Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 728

Инфицирование плода и новорожденных

Локализация хламидийной инфекции в области шейки матки
Локализация   хламидийной   инфекции   в   эндометрии,   децидуальной   и

плодной оболочках

Интранатальное инфицирование
Антенатальное инфицирование
Конъюнктивит 
Вульвовагинит 
Пневмония
Внутриутробный сепсис 
Менингоэнцефалит 
Внутриутробная пневмония 
Гастроэнтеропатия 
Синдром дыхательных расстройств

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Особенности   течения   урогенитального   хламидиоза,   заключающиеся   в

отсутствии   патогномоничных   клинических   симптомов   и   преимущественно
бессимптомой форме инфекции, выдвигают методы лабораторной диагностики
на   первое   место.   По   совокупности   имеющихся   в   настоящее   время   методов
лабораторной   диагностики   урогенитальный   хламидиоз   занимает   ведущие
позиции среди заболеваний, передаваемых половым путем.

С   целью   диагностики   используются   разнообразные,   неродственные

методы.   Каждый   из   них   имеет   свои   достоинства   и   недостатки.   Безусловно,
культурапьный метод всегда был и останется в будущем "золотым стандартом",
поскольку обладает наивысшей специфичностью. Однако, нужно учитывать тот
факт,   что   идентификация   возбудителя   при   культуральном   исследовании
выполняется в большинстве случаев методом прямой иммунофлюооресценции
и   реже   молекулярно-генетическими   методами   (ПЦР   и   др.).   кроме   того,
исследования   последних   лет   продемонстрировали   недостаточно   высокую
чувствительность   культурального   метода   при   вялотекущих   инфекциях,
преобладающих   в   клинике.   Так,   например   чувствительность   культурального
исследования   на   Ch.trachomatis   при   анализе   образцов,   взятых   из   уретры
мужчин,   страдающих   хроническим   хламидийным   уретритом   может   быть   50-
70%,   чувствительность   метода   при   анализе   эндоцервикальных   образцов   в
случае   хронической   инфекции   составляет   около   80%,   в   ряде   случаев   этот
показатель также ниже.

Несмотря   на   большое   количество   методов   лабораторной   диагностики,

хламидиоза, пока нет ни одного, удовлетворяющего следующие требования:

1. высокая чувствительность
2. высокая специфичность
3. удобство и простота исполнения
4. получение результата исследования в течение первых 2-х суток
5. отсутствие жестких условий хранения и транспортировки клинического

образца

6. приемлимая стоимость исследования

Поскольку   все   методы   лабораторной   диагностики   дают   определенный

процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, во
избежании диагностической ошибки предлагается использовать так называемый
''расширенный   золотой   стандарт"  для   оценки   результатов   исследований.
Этиологический   диагноз   хламидиоза   устанавливается   в   том   случае,   когда
положительный   результат   исследований   на   хламидии   получен  в   2-х
неродственных методах.  Например, если получен положительный результат в
ПИФ, то он должен быть подтвержден ПЦР или культуральным методом и т.д.

В   практической   медицине   используются   различные  методы   диаг-

ностики, к ним относятся:

- прямая и непрямая иммунофлюоресценция, 
- иммуноферментный анализ, 
- иммунохроматографический метод, 
- культуральный метод, 
- серологические методы, 
- ферментспецифическая реакция, 
- молекулярно-биологические методы.

В   диагностике   УГХ   самым   ответственным   этапом   является  забор

материала  для лабораторных исследований. При исследовании культуральным
методом   или   полимеразной   цепной   реакцией   интервал   после   приема
антибиотиков   (тетрациклинов,   макролидов,   фторхинолонов)   должен   быть   не
менее 2-х недель, а при исследовании другими методами -не менее 4-х недель.

Инструменты  для   взятия   материала   должны   быть  одноразовые  (зонды,

ложки Фолькмана, щетки cervex brush). Перед взятием материала больные  не
должны мочиться 1,5 часов.

