Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 725

Группа тетрациклинов. 

Тетрациклин  при свежем неосложненном хламидиозе назначают по 500

мг   после   еды   4   раза   в   сутки   в   течение   7   дней,   при   остальных   формах
продолжительность лечения составляет 14 – 21 день. 

Доксициклин  при   свежем   неосложненном   хламидиозе   назначают   по   100   мг
после еды 2 раза в сутки в течение 7 дней, при остальных формах – в течение 14
– 21 дня. 

Препараты   данной   группы   противопоказаны   при   беременности.

 

Группа макролидов. 

Из   14   известных   на   сегодняшний   день   макролидов   лишь   у   двух   –

эритромицина и спирамицина - в рекомендациях фирм-изготовителей заявлено
о безопасности применения при беременности

. 

Эритромицин   давно используется при лечении УХ у беременных с 1952

г. Спирамицин известен с 1955 г., используется в практике, однако в России
препарат зарегистрирован лишь с 1994 г.

Эритромицин  применяют   начиная  

с   второй   половины   беременности  

в

дозе   500   мг  4   раза   в   сутки   в   течение   14   дней.   Небеременным   женщинам   в
острой фазе назначают эритромицин по 500 мг каждые 6 ч в течение 7 – 10
дней.

 

Курсовая

 

доза

 

–

 

12

 

г.

 

Рокситромицин  назначают по 0,15 г за 15 мин до еды 2 раза в день в

течение

 

10

 

дней.

 

Джозамицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 – 14 дней. В

настоящее   время   проводятся   исследования   по   применению   джозамицина   у
беременных.

 

Азитромицин 

является   кислотоустойчивым,   усваивается   при

пероральном применении, способен достигать высоких концентраций в тканях,
особенно воспаленных, и сохраняться в них в терапевтических концентрациях в
течение   нескольких   суток.   Азитромицин   оказался   первым   антибиотиком,
который после однократного приема излечивает ХИ, однако это касается 

лишь

острых   свежих

 

процессов.   Исследования   показали   неприемлемость

одноразового лечения при длительно существующей ХИ.

Рекомендуется следующая схема лечения: 1-й день – 1 г, в последующие –

по   500   мг/сут   в   течение   5   дней   или   по   250   мг   в   течение   9   дней.   В
многочисленных   исследованиях   отмечена   хорошая   переносимость   препарата,

побочные

 

явления

 

возникают

 

редко.

 

Группа фторхинолонов. 

Фторхинолоны   являются   синтетическими   антибактериальными

препаратами   с   широким   спектром   действия,   характеризуются   высокой
биологической   доступностью   и   длительным   периодом   полувыведения,   что
позволяет назначать их 1 – 2 раза в сутки, эффективны при гонорее, хламидиозе,
уреаплазмозе.

Рекомендуются следующие схемы лечения этими препаратами:
 
пефлоксацин – по 0, 6 г 1 раз в сутки в течение 14 дней, на курс 8,4 г, или

по 400 мг во время еды 2 раза в сутки в течение 10 дней;

 
ломефлоксацин – по 0,6 г 1 раз в сутки, на курс 8,4 г; 

ципрофлоксацин – по 500 мг 2 раза в сутки в течение 12 дней; 

офлоксацин  –   по   200   мг   2   раза   в   сутки   в   течение   15   дней.

При   лечении   УХ   необходимо   помнить,   что  моноинфекция   встречается

лишь   в   20   –   25%   случаев,  в   остальных   случаях   имеют   место   сочетания   с
гарднереллезом, уреаплазмозом, кандидозом, трихомониазом. 

Учитывая это обстоятельство, имеет смысл в схему лечения УХ добавлять

метронидазол и противомикотические препараты. 

При   хронической   хламидийной   инфекции   значительно   изменяется

иммуннитет.   Во   многих   исследованиях   было   показано,   что   при   данной
инфекции иммунная система функционирует неадекватно, ответ формируется
поздно   и   над   защитными   реакциями   преобладают   иммунопатологические.
Однако

 повсеместное,   широкое   и   бесконтрольное   применение

иммуномодуляторов   не   показано,   особенно   при   отсутствии   тщательного
динамического   контроля   за   состоянием   иммунной   системы.

