Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 724

Однако   в   настоящее   время   появились   тенденции     делающие   попытку

направить   исследовательский   поиск   в   сторону   создания   и   применения
высокоспецифических   препаратов   для   очень   тонкой   коррекции   звеньев
иммунного   гомеостаза.   При   таком   подходе,   необходимо   определять
субпопуляции Т-лимфоцитов не в реакции розеткообразования с эритроцитами
барана и мышей, а с помощью моноклональных антител к CD-рецепторам.

Рекомендуется   именно   на   их   уровне   основываться   при   выборе

индивидуальной иммунотерапии .

Выбор иммуномодулятора, в зависимости от депрессии конкретного

пула иммунных клеток

Депрессия пула                          

Активатор пула

CD2+, CD5+

диуцифон,

 

дапсон

(диафенилсульфон)

CDЗ+  

инозиплекс, тимоптин

CD4+

тактивин, тималин, тимоген, тимозин,
тимотропин,   полиоксидоний   (ГНЦ
Институт   иммунологии),   неовир,
реаферон

 

(a

 

2-интерферон),

циклоферон

CD8+

левамизол

CD4/CD8

натрия

 

нуклеинат,

полиоксидоний   (ГНЦ   Институт
иммунологии), тималин

CD11b+, СD16+

диуцифон,

 

дапсон

(диафенилсульфон)

CD 21+ , CD72+, CD19+

миелопид,

 

метилурацил,

полиоксидоний   (ГНЦ   Институт
иммунологии), продигиозан, эстифан
(Борисовский ЗМП)

HLA DR+

полиоксидоний (ГНЦ Институт

иммунологии)

Фагоцитарный показатель

неовир,   реаферон   (a   2-

интерферон), циклоферон [12]

Эффективность такой иммунотерапии по данным литературы:
•69%   больных   излечиваются   (у   них   не   обнаруживаются   ЭТ   и   мелкие

цитоплазматические включения) 

•у   23%   наблюдается   неэффективность   проводимой   терапии   (наличие

мелких цитоплазматических включений) 

•у   8%   выявляются   обычные   формы   Chlamydia   trachomatis,   то   есть

происходит реверсия микроорганизмов. 

В   этом   случае   необходимо   проведение   стандартного   курса

антибиотикотерапии. 

Нет   нужды   в   иммунокоррекции   при   повышении   количества   клеток

лимфоидного   ряда.  При   этом   иммунная   система   находится   в   состоянии
повышенной активности и способна справиться с инфекцией самостоятельно .

Нам кажется такое направление весьма перспективным.
Придерживаясь   на   сегодняшний   день   выжидательной   тактики   в

отношении ведения пациентов с персистентной хламидийной инфекцией, нам
хотелось   бы   отметить   единственный,   на   наш   взгляд,   препарат   способный
нанести   тот   решающий   удар,   который   способен   разорвать   порочный   круг
персистенции   и   задавить   инфекцию   на   стадии   неполноценных   частиц,
предотвратив, таким образом, реверсию.

Как   видно   из   схемы   патогенеза,   важная   роль   отводиться   g   -ИФ:   в

условиях достаточного и/или большого количества этого фактора происходит
полное   ингибирование   роста   хламидий,   в   условиях   дефицита   g   -ИФ   -
развивается персистентная хламидийная инфекция. Единственным препаратом
g -интерферона на нашем рынке некогда был рекомбинантный интерферон g lb -
препарат 

имукин

 

(Boehinger Ingelheim). Для подбора схемы лечения данным

препаратом необходимо проведение дополнительных клинических исспытаний
и   мы   не   предлагаем   конкретных   режимов   его   применения.   При   этом   встает
вопрос о цене: препарат  очень дорогой  и по-видимому, будет трудно убедить
пациента   с   внешним   отсутвием   проблем   со   здоровьем   потратить   несколько
тысяч рублей, для того чтобы он и далее чувствовал себя также. 

