяемого первая капля свободно стекающих выделений, появляющаяся при надавливании, 
удаляется. При скудных выделениях или их отсутствии проводят массаж уретры, а затем делают соскоб 
( бескровно) со слизистой стенки уретры . 

У женщин материал берут из уретры и канала шейки матки. Перед взятием материала обработка наружных 
половых органов производится стерильным ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором. Шейку 
матки обрабатывают сухим ватным тампоном для удаления слизистой пробки из ее канала. Патологический 
материал из уретры следует брать после предварительного массажа. Материал из канала шейки матки берется 
бескровно при визуальном контроле с использованием влагалищных зеркал. 
Клиническая картина 
В настоящее время среди отечественных специалистов нет единого мнения о классификации хламидиоза. Часть 
из них пользуются классификацией, аналогичной той, которая принята для гонореи, другие – произвольной, в 
соответствии с локализацией очагов поражения или характером течения инфекции. Целесообразно при 
постановке диагноза использовать термин “урогенитальный хламидиоз”, что позволяет идентифицировать 
хламидиоз среди заболеваний, передающихся половым путем. После того, как определена инфекция и 
поставлен диагноз, специалист должен в каждом конкретном случае в зависимости от локализации очагов 
поражения, длительности течения инфекции и наличия осложнений подобрать индивидуальный и оптимальный 
для больного курс терапии. 
Клиническая картина заболеваний мочеполовых органов, обусловленная хламидиями, отличается от 
гонококковой главным образом меньшей остротой воспалительного процесса, большей частотой осложнений и 
слабым ответом на лечение. У женщин хламидиоз обусловливает серьезную патологию нижнего отдела 
мочеполовых путей и в некоторых случаях сопровождается развитием восходящей инфекции, возникновением 
тазовых воспалительных процессов, бесплодием, инфицированием новорожденных. Наиболее часто и прежде 
всего хламидиями инфицируется шейка матки, откуда, как из резервуара, процесс распространяется в 
мочеиспускательный канал, матку, фаллопиевы трубы. Инкубационный период при хламидиозе колеблется в 
пределах 15–35 дней. 
Особенностью клинического течения воспалительного процесса при хламидиозе мочеполовых органов является 
асимптомность или малосимптомное течение. Выраженная форма хламидиоза с обильными выделениями, 
гиперемией слизистых оболочек, дизурическими растройствами и болевыми ощущениями встречается у 
мужчин редко, а у женщин – как казуистика. Значительно чаще наблюдаются вялотекущие формы заболевания. 
У мужчин, больных хламидиозом, при осмотре обнаруживаются умеренная гиперемия и отечность губок 
уретры, иногда и крайней плоти полового члена, скудное слизисто-гнойное отделяемое. При тотальном 
поражении уретры и восходящем процессе возможны болевые ощущения. 
У женщин хламидиоз проявляется усилением выделений, могут отмечаться боли внизу живота и в крестце во 
время и после полового акта, болезненность при мочеиспускании. Заболевание чаще протекает без 
субъективных ощущений и с минимальными клиническими проявлениями. 
Осложнения 
Таким образом, клиническая картина воспалительного процесса в мочеполовых органах при хламидиозе 
идентична таковой при других заболеваниях, передающихся половым путем, однако процесс менее выражен, 
протекает почти без субъективных ощущений и больные не всегда обращаются к врачу. В связи с этим, как у 
мужчин, так и у женщин могут возникать различные осложнения. У мужчин при хламидийной инфекции 
развиваются воспалительные изменения в простате и придатке яичка, что может приводить к нарушению 
генеративной функции и бесплодию. У женщин хламидийная инфекция может вызвать первичное и вторичное 
бесплодие как результат сальпингооофоритов хламидийной этиологии. Одно из серьезных осложнений 
генитального хламидиоза – окклюзионные процессы в маточных трубах, ведущие к трубному бесплодию. 
Хламидиоз обуславливает значительный процент осложнений у беременных: преждевременные роды, 
неразвивающаяся беременность, спонтанный выкидыш. 
Возможно заражение хламидиозом новорожденных. Обычно инфицирование происходит во время 
прохождения через родовые пути, однако если хламидии попадают в околоплодные воды, происходит 
внутриутробное заражение плода. У новорожденных развиваются конъюнктивиты, поражения носоглотки, 
среднего уха, легких и других органов. 
Лечение 
Методы лечения урогенитального хламидиоза основаны на применении антибиотиков различных групп. В то же
время следует учитывать и биологические особенности этого возбудителя. Хламидии обладают не только 
высоким тропизмом к эпителиальным клеткам очагов поражения, но и способны персистировать в 
мембраноограниченных зонах клеток эпителия, что позволяет микроорганизмам оставаться неповрежденными 
во время антибиотикотерапии и может приводить к неудачам лечения. В связи с этим целесообразно 
использовать не только этиотропные, но и патогенетические средства. Все лица, у которых обнаружены 
хламидии, независимо от выраженности клинической картины подлежат лечению, целесообразно лечить и их 
половых партнеров. 
Выраженным этиотропным действием в отношении хламидий обладают препараты тетрациклинового ряда, 
макролиды, рифампицин, фторхинолоны. Важным моментом тактики лечения является следующее. Под 

