Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 687

реакций даже в высоких концентрациях. Хотя проведенные исследования не выявили фетопатогенного 
действия ТТ, его не принято назначать во время беременности.
Таблица 2. Терапевтические средства, используемые для лечения угрей

Местная терапия

Пероральная терапия

Антибактериальные 
средства
Перекись бензоила
Антибиотики:
Клиндамицин
эритромицин
меклоциклин
тетрациклин
Азелаовая кислота
Сера (минимальный эффект)
Салициловая кислота 
(минимальный эффект)
Комедолитики
Третиноин
азелаовая кислота
перекись бензоила 
(минимальный эффект)
салициловая кислота 
(минимальный эффект)
безорцин (минимальный 
эффект)
Подавление функции 
сальных желез 
Нет

Антибактериальные 
средства
Антибиотики:
тетрациклин
миноциклин
эритромицин
Триметоприм 
сульфаметоксазол
Изотретиноин 
Комедолитики
Изотретиноин
Подавление функции 
сальных желез
Изотретиноин (главное 
действие)
Гормональная терапия
эстрогены
ципроптерон ацетат
спиронолактон

Местные антибиотики назначают при процессе средней тяжести и кистозно-узловых формах. Чаще всего 
назначают клиндамицин и эритромицин, реже – меклоциклин и тетрациклин. Улучшение обычно наступает в 
течение 2 нед, максимальный эффект – через 3 мес. Развитие устойчивости не представляет клинической 
проблемы. Описаны случаи псевдомембранозного колита вследствие резорбтивного воздействия (около 10% 
местной дозы попадает в кровоток) антибиотика при нанесении на значительные участки кожи. Резорбтивный 
эффект минимален у клиндамицина фосфата. Меклоциклин может временно придавать коже желтый оттенок.
Комбинированное местное лечение. Чаще всего комбинируют комедолитический препарат ТТ с 
антибиотиком местно или ПБ. Эффективной считается и комбинация ПБ и эритромицина.
Другие средства для местного лечения. Традиционно применявшиеся салициловая кислота, сера и резорцин в 
настоящее время используются редко, поскольку ТТ более эффективен. Сера ускоряет разрешение 
пустулярных очагов; не забывают о синергидном эффекте (в том числе бактериостатическом) салициловой 
кислоты и серы.
Резорцин, дающий очень много побочных резорбтивных эффектов (метгемоглобинемия, цианоз и судороги), 
согласно последним данным, практически неэффективен. Сочетание эритромицина с ацетатом цинка 
эффективнее клиндамицина и эритромицина. К новым средствам для местной терапии относится азелаовая 
кислота: 20% крем не уступает по эффективности 0,05% крему с ТТ, но побочных реакций меньше. 
Антиандрогенные препараты. 17-альфа-пропилместеролон снижает продукцию кожного сала и количество 
угрей. Нестероидный антиандроген инокотерон-ацетат (RU882) положительно влияет на разрешение гнойно-
воспалительного процесса у мужчин, но его эффективность (26%) несравнима с эффективностью ПБ и 
антибиотиков (50-75%). Недавно синтезированный антиандроген RU58841 обладает высокой аффинностью к 
андрогенным рецепторам и дает минимум побочных эффектов, его эффективность оценивается.
Системное лечение антибиотиками всегда сочетают с местной терапией. Препаратами выбора являются 
тетрациклин (курс лечения от 2 нед до 4 – 5 мес; побочные реакции – вагинальный кандидоз и 
фотосенсибилизация; не назначается беременным ввиду гепатотоксичности и опасности поражения костной 
системы плода); миноциклин более липофилен и лучше проникает в фолликулы (побочные реакции рефлюкс-
эзофагит, серовато-голубое окрашивание кожи и слизистых, сохраняющееся до 7 мес, вестибулярные 
расстройства). Препаратом второго ряда считают эритромицин, а третьего- триметоприм. При назначении 
антибиотиков широкого спектра действия не следует забывать о возможном развитии суперинфекции и о 
снижении на их фоне эффективности оральных контрацептивов.
Изотретиноин, или 13 цис-ретиноидная кислота, – синтетическое производное витамина А; воздействует на 
все механизмы патогенеза и является самым эффективным средством (уменьшает размер 50 – 90% сальных 
желез, эффект сохраняется в течение года), но его использование ограничено тератогенными свойствами и 
массой побочных реакций. Курс лечения составляет 16 – 20 нед, рецидивы редки. Побочные реакции – от 
сухости кожи до выпадения волос, гиперостоза с мышечно-скелетными болями и внутричерепной гипертензии; 