 

При  хронической   форме   УХ  целесообразно   назначение   препаратов,

воздействующих   на   неспецифическую   реактивность   организма,
активизирующих   репаративно-восстановительные   процессы   (

экстракт   алоэ,

ФИБС,   стекловидное   тело,   трипсин,   рибонуклеаза,   витамины   группы   В,
фолиевая   кислота,   аскорбиновая   кислота).

  Препараты   назначают   в   обычных

терапевтических

 

дозах.

 

Рекомендуется применение протеолитических ферментов:  

ораза

  – внутрь по 1

чайной   ложке   3   раза   в   день   во   время   еды   в   течение   всего   курса
антибактериальной   терапии,   вагинально   вводится   несколько   гранул   оразы   в
свечах "

Апилак

"; 

химотрипсин

 – внутримышечно по 5 – 10 мг 1 – 2 раза в день в

течение 10 дней. Уретру, цервикальный канал и влагалище обрабатывают

  5 %

раствором   химотрипсина

,   всего   10   –   15   процедур;   химопсин   используется

только   местно,   25   мг   препарата   растворяют   в   10   –   25   мл   воды   или
изотонического раствора, инстиллируют в уретру, обрабатывают цервикальный
канал,   во   влагалище   на   2   ч   вводят   тампон,   который   потом   больная
самостоятельно

 

удаляет.

При   отсутствии   противопоказаний   (гипертоническая   болезнь,   нарушения
сердечно-сосудистой   деятельности,   гиперкинезы)   при   проведении
антибиотикотерапии показано применение 

адаптогенов: сапарал

 – внутрь после

еды по 0,05 г (1 таблетка) 2 – 3 раза в день; экстракт 

элеутерококка

 жидкий – по

20 – 30 капель за полчаса до еды 2 – 3 раза в день; настойка 

аралии

 – по 30 – 40

капель за полчаса до еды 2 – 3 раза в день; 

пантокрин

 – по 30 – 40 капель или 1

– 2 таблетки за полчаса до еды 2 – 3 раза в день; экстракт 

левзеи

 – по 30 капель

за полчаса до еды 2 – 3 раза в день; настойка 

лимонника

 – по 20 – 30 капель 2 –

3 раза в день за полчаса до еды; настойка 

женьшеня

 – по 20 капель 2 – 3 раза в

день за полчаса до еды.

С   целью   восстановления   микробиоценоза   влагалища   и   коррекции

местного иммунитета рекомендуются эубиотики – 

бифидумбактерин

, 

ацилакт

 –

в свечах для вагинального и ректального применения. 

Критерии излеченности

По данным разных авторов частота рецидивов колеблется от 2 до 20%.

Появляется все больше сообщений об индукции персистентных форм в ответ на
лечение.   Выявлены,   штаммы   хламидий,   резистентные   к   эритромицину   и
тетрациклинам.

 

В   связи   с   изложенным   необходимо   проводить   обязательное   контрольное
обследование больных

 через 4 нед и через 3 мес 

после проведения терапии . 

Профилактика

Профилактика   осложнений   ХИ   привлекает   особое   внимание,   так   как

больные,   у   которых   отсутствуют   симптомы,   не   обращаются   за   помощью.  
Профилактика хламидиоза успешно осуществляется в Норвегии и Дании, где
отмечена   тенденция   к   уменьшению   частоты   заболевания   хламидиозом.
Профилактика хламидиоза в этих странах включает следующие основные меры:

– создание сети диагностических лабораторий по всей стране; 
– обязательное обследование женщин до 25 лет 1 – 2 раза в год; 
– обязательное   обследование   женщин   после   прерывания

беременности; 

– бесплатное лечение хламидиоза; 
– повышение   моральной   ответственности   партнеров   за

распространение ХИ. 

Урогенитальный   хламидиоз:   клиника,   диагностика   и   лечение   в   акушерско-
гинекологической

 

практике

Среди   большого   числа   пациентов   консультаций   и   стационаров

гинекологического   профиля   огромную   часть   составляют   женщины,
обращающиеся   с   жалобами   на   выделения   из   половых   путей   различного
характера.   В   таких   случаях   традиционное   бактериоскопическое   и
бактериологическое  обследование  на  влагалищную флору является   не всегда
достаточным. Следует отметить, что за последнее время спектр инфекций, на
которые   необходимо   обращать   внимание,   значительно   расширился   (вирус
простого   герпеса,   вирус   папилломы   человека,   гарднереллез,
цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз). 