воздействием антибиотикотерапии, проведенной без учета этиологического агента или микробной ассоциации, 
у значительного числа больных отмечается исчезновение клинической симптоматики, что ведет к ошибочной 
реабилитации больного. При неосложненной инфекции лечение следует начинать с применения антибиотика. 
При неуспешной терапии нужно поменять антибиотик и провести комплексную терапию в сочетании с 
патогенетическими средствами и местным лечением. При лечении больных в стационаре назначению 
антибиотика предшествует иммунотерапия и местное лечение , а в амбулаторных условиях, с целью 
предотвращения распространения инфекции, антибиотик назначают одновременно с иммунотерапией с 
последующим назначением местного лечения. 
Наиболее часто и широко назначают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны и в последнее время новые 
антибиотики – азалиды. 
Первым представителем этой группы является азитромицин. Препарат был синтезирован в 1983 г. путем 
введения в макроциклическое кольцо эритромицина азаметильной группы. 
По молекулярному механизму действия азитромицин сходен с макролидами, подавляет биосинтез белка путем 
связывания с рибосомами, однако константа ассоциации у него в 8 раз выше, чем у эритромицина. Азитромицин
обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамотрицательных и 
грамположительных микроорганизмов, обладает длительным периодом выведения и особенно медленно 
выделяется из тканей. 
При пероральном приеме препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, быстро распределяется 
по тканям, где достигаются высокие концентрации антибиотика, что позволяет применять его 1 раз в сутки. При
неосложненном хламидиозе азитромицин назначают однократно – 1 г препарата. При вялом течении 
заболевания рекомендуется дробный прием сумамеда до курсовой дозы 3 г. 
Кларитромицин – новейший антибиотик, относящийся к классу макролидов, по химическому строению близок
к эритромицину. Отличается сбалансированной фармакодинамикой, двухфазным действием, обладает высокой 
активностью в отношении возбудителей расположенных внутриклеточно. Активность кларитромицина выше в 8
раз, чем у эритромицина, и в 34 раза, чем у азитромицина. Препарат устойчив в кислой среде желудка, в 
результате чего быстро всасывается в неизмененном виде. Его концентрация в плазме, тканях, и внутриклеточно
в несколько десятков раз превышает минимальную ингибирующую концентрацию для большинства 
микроорганизмов. Период полувыведения составляет 4 ч, удлинен за счет двухфазного действия: первичный 
метаболит (14-гидрооксикларитромицин) также активен в отношении некоторых возбудителей и даже 
превосходит по действию сам кларитромицин. При хламидиозе препарат назначают в течение 7 дней в курсовой
дозе 3,5 г. 
При хламидиозе часто назначают препараты тетрациклинового ряда: тетрациклин, метациклин, 
доксициклин, миноциклин. Длительность курса лечения колеблется в пределах 7–14 дней в зависимости от 
течения заболевания и наличия осложнений. 
В отдельных случаях эффективен эритромицин, причем для лечения беременных препаратом выбора является 
именно этот антибиотик. 
В настоящее время в практику рекомендованы новые антибактериальные средства – фторхинолоны. Хотя они 
по эффективности несколько уступают выше перечисленным группам препаратов, однако в отдельных случаях 
их применение целесообразно. К этой группе лекарственных средств относятся ломефлоксацин (максаквин) 
ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин. Курс лечения хламидиоза максаквином длится в среднем 7 дней, 
среднесуточная доза составляет 400–600 мг. 
Препараты пенициллина, в том числе и полусинтетические, а также аминогликозиды малоэффективны для 
лечения хламидийной инфекции. Они могут быть использованы лишь для терапии смешанной хламидийной 
инфекции одновременно с антихламидийными препаратами. 
При установлении излеченности урогенитального хламидиоза следует учитывать особенности применяемого 
метода диагностики. Исследование клинического материала с помощью метода прямой иммунофлуоресценции 
с моноклональными антителами, выполненное ранее 3–4 нед после окончания лечения, может дать ложно-
положительный результат в связи с возможным сохранением нежизнеспособных микроорганизмов. 
Исследование с помощью культуры клеток, осуществленное ранее 10-14 дней, может дать ложноотрицательный
результат из-за минимального числа хламидий в исследуемом материале. Обнаружение хламидий в указанные 
сроки является основанием для повторного назначения противохламидийной этиотропной и патогенетической 
терапии с использованием антибактериальных препаратов других групп. 
Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные лабораторные данные и 
отсутствие клинических симптомов заболевания. 
Половые партнеры больных хламидиозом подлежат обследованию и при необходимости – лечению. 
Ломефлоксацин – 
Максаквин (торговое название) 
(Searle)