Своевременная   диагностика   хламидийной   инфекции   у  новорожденных

представляет актуальную медико-социальную проблему. В НИИ акушерства и
гинекологии   им.   Д.0.   Отта   РАМН   разработан   метод   ранней   диагностики
заболевания   на   основании   комплекса   данных,   включающих   особенности
соматического,   акушерско-гинекологического   анамнеза   матери,   особенности
течения   настоящей   беременности,   родов,   послеродового   периода   и

обязательного клинико-лабораторного обследования ребенка в первые часы и
дни   жизни.   Многочисленные   результаты   исследований   продемонстрировали,
что  при   инфицировании   матери   возбудитель   передается   ребенку   в   40-50%
случаев.  Новорожденным, входящим в группу риска по вышеперечисленным
критериям,   показано   проведение  обследования   при   рождении   и   на   5-6   день
жизни. Рекомендуется забор материала на хламидиоз выполнять 

с задней стенки

глотки,

 так как при этом выявлена наибольшая частота выделения возбудителя.

Детям,   родившимся   от   инфицированных   хламидиями   матерей   необходимо
осуществлять   клинико-лабораторный   контроль   длительное   время,   так   как
развитие локальной воспалительной реакции у ребенка происходит медленно и
выявляется не ранее 2-4-ой недели жизни.

1.  ПРЯМАЯ И НЕПРЯМАЯ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИЯ

Прямая   иммунофлюресценция   (ПИФ)  получила   наиболее   широкое

распространение   в   практике.   Метод   прост   в   исполнении,   удобен,   может
использоваться везде. Основан на выявлении хламидийного антигена основного
белка   наружной   мембраны   с   помощью   моноклональных   антител,   меченых
флуоресцеином. Однако, оценка результатов является достаточно субъективной
и требует высокой профессиональной подготовки исследователя. Кроме того,
важную   роль   играет   соблюдение  правил   забора  клинического   материала   от
больного. Не рекомендуется  проводить исследование  ранее  

4-х недель после

последнего   приема   антибактериальных

  препаратов   в   виде   различных

лекарственных форм per os или место, 

не задерживать мочеиспускание более 1,5

часов

  перед исследованием, использовать для забора  

специальные дакроновые

тампоны

  и  

щеточку для удаления цервикальной слизи

  из эндоцервикса. При

соблюдении всех необходимых требований по забору материала и подготовке
клинического   образца   к   исследованию   чувствительность   метода   становится
довольно высокой, по данным различных авторов от 70 до 90%. Специфичность
метода   не   удовлетворяет   существующие   требования,

 

возможны

ложноположигельные   результаты,

  обусловленные   перекрестной   антигенной

реактивностью хламидий и других грамотрицательных бактерий, что связано с
недостаточной   степенью   очистки   моноклональных   антител.   В   случаях

персистирующей   или   вялотекущей   формах   инфекции   результат   будет
ложноотрицательным,

  что   связано   с   низким   содержанием   инфекционного

агента в клиническом образце.

2. иммуноферментный анализ (ИФА)

Иммуноферментный   анализ   выполняется   с   целью   выявления

хламидийных антигенов  и антител. В первом случае исследуется  

отделяемое

мочеполовых   органов,   в   том   числе   центрифугат   свежей   порции   мочи,

регистрация   результатов   проводится   методом   иммунофлюоресценции   с
использованием   моноклональных   антител.   Во   втором   случае   исследуется

сыворотка крови пациента 

для выявления иммуноглобулинов (классы А, М, G).

Оба   метода   удобны,   просты   в   исполнении,   однако   обладают  невысокой
чувствительностью, особенно ИФА для определения иммуноглобулинов. Порог
чувствительности   ИФА   для   определения   антигена   хламидий   —   1000
инфекционных   единиц   в   исследуемом   образце,   соответственно   при
асимптомных формах инфекции положительный результат исследования может
быть   получен   менее,   чем   в   60%   случаев.   Специфичность   метода   зависит   от
качества очистки моноклональных антител и в тест-системах различных фирм
производителей различны.

3. иммунохроматографический метод

Основан на образовании комплекса антиген-антитело —  цветной латекс,

который   формирует   окрашенную   зону   на   нигроцеллюлозном   фильтре.   Для
исследования   используется  отделяемое   мочеполовых   органов,  которое
помещается   в   специальный   планшет,   где   происходит   реакция.   Метод   очень
прост   в   исполнении,   результат   получают   в   среднем,   через   30   минут,   может
использоваться   в  качестве   скринингового.  Тест-системы   различных   фирм   —
производителей отличаются по чувствительности и специфичности, результаты
сравнительных исследований требуют дальнейшего анализа.