Раннее начало половой жизни, более свободные сексуальные отношения,

недостаток знаний о возможных осложнениях, случайные половые связи – эти и
другие факторы ставят проблему заболеваний, передающихся половым путем, в
ряд наиболее важных не только среди акушеров-гинекологов и венерологов, но
и   педиатров,   урологов,   ревматологов   и   врачей   других   специальностей.

По данным эпидемиологических исследований,  от 5 до 10% сексуально

активных   взрослых   людей   инфицировано   хламидиями; 

в

дерматовенерологических учреждениях России случаи хламидийной инфекции
наблюдают в 2 – 3 раза чаще гонореи. Медико-социальная значимость этого
заболевания   подчеркнута   тем,   что   с   1994   г.   хламидиоз   включен   в   ряд
инфекционных   заболеваний,   подлежащих   обязательному   статистическому
учету. По данным В.А. Аковбян и соавт. , частота урогенитального хламидиоза
в России неуклонно возрастает: в 1993 г. – 35,2 случая на 100 тыс. населения;
1994   г.   –   61,8   случаев   и   1995   г.   –   90,2   случаев   на   100   тыс.   населения.
Анализируя эти данные, нельзя не учитывать тот факт, что за последние 5 лет
расширились   диагностические   возможности   лабораторий   амбулаторно-
поликлинических   и   стационарных   учреждений,   т.е.   возросло   число
обследованных. В целом, по данным литературы, частота выявления хламидий
у гинекологических больных составляет 23 – 40% . 

Микробиология

В настоящее время известны  

четыре вида хламидий

: Chlamydia pecorum,

pneumoniae,   psitacci,   trachomatis.   Последняя   группа   наиболее   важна,   так   как
встречается   только   у   человека,   а   серотипы   D-K   Chlamydia   trachomatis
обусловливают   заболевание,   заражение   которым   происходит   при   половом
контакте, а также внутриутробно.

  Интерес   к   этиологии   заболевания   возник   достаточно   давно:   впервые

внутриклеточные включения хламидий наблюдали в пораженных клетках при
трахоме   глаз   Halberstadter   и   Prowazek   в   1907   г.,   а   морфологию   и   цикл
внутриклеточного развития описали S. Bedson и J. Bland в 1932 г.; в 1953 г. А.А.
Авакяну удалось обнаружить хламидийные тельца не только внутри клеток, но
и   в   межклеточных   пространствах,   несколько   позже   было   установлено,   что
развитие   тельца-включения   занимает   48   ч.   Благодаря   работе   многих
исследователей   стало   известно,   что   хламидии   являются   неподвижными
бактериями,   существующими   как   внутриклеточные   микроорганизмы   в
эукариотных клетках, так как они не способны самостоятельно синтезировать
АТФ, ГТФ и ряд ферментных систем, получая необходимое из клеток хозяина.
Цикл размножения возбудителя связан с двумя формами: внутриклеточной –
ретикулярные   тельца   и   внеклеточной   –   элементарные   тельца.   Последние   в
большей   степени   ответственны   за   передачу   инфекции   между   сексуальными
партнерами. Для практического врача понимание особенностей морфологии и
цикла   развития   возбудителя   представляется   важным,   потому   что   с   этими
вопросами   связан   характер   течения   заболевания,   клиники   и   безусловно
лечебная   тактика:   выбор   препарата,   длительность   курса   лечения,   контроль
излеченности. 

Клиническая картина

Хламидийная   инфекция   наиболее   часто   имеет   определенный

инкубационный период – в среднем до 30 дней. Первичным очагом поражения у
женщин,   как   правило,   является   слизистая  шейки  матки   (в   особенности
циллиндрический   эпителий),   реже  мочеиспускательный   канал.  Хламидийное
поражение   нижних   отделов   урогенитального   тракта,   не   имея   специфических
проявлений,   может   протекать  малосимптомно,   что   способствует   развитию
восходящей 

хламидийной

 

инфекции.

 

Однако   у   женщин,   имеющих   сочетание   заболевания   шейки   матки   и

хламидиоза,  превалирующей   жалобой   является   наличие   обильных   слизистых
выделений  из   половых   путей   в   течение   длительного   периода   времени.   При
восходящей   инфекции   у   женщин   поражается   слизистая   оболочка   полости
матки,  маточных   труб,  не  исключено  поражение  яичников  и  инфицирование
брюшины.   Следствием   этого   процесса   являются   такие   осложнения,   как
бесплодие, невынашивание беременности, перинатальная заболеваемость.  При
трубно-перитонеальном бесплодии выявление Chlamydia trachomatis составляет
около 42 – 49 %.

