Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 730

лишь через несколько десятков лет. Все, что касается клинических проявлений,
диагностики и лечения хламидийной инфекции, – предмет самого пристального
изучения ученых и клиницистов сегодня. 

Из–за   таких   серьезных   исторических   различий   может   создаться

впечатление, что между этими инфекциями мало общего. На самом деле это
далеко не так. Различия, конечно, велики, но и аналогий вполне достаточно,
чтобы   рассматривать   их   параллельно.   Эти   инфекции   имеют   сходные
эпидемиологические   особенности,   пути   передачи,   похожи   между   собой
нозологические формы, которые они вызывают у людей, и соответственно их
клинические проявления. Всего этого вполне достаточно, чтобы объединить их
описание в одной статье, что мы и попытаемся сделать. 

Итак, что из себя представляют возбудители гонореи и хламидиоза? 
Пожалуй, различия между этими двумя инфекциями нигде столь наглядно

не проявляются, как в характеристике самих возбудителей. Единственное, что
можно   считать   безусловно   общим,   так   это   принадлежность   и   Neisseria
gonorrhoeae   и   Chlamydia   trachomatis   к   бактериям,   –   к   грамотрицательным
бактериям. На этом сходство и кончается, все остальное – сплошные различия. 

Возбудитель гонореи –  Neisseria gonorrhoeae  – микроорганизм с вполне

характерной   морфологией.   Это  бобовидной  формы   диплококк,   который,  как
правило,   можно   легко   идентифицировать   при   окраске   по   Граму   или   просто
любыми   анилиновыми   красителями   (метиленовым   синим,   бриллиантовым
зеленым и пр.) с использованием обычной световой микроскопии при 400–600-
кратном увеличении. 

Хламидии, а  точнее  Chlamydia trachomatis  – единственные  из четырех

видов хламидий, способные передаваться половым путем, – из-за своих мелких
размеров, соизмеримых с размерами вирусов, при обычной светооптической
микроскопии   обнаружить   невозможно.   В   лучшем   случае   при   такой
микроскопии можно обнаружить так называемые  хламидийные включения  –
внутриклеточные   вакуоли,   содержащие   хламидийные   тельца.   Говоря   о
морфологии хламидий, подразумевают не что-то вполне определенное, как в
случае с гонококком, а нечто постоянно развивающееся и существующее в двух
совершенно различных формах, обладающих абсолютно разными свойствами и
даже размерами, которые могут отличаться в 3 раза. То, что при своем развитии
демонстрируют хламидии, – уникальное явление в биологии, и это позволило в
классификации микроорганизмов выделить их в особое семейство. В процессе
жизнедеятельности хламидий происходит постоянный переход одной формы их
существования, элементарного тельца (ЭТ), в другую – ретикулярное тельце
(РТ).   Этот   процесс   получил   название  жизненного   цикла   хламидий  и   по
времени занимает около 72 ч. Причем к самостоятельной жизнедеятельности
хламидии   совершенно   неспособны,   поскольку   у   них   начисто   отсутствует
энергетическая   система.   В   этом   смысле   они   полностью   зависят   от   клетки–
хозяина. Такое явление получило название  «облигатный внутриклеточный

паразитизм»  и   для   бактерий   совершенно   не   характерно,   зато   является
отличительным   признаком   вирусов.   Любопытно,   что  инфекционными   для
человека являются именно ЭТ, зато в них не происходит никаких заметных
жизненных   процессов   и   размножаться   они   не   могут.   Именно   эти   тельца
напоминают   по   своим   свойствам   (мелкие   размеры,   неспособность   к
самостоятельному   размножению,   нечувствительность   к   действию
антибиотиков)   вирусы.   Попадая   внутрь   чувствительной   к   ним   клетки,   ЭТ
хламидий   начинают   преобразовываться   в   РТ,   которые   уже   обладают   всеми
признаками   обычной   бактерии,   т.е.   способны   делиться,   чувствительны   к
антибиотикам и пр. Только облигатный внутриклеточный паразитизм выдает их
принадлежность к особой разновидности бактерий. Кстати,  РТ не обладают
инфекционными свойствами  и заразить ими невозможно. Такие особенности
хламидий определяют очень многие проблемы, встающие перед клинической
практикой, начиная от диагностики и кончая лечением. 

Несмотря   на   такие   явные   различия   гонококков   и   хламидий,   с   точки

зрения клиницистов общего у этих двух инфекций гораздо больше, чем можно
было ожидать, и прежде всего пути передачи. 

