Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 726

Контроль излеченности проводят через 3 – 4 нед после окончания лечения

теми   же   методами   и   тестами,   которые   использовались   при   постановке
этиологического диагноза

 

Таким   образом,   до   настоящего   времени   урогенитальный   хламидиоз   является
одним   из   наиболее   распространенных   заболеваний,   передающихся   половым
путем,   имея   склонность   к   длительному,   малосимптомному   и   латентному
течению с большим количеством осложнений. В связи с этим лечение данной
инфекции приобретает не только клиническую, но и социальную значимость.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный  хламндиоз:  Учебное пособие /Э.А. Баткаев, Е.В. Липо ва; 

Российская  медицинская  академия  последипломного образования. М., 1999 40 с  ISBNB 5-7249-0574-4

В учебном пособии рассматриваются вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза и клиники 
урогенитального хламидиоза. Представлены современные методы диагностики и принципы терапии.

Печатается  по решению Ученого Совета терапевтического факультета  Российской  Академии последипломного  образования.

Рецензент  — заведующий кафедрой вирусологии РМАПО про фессор  В.Я. Кицак.

ISBN 5-7249-0574-4
© Российская  медицинская  академия  последипломного образования, 1999

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
показаниями для обследования на хламидиоз
ЭТИОЛОГИЯПАТОГЕНЕЗКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
клинические формы урогенитального хламидиоза (УГХ):
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У МУЖЧИН
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У ЖЕНЩИН
Инфицирование плода и новорожденных
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.  ПРЯМАЯ И НЕПРЯМАЯ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИЯ
2. иммуноферментный анализ (ИФА)
3. иммунохроматографический метод
4. культуральный метод
5. серологические методы
6. ферментспецифическая реакция
7. МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Лечение
Антибиотики, используемые для лечения урогенитального хламидиоза
Доксициклин
ТЕТРАЦИКЛИН
ЭРИТРОМИЦИН
сумамед
ОФЛОКСАЦИН
пефлоксацин
Препараты интерферона и индукторы интерферона, используемые в комплексном лечении 
урогенитального хламидиоза
интерферон
интерлок
реаферон
Полиоксидоний
Препараты используемые в комплексном лечении урогенитального хламидиоза с целью влияния на 
звенья патогенеза
аскорбиновая  кислота
лактобактерин

ЭНТЕРОЛ
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИОЗА НИЖНЕГО ОТДЕЛА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА
1 этап - подготовительный (7 дней).
П этап — базисный:
Ш этап — восстановительный (2 недели):
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ХЛАМИДИОЗА (ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И МОШОНКИ)
Терапия атипичных форм
альтернативных методов лечения,
Лечение урогенитального хламидиоза у беременных
Лечение хламидиоза у детей
Сроки установления излеченности
Error: Reference source not found

ВВЕДЕНИЕ

В   Российской   Федерации   эпидемиологическая   обстановка   по   забо-

леваниям,   передаваемым   половым   путем   (ЗППП)   продолжает   оставаться
напряженной. Показатель заболеваемости ЗППП в 1998г. составил 1361,6 на 100
тыс. населения, что на 1% выше данного показателя 1997 года.

Одним   из   наиболее   распространенных   ЗППП   является   урогенигальный

хламидиоз (УГХ). 

По данным ВОЗ в 1995г. в мире заболело УГХ 89 млн. человек. В нашей

стране зарегистрировано в 1998 г. лишь 166111 случаев УГХ, что составляет
8,3% удельного веса среди всех ЗППП.

По   нашему   мнению   относительно   невысокая   выявляемость   больных

хламидиозом   в   России   связана   с   известными   трудностями   внедрения
современных   методов   идентификации   возбудителя   с   одной   стороны,   и
недостатками самих методов лабораторной диагностики с другой стороны. 

Пожалуй   хламидиоз   занимает  первое   место   среди   всех   ЗППП   по

количеству   используемых   в   практике   методов   диагностики,  что   косвенно
свидетельствует   об   отсутствии   единственного,   удовлетворяющего   все
требования   диагностического   метода.

 Скрининговые   методы

(иммунофлюоресценция,

 

иммуноферментный

 

анализ,

иммунохроматографический,   ферментспецифическая   реакция  и   др.)
недостаточно   специфичны   и   чувствительны,   кроме   того   требуют   высокой
профессиональной подготовки врача-лаборанта и использования качественных
тест-систем.  Подтверждающие   методы  (культуральный   и   молекулярно-
генетические   методы)   более   чувствительны   и   специфичны,   однако   жесткие
требования к проведению исследований и большая стоимость анализов тормо-
зят их широкое применение в практической медицине.