Наиболее серьезные и социально значимые осложнения 
хламидиоза – бесплодие и различные заболевания новорожденных 

Для диагностики хламидиоза целесообразны постановка ПИФ с 
моноклональными антителами и метод выделения возбудителя в 
культуре клеток 

Хламидиоз мочеполовых органов протекает асимптомно или 
малосимптомно 

Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются 
отрицательные лабораторные данные и отсутствие клинических 
симптомов заболевания 

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Chlamydia trachomatis относится к безусловно патогенным для человека микроорганизмам, а урогенитальный хламидиоз

- к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем. Регистрация хламидиоза в России началась с
1994  г.,   и   официальные   статистические   данные   свидетельствуют   о   ежегодном   удвоении   числа   случаев   впервые
установленного диагноза хламидийной инфекции.

Поражения   мочеполовой   сферы   у   человека   вызывают   так   называемые   урогенитальные   серотипы   хламидий   (D-K).

Существуют еще три L серотипа (I, II и III), являющиеся возбудителями венерической лимфогранулемы.

Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно

протекает торпидно, мало- или бессимптомно. Первоначальным очагом инфекции чаще всего является слизистая уретры у
мужчин   и   канала   шейки   матки   у  женщин.   Кроме   того,   С.  trachomatis  может   поражать   и  другие   слизистые,   покрытые
цилиндрическим   эпителием   (прямая   кишка,   конъюнктива   глаза   и   глотка).   При   болезни   Рейтера   С.  trachomatis  могут
обнаруживаться в синовиальной жидкости.

Из заболеваний, которые хламидий способны вызывать у мужчин, чаще всего встречается уретрит и его осложнения:

эпидидимит, простатит, реже  -  проктит. У женщин С.  trachomatis  чаще всего является причиной развития цервицита, его
осложнениями являются сальпингит, сальпингоофорит, а также перигепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит.

