Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 723

Механизм персистенции Chlamydia trachomatis в клетках человека

Считается,   что   ведущую   роль   в   патогенезе   хламидийной   инфекции

играют  

иммунопатологические   механизмы

  [15].   Обобщая   последние

исследования на сегодняшний день по этой проблеме, мы предлагаем единую
схему   патогенеза   персистирующей   урогенитальной   хламидийной   инфекции,
представляющую не только научный интерес, но и позволяющую сделать ряд
важных   практических   выкладок,   необходимых   в   повседневной   работе   врача-
венеролога.

Учитывая   способность   хламидий   ингибировать   слияние   фагосом   с

лизосомами, фагоцитоз при хламидийной инфекции непродуктивный. При этом
рост хламидий в моноцитах приостанавливается в промежуточном состоянии на
стадии   между   элементарными   и   ретикулярными   тельцами.   На   этом   этапе   в
цитоплазме моноцитов обнаруживается  липополисахарид клеточной стенки и
отсутствует   главный   белок   наружной   мембраны   (МОМР).     Таким   образом,
макрофаги   презентирует   Т-хелперам   липополисахаридный   антиген   и   не
презентируют   основной   протективный   антиген   хламидий   МОМР.
Следовательно, иммунный ответ заведомо формируется к вариабельному ЛПС и
оказывается неспецифическим по отношению к Chlamydia trachomatis.

Из   одного   общего   предшественника   Т-хелперов   развиваются   две

функционально   различающиеся,   но   взаимно   регулируемые   субпопуляции   Т-
клеток CD4+, продуцирующие собственные цитокины .

Иммунный ответ при хламидийной инфекции носит преимущественно T1-

хелперный характер (в работах, демонстрирующих активацию одновременно и
T1-и T2-хелперного звена при хламидийной инфекции in vivo подчеркивается
ведущая   роль   T1-хелперного   ответа)   и   ему   принадлежит   решающая   роль   в
выздоровлении.

Продуктами активации T1-хелперного звена являются:

а) интерлейкин-2 (ИЛ-2) - истинный Т-клеточный лимфокин (индуктор),

стимулирующий пролиферацию клонов Т-клеток;

б) фактор некроза опухоли-b (TNF-b ). Данный лимфотоксин стимулирует

рост   диплоидных   фибробластов,   приводя   к   повышению   продукции
глюкозаминогликанов, коллагена и белков основного вещества соединительной
ткани, способствуя фибробразованию.

Пролиферацию   фибробластов   также   активирует   интерлейкин-1   (ИЛ-1),

вырабатываемый активированными макрофагами. [23]

Наравне   с   активацией   T1-хелперного   звена,   также   идет   наработка

большого   количества   цитокинов   в   макрофагах   с   последующей   активацией
"респираторного взрыва". Но выбрасываемые при этом свободные радикалы не
способны   повредить   жесткую   клеточную   стенку   как   элементарных   телец   С.
trachomatis, прочность которых обеспечивается за счет антиоксидантной роли
дисульфидных   (-S-S-)   связей   между   структурными   белками   МОМР,   так   и
ретикулярных   телец.   Прочность   последних   обусловлена   полисахаридной
микрокапсулой,   устойчивой   к   супероксидному   радикальному   окислению.
Вместо   микробицидного   действия,   активные   формы   кислорода   приводят   к
активации   перекисного   окисления   липидов   (ПОЛ)   и   повреждению   двойного
фосфолипидного слоя мембран собственных клеток.

К цитокинам, вырабатываемым активированными макрофагами относятся

g -интерферон (g -ИФ), фактор некроза опухоли-a (ФНО-a ) и ИЛ-1. 