Вместе   с   тем,   скрининговые   исследования   позволяют   ряду   иссле-

дователей считать, что в нашей стране ежегодно инфицируются хламидиями 1,5
млн   человек.  Частые   осложнения   при   УГХ,   сопровождающиеся   нарушением
репродуктивной   функции   снижают   качество   жизни   населения   и   определяют

проблему   своевременной   диагностики   и   терапии   хламидиоза   чрезвычайно
актуальной.

По   данным   ВОЗ   в   1995г.   в   мире   выявлено   89   млн   человек,   больных

урогенигальным   хламидиозом   (УГХ),   что   определило   второе   место   данной
инфекции среди всех ЗППП.

В России за период с 1993г. по 1998г. заболеваемость УГХ возросла более

чем в 3 раза (54813 случаев и 166111 случаев соответственно) и составила 113,8
случаев на 100 тыс. населения в 1998г.

По   мнению   различных   исследователей  в   России   ежегодно   заболевают

УГХ более  1,5 млн человек, при этом в большинстве случаев этиологический
диагноз не устанавливается.  Так, например, по данным Шаткина А.А. (1986г.)
хламидийная инфекция диагностируется как негонококковый уретрит в 20-70%
случаев, постгонококковый уретрит — 40-80%, пневмония новорожденных в 7-
20%. По-видимому, данные обязательной  статистики, введенные с 1993г., не
отражают   реальной   заболеваемости,   что   объясняется   не   достаточной
технической   оснащенностью   лабораторной   службы   кожно-венерологаческих
учреждений,   отсутствием   полноценной   единой   системы   профессиональной
подготовки   врачей-лаборантов   по   диагностике   ЗППП,   а   также   не   всегда
корректной  интерпретацией  результатов  клинико-лабораторных   исследований
врачами-клиницистами.

В   то   же   время   в   последние   годы   отмечен   существенный   прогресс   в

деятельности   лабораторной   службы.   В   ряде   кожно-венеропогических
учреждений,   преимущественно   республиканских,   областных,   городских,
внедрены   современные   методы   лабораторной   диагностики   УГХ
(культуральный, молекулярно-генетический методы), однако в основной массе
районных   учреждений   диагностика   УГХ   осуществляется   главным   образом
методом окраски  мазков по  Романовскому-Гимзе,  чувствительность   которого
составляет 8-12%, и в лучшем случае методом прямой иммунофлюорссценции
(ПИФ).   Метод   иммунофлюорссцснции   обладает   достаточной
чувствительностью и специфичностью, но требует использования качественных
тест-систем   и   высокой   профессиональной   подготовки   врача-лаборанта,  что
существенно ограничивает объективность исследования.

С   целью   создания   единой   системы   полноценной   профессиональной   подготовки   врачей-лаборантов

кожно-венерологической службы по диагностике ЗППП при кафедре дерматовенерологии Российской меди-
цинской академии последипломного образования (бывший ЦИУ) организован курс "Лабораторной диагностики
в дерматовенерологии", где проводятся тематические и сертификационные циклы обучения врачей-лаборантов
современным методам лабораторной диагностики ЗППП, с учетом специфики работы кожно-венерологических
учреждений.

Проблема своевременной  диагностики  УГХ весьма актуальна и прежде

всего   в   силу   многоочаговости   поражений   мочеполовых   органов,   быстрого
вовлечения   в   воспалительный   процесс   органов   малого   таза   с   последующим
нарушением   репродуктивной   функции.   По   данным   различных   авторов
эндоцервицит  хламидийной   этиологии   в   15-20%   случаев   является   причиной

воспалительных   заболеваний   органов   малого   таза   (ВЗОМТ),   из   них   в   20%
случаев   развивается  бесплодие.   С.Хилпис   и   соавт.   (1996г.)   опубликовали
результаты собственных исследований, которые продемонстрировали высокую
заболеваемость среди сексуально-активных девушек-подростков — более 10%,
среди   женщин   молодого   репродуктивного   возраста   —   5%,   среди   мужчин,
обращавшихся   в   клиники   по   лечению   ЗППП   —   15-20%.  Кроме  того,   ряд
исследоватеаюй отмечают тенденцию к росту экстрагенитальных форм УГХ,
описаны   случаи  хламидийных   проктитов,   фарингитов,   конъюнктивитов,
пневмоний, болезни Рейтера и др.