Для   женщин   хламидийная   инфекция   представляет   наибольшую   угрозу   из-за   слабо   выраженной   симптоматики   и

связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным назначением лечения. Считается, что у  2/3 женщин субъек-
тивных   симптомов   заболевания   может   вообще   не   быть.   С.  trachomatis  является   одной   из   основных   причин   развития
вторичного бесплодия у женщин. Показано, что выделяемый хламидиями при хроническом течении заболевания белок теп-
лового шока, сходный по своему аминокислотному составу с человеческим, способен вызывать аутоиммунные процессы в
области   органов   малого   таза   и   развитие   бесплодия.   Кроме   того,   С.  trachomatis  может   привести   к   появлению   анти-
спермальных антител, что является еще одной причиной бесплодия.

Следует иметь в виду, что у новорожденных от матерей, больных урогенитальным хламидиозом, может развиваться

хламидийный конъюнктивит, уретрит, вульвовагинит, артрит и поражения других органов.

Для хламидийного процесса, в отличие от гонорейного, характерны более длительный инкубационный период  (10-14

дней), наличие слизистых или слизи-сто-гнойных выделений из уретры и цервикального канала, а также фоллику лярные
образования на шейке матки (фолликулярный цервицит).

В   связи   с   отсутствием   в   настоящее   время   общепринятой   клинической   классификации   заболевания   представляется

целесообразным пользоваться на практике при постановке диагноза следующей терминологией: свежий (неосложненный
хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта) и хронический (длительно текущий, персистирующий, рецидивирующий
хламидиоз   верхних   отделов   мочеполового   тракта,   включая   органы   малого   таза).   Далее   следует   указывать   топический
диагноз, включая экстрагенитальную локализацию.

Лабораторная диагностика

Обследование   на   наличие   хламидий   даже   при   отсутствии   симптомов   заболевания   рекомендуется   проводить   лицам,

входящим   в   группы   риска,   сексуально   активным   девушкам-подросткам,   особо   подверженным   заражению   хламидийной
инфекцией, если они часто меняют половых партнеров и не пользуются барьерными контрацептивами. Целесообразно также
ежегодно   проводить   обследование   женщин   детородного   возраста,   особенно   тех,   кто   использует   гормональные
контрацептивные средства, меняет половых партнеров, в анамнезе которых имеются указания на внематочную беременность
и воспалительные заболевания органов малого таза.

Существуют   следующие   основные   методы   обнаружения   хламидий:   иммунофлуоресцентный,   иммуноферментный,

серологический, методы выделения возбудителя в культуре клеток и методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная
цепная   реакция,   ДНК-зонды).   Каждый   из   этих   методов   имеет   свои   преимущества   и   недостатки.   Раннее   обнаружение
хламидий   является   настолько   важной   предпосылкой   предупреждения   возможных   осложнений,   что   нередко   приходится
использовать комбинацию нескольких методов обследования. При обнаружении хпамидий хотя бы одним из современных
методов рекомендуется проведение соответствующей антибактериальной терапии Риск от использования антибиотиков при

ложноположительных   результатах   значительно   меньше,   чем   от   длительного   существования   хламидийной   инфекции   в
организме человека без своевременной терапии.

Для   выявления   хламидий   наиболее   информативным   является   культуральный   метод   исследования,   который   в   силу

высокой стоимости и трудоемкости не имеет в нашей стране широкого распространения. В настоящее время для экспресс-
диагностики   хламидиоза   предпочтительно   использовать   метод   прямой   иммунофлуоресценции   с   моноклональными
антителами. При этом следует учитывать, что исследованию подлежат не свободные выделения, а соскоб эпителиальных
клеток. Недостаток метода - субъективность его оценки.