Пути передачи гоноккокков и хламидий 
Оба   возбудителя   передаются   от   больного   человека   здоровому

практически   исключительно   половым   путем.   Из   этого   правила,   разумеется,
возможны   исключения   (естественно   его   подтверждающие).   Хотя   описаны
случаи так называемого бытового заражения, но их достоверность, как правило,
вызывает   сомнения.   Безусловно   встречаются   случаи   заражения   плода   при
прохождении родовых путей матери, пораженных гонококком или хламидиями.
При этом возбудитель может попасть на конъюнктиву глаза или в дыхательные
пути. 

Клинические проявления гонококковой и хламидийной нфекции 
Следует отметить, что оба микроорганизма – и гонококки, и хламидии –

обладают тропностью к цилиндрическому эпителию, выстилающему слизистую
уретры, прямой кишки, глотки и конъюнктивы глаза у мужчин и женщин, а
также   цервикального   канала   у   женщин.   При   попадании   любого   из   этих
возбудителей на такой эпителий может возникать соответствующая характерная
симптоматика.   Правда,   имеется   и   ряд   отличий   в   клинических   проявлениях
гонококковой   и   хламидийной   инфекции,   которые   позволяют   предположить
наличие у пациента именно того, а не другого возбудителя еще до получения
результатов лабораторной диагностики. 

Разумеется, приведенными признаками не исчерпываются все возможные

клинические различия. Мы перечислили лишь основные и наиболее явные. 

На   практике   бывает   сложно   отличить   хламидийную   инфекцию   от

гонококковой   еще   и   потому,   что   примерно   у   1/3   больных   встречается
комбинация   этих   двух   возбудителей.   При   общности   путей   передачи,   групп

риска   и   тропности   к   одному   и   тому   же   эпителию   такое   сочетание   скорее
следует признать закономерным, чем исключительным. 

Некоторые   эпидемиологические   аспекты   гонококковой   и   хламидийной

инфекций 

Если   между   этими   двумя   микроорганизмами   и   есть   различия   с   точки

зрения эпидемиологии, то они носят скорее статистический и социальный, чем
принципиальный характер. 

В развитых странах хламидийную инфекцию считают самой частой

из передаваемых половым путем, и встречается она преимущественно среди
людей, принадлежащих к классу не ниже среднего, а вот гонорея встречается
крайне   редко,   да   и   распространена   она   среди   низов   общества.   Что   касается
России,   то,   согласно   официальным   статистическим   данным,   самой
распространенной инфекцией, передаваемой половым путем, является сифилис.
А частота гонореи и урогенитального хламидиоза у нас примерно одинакова и
гораздо меньше, чем сифилиса. Такие существенные расхождения с мировыми
данными позволяют предположить, что мы не обладаем полной информацией
относительно   истинной   распространенности   хламидийной   (как,   впрочем,   и
гонококковой) инфекции в России. Однако в последние несколько лет имеется
явная   тенденция   к   ежегодному   росту   регистрируемых   случаев   хламидиоза
одновременно со значительным сокращением числа случаев гонореи. 

Диагностика гонококковой и хламидийной инфекции 
В   отличие   от   эпидемиологии   принципы   диагностики   гонореи   и

хламидиоза   различаются   существенно,   и   определяется   это   в  первую  очередь
биологическими особенностями возбудителей. 

Благодаря  крупным  размерам  и  характерной  морфологии,  как  правило,

идентификация   N.gonorrhoeae   не   представляет   особых   сложностей.   Наиболее
распространенным   методом   лабораторной   диагностики  гонореи  является
окраска по Граму мазков отделяемого из уретры или цервикального канала.
В   подавляющем   большинстве   случаев   такого   исследования   для   выявления
гонореи   бывает   достаточно.   Если   же   возникают   какие–либо   трудности,   то
можно   прибегнуть   к  культуральной   диагностике,   т.е.   посеву   материала   от
больного на специальные питательные среды с последующей идентификацией
выросшего на этой среде возбудителя. 