4. культуральный метод

В   большинстве   случаев   используется   для   определения   критериев

излеченности   и   диагностики   атипичных   форм   хламидиоза.   Из   всех   су-
ществующих   методов   наиболее   трудоемкий   и   дорогостоящий,   требует
специального оснащения лаборатории, высококвалифицированного персонала и
соблюдения   особых   правил   транспортировки   клинического   образца   для
исследования.   Материалом   служит   отделяемое   мочеполовых   органов.
Исследование   занимает   от   3   до   7   суток.   К   достоинствам   метода   относится
возможность   определения   чувствительности   выделенного   штамма   к
антибиотикам. Однако этот процесс представляет труднейшую задачу, не всегда
выполним   по   техническим   причинам   и   вопрос   целесообразности   данного
исследования остается открытым. Специфичность культурального исследования
наиболее   высокая   среди   всех   методов   диагностики   хламидиоза,
чувствительность   варьирует   в   пределах   70-95%,   при   вялотекущих   формах
заболевания значительно снижается, до 40-50%.

5. серологические методы

Включают   разнообразные   методики   по   определению   моноклональных

антител   Ch-trachomatis.   Оценивая   диагностическую   ценность   серологических
методов  исследования,  нужно подчеркнуть  то,  что  положительный результат
серологического   исследования   свидетельствует   лишь   о   том,   что   возбудитель
"был" в организме пациента. Но ответить на вопросы: когда это произошло, есть
ли   он   сейчас,   и   если   есть,   то   какова   степень   его   агрессии,   представляется
возможным, лишь с не большой долей вероятности. Считается, что 

нарастание

титра в динамике заболевания в 4 и более раз является показателем наличия

инфекционного процесса при условии, что все исследования проводятся в одной
и  той  же  лаборатории  "одними  руками",  на  конкретной  тест-системе.

  Кроме

того,   достоверных   данных   о   длительности   сохранения   положительных
серологический реакций после элиминации возбудителя пока нет.

6. ферментспецифическая реакция

Данный метод является экспресс-тестом, результат получают в течение 10

минут.   Основан   на   расщепление   синтетического   субстрата   пептидазой
хламидий   и   пурпурном   окрашивании   продукта   реакции   под   действием
хромогена непосредственно на тампоне с клиническим образцом. Тест-система
может   использоваться  для   скринингового  обследования.   Получение
отрицательного результата при наличии клинико-анамнестических показателей
требует дальнейшего обследования пациента.

7. МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Обладают   самой   высокой   чувствительностью,  но   специфичность

различных   диагностикумов,   главным   образом   некоммерческих,   варьирует   в
широких   пределах.   Качество   исследований   зависит   от   выполнения   правил
работы лаборатория, позволяющих предотвратить загрязнение (контаминацию)
оборудования,   реактивов,   клинических   образцов   и   тем   самым   ограничить
получение ложноположительных результатов. 

В ДНК-диагностике выделяют два основных направления:
1 гибридизационный анализ нуклеиновых кислот, 
2   размножение   определенной   последовательности   ДНК   (или   РНК),   так

называемая цепная реакция.

Метод   ДНК-зондов   и   его   модификации,   основанные   на   гибридизации,

имеют ряд преимуществ:

1. скорость исследования
2. удобство транспортировки
3. возможность исследования в одном образце 2-х возбудителей
4. обработка больших партий клинических образцов
5. приемлемая стоимость исследования
6. достаточно высокая чувствительность и специфичность. 

К недостаткам метода относят значительное  снижение чувствительности

при вялотекущей инфекции.

Наиболее   часто   в   практической   медицине   используется  полимеразная

цепная реакция (ПЦР) — получение множества копий одной молекулы ДНК в
циклическом ферментативном процессе. ПЦР дает возможность в течение суток
из   одной   молекулы   ДНК   получить   100   млрд   копий.   Данный   метод  по
чувствительности превосходит все  известные в настоящее время методы, так,
например,   положительный   результат   может   быть   получен   при   наличии   2-4
инфекционных единиц в клиническом образце. Такая высокая чувствительность
делает   незаменимой   реакцию   при   асимптомных   вялотекущих   формах
инфекции.   За   рубежом   используется   лигазная   цепная   реакция,   по

предварительным данным ее чувствительность и специфичность составляет 94,7
и 99,8% соответственно, по сравнению с культуральным методом.