Для   массовых   скрининговых   обследований   предпочтительно   использовать   иммуноферментный   метод.   Современные

серологические методики, способные обнаруживать не только  IgG, но также  IgA  и  IgM, особенно важны для выявления
инфекции в труднодоступных для взятия соскобного материала местах, осложненном течении урогенитального хламидиоза
и болезни Рейтера. Культуральный метод очень важен при подозрении на наличие персистирующей инфекции, поскольку
способствует   выявлению   цитоплазматических   включений,   характерных   для   такого   течения   хламидийной   инфекции.
Наиболее современными являются методы ДНК-диагностики, но эти методы требуют исключительно высокого качества
реагентов и четкости соблюдения всей технологической цепочки от забора материала до интерпретации результатов, что до
настоящего времени не позволяет использовать их в широкой практической деятельности.

Установление   излеченности   урогенитального   хламидиоза   следует   проводить   с   учетом   метода   диагностики.

Культуральное исследование проводится не ранее чем через 2-3 недели после лечения в связи с возможностью получения
ложноотрицатепьных результатов. Прямой иммунофлуоресцентный тест или ПЦР, выполненные  ранее  3-4  недель после
лечения, могут дать ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмов
или их остатков.

Обнаружение хламидий после указанных сроков контроля требует назначения повторного курса противохламидийной

терапии препаратами других групп. Лабораторное обследование до и после лечения целесообразно проводить в одной и той
же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты.

Критериями   излеченности   урогенитального   хламидиоза   являются   отрицательные   результаты   лабораторного

исследования,  отсутствие клинических симптомов заболевания. Следует также принимать во внимание данные обследо-
вания половых партнеров.

Больных   урогенитальным   хламидиозом   следует   информировать   о   том,   что   их   половые   партнеры   подлежат

обследованию, а при необходимости и лечению. Следует рекомендовать больному воздерживаться от половых контактов без
предохранения барьерным методом до тех пор, пока он и его половые партнеры не будут излечены.

Рекомендуемые схемы лечения

•  Доксициклин  -  при свежем неосложненном хламидиозе препарат назначают перорально по  100  мг после еды  2  раза в
сутки в течение 7-10 дней; при остальных формах и осложнениях - в течение 14 дней; первая доза препарата -200 мг
• Азитромицин - при свежем хламидиозе препарат назначают однократно перорально 1,0 г за 1 час до еды или через 2 часа
после еды; при остальных формах - в первый день 1 г, в последующие - по 250-500 мг один раз в сутки, общая курсовая доза
- 3,0 г
• Эритромицин - 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Рекомендуется для лечения беременных

Альтернативные схемы лечения
• Кларитромицин - 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Ломефлоксацин - 600 мг после еды перорально 1 раз в сутки в течение 7-10 дней
• Офлоксацин - 300-400 мг после еды перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Пефлоксацин - 400 мг во время еды перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Рокситромицин -150 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Спирамицин - 3 000 000 ЕД перорально 3 раза в сутки в течение 10 дней. Допускается лечение беременных
• Тетрациклин (окситетрациклин) - при неосложненной форме заболевания - 500 мг после еды перорально 4 раза в сутки в
течение 7-10 дней.
При   осложненных   формах   урогенитального   хламидиоза   продолжительность   лечения   составляет   не   менее  14  дней.
Назначение доксициклина и фторхино-лонов противопоказано беременным и кормящим женщинам, а также детям до 14 лет.

Л

ЕЧЕНИЕ

 

ДЕТЕЙ

• Эритромицин - 50 мг/кг массы тела, разделенные на 4 приема перорально в течение 10-14 дней (для детей с массой тела
менее 45 кг)
Для детей с массой тела 45 кг и более но не достигших 8 лет, Эритромицин применяется по схемам лечения взрослых. У
детей 8 лет и старше используются схемы лечения для взрослых азитромицином или доксициклином.

Л

ЕЧЕНИЕ

 

НЕОСЛОЖНЕННОГО

 

ХЛАМИДИОЗА

 

У

 

БЕРЕМЕННЫХ

• Эритромицин - 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Амоксициллин - 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней При наличии персистирующей инфекции лечение
рекомендуется сочетать с иммунотерапией под контролем показателей иммунного статуса пациента.