Таким   образом,   на   сегодняшний   день   мы   считаем,   что  

длительный

контроль   и   наблюдение   -   это   принципы   тактики   ведения   больных   с
урогенитальной   персистентной   хламидийной   инфекцией.

  При   отсутствии

признаков   реверсии   всем   больным   через   1,5-2   месяца   после   первичного
обследования   следует   провести   контрольное   культуральное   исследование   на
хламидий, - а также исследовать состояние иммунной системы. 

Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

Инфекции, вызываемые микроорганизмом Chlamydia Trachomatis (СТ), в

настоящее время признаны одними из наиболее распространенных заболеваний,
передаваемых половым путем.

По оценкам ВОЗ, в 1995 г. в мире зарегистрировано 89 млн новых случаев

хламидиоза по сравнению с 50 млн в 1989 г.

Инфекции,   вызванные   СТ,   –   самые   распространенные   и   самые

"дорогостоящие"   из   бактериальных   заболеваний,   передающихся   половым
путем. Последствия невыявленной и нелеченной инфекции наносят обществу
демографический   и   экономический   ущерб,   оцениваемый   астрономическими
суммами. Например, в США регистрируется примерно 4 млн новых случаев в
год. При этом экономические потери от хламидиоза оценены в 1 млрд долларов,
а  потери  от  нелеченной   хламидийной  инфекции  достигают  4  млрд  долларов
ежегодно .

В отечественной литературе приводятся весьма разноречивые данные о

распространенности хламидиоза. При этом надо принимать во внимание, что
регистрация   урогенитального   хламидиоза   (УХ)   в   России   началась   лишь   с
декабря 1993 г. По этим данным, заболеваемость УХ в 2 – 3 раза выше, чем
гонореей

 

[2].

В большом числе исследований показано,  что распространение хламидийной
инфекции   (ХИ)   среди   сексуально   активных   девушек-подростков   обычно
составляет 10 – 12%, а среди женщин молодого возраста (до 25 лет) – 20 – 22%.

Клинический   спектр   урогенитальных   ХИ   включает   в   себя  уретриты,

проктиты,   цервициты,   эпидидимиты,   воспалительные   заболевания   органов
малого таза. По данным клиники им. Гельмгольца (Москва), за последние 5 лет
от   10   до   30   %   от   общего   числа  конъюнктивитов  –   паратрахомного
происхождения.   Возрастает   частота  болезни   Рейтера  у   детей,   атипичных
пневмоний. В настоящее время насчитывается более 20 нозологических форм,
связанных с ХИ. Использование современных методов диагностики позволяет
выявить  хламидии   у   каждой   второй   женщины  с   хроническим   воспалением
урогенитальной   сферы,   у   57%   женщин,   страдающих   бесплодием,   у   87%
женщин с невынашиванием беременности. Частота ХИ при трубном бесплодии
составляет   41   –   51%.   Большую   роль   ХИ   играет   в   развитии   фоновых   и
предраковых  заболеваний   шейки  матки.   50%   случаев   внематочной
беременности,   являющейся   основной   причиной   смерти   в   I   триместре
беременности   среди   чернокожих   женщин   (по   данным   ВОЗ),   –   результат
осложнений,   связанных   с   УХ.   Вовремя   не   диагностированная   и  не   леченная
инфекция   у  беременных  приводит  к  заражению  новорожденных.  По  данным
различных авторов, у 20 – 30% новорожденных развивается конъюнктивит, а у
10 – 20% – пневмония. По данным экспертов ВОЗ (1993 г.), 40 – 50% детей,
рожденных   от   матерей   с   хламидийным   цервицитом,   имеют   те   или   иные

клинические   признаки   ХИ.   Это   свидетельствует   о   том,   что

  ХИ   является

"семейным заболеванием", передающимся не только половым путем. 