Большинство   исследователей,   занимающихся   данной   проблемой,

отмечают малосимптомный характер течения процесса, но имеются пациенты, у
которых хламидиоз протекает “остро”. В этих случаях больные предъявляют
жалобы на  гиперемию  слизистых половых органов, как отмечалось ранее, на

обильные  выделения  из   влагалища,   иногда   на  дизурические  явления:
болезненное и частое мочеиспускание. Наиболее выражены признаки инфекции
у женщин на уровне поражения органов малого таза: при эндометрите имеются
боли внизу живота, в крестцово-поясничной области, повышение температуры,
возможно нарушение менструальной функции. В некоторых случаях отсутствие
беременности  может   являться   единственной   жалобой   пациентки,   что
достаточно   для   предположения   о   наличии   урогенитальной   инфекции.  

Необходимо   отметить,   что   в   анамнезе   у   женщин,   инфицированных

хламидиями, часто имеются указания на венерические заболевания в прошлом
или   наличие   другой   инфекции,   передающейся   половым   путем.  
Анализируя   сообщения   об   исследованиях,   посвященных   проблеме
урогенитального   хламидиоза,   можно   выделить   определенный  контингент
пациенток   особо   нуждающихся   в   обследовании   на   хламидийную
инфекцию:



с наличием хронических воспалительных процессов гениталий; 



с заболеваниями шейки матки; 



с бесплодием; 



с невынашиванием беременности в анамнезе; 



с   отягощенным   акушерским   анамнезом   (неразвивающаяся

беременность, самопроизвольные аборты, мертворождение и т.д.); 



беременные женщины; 



имеющие более одного партнера и не использующие презервативы; 



любое другое заболевание, передающееся половым путем. 

Диагностика

Диагностика   урогенитальной   хламидийной   инфекции   основывается

прежде   всего   на   методах   лабораторных   исследований   с   учетом   анамнеза   и
клинических   данных.  К   методам   лабораторной   диагностики   относятся
следующие:   цитологический,   культуральный,   серодиагностика,   ДНК-
специфические методы. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки,
но   из   всех   методов   особое   внимание   привлекают   культуральный   метод   и
иммунологическая   диагностика   прежде   всего   высокой   чувствительностью   и
специфичностью

Метод посева материала  в желточный мешок куриного эмбриона или на

пересеваемых клеточных культурах McCoy, Hela, СОЦ, появившийся в 1977 г.,
до сих пор считается “золотым” стандартом диагностики [5, 8]. Вместе с тем
имеются   сведения   о   том,   что   культуральный   метод   уступает   методам
молекулярной   диагностики:   разрешающая   чувствительность   полимеразной
цепной реакции при анализе мочи у женщин составляет 88%, лигазной цепной
реакции – 92%, а чувствительность культурального метода – только 50,7 и 65%
соответственно   [9].   Кроме   того,   высокая   трудоемкость,   дорогостоящее

оборудование,   длительность   срока   исполнения   ограничивают   использование
этого

 

метода

 

в

 

широкой

 

медицинской

 

практике.

На   современном   этапе   развитие   молекулярной   биологии   и

биотехнологических   процессов   привело   к   созданию   относительно   новых
методов   диагностики   инфекций,   основанных   на   выявлении   специфических
нуклеотидных   последовательностей.   Приоритет   ДНК-специфических   методов
диагностики обусловлен высокой и контролируемой специфичностью, высокой
чувствительностью,   позволяющей   выявлять   не   только   острые,   но   и
персистирующие латентные инфекции. 

Полимеразная   цепная   реакция,  предложенная   в   1985   г.,   позволяет

выявлять в пробе единичные молекулы геномной ДНК; специфичность метода
составляет   около   99%.   Несомненно,   что   дальнейшее   совершенствование
методики   в   целях   снижения   ложноположительных   результатов   позволит
увеличить диагностическую ценность метода и возможно сделает его ведущим
в диагностике хламидиоза.