Лечение

Лечение   урогенитального   хламидиоза   должно   быть   комплексным,

включающим этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и
местное воздействие на очаги поражения.

Внутриклеточное паразитирование хламидий обуславливает применение

антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и
блокировать   внутриклеточный   синтез   белка.   Данными   свойствами   обладают
тетрациклины, макролиды и хинолоны. 

Длительность   антибиотикотерапии,   описываемая   в   литературе

противоречива.   Так,   в   одних   источниках   показана   эффективность   лечения
доксицикпином по 100 мг 1 раз в сутки в течение  7 дней  или эффективность
сумамеда   при  однократном  приеме   1,0   г.   Экспериментальные   наблюдения
других   исследователей   свидетельствует,   что  10-14-дневная   монотерапия
антибиотиком эффективна лишь в 55-60%. Спорной можно считать методику
лечения УГХ антибиотиками по схеме "пульс-терапии". При этом антибиотики
разных   групп   назначаются   повторно   (2-3   раза)   7-10   дневными   курсами   с
перерывами 14-21 дней. Необходимость перерывов объясняется тем, что после
1-го   курса   терапии   оставшиеся   рсзистентные   к   антибиотикам   элементарные
тельца   хламидий,   находящиеся   вне   клеток   могли   бы   проникнуть   в
эпителиальные клетки с дальнейшей трансформацией в ретикулярные тельца,
ингибируемые при повторных курсах антибиотикотерапии.

Проведенные   же   нами   клинико-лабораторные   исследования   сви-

детельствуют о том, что длительность ангибиотикотерапии при неосложненных
формах урогенитапьного хламидиоза составляет 14 дней, а  при осложненных
формах— 14-21 день, что в большинстве случаев позволяет добиться клинико-
зтиологического излечения. Рекомендуемая длительность антибиотикотерапии
основывается   на   временных   параметрах   цикла   развития   хламидий   и
блокировании достаточного  количества циклов репродукции возбудителя для
санации организма на фоне активной патогенетической терапии.

 Нередко у больных урогенитальным хламидиозом выявляются различные

нарушения   иммунного   статуса.   Отмечается   снижение   общего   числа   Т-
лимфоцитов, Т-хелперов, а также коэффициента Тх/Тс. При этом значительные
нарушения   наблюдаются   в   интерфероновом   статусе   больных.   Продукция   а-
ИНФ обычно снижена в 2-4 раза по сравнению с нормой. В подобных случаях
на   основании   данных   иммунологического  обследования   целесообразно
включение в комплекс терапевтических мероприятий препаратов интерферона,
индукторов интерферона, а также иммуноактиваторов.

Важную   роль   в   патогенетической   терапии   хламидиоза   играет   также

энзимотерапия (трипсин, химиотрипсин, вобэнзим и др.), которая нормализует в

очагах   воспаления   проницаемость   мембран   клеток,   блокирует   адгезивные
механизмы,   запускающие   аутоиммунные   реакции,   обеспечивает
противоотечный   и   анальгетический   эффекты,   раннее   начало   репаративных
процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20-40% повышая их
концентрацию   в   сыворотке   крови.   Кроме   того,   энзимотерапия,   способствует
растворению   отложения   фибрина   в   сосудах,   восстанавливая   тем   самым,
периферическое кровообращение (Кротов С.А. и соавт. 1997 г.).