Функциями g -ИФ является:

•усиление экспрессии антигенов клеточных мембран, включая антигены

главного   комплекса   гистосовместимости   I   и   II   классов,   Fc-рецепторы.   Эти
эффекты приводят к активации не только макрофагов, но и к активации так
называемых "непрофессиональных фагоцитов" - фибробластов и эпителиальных
клеток,   что   приводит   к   возрастанию   адгезивной   способности   мембран
непораженных   клеток   и   быстрейшему   их   заражению   -   формируется  первый
порочный круг хламидийного инфицирования; 

•стимуляция выработки ИЛ-1 и ИЛ-2; 
•регуляция   иммунологической   функции   макрофагов,   что   проявляется   в

активации фагоцитарной активности - формирование второго порочного круга; 

•стимуляция выработки иммуноглобулинов В-лимфоцитами; 
•индукция микробицидных продуктов метаболизма кислорода (свободных

радикалов) 

Высокие дозы g -ИФ полностью ингибируют рост хламидий. Низкие же -

напротив индуцируют развитие морфологически аберрантных форм включений.

Воздействие   g   -ИФ   на   эпителиальные   клетки   приводит   к   активации

синтеза  индолами-2,3-диоксигеназы   -  фермента,  запускающего  кислороде  - и
NADPH+H+ - зависимый фенил-кинурениновый цикл деградации триптофана
на наружной мембране митохондрий в цитозоле. Истощение внутриклеточного

пула   триптофана   вызывает   хламидийную   стресс-реакцию,   что   приводит   к
формированию патологических морфологических форм С. trachomatis.

Но у персистирующих микроорганизмов изменена не только морфология,

но также и экспрессия ключевых хламидийных антигенов. У аберрантных форм
отмечается   уменьшение   синтеза   всех   основных   структурных   компонентов,
придающих   особую   прочность   клеточной   стенке   (МОМР,   белок   клеточной
стенки   массой   60   кДа   и   липополисахарид   (ЛПС)).   На   этом   фоне   идет
беспрерывный синтез белка теплового шока (hsp 60 (heat shock protein 60 kDa)).
Данный   белок   запускает   вторичный   иммунный   ответ,   что   является   важным
моментом   в   иммунопатогенезе   персистирующей   инфекции   и   поддержании
постоянной воспалительной реакции. 

Белок теплового шока (БТШ) массой 60 кДа ведет к :
а) антигенной перегрузке организма и запуску вторичного гуморального

ответа с гиперпродукцией IgG и IgA;

б) активации  реакции гиперчувствительности  замедленного   типа (ГЗТ),

обуславливая   лимфоцитарную   и   моноцитарную   инфильтрацию   подслизистых
оболочек ;

в) являясь подобием белков эукариот, стимулирует запуск аутоиммунного

перекрестного ответа;

г)   эффекту   теплового   шока   у   клетки-хозяина,   стимулирует   развитие

стресс-реакции   у   микроорганизма,   проявлением   которой   является   остановка
клеточного цикла на стадии ретикулярных телец. Активированные макрофаги
также продуцируют ФНО-a , который опосредованно через ИЛ-1, активирует
пролиферацию   основных   клеток   соединительной   ткани,   способствуя
фиброобразованию. А также повышает адгезивную способность лимфоцитов к
эндотелию сосудов и реактивирует макрофаги.

Таким   образом, 

основным   механизмом,   препятствующим

редифференциации РТ в ЭТ, является особый цитокиновый спектр ведущий к
дефициту компонентов и/или блокаде синтеза белков наружной мембраны ЭТ
хламидий   под   действием   медиаторов   персистенции.   Это   приводит   к
продолжению   роста   микроорганизма   без   соответствующего   деления.
Неполноценность   наружной   мембраны   и   клеточной   стенки   способствует
увеличению   интрацеллюлярного   осмотического   давления,   ответственного   за
разбухание хламидийных структур.

Эффект   возможно   обусловлен   включением   продукта   метаболизма   a   -

метилбутарила-СоА   в   синтез   жирных   кислот   С.   trachomatis   с   последующим
встраиванием   "чужих"   триглицеридов   в   клеточную   мембрану,   приводя   к   ее
дестабилизации

Дефицит цистеина

Незаменима аминокислота, контролирующая дифференциацию РТ в ЭТ

(включается   в   3   важнейших   для   дифференциации   белка),   уменьшение   числа
дисульфидных мостиков - факторов прочности клеточной стенки.