С хламидиями все далеко не так просто. Малые их размеры не позволяют

наблюдать   эти   микроорганизмы   при   обычной   световой   микроскопии,   а
облигатный   внутриклеточный   паразитизм   не   дает   возможности   выращивать
хламидии   на   обычных   искусственных   питательных   средах.   Думается,   что
именно эти особенности хламидий не позволяли в течение длительного времени
разработать   достаточно   точную   и   практически   применимую   методику
выявления   этого   микроорганизма.   Массовая   диагностика   хламидийной
инфекции   началась   лишь   с   середины   80–х   годов   нашего   века,   когда   в
клиническую практику был внедрен  метод прямой иммунофлюоресценции с

использованием   моноклональных   антител   к   C.trachomatis.   Этот   метод
впервые   позволил   идентифицировать   не   только   хламидийные   включения
внутри клеток, но и находящиеся в межклеточном пространстве ЭТ хламидий,
причем сделать это достаточно быстро, буквально в течение получаса. До сих
пор этот метод остается одним из самых распространенных при диагностике
хламидий. Культуральное исследование для выявления хламидий может быть
проведено   только   с   помощью   культуры   клеток,   как   это   делается   с   целью
идентификации вирусов. Это очень сложно и дорого, а самое главное, занимает
очень   много   времени,   до   недели,   что   для   практики   не   вполне   приемлемо.
Серологические методы диагностики при хламидиозе широкого применения не
нашли,   поскольку   сам   факт   обнаружения   антител   к   хламидиями   еще   не
означает, что у больного возбудитель присутствует на момент обследования.
Возможно, хламидиоз был излечен в прошлом. Зато недавнее появление нового
молекулярного   диагностического   метода   (полимеразная   цепная   реакция),
произвело новый переворот в диагностике хламидиоза, позволив обнаружить
этот микроорганизм у человека при наличии в пробе всего одной хламидии.
Такая чувствительность диктует необходимость особо тщательного контроля за
качеством реагентов, соблюдением всех тонкостей методики, где нет мелочей, и
учета   возможностей   метода,   в   частности,   влияния   ингибиторов,   способных
препятствовать обнаружению инфекции даже при явной клинической картине. 

Лечение гонококковой и хламидийной инфекций 
Когда речь идет об инфекции, наибольший интерес у клиницистов и у

больных   всегда   вызывают   вопросы   лечения.   Вот   здесь   различия   между
N.gonorrhoeae и C.trachomatis проявляются так же ярко, как и при сравнении их
морфологии.   Именно   биологические   особенности   обоих   возбудителей
определяют совершенно разную лечебную тактику и выбор антибактериальной
терапии. 

Препараты,   которые   обладают   наивысшей   активностью   в   отношении

N.gonorrhoeae   оказываются   совершенно   неэффективными   для   лечения
хламидийной инфекции (табл. 2) 

Конечно,   в   таблице   перечислены   не   все   препараты,   известные   своей

активностью в отношении гонококков и хламидий, а лишь основные группы.
Причем, если в случае гонореи список препаратов настолько обширен, что легче
перечислить   те,   которые   не   обладают   активностью   в   отношении   этого
возбудителя, то  для лечения хламидийной инфекции используются только
тетрациклины, макролиды  (включая азалиды), и  фторхинолоны. На самом
деле   список   рекомендуемых   для   лечения   гонореи   препаратов   заметно
отличается   от   списка   антибиотиков,   обладающих   какой–либо   активностью   в
отношении этого микроорганизма. Согласно современным представлениям для
лечения   гонореи   следует   использовать   только   те   антибиотики,   которые
эффективны   не   менее   чем   в   95%   случаев   при   одномоментном   применении.
Список таких препаратов достаточно широк, но в подавляющем большинстве

случаев   для   лечения   гонореи   препараты   из  группы   цефалоспоринов   и
фторхинолонов,   практически   любой   из   которых   отвечает   вышеуказанному
требованию.   Для   каждого   антибиотика   из   представленных   выше   групп
известны   эффективные   схемы   лечения.   Между   тем  проблемы   при   терапии
гонореи   и   хламидиоза  сохраняются.   Если   попытаться   их   классифицировать,
представляются наиболее существенными следующие: 

1) непереносимость антибиотика пациентом; 
2) развитие устойчивости к антибиотику у микроорганизма; 
3) неправильный выбор антибиотика в случае смешанной инфекции. 
Во   избежание   возникновения   этих   проблем   следует   придерживаться

определенных, достаточно простых правил. 

Правило   1.   Оно   носит   универсальный   характер:   перед   назначением

любого препарата, особенно антибиотиков и тем более парентерально, следует в
обязательном порядке собирать аллергологический анамнез. 