Серьезного   внимания   клиницистов   заслуживает  УГХ   беременных,

регистрируемый в 10-40% случаев, при этом вероятность передачи инфекции
ребенку составляет 40-50%. По данным НИИ акушерства и гинекологии им. ДО.
Отта у 84,4% детей, инфицированных внутриутробно развиваются: повторные
риниты,   назофарингиты   (52,6%),   вульвигы   (43%),   конъюнктивиты   (33%),
заболевания желудочно-кишечного тракта (33%), отиты (17,6%). Персистенция
хламидий выявлена у 57% доношенных и у 75% недоношенных детей, которые
не получали специфического лечения или получали эритромицин в течении 7-
10 дней (Башмакова МА. и др. 1995г.).

Анализ заболеваемости УГХ в зависимости от пола продемонстрировал

высокую   степень   риска   у   женщин.  Так,   например   соотношение   женщин   и
мужчин,   больных   УГХ   составляет   5:1(2).   В   тоже   время   мужчины,
инфицированные   хламидиями   являются   источником   заражения   женщин   —
половых партнеров, а как правило, длительно текущая инфекция у них вызывает
серьезные   осложнения   со   стороны   репродуктивной   функции,   трудно
поддающиеся терапии.

Учитывая вышеизложенное, 
показаниями для обследования на хламидиоз 
согласно рекомендациям ВОЗ являются следующие:

1. Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы.
2. Акушерско-гинекологическая патология.
3. Беременность.
4. Псевдоэрозия шейки матки или др.
5. Реактивный артрит.
6. Хронический конъюнктивит.
7. Атипичная пневмония.
8. Лихорадка неясного генеза.
9. Нарушения менструального цикла.
10. Самопроизвольные и искусственные аборты.
11. Лечебные или диагностические выскабливания слизистой оболочки шейки и тела матки.
12.Введение или удаление виутриматочных контрацептивов и другие внутриматочные вмешательства.
13. Хронический цистит.
14. Новорожденные при наличии диагностированной хламидийной инфекции у матери.
15. Патология периода новорожденности.
16. Наличие ИППП.
17. Половые контакты с лицами инфицированными хламидиями.
18. Частая смена половых партнеров.
19. Декретированный контингент.

ЭТИОЛОГИЯ

Внутриклеточные   включения   хламидий   впервые   были   описаны

Halberstadter  и  Prowazek  в   1907г.   при   исследовании   пораженных   клеток   у
больных   с   трахомой   глаз.   Несколько   позже,   в   1910г.   К.  Lindner  высказал
предположение, что бленнорея новорожденных с включениями и конъюнктивит
купальщиков   представляют   собой   одно   заболевание   и   развиваются   вторично
при наличии возбудителя в урогенитальном тракте человека. К. Lindner назвал
заболевание   паратрахомой   и   выделил   глазную   и   урогенитальную   формы
инфекции.   Наименование   хламидий   было   предложено   в   1945г.   М.Д.
Машковским. Систематика и классификация хламиций до настоящего времени
остается   неясной.  Учитывая   уникальный   цикл   развития   возбудителя,
являющегося облигатным внутриклеточным паразитом эукариотических клеток
человека, млекопитающих и птиц, токсонометрический комитет американского
общества микробиологов предложил выделить хламидий в отдельный отряд —
Chlamydiaceae  ord.  nov.   Отряд  Chlamydiaceae  содержит   один   род  Chlamydia,
объединяющий   4   известных   в   настоящее   время   вида:  C.trachomatis,
C.pneumoniae,

 C.psittaci,   С.pecorurn.   Возбудителем   урогенитальных

хламидиозов является вид Chlamidia trachomatis серотипов Д-К.

Таблица 

 

 L

   Классификация хламидий

ВИДЫ

БИОВАРЫ

СЕРОВАРЫ

C.trachomatis

Трахома-паратрахома

А, В, Ва, С

Урогенитальный хлами-диоз 
и пневмония новорожденных

D,E,F,G,H, U,K

Венерическая лимфогра-
нулема (ВЛГ)

L1,L2,L3

Мышиная пневмония

1

C.psittaci

Первичные патогены жи-
вотных

13(?)

C.pneumonie

Пневмония, ОРЗ, атеро-
склероз, саркоидоз, астма

TWAR.AR, 
KA.CWL

C.pecorum

Первичные патогены жи-
вотных

Морфология и цикл внутриклеточного развития хламидий были описаны

в   1932г.  S.  Bedson  и  J.  Bland,   которые   проводили   исследования,   используя
обычную световую оптику. В настоящее время согласно данным "Определителя
бактерий   Берджи"   (1997   г.)   хламидий   отнесены   в   группу,   включающую   две
подгруппы:   риккетсии   и   хламидий.  Хламидии  являются   неподвижными,
грамотрицательными кокковидными бактериями, размножаются только внутри
связанных с мембраной вакуолей цитоплазмы клеток.