УХ у женщин характеризуется рядом особенностей, определяющих клиническое

течение и тактику лечения: преобладание латентных, асимптомных форм течения (85 –
90%) и большое количество смешанных форм (сочетание с гарднереллезом встречается в
14 – 24% случаев, с кандидозом – в 13 – 15%, с трихомониазом – в 5 – 10%, с гонореей –
в 3 – 5%, с вирусом простого герпеса – в 18 – 20% случаев).

В настоящее время известны 3 вида хламидий: 

Chlamydia psittaci,

 преобладающая у животных, особенно распространена

у птиц, поражает человека только случайно; 

Chlamidia  pneumoniae

,  вызывающая  у  взрослых  пневмонии,  и  наиболее

важная группа, встречающаяся только у человека – 

Chlamidia   trachomadis

  (СТ),   в   которой   известно  много   серотипов,

вызывающих у  человека  совершенно  различные  картины  болезни.  Среди  СТ
различают   серотипы   от   А   до   С,   которые   являются  возбудителями   трахомы.
Серотипы   L1,   2,   3   характеризуются   размножением   прежде   всего   в
лимфатической   ткани   и   являются   возбудителями  тропической   венерической
болезни  lymphogranulema venereum. Инфицирование СТ серотипов от D до К
происходит при половом контакте, новорожденный заражается от матери при
родах. 

Хламидии  являются   облигатными   внутриклеточными   паразитами   и

имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Это очень маленькие (диаметром
0,2   –   0,15   мкм)   неподвижные   сферические   паразитические   микроорганизмы,
которые напоминают бактерии, но, как и вирусы, неспособные к размножению
вне клетки хозяина. Жизнедеятельность хламидий осуществляется за счет двух
стадий   жизненного   цикла:   инфекционных   внеклеточных   форм   и
неинфекционных   внутриклеточных   форм.  Элементарные   (инфекционные)
тельца инфицируют главным образом клетки цилиндрического эпителия, после
чего   реструктурируются   с   образованием   метаболически   активных
ретикулярных   телец  и,   пройдя   стадию   промежуточных   форм,   замещаются
элементарными тельцами. 

Полный цикл репродукции хламидий равен 48 – 72 

ч.

Клинические проявления хламидиоза

Как и при других заболеваниях мочеполовых органов, различают свежий

(острый,   подострый,   торпидный)   и   хронический   хламидиоз.  Поскольку
инкубационный период при хламидиозе колеблется от  

15 до 35 дней,  

острые

формы   заболевания   встречаются   только   как   казуистика.   Значительно   чаще
встречаются   подострые   и   торпидные   формы,   около  75%   составляют
хронические формы. 

Приблизительно в 80% случаев на начальных этапах хламидиоз протекает

бессимптомно.   Отсутствие   клинических   симптомов   заболевания   лишь
указывает на временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях,
ограничивающих   размножение   паразита,   но   не   препятствующих   ему.  

ХИ   с

клинически   бессимптомным   течением   является   не   менее   опасной,   чем   ее
манифестные   формы,   и   обязательно   требует   проведения   лечебных   и
профилактических   мероприятий,   воздействующих   на   возбудителя   и
повышающих защитные силы организма.

По   топографии   поражения   можно   выделить   хламидийное   поражение

нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую ХИ. 

К   поражениям   нижнего   отдела   урогенитального   тракта   можно   отнести

хламидийный  уретрит,   парауретрит,   бартолинит,   кольпит,   эндоцервицит. 
Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко
предъявляют жалобы на дизурию. 

Первичные кольпиты при ХИ встречаются редко. Это связано с тем, что

хламидии   у   взрослых   неспособны   размножаться   в   многослойном   плоском
эпителии, а вне клетки они высокочувствительны к кислой реакции влагалища.
Первичные   хламидийные   кольпиты   возможны   лишь   в   случаях   значительно
измененной   гормональной   активности,   в   частности,   у   пожилых   женщин,
беременных и девочек.