Правило   2.   Чтобы   быть   уверенным   в   эффективности   выбранного

антибиотика, желательно определить чувствительность к нему микроорганизма,
изолированного от больного. Справедливости ради следует заметить, что ни при
гонорее, ни при хламидиозе такие исследования, как правило, не проводятся. В
первом   случае   –   из-за   простоты   решения   проблемы   путем   назначения
антибиотика   из   другой   группы   при   неэффективности   вначале   выбранной
терапии, а во втором – из-за больших технических сложностей при опредлении
in   vitro   чувствительности   к   антибиотикам.   Во   избежание   ошибок   в   выборе
терапии

 следует   руководствоваться   региональными   данными 

об

устойчивости   возбудителей   к   антибиотику  для   каждой   конкретной
местности.  

Так   рост   пенициллиназопродуцирующих   штаммов   гонококка   в

некоторых   регионах   мира   уже   привел   практически   к   полному   вытеснению
пенициллинов   из   числа   антибиотиков,   рекомендуемых   к   применению   при
гонорее

. 

То же самое можно сказать и в отношении тетрациклинов, к которым,

как   показали   исследования,   проведенные   в   России,   устойчивы   около   90%
штаммов гонококка. 

Правило   3.   Если   у   больного   диагностирована   смешанная   гонорейно-хламидийная   инфекция,   то

рациональным представляется назначение препаратов, одинаково эффективных в отношении обеих инфекций.
Трудно   было   бы   объяснить   назначение   антибиотиков   из   двух   разных   групп,   если   имеется   возможность
назначить   единственный   антибиотик.   Фторхинолоны   –   единственная   группа   препаратов,   обладающих
достаточно   высокой   активностью   как   в   отношении   N.gonorrhoeae,   так   и   в   отношении   C.trachomatis.
Действительно, антибиотики из этой группы отвечают основному требованию, необходимому для назначения
их   при   гонорее,   т.е.   способны   излечивать   эту   инфекцию   при   одномоментном   применении.   Что   касается
хламидий, то, хотя  фторхинолоны и  не  относятся  к  препаратам   выбора  при   этой  инфекции, но в  качестве
альтернативных представители этой группы (офлоксацин и ломефлоксацин) входят в список рекомендуемых
при урогенитальном хламидиозе. Все это дает основание считать 

использование фторхинолонов при смешанной

гонорейно–хламидийной инфекции оптимальным. 

Что   касается   конкретных   схем   терапии   гонореи   и   хламидиоза,   то   их

можно найти в любом справочнике. Важно помнить, что при решении вопроса о
длительности   терапии   хламидийной   инфекции  надо   исходить   из
продолжительности   жизненного   цикла   этого   микроорганизма   не   менее   72   ч.

Любая схема лечения должна учитывать тот факт, что, если хламидия находится
на   стадии   ЭТ,   то   антибиотики   могут   оказаться   неэффективными,   поэтому
следует   продолжать   терапию   по   крайней   мере   на   протяжении   двух
жизненных   циклов.   Другой   возможностью   может   быть   назначение
антибиотика с действием, пролонгированным настолько, чтобы поддерживать
подавляющую   концентрацию   на   протяжении   этих   двух   жизненных   циклов.
Единственным таким антибиотиком является  азитромицин. К сожалению, его
активность в отношении гонококков оставляет желать лучшего. 

В заключение хочется еще раз напомнить о сходстве и различиях гонореи

и   хламидиоза,   поскольку   желательно,   чтобы   выявление,   лечение   и
профилактика   этих   двух   распространенных   инфекций   представляли   собой
единый комплекс мероприятий, обеспечивающих избавление от этих «легких»
инфекций,   чреватых   иногда   весьма   тяжелыми   последствиями,   такими   как
эпидидимит, простатит, сальпингоофорит и бесплодие. 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ  УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА

                 Основные схемы терапии взрослых:

 * ДОКСИЦИКЛИН:  при свежем неосложнённом хламидиозе препарат наз-
 начают  по  100  мг после еды 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

 При остальных формах и осложнениях - в течение 14 - 21 дня.  Пер-
 вая доза препарата - 200 мг.

 * АЗИТРОМИЦИН  (сумамед):  при свежем остром хламидиозе назначают

 однократно 1,0 г за 1 час до еды или через 2 часа после еды.  При
 остальных  формах  - в первый день 1 г,  в последующие - по 250 -

 500 мг один раз в сутки, общая курсовая доза - 3,0 г.