Цикл   развития   хламидий  уникален,   что   связано   со   способностью

возбудителя  существовать  в  2-х  различных  по  морфологии   и  биологическим
свойствам  формах.   Принято  обозначать  две   формы  существования  хламидий
как ретикулярные (РТ) или инициальные тельца и элементарные тельца (ЭТ).
ЭТ   являются   высокоинфекционной   формой   возбудителя,   приспособленной   к
внеклеточному   существованию.  ЭТ   представляют   собой   мелкие   сферические
клетки,   диаметром   0,2-0,3   мкм.   Окружены   регидной   клеточной   стенкой,
содержат   плотный   эксцентричный   нуклеоид   и   протопласт.  ЭТ   обладают
инфекционными свойствами, антигенреактивны, устойчивы при хранении и не
чувствительны   к   антибиотикам   и   ферментам.   На   отдельных   этапах   цикла
развития ЭТ в некоторой степени сходны с вирусами. РТ — принципиально
иная   форма   существования   паразита:   неинфекционна,   адаптирована   к
внутриклеточному   существованию,   метаболически   активна.   По
морфологическим   характеристикам   РТ   относится   к   грамотрицательным
бактериям, размером 0,5-0,7 мкм, что приблизительно вдвое превышает размер
ЭТ.   РТ   окружены   клеточной   стенкой   И   цитоплазматической   мембраной,
содержат центрально расположенный иуклеоид. РТ в отличии от ЭТ лабильны
вне клеток-хозяина, не устойчивы при хранении, чувствительны к антибиотикам
разных групп, ферментам и разрушаются ультразвуком .

Рисунок L Схема репродуктивного цикла Chlamidia trachomatis.

1. Проникновение элементарного тела в эпителиальную клетку.
2. 3, 4. Трансформация элементарного тельца в ретикулярное тельце через промежуточные стадии развитие, и
его деление (36-72 часов).
5. Выход вновь образованных элементарных телец в межклеточное пространство.

Для   осуществления   репродукции   хламидии   используют   пластический

материал   клетки-хозяина.   Более   того,   необходимые   для   жизнедеятельности
энергоресурсы   возбудитель   сам   синтезировать   не   способен,   соответственно
процессы   размножения   как   и   активной   жизнедеятельности   возможны   только
лишь в эукариотической клетке, обладающей биоэнергетическими ресурсами. 

Цикл  развития   хламидии  достаточно   хорошо  изучен  in  vitro,   подробно

описаны его основные этапы и особенности. Продолжительность жизненного
цикла хламидии составляет  48-72 часа. Инфекционный процесс начинается с
прикрепления ЭТ на поверхности клеток — эукариотов. Описана способность
ЭТ   вырабатывать   типоспецифические   ангигенреактивные   белки,   которые
облегчают   эвдоцитоз,   т.е.   проникновение   в   клетку-хозяина.   В   результате
образуется   внутриклеточная   вакуоль   или   фагосома,   которая   не

трансформируется в "классическую" фаголизосому, т.е. фагосома не сливается с
лизосомой.   Таким   образом,   возбудитель   становится   недосягаемым   для
лизосомной активности клетки-хозяина, что является специфическим защитным
механизмом   хламидии.   Однако,   данное   явление   не   уникальная   особенность
хламидии,   а   общий   механизм   защиты,   присущий   и   другим   облигатным
внутриклеточным   паразитам,   в   том   числе   и  Mycobacterium  tuberculosis.
Находясь  в фагосоме клетки-мишени и получая  биоэнергетический  материал
пораженной клетки, ЭТ последовательно через стадию промежуточного тельца
(ПТ)   переходит   в   РТ.   Начинается   процесс   бинарного   деления   и   обратной
трансформации   РТ   в   ЭТ.   В   результате   деления   одно   РТ   может   "создать"   в
процессе цикла развития от 200 до 1000 новых инфекционных телец (рис. 1),
при этом РТ должны поделиться от 8 до 11 раз .