Цервициты  наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление
ХИ. 

Восходящая ХИ чаще всего распространяется:



каналикулярно, т. е. через цервикальный канал на ткани и органы
малого таза;



лимфогенно – по лимфатическим капиллярам;



гематогенно,   о   чем   свидетельствует   наличие   экстрагенитальных
очагов   (глотка   –   хламидийный   фарингит,   суставные   сумки   –
артрит);



с участием сперматозоидов;



внутриматочные

 

вмешательства

 

также

 

способствуют

распространению хламидиозного процесса. 

"Восходящая   ХИ"  -   поражение   слизистой   оболочки  

матки,   труб,

яичников,   брюшины.

  Описаны   осложнения   в   форме  

перигепатита

  (синдром

Фитц-Хью – Куртиса), 

периколита и периаппендицита

. 

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что поскольку в 80% случаев УХ протекает
мало-   или   асимптомно,   к   наиболее   частым   осложнениям   хламидийного
процесса   относятся  хламидийный   сальпингит   и   перисальпингит,  следствием

которых

 

является

 

трубное

 

бесплодие.

 

В   рекомендациях   Центрального   научно-исследовательского   кожно-

венерологического   института   от   1996   г.   предлагается   использовать   термин
"семейный   хламидиоз".   Примерно  30   –   35%   детей  в   семьях,   где   родители
больны   УХ,   также   поражены   этим   заболеванием,   причем   в   7%   случаев   это
экстрагенитальные формы (конъюнктивиты, артриты и т. д. ). Заражение детей
происходит либо при прохождении через родовые пути, либо бытовым путем
при использовании предметов туалета (полотенце, мочалка).

Малосимптомное   течение   приводит   к   поздней   обращаемости   уже   при

наличии   сформированного   патологического   процесса.   Авторами
подчеркивается мысль о возможности развития впоследствии бесплодия у детей
вследствие рубцовых изменений фаллопиевых труб у девочек и перенесенного
хламидийного орхоэпидидимита у мальчиков. 

Диагностика

Учитывая   клинические   особенности   течения   хламидиоза,   тяжелые

последствия   несвоевременного   и   неправильно   проводимого   лечения,   особую
важность приобретают лабораторные методы диагностики этой инфекции. 

Обязательному   обследованию   на   урогенитальный   хламидиоз
подлежат: 



больные с воспалительными заболеваниями гениталий, особенно с
наличием поражения шейки матки (цервициты, эрозии и т. д. );



больные с бесплодием в анамнезе в течение 2–3 лет;



сексуально активные женщины до 25 лет;



пациенты с привычным невынашиванием;



беременные   с   отягощенным   акушерским   анамнезом
(неразвивающаяся   беременность,   самопроизвольные   выкидыши,
преждевременные   роды,   рождение   детей   с   низкой   массой   тела,
многоводие) и с осложненным течением данной беременности 



угроза прерывания, многоводие, плацентит и т. д. 

В Германии, например, с 1 апреля 1995 г. обследование на хламидиоз включено
в программу обследования всех беременных. При этом важно подчеркнуть, что
исследования   на   хламидии   надо   проводить   независимо   от   картины
влагалищного   мазка   и   наличия   сопутствующей   условно-патогенной   флоры   в
половых путях, так как доказано, что в 80% случаев генитальный хламидиоз
протекает при нормальной картине влагалищного мазка.
 
Существующие   методы   диагностики   хламидиоза   можно   разделить   на   три
группы: 

1. цитологические, 
2. выделение хламидий на культуре тканей и 
3. серологические. 

Неоднократно   проводился   сравнительный   анализ   диагностической   ценности
этих

 

методов.

 

Наиболее   чувствительным   и   специфичным   оказался   метод   выделения
хламидий   на   культуре   тканей   ("золотой   стандарт").  Однако   в   силу
трудоемкости,   высокой   стоимости   и   необходимости   большого   времени   для
постановки реакции этот метод в настоящее время применяется ограниченно.