 Антибиотики, используемые для лечения урогенитального хламидиоза

ПРЕПАРАТ

СХЕМА

 

ТЕРАПИИ

Доксициклин

по 100 мг 2 раза в сутки, после еды: первый прием 200 мг при
неосложненной   форме   10-14   дней   при   осложненной   и   др.
формах 14 дней и более

ТЕТРАЦИКЛИН

500 мг 4 раза в сутки, после еды при неосложненной форме 10-
14 дней при осложненной и др. формах 14 дней и более

ЭРИТРОМИЦИН

500   мг   4   раза   в   сутки,   за   1   час   до   еды   при   неосложненной
форме 10-14 дней при осложненной и др. формах 14 дней и
более

СУМАМЕД

по 250 мг 1 раз в день в течение 11 дней. Первый прием 500 мг.
На курс 3,0 ч. При осложненной и других формах 14 дней

ВИЛЬПРАФЕН
(джозамицин)

по   500   мг   2   раза   в   сутки,   после   еды   через   2   часа,   при
неосложненной форме 10-12 дней, при осложненной форме 14
дней и более

РОВАМИЦИН
(спирамицин)

по   3   млн   МЕ   3   раза   в   сутки,   после   еды   через   2   часа,   при
неосложненной форме 10 дней, при осложненной и др. формах
14 дней и более

РОКСИТРОМИЦИН
(рулид)

по 150 мг 2 раза в сутки при неосложненной форме 7-10 дней,
при осложненной и др.формах 14 дней и более

ЛОМОФЛОКСАЦИН
(максаквин)

по 600 мг 1 раз в сутки, после еды, при неосложненной форме
10 дней, при осложненной и др. формах 14 дней и более

ОФЛОКСАЦИН
(таривид)

по 300 мг 2 раза в сутки, после еды, при неосложненной форме
10 дней, при осложненной и др. формах 14 дней

ПЕФЛОКСАЦИН

(абактал)

по 400 мг 2 раза в сутки, во время еды, при неосложненной
форме 10 дней, при осложненной и др. формах 14 дней

Примечание: На первый прием назначаются ударные дозы антибиотиков.

  Доксициклин,   тетрациклин  и  фторхинопоны  противопоказаны  беременным  и  кормящим
женщинам, а также детям до 14 лет. Из всех антибиотиков-макролидов беременным и
кормящим женщинам разрешено применение только эритромицина и спирамицина.

Препараты   интерферона   и   индукторы   интерферона,   используемые   в   комплексном   лечении   урогенитального

хламидиоза

ПРЕПАРАТ

СХЕМА

 ТЕРАПИИ

ИНТЕРФЕРОН

0,5-1,0 млн ME в/м через день 2-3 недели

ЛЕЙКИНФЕРОН (ЛФ)

по 1 амп (10 000 ME) в/м 2-3 раза в неделю 2-3 недели

ИНТЕРЛОК

По 500 000 ME в/м ежедневно в течение 2-х недель

РЕАФЕРОН

(интерферон альфа 2а)

по 1 млн ME в/м ежедневно в течение 2-х недель

РЕАЛЬДИРОН
(интеферон альфа 2в)

по 1 млн ME в/м ежедневно в течение 2-х недель

АМИКСИН в период обостре-
ния

250 мг 1 раз в день 2-ое суток, затем по 125 мг через день 3-4 недели

ПОЛУДАН

200 мкг в/м ежедневно в течение 10 дней

ЦИКЛОФЕРОН

200 мг в/м ежедневно 10 дней

НЕОВИР   в   период   обостре-
ния

250 мг в/м ежедневно - 3 дня, затем по 250 мг в/м через день 2-3 инъекции

Ридостин

 

в   период

обострения

по 8 мг в/м 1 раз в 3, дня на курс 3 инъекции

Полиоксидоний

6   мг   в/м   через   день,   на   курс   10   инъекций.   При   персистирующей   УГХ   ан-
тибиотики присоединять с 10-го дня лечения

ТАКТИВИН

 

1,0 МЛ

0,5-1,0 мл п/к через день, на курс 7-10 инъекций

ТИМАЛИН 1,О МЛ

1,0 мл в/м ежедневно, на курс 10 инъекций

ДЕРИНАТ 1,5% - 5,0 МЛ

5,0 мл в/м через каждые 3 дня, на курс 5-10 инъекций

Препараты   используемые   в   комплексном   лечении   урогенитального   хламидиоза   с   целью   влияния   на   звенья

патогенеза

ПРЕПАРАТ

СХЕМА ТЕРАПИИ

Средства для системной энзимотерапии

ЛИДАЗА 64 УЕ

64 УЕ п/к ежедневно, на курс 10-15 инъекций