При   исследованиях   на   модели   полярно-ориентированных   клеток   было

показано,   что   хламидий   не   способны   самостоятельно   вторгаться   глубоко   в
местные   ткани.   Для   хламидий   locus   fixus   -   исключительно   апикальная
поверхность   цилиндрических   эпителиальных   клеток,   при   этом   и   потомство
выходит  только из  верхушечной  части,  не  проникая  не то  что  за  базальную
мембрану, но и в базо-латеральную часть клеток.

При   этом   существует   гипотеза,   что  местом   персистенции   является   не

постоянно обновляющийся эпителиальный слой слизистой, а субэпителиальные
ткани,   куда   С.   trachomatis   проникают   в   профессиональных   фагоцитах   где   и
продолжают   персистировать   в   лимфоцитарных   герминативных   центрах  под
действием   формирующих   порочные   круги   факторов.   Данное   предположение
позволило бы объяснить длительность персистенции и дефекты лабораторной
диагностики,   но   для   подтверждения   этого   аспекта,   необходимо   проведение
дальнейших исследований.

К проблеме диагностики персистентной урогенитальной хламидийной 
инфекции

Рассмотрим все известные методы диагностики урогенитальной инфекции

с позиции выявления персистентных форм:

I. Цитологические методы

а) Бактериоскопия

Учитывая низкую специфичность метода (не более 30 %)[7], этот метод

на   настоящем   этапе   лабораторной   диагностики   представляет   скорее
историческую, чем практическую ценность.

б) Электронная микроскопия

Информативный   метод,   позволяющий   визуализировать   персистентные

формы   хламидий.   Недостатком   метода   является   дороговизна   и   малая
доступность   для   проведения   обследования   широкого   круга   пациентов.
Материалом   может   служить   не   только   эпителий   слизистых   половых   путей
доступных   при   физикальном   обследовании,   но   и   биопсийный   материал   из
пораженных тканей (спайки, маточные трубы). При проведении исследования

необходимо ориентироваться на наличие атипичных включений, при этом могут
обнаруживаться:



гигантские   ретикулярные   тельца   с   расширенным
периплазматическим пространством; 



деление   протопласта   ретикулярного   тельца   и   отшнуровка   мелких
шаровидных форм в периплазматическом пространстве; 



мелковакуолярные   включения,   лежащие   на   периферии   клеток,
медленно транспортирующиеся в перинуклеарную зону; 



огромное количество мембранных пузырьков неправильной формы
внутри ретикулярных телец. 

в) Метод прямой иммунофлюоресценции

Не применим для диагностики персистентной инфекции, так как основан

на обнаружении светящихся комплексов антигена возбудителя (МОМР и ЛПС),
находящихся   на   поверхности   элементарных   телец   хламидий,   расположенных
внеклеточно.   При   персистенции   продукция   МОМР   и   ЛПС   блокирована,   а
элементарные тельца выявляются лишь в 8,2% случаев.

II. Метод культуры клеток

В   одном   пассаже   на   культуре   клеток   хламидии   при   персистентной

инфекции,   как   правило,   не   выделяются   вследствие   неинфекционности   и
непродуктивности персистентных включений. При многократном перевивании
может   наступить   реверсия   микроорганизмов   с   образованием   типичных
элементарных   и   ретикулярных   телец   в   связи   со   снятием   влияния   факторов
персистенции.

III. Серологические методы

Большую помощь в диагностике персистентной хламидийной инфекции

оказывают методы серологии, основанные на выделении противохламидийных
антител   и   их   титра   в   сыворотке   крови   больного.   Ведущая   роль   при   этом
отводиться реакции непрямой гемагглютинации (

РНГА

) с родоспецифическим

диагностикумом. У лиц с персистентной инфекцией РНГА в 4 раза превышает
диагностический титр. Не менее информативна и  

РНИФ

  с типоспецифичными

антигенами.

В   сомнительных   случая   полезным   окажется   исследование  

нарастания

титра сывороточных антител

, проведенное через 2 недели после первого.

Уровень   противохламидийных   антител   класса   IgG   оказывается   в   2,4   раза   выше   у   лиц   с

экстрагенитальными проявлениями хламидийной инфекции, по сравнению с группой лиц с неосложненными
хламидийными уретритами. 