тератогенность проявляется невынашиванием и увеличением на 25% числа врожденных аномалий, поэтому 
обязательна надежная контрацепция.
Гормональная терапия. Эстрогены (этинилэстрадиол, местранол) эффективны в дозе не менее 50 мкг. 
Современные гормональные контрацептивы (< 30 мкг) используют только в сочетании с антиандрогенами для 
лечения акне у женщин с гиперандрогенемией (тучность, гирсутизм, повышенное содержание тестостерона в 
крови). В качестве антиандрогенов используют спиронолактон и ципротерона ацетат. Оптимально сочетание 2 
мкг ципротерона (при гирсутизме – 25 – 50 мкг) и 35 мкг этинилэстрадиола: подавляется себорея, угри угасают 
в течение 3 мес, эффект сохраняется долгое время. Спиронолактон – антагонист альдостерона с 
антиандрогенными свойствами – используют для монотерапии угревой сыпи у мужчин в суточной дозе 100 – 
200 мг, поскольку он не вызывает снижения либидо и гинекомастии (при длительной терапии требуется 
контроль содержания электролитов в крови). После курса альдостерона у 40% больных развивается рецидив 
через 6 – 12 мес. Недостатками гормональной терапии являются длительность лечения, а также побочные 
реакции вплоть до аменореи и алопеции. 

ЛЕЧЕНИЕ УГРЕЙ У ЖЕНЩИН: ЭРИТРОМИЦИН И

БЕНЗОИЛПЕРОКСИД ЛУЧШЕ, ЧЕМ КЛИНДАМИЦИН

Местное применение комбинации эритромицина с бензоил-пероксидом при юношеских 
угрях у взрослых представляется более эффективным, чем использование лосьона с 

клиндамицина фосфатом (Cleocin Т). Так считают авторы рандомизированного 
многоцентрового исследования.

Они наблюдали 205 женщин в возрасте от 23 до 50 лет, у которых были небольшие и 
умеренные юношеские угри (наличие от 10 до 80 воспаленных поражений кожи). 

Женщины в течение 10 нед получали лечение либо клиндамицином, либо гелем, 
содержащим 3% эритромицина и 5% бензоилпероксида.

У женщин, которые применяли комбинированное лечение, число угрей и воспаленных 
поражений постепенно снижалось в среднем более чем на 50% в течение 10-

недельного периода. Среднее число угрей уменьшалось с 26,5 в начале исследования
до 13,6 к концу 10-й недели.

У пациентов группы клиндамицина наблюдалось незначительное изменение количества 
угрей, а число поражений сначала немного уменьшилось и стабилизировалось через 2

нед.
Ни в одной из групп не наблюдалось никаких серьезных побочных явлений.

Акнеиформные высыпания: краткий обзор клинических случаев

Акнеиформные   высыпания   могут   наблюдаться   при   различных

клинических формах, симулируя вульгарные угри. В большинстве случаев на-
блюдается   фолликулярная   и   нефолликулярная   локализация   высыпаний   в
виде   воспалительных   папул   и   пустулезных   элементов.   При   проведении
дифференциального   диагноза   с   вульгарными   угрями   следует   обращать
внимание   на   иную   локализацию   высыпаний,   возраст   больных,   характер
начальных проявлений заболевания, мономорфность клинической картины,
другие   этиологические   факторы,   роль   лекарственных   препаратов   в
патогенезе   заболевания,   т.   е.   при   акнеиформных   высыпаниях   первично
формируются   воспалительные   изменения   с   уже   последующим   образо-
ванием   комедонов.   Дифференциальный   диагноз   вульгарных   угрей   следует
проводить с периоральным дерматитом, розацеа, дебютом атопического
дерматита,   фолликулитом,   вызванным   Demodex   folloculorum   и
акнеиформными

 

высыпаниями,

 

спровоцированными

 

приемом

лекарственных препаратов.

Процесс комедонообразования: новые взгляды на этиологию и лечение

Процесс   комедонообраэования   является   пусковым   механизмом   при

формировании   акне,   в   который   вовлекаются   андрогенный   контроль,
ответные реакции протоковых кератиноцитов на протоковые липиды, а
также   эффекты   цитокинов.   Взаимосвязи   между   вышеуказанными
процессами   подлежат   дальнейшему   обсуждению.   Существующая   в
настоящее   время   классификация   комедонов   не   соответствует
современным представлениям. Обследовав 240 пациентов с акне, комедоны
классифицировали  следующим   образом:   так   называемые   "нормальные"
(43%),   "их   отсутствие   (21%),   макрокомедоны   (16%),   комедоны   типа
"наждачной бумаги" (11%), комедоны с "черными головками" (открытые
комедоны, 4%), глубокие (2%) и конглобатные (1%). В 4% случаев комедоны
были видны только при растяжении кожи и в 22% случаев наблюдались
смешанные формы.

Несмотря на приблизительно равное количество высыпаний у некоторых пациентов, ответы на проводимую 
терапию не были одинаковы. Учитывая результаты, полученные в ходе исследований, можно предположить, 
что тактика лечения определяется типом комедонов. В частности, для получения