Перспективы совершенствования лабораторной диагностики

бессимптомных форм гонореи

На   современном   этапе   развития   медицина   сталкивается   с   рядом   серьезных   проблем,   связанных   с   качественными   и

количественными изменениями инфекционной заболеваемости человека. В частности, с резким, и, в известной степени,
неконтролируемым   ростом   случаев   инфицирования   Neisseria   gonorrhoae,   которые   только   по   опубликованным   данным
зарубежных официально признанных научных изданий варьирует в пределах 14-29,2% в определенной зависимости от пола
больных (2, 3, 9).

В   основе,   как   полагают,   могут   лежать   значительное   снижение   иммунореактивности   (5),   само-   и/или   неэтиотропное

лечение   и,   конечно   же,   селекция   антибиотикоустойчивых   особей   популяции   возбудителя.   Так,   показано,   что   на   фоне
интенсивной   химиотерапии   in   vivo   происходит   естественный   отбор   штаммов,   отличающихся   исключительно   высоким
уровнем   резистентности.   Установлено,   что   уже   через   3   недели   лечения   эритромицином   минимальная   ингибирующая
концентрация (МИК) для штаммов N.gonorrhoae, выделенных до начала лечения и по окончании курса терапии возрастает с
1 мг/л до 3 мг/л, а азитромицина - с 0,125 до 3 мг/л, т.е. в 24 раза. Это, по ряду публикаций, может носить сочетанный
характер (4, 11).

Не исключена вероятность для N.gonorrhoae существования в виде некультивируемых форм возбудителя (1).
Как возможные следствия изложенного рассматривают изменение характера симптоматики и увеличение относительного

числа атипичных, бессимптомных и стертых форм заболевания, в особенности среди женщин. Так, инкубационный период
гонореи в настоящее время в 86,2% случаев превышает 14 дней, что не согласуется с общепринятыми представлениями о
клинике указанного заболевания. Дизурия у больных фиксируется лишь в 33-52,8% случаев лабораторно подтвержденной
гонореи.   В   10,2%   заболевание,   по   литературным   данным,   протекает   при   полном   отсутствии   соответствующих
патогномоничных признаков (6-8, 10).

Исходя   из   вышеизложенного,   целью   настоящего   исследования   явился   анализ   случаев   бессимптомной,   латентной

гонореи,   и,   в   частности,   вопросов   касающихся   изменения   морфологии   возбудителя   и   перспектив   совершенствования
лабораторной диагностики заболевания.

Материалы и методы исследования.

Проанализировано   10   случаев   (5   женщин   и   5   мужчин),   при   которых   хроническая   гонорея   была   заподозрена

анамнестически   у   одного   из   половых   партнеров,   при   абсолютном   отсутствии   у   обследованных   патогномоничной
симптоматики. Вышеизложенное послужило основанием для дополнительного лабораторного исследования с включением в
сферу внимания каждого из них.

Исследуемый материал:
Соскобы слизистой уретры и влагалища, осуществлялись при использовании одноразовых зондов (Швеция).
Световая микроскопия (СМ):

Материал   наносили   на   обезжиренные   стекла   фирмы   "Ниармедик   +"   (г.Москва),   отличающиеся   от   обычных

исключительным качеством шлифовки и стандартной толщиной пластины, что существенно облегчало процесс фокусировки
на микроскопе "ЛЮМАМ Р-1". Увеличение 350-500 раз.

Препараты   фиксировали   "щадящим"   химическим   методом,   обеспечивающим   сохранение   ультраструктуры   соскоба

крайне необходимым при микроскопической диагностике хронических форм патологии. Окрашивали стандартным методом
Грама и метиленовой синью в модификации кафедры микробиологии БГМУ (пропись не раскрывается ввиду оформления
соответствующей патентной документации).