При этом, нам кажется перспективным создание теста 

детекции антигена

hsp   60   кДа

,   в   связи   с   его   гиперпродукцией   при   персистирующей   инфекции.

Эффективным   и   недорогостоящим,   на   наш   взгляд,   кажется   создание   тест-
системы,   основанной   на  

выявлении   белка   теплового   шока

  в   выделениях   из

половых   органов   с   помощью   моноклональных   антител,   сорбированных   на
твердофазной   основе.   HSP   60   может   быть   наработан   в   инфицированной
культуре  клеток, инкубированных в условиях  воздействия  вышеприведенных
медиаторов персистенции.

IV. Молекулярно-биологические методы 

Данными   методами   часто   можно   обнаружить  

ДНК   хламидии

  в

фаллопиевых трубах, при этом достаточно часто при анализе мазков их уретры
и   цервикального   канала   результат   теста   -   отрицательный,   что   не   должно
уводить врача в сторону от диагноза персистентной инфекции.

Таким образом,  подводя итог оценки чувствительности диагностических

тестов   при   персистентной   урогенитальной   хламидийной   инфекции,   следует
рекомендовать:

Для постановки диагноза персистентной урогенитальной хламидийной инфекции больного необходимо

обследовать одновременно двумя методами:

•РНГА (ведущий в постановке диагноза) 
•ДНК-зондовая гибридизация 

Наличие отрицательного результата ДНК-ЗГ при высоком титре (более

чем в 4 раза выше диагностического) хламидийных антител свидетельствует о
персистирующей инфекции 

Необходимость иммунологического обследования

У   больных   с   персистирующей   инфекцией   выявляются   различные

нарушения в иммунной системе, достоверно чаще эти нарушения проявляются
в:

•В-клеточном   звене   (снижение   как   относительного,   так   и   абсолютного

числа В-лимфоцитов); 

•дисбалансе   иммунорегуляторного   индекса   (как   в   сторону   повышения

количества Т-хелперов, так и в сторону повышения числа Т-супрессоров); 

•уменьшении количества естественных киллеров; 
•гиперпродукции   IgA2   (основного   иммунологического   маркера

персистирующей хламидийной инфекции), 

•гиперпродукция   IgG   (показатель   менее   специфический,   но   более

доступный в наших лабораторных условиях)  

Рекомендуется   определять  

концентрацию   IgA2   в   сыворотке

  крови.   Её

нормальная величина 0,091-0,518 г/л (0,56-2,81 мкмоль/л)

Но   вопрос   о   необходимости   проведения   исследования   иммунного   статуса,   с   обязательным

исследованием субпопуляций лимфоцитов  нельзя ставить как однозначно необходимым. Данное исследование
необходимо   для   подбора   индивидуальной   иммунотерапии,   а   решение   о   её   целесообразности   должно
основываться на выборе тактики ведения пациента.

Минимальный   перечень   показателей,   необходимых   для   подбора

индивидуально обоснованной иммунотерапии

Общий анализ крови

Общее кол-во лейкоцитов
Лейкоцитарная формула
СОЭ

Иммунограмма

Т-лимфоциты (Е-РОК)
В-лимфоциты (М-РОК)
0-клетки
Т-хелперы (Тфр)
Т-супрессоры (Тфч)
Иммунорегуляторный индекс (Тх/Тс)
Фагоцитарный показатель (ФП)

Проблемы терапии

Существует   ряд   доказанных   факторов   свидетельствующих   о   том,   что

персистирующие   формы   хламидий   не   реагируют   на   антибиотик  так,   как
нормально развивающиеся тельца. 

Во-первых, персистирующие С. trachomatis имеют сниженное количество

МОМР.  А МОМР  действует  не только как антиген,  но также  как и пора. В
отсутствии МОМР большие гидрофильные молекулы, включая также и многие
антибиотики, не транспортируются внутрь хламидий. 

Во-вторых, поскольку персистенция является ответом на стресс, который

у других бактерий, как известно, индуцирует фенотипическую резистентность к
антибиотикам, то можно было бы допустить, что персистирующие хламидий
менее   чувствительны   к   антибиотикам,   чем   нормально   растущие
микроорганизмы.