Лечение

Лечение   урогенитального   хламидиоза   представляет   собой   наиболее

сложный аспект данной проблемы, что связано и с особенностями возбудителя
инфекции, и с циклом его развития, а также с тем, что в 70% случаев хламидиоз
сочетается   с   другой   инфекцией:   уреаплазмой,   вирусом   простого   герпеса,
гарднереллой   и   др.   Этиотропная   терапия   основана   на   чувствительности
хламидий   к   антибиотикам.   Вполне   обоснованно   широкое   распространение   в
лечении   хламидиоза   получили   антибиотики   тетрациклинового   ряда:
доксициклин, метациклин, миноциклин, тетрациклин. 

Согласно рекомендациям ВОЗ: 
доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день или 
тетрациклин  500   мг   перорально   4   раза   в   день,   курс   лечения   7   дней.

Огромное количество работ подтвердило достаточно высокую эффективность
антибиотиков   этой   группы;   однако   необходимо   отметить,   что   за   последнее
время 

количество случаев неэффективного лечения значительно возросло

, что,

возможно,   связано   с   развитием   устойчивости   возбудителя   к   антибиотику   в
популяции. Jones и соавт. выделили штаммы Chlamydia, у которых выявляется
феномен   повышения   устойчивости   в   тканевой   культуре   при   высокой
концентрации тетрациклина in vivo. Кроме того, препараты тетрациклинового
ряда

 

противопоказаны

 

во

 

время

 

беременности.

Антибиотиками, разрешенными для лечения хламидиоза у беременных и

новорожденных, являются макролиды: 

эритромицин  по   500   мг   4   раза   в   день   курсом   в   10   дней;   имеются

сообщения об эффективности (86 – 90%) и хорошей переносимости препарата
джозамицин. Курс лечения составляет также 10 дней (по 500 мг 2 раза в день)

Большой   интерес   клиницистов   вызвал   антибиотик   из   группы   азолидов

(азитромицин) – прежде всего высокой эффективностью 92 – 98% достигнутой
кратковременным курсом, а также перспективой лечения смешанных инфекций
(трихомониаз, гонорея, сифилис). Предложено несколько схем [11]:



500 мг перорально 1 раз в день; 



500 мг перорально 2 раза в день в течение 1 дня; 



500 мг перорально однократно, далее 250 мг 1 раз в день в течение 2

дней; 



1 г перорально 1 раз в день; далее 250 мг 1 раз в день в течение 4

дней. 

По-видимому, дозы и длительность лечения необходимо коррегировать в

зависимости от течения урогенитального хламидиоза (острое или хроническое,
восходящая инфекция, рецидив и т. д.).

Наибольшие   разногласия   исследователей   связаны   с   применением

антибиотиков

 фторхинолонового 

ряда:

 офлоксацин,

 пефлоксацин,

ципрофлоксацин. Одни авторы сообщают об успешной терапии офлоксацином
в 81 – 100% случаев (200 – 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней) ;
другие отмечают высокий процент неудач и худшие отдаленные результаты

Несмотря   на   достаточно   широкий   спектр   препаратов   для   этиотропной

терапии   необходимо   отметить,   что   данные   научных   исследователей,
представленные в обзорах литературы отечественных  и зарубежных  авторов,
несколько   отличаются   от   эффективности   лечения   пациентов   в   повседневной
практике,   хотя   процент   неудач   в   лечении   все-таки   имеет   тенденцию   к
снижению.
При назначении антибиотиков необходима  профилактика кандидоза,  для чего
одновременно   следует   применять   антимикотические   препараты   (натамицин,
флюконазол, эконазол  и др.) с последующим  восстановлением микрофлоры
влагалища.  Хорошо   зарекомендовал   себя   отечественный   препарат  ацилакт,
содержащий штаммы ацидофильных лактобактерий. Для лечения хронического
хламидиоза антибиотикотерапию дополняют  иммуномодуляторами  (тимолин,
тимоген,   тактивин),

 интерфероновыми 

препаратами   (виферон)   и

энзимотерапией. Доказана высокая эффективность схем лечения, включающих
протеолитические ферменты: альфа-химотрипсин  по 5 мл внутримышечно в
течение 20 дней через день или препарат вобэнзим перорально по 6 таблеток 3
раза в день в течение 10 дней, по 5 таблеток 3 раза в день 10 дней и по 4
таблетки   3   раза   в   день   15   дней.   Важным   условием   является  лечение   обоих
партнеров, а также пользование презервативами в период лечения.