Микрофотосъемку осуществляли на кафедре гистологии БГМУ на микроскопе фирмы "Karl Ceiss Iena" (Германия) при

техническом содействии доцента кафедры - Мурзабаева Х.Х.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР):
Верификацию результатов проводили при использовании техники ПЦР.
Забор исследуемого материала.
Осуществлялся в специальные пробирки типа "Eppendorf", содержащие соответствующую буферную смесь.
Режим амплификации.
Денатурация - 93,0оС 
"Отжиг" праймеров - 60,0оС 
Амплификация - 72,0оС 
Количество циклов - 35.
Анализ ДНК.

10 мкл реакционной смеси после амплификации анализировали электрофоретически в 1,5% агарозном геле. В качестве

маркёров   использовали   ДНК   фага   ?,   рестрицированную   Bst   E2,   и   положительный   контроль   ДНК   N.gonorrhoae.   ДНК
окрашивали   бромидом   этидия   и   фотографировали   при   освещении   ультрафиолетовыми   лучами   (494   нм)   на
трансиллюминаторе. 

Результаты и обсуждение

Зарубежные литературные данные свидетельствуют, что даже при хронической гонорее выявляемость возбудителя в

мазках-препаратах может достигать 81,1%, но существенно зависит от вида исследуемого материала, значительно снижаясь,
например, при анализе ректальных проб (3).

В   результате   проведенного   нами   сравнительного   изучения   клинических   образцов   были   установлены   2   основных

морфоварианта (Рис.1 и Рис.2), наблюдаемые при световой микроскопии мазков женщин (Рис.1) и мужчин (Рис.2).

При   этом   показано,   что   у   женщин   в   3   из   пяти   случаев   микроскопически   обнаруживалась   картина   бактериального

вагиноза   (БВ),   практически   исключавшая   возможность   визуальной   детекции   диплококков   (Рис.1)   ввиду   обилия
сопутствующей   грамвариабильной   бактериальной   флоры.   Это   с   одной   стороны   могло   быть   связано   со   значительным
снижением   естественной   резистентности   слизистой,   а   с   другой   стороны   -   с   угнетением   жизнеспособности   патогенов
гнилостной флорой ввиду их высокой физиологической зависимости от организма хозяина, лежащей в основе способности
возбудителя к факультативному внутриклеточному паразитированию.

Рис.1. Микроскопическая картина БВ (увеличение х 350) 

Сравнительная характеристика проб, окрашенных различными способами, в процессе их световой микроскопии показала

полную   непригодность   в   анализируемых   случаях   метода   Грама,   поскольку   делала   практически   невозможной
дифференциацию   грамположительных   и   грамотрицательных   бактерий.   Объяснение   указанному,   на   наш   взгляд,   следует
искать   в   том   факте,   что   микроорганизмы   заселяющие   определенную   экологическую   нишу   в   естественных   условиях
принадлежат   к   различным   "возрастным"   группам.   В   этом   случае   клеточная   стенка   бактерий,   включая   пептидогликан,
находится   на   разных   этапах  формирования   и   не   всегда   содержит   химические   вещества   необходимые   для   прочного   их
связывания с генцианвиолетом и/или фуксином. В указанных случаях также необходимо учитывать давление на микроб
внешних   факторов   (антибиотики,   дезинфектанты,   гормональный   фон   больного,   уровень   его   иммунореактивности   и.д.),
каждый из которых может существенно изменить физиологическое и морфологическое состояние возбудителя.

Предложенная   же   нами   модификация   метода   окраски   метиленовой   синью   позволяла   дифференцировать

грамвариабельные  формы  бактерий,   очевидно благодаря  участию  в окрашивании  иных  химических групп,  что  требует,
однако, дальнейшего научного осмысления.

Рис.2. Микроскопическая картина мазка больной хронической атипичной формой гонореи, верифицированной методом ПЦР
(увеличение х 350). 

Считается, что при хронической гонорее информативность СМ повышается только в период рецидива заболевания или

же   при   суперинфицировании   больного.   Вместе   с   тем,   проведенные   нами   исследования   показали,   что   выявляемость
диплококков   может   быть   связана   с   адекватностью   восприятия   обнаруживаемых   фактов.   Так   в   7   из   10   случаев