 * ТЕТРАЦИКЛИН:  при свежей неосложнённой форме заболевания  -  по
 500 мг после еды 4 раза в сутки в течение 10 дней.  При остальных

 формах продолжительность лечения составляет 14-21 день.

 * ЭРИТРОМИЦИН по 500 мг внутрь 4 раза в  сутки  в  течение  10-14
 дней. Рекомендуется так же для лечения беременных.

          Альтернативные схемы лечения взрослых больных:

 * КЛАРИТРОМИЦИН по 250 мг перорально 2 раза в сутки 10 дней;

 * ОФЛОКСАЦИН (таривид) - после еды по 300-400 мг 2 раза в сутки в

   течение 7 - 10 дней.

 * ПЕФЛОКСАЦИН (абактал) - по 400-600 мг во время еды один  раз  в
   сутки  в течение 7 - 14 дней.  Рекомендуется для лечения ослож-

   ненных форм заболевания.

 * ЛОМЕФЛОКСАЦИН (максаквин) - после еды по 600 мг один раз в сут-
   ки в течение 10 - 14 дней.

 * РОКСИТРОМИЦИН по 150 мг перорально 2 раза в сутки 10 дней;

 * СПИРАМИЦИН 3 млн ЕД перорально 3 раза в сутки 10 дней. Допуска-

   ется лечение беременных.

 * ТЕТРАЦИКЛИН (окситетрациклин) при свежих  неосложненных  формах
   заболевания по 500 мг 4 раза в сутки после еды 7 - 10 дней. При

   других формах заболевания 14 - 21 день.

   Назначение доксициклина и фторхинолонов  противопоказано  бере-
менным и кормящим женщинам, лицам моложе 12 лет.

              Рекомендуемые схемы лечения беременных:

 * ЭРИТРОМИЦИН по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней;

 * АМОКСИЦИЛЛИН по 500 мг перорально 3 раза в сутки 7-10 дней.

                 Рекомендуемые схемы лечения детей:

 * ЭРИТРОМИЦИН - 50 мг на 1 кг массы тела, разделённые на 4 приёма
 в течение 10 - 14 дней (для детей с массой тела менее 45кг).  Для

 детей с массой тела 45 кг и более, но не достигших 8 лет, эритро-
 мицин  применяется  по  схемам лечения взрослых.  У детей 8 лет и

 старше используются схемы лечения взрослых доксициклином,  у под-

 ростков - азитромицином.

     При наличии  персистирующей  инфекции следует воздержаться от
назначения антибиотиков,  а сделать акцент на проведение иммуноте-

рапии,  воздействуя на неспецифическую реактивность организма, по-
вышая  активность  фагоцитарной  реакции,  активизируя  репаратив-

но-восстановительные  процессы (левамизол,  метилурацил,  экстракт
алое,  ФИБС,  пеллоидодистиллат, стекловидное тело, трипсин, рибо-

нуклеаза,  витамины  группы  В,  фолиевая и аскорбиновая кислоты).
Препараты применяются в обычных терапевтических дозах.

         Установление излеченности урогенитального хламидиоза  сле-

дует проводить с учётом метода диагностики. Культуральное исследо-
вание, проведённое ранее 10-14 дней, может дать ложноотрицательный

результат  в  связи с небольшим количеством хламидий в исследуемом
образце. Прямой иммунофлюоресцентный тест, выполненный ранее 3 - 4

недель  может  дать  ложноположительный результат из-за возможного
сохранения нежизнеспособных микроорганизмов.  Обнаружение хламидий

в указанные сроки контроля требует назначения повторного курса ан-
тихламидийной терапии препаратами из  других  групп.  Лабораторные

исследования  до и после лечения целесообразно проводить в одной и
той же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты.

         Критериями излеченности  урогенитального хламидиоза явля-
ются отрицательные результаты лабораторного обследования и отсутс-

твие клинических симтомов заболевания.  Следует также принимать во
внимание данные обследования половых партнёров.

        Больных урогенитальным хламидиозом следует информировать о
том,  что их половые партнёры подлежат обследованию и  профилакти-

ческому  лечению.  Следует  рекомендовать больному воздержаться от
половой жизни в любых формах до тех пор,  пока пациент и его поло-

вые партнёры не будут достоверно излечены.
        

Примечание:

 

при   невозможности   проведения

исследований   на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы
и   при   исключения   гонореи,   трихомниаза   больным

проводится   лечение   по   схемам   терапии
урогенитального хламидиоза.