Цитологический   метод  диагностики   –   это   бактериоскопия   соскобов   со
слизистых после их окраски по Романовскому – Гимзе или раствором Люголя.
По   данным   разных   авторов,   этот   метод   позволяет   идентифицировать
хламидийные включения лишь в 40 – 60% случаев, результат зависит от опыта
исследователя и требуется много времени на просмотр каждого препарата. 

Наиболее   объективными   методами   диагностики   хламидиоза   являются
серологические методы: 

– метод гибридизации ДНК, 
– полимеразная цепная реакция (ПЦР), 
– иммуноферментный анализ, 
– методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием

отечественных   (Хламислайд,   Хламискан,   Хламимоноскрин)   и
импортных (Микротран, Хламиген, США; Хламисет, Финляндия) и др.
тест-систем.

 

Все   хламидии   имеют   общий   групповой   антиген,   что   используется   при
диагностике хламидиоза иммунофлюоресцентными методами.
 
Отмечено,   что   чувствительность   ПЦР   в   5   –   10   раз   выше   чувствительности
метода

 

прямой

 

иммунофлюоресценции.

 

Очень   важным   для   диагностики   хламидиоза   является  правильное   взятие
материала для исследования:

1. Больные   не   должны   принимать   антибиотики   тетрациклинового   ряда   в

течение 3 – 4 нед до исследования. 

2. Перед взятием материала больные не должны мочиться в течение 1 – 1, 5

ч.

3. При   взятии   материала   следует   помнить,   что   хламидии   в   основном

персистируют в цилиндрическом эпителии мочеполовых путей (передняя
уретра на глубине 2,5 – 4 см у мужчин и слизистая цервикального канала
на глубине 1,5 см у женщин). 

4. При   взятии   материала   из   цервикального   канала  

ключевым   моментом

является удаление слизистой пробки,

 которую удаляют ватным тампоном

и пинцетом, а затем берут материал. 

5. Преимущество   имеет   взятие   материала  щеточкой   фирмы   "Rovers"

(Голландия), так как для получения репрезентативного результата важно
присутствие   в   соскобе   клеток   со   всей   поверхности   шейки   матки,
цервикального

 

канала,

 

зоны

 

трансформации

 

.

 

Наиболее точно диагноз УХ можно поставить путем сопоставления данных о
наличии возбудителя в соскобах тканей из очагов поражения и обнаружения
антител в крови. Так, в исследованиях П. А. Мэрд [4] указывается, что диагноз
хламидийного   сальпингита   может   быть   поставлен   при   наличии

антихламидийных антител в титре 1:256 или при 4-кратном увеличении титра
антихламидийных   IgG-антител   в   парных   сыворотках.

  По   результатам

серологического скрининга, проведенного в СССР и Франции, авторы делают
вывод   о   том,   что   диагностировать   заболевание   можно   и   при   выявлении

антихламидийных антител в разведении 1:128. 

Лечение

При лечении УХ приходится сталкиваться со многими проблемами. Это и

полимикробная   этиология  симптомокомплекса,   и   высокая   частота  рецидивов
(по   данным   разных   авторов,   она   колеблется   от   2   до   30%),   и   наличие
резистентных  форм   хламидий   к   существующим   препаратам,   и   особенности
состояния

 иммунитета 

больных.

 

Характеристики идеального препарата для лечения УХ: 

– высокая активность в отношении СТ; 
– достижение высоких концентраций в тканях;
– значительная внутриклеточная проницаемость;
– длительно сохраняющиеся концентрации в тканях и клетках;
– простая схема применения;
– низкая токсичность;
– приемлемая стоимость.

Поскольку хламидия – внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, 

активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, 
которые накапливаются внутриклеточно. 
При лечении УХ используются следующие группы препаратов : 

тетрациклины, 
макролиды, 
фторхинолоны.