Результаты   многочисленных   экспериментальных   исследований

позволяют сделать вывод о неустойчивости Ch.trachomatis во внешней среде и
быстрой гибели при высушивании. Нагревание до 90°С вызывает инактивацию
в течении 1 мин. Отмечено, что очищенные препараты хламидии при комнатной
температуре теряют инфекционность через 8 часов, а неочищенные — через 3-5
суток. Очевидно, что находясь в организме человека, хламидии защищены от
непосредственного   влияния   физических   факторов   присутствием   слизистого
экссудата   и   эпителиальных   клеток.   Оптимальная   рН   для   хламидии   7,0-7,4,
снижение рН до 5,0-6,0 или повышение до 8,0-9,0 вызывает снижение титра
возбудителя. Возможно хранение клинического материала в течение 3-5 суток
при t -4°C без снижения биологической активности инфекционного агента.

Ch.trachomatis нечувствительны к 0,1% раствору КМп04, 50% раствору

Н

2

0

2

, 1-2% раствору AgN03, 50% раствору глицерина. 

Инактивация достигается воздействием 1% раствора фенола, 2% раствора

лизола, сулемы (1:10000 и 1:20000) в течение 10 минут, 2% хлорамина в течение
1   минуты.   Обнаружена  чувствительность   к   70%   спирту,  под   воздействием
которого активность исчезает в течение 2 мин. Приведенные данные могут быть
использованы   при   выборе   дезинфицирующих   средств   для   обработки
инструментов и рук медицинского персонала.

ПАТОГЕНЕЗ

Несмотря   на   достигнутый   в   последние   годы   прогресс   в   изучении

хламидий,   совершенствование   новых   высокочувствительньк   методов   ди-
агностики,   разработку   и   внедрение   в   практику   эффективных   антибакте-
риальных   и   иммунностимулирующих   препаратов,  патогенез   хламидийной
инфекции   остается   неясным,   поскольку   неясны   механизмы   регулирования
жизненного   цикла   хламвдий,   а   также   остаются   открьпыми   вопросы   терапии
хламидийной   инфекции.   Известно,   что   при   контакте   с   инфицированным

больным   заражение   полового   партнера   происходит   не   всегда.   Развитие
заболевания или его отсутствие зависят от следующих основных моментов:.

1). исходное состояние иммунитета человека;
2). массивность инфицирования;
3). патогенность и вирулентность инфекционного агента. 

Не вызывает сомнений тот факт, что основными клетками-мишенями при

урогенигальном   хламидиозе   являются   эпителиальные   клетки,   выстилающие
мочеполовую   систему.   В   литературе   принято   выделять   однослойный
цилиндрический   эпителий,   являющийся   мишенью   для   хламидий.   Однако
поражаться может и многослойный плоский эпителий и уротелий и другие виды
эпителиальных   клеток.   Так   называемые   "тропность"   или   "афинность"
возбудителя   к   однослойному   цилиндрическому   эпителию   связаны   со
структурно-функциональными   особенностями   цилиндрического   эпителия,
обусловливающими   высокую   степень   его   поражения   и   низкую
сопротивляемость   любому   повреждению.   Функциональная   несостоятельность
любого   другого   вида   эпителия   также   приведет   к   его   повреждению,   что
объясняет   развитие   хламидийных   вульвовагинитов,   например,   у   девочек   до
menarche,   у   женщин   в   менопаузальном   периоде,   при   гипоэстрогенных
состояниях и тл[13].

Проведенные   экспериментальные   исследования   позволяют   выделить

следующие основные звенья патогенеза хламидийной инфекции:
1. Низкая иммуногенность хламидий.
2. Нарушение микроценоза различных уровней мочеполовой системы
3.   Нарушение   структурно-функциональной   целостности   биомембран   клеток-
мишеней.
4.   Дисбаланс   системы   перекисного   окисления   липидов   (ПОЛ)   и   ан-
тиокислительного статуса организма (АОС).
5. Нарушение микроциркуляции в зоне поражения.
6. Нарушения гормонального статуса.
7. Нарушения в системе гомеостаза.

С   целью   достижения   клинико-этилогического   излечения   больных   УГХ

рекомендуется учитывать перечисленные звенья патогенеза при обследовании
пациентов и выборе тактики лечения.

Ранее   считалось   общепринятым   мнение   о   том,   что   УГХ   всегда

сопровождается угнетением и/или изменением со стороны Т-клеточного звена
иммунитета. В отечественной литературе, начиная с 90-х годов, а за рубежом
гораздо раньше появились сообщения о том, что совершенно необязательно у
больного   УГХ   страдает   Т-клеточное   звено   иммунитета,   соответственно
назначение   иммуномодуляторов   без   предварительного   иммунологического
обследования   больного   является   ошибочным.   В   то   же   время,   большинство