И   на   этом   этапе   мы   подходим   к   наиболее   сложному   практическому

аспекту   ведения   пациента   с   персистентной   урогенитальной   хламидийной
инфекцией. После лабораторного подтверждения нами поставлен диагноз. Что
делать дальше? Вопрос о необходимости терапии решить не так просто.

Хламидийная   инфекция   возникла   не   вчера   и   не   на   пустом   месте.

Существуя длительное время, персистентная урогенитальная инфекция имеет
право   на   то,   чтобы   рассматривать   её   как   форму   "холодной   войны"   макро   и

микроорганизма.   В   исходе   скрытых   военных   действий   -   либо   победа
макроорганизма (аутосанация), либо победа  С. trachomatis - внутриклеточная
активация   с   выходом   вирулентных   форм.   И   здесь   на   сегодняшний   день
существует два принципиальных подхода к решению проблемы лечения, как ни
пародоксально,   ярко   демонстрирующие   особенности   менталитета
отечественных и зарубежных ученых.

Первый   подход   -  "западный".   Рассматривая   заболевания,   передаваемые

половым путем, прежде всего как инфекции, этиологический фактор, которых
хорошо   известен,   главенствующая   роль   отводиться  

этиотропной

  терапии.

Лечение   строиться   по   принципу   "нет   возбудителя   -   нет   болезни",   никакая
дополнительная   патогенетическая   терапия   не   проводиться.   Применительно   к
персистентной   инфекции   данный   прагматизм   сводиться   к   ожиданию
победителя   в   этой   борьбе:  

пока   не   произойдет   реверсия   микроорганизма   в

вирулентную форму с активацией клинической картины, лечение назначено не
будет.

Данный   подход   может   быть   серьезно   теоретически   обоснован.   Если

рассматривать персистенцию хламидий как особое состояние, находящееся под
контролем макроорганизма, то стоит ли в это вмешиваться, не обладая при этом
достаточно тонкими и главное доступными факторами регулирования. Кроме
того,   нельзя   исключить   возможность   аутосанации:   длительное   и   достаточно
широкое   распространение   хламидийной   инфекции   в   прежнее   время   не
приводило   и   не   приводит   к   массовым   осложнениям   в   виде   бесплодия,
невынашивания   беременности   и   болезням   новорождённых.   По-видимому,

существуют   пока   неизвестные   нам   механизмы   аутосанации   инфекции

.

Заслуживает   внимания   и   концепция   своеобразной   экологической   ниши:

инфицированные   С.   trachomatis   клетки   интактны   к   другим   внутриклеточным
паразитам

.   Можно   ли   рассматривать   клетки   с   персистентными   формами

хламидий, как форму своеобразного симбиоза макро и микроорганизма? Вопрос
остается открытым.

Второй подход - "отечественный". Никаких компромиссов: неважно как течет инфекция, главное, что

она есть, а так как С. trachomatis является внутриклеточным паразитом, значит она - облигатно патогенна для
организма хозяина. Следовательно, единственно правильным решением будет как можно скорее и полноценнее
избавиться   от   неё.   Нанести   первыми   решительный   удар,   не   дожидаясь   неожиданной   реверсии.   Проблемой
становиться выбор препарата. Как мы отмечали выше,  

при персистентной инфекции этиотропная терапия не

эффективна

. По принципам этапности лечения, необходимо подключить патогенетическую терапию, а так как

основная роль принадлежит патоиммунологическим механизмам, взгляд исследователей был обращен в сторону

иммуномодуляторов

.   Обернувшись   назад,   мы   можем   вспомнить   то   изобилие   разнообразных   схем   лечения

больных с хламидийной инфекцией с применением всего спектра иммуномодуляторов, начиная от достаточно
токсичных   дапсона   и   левамизола   до   полного   спектра   цитомединов   тимуса.   Но   вскоре   данный   метод   был

дискредитован

, и было рекомендовано его ограничение для широкого применения, поскольку вмешательство в

иммунный   гомеокинеза   оказалось   слишком  

грубым

,   и   зачастую   данные   препараты   назначались   без

необходимого контроля иммунного спектра крови. На некоторое время данный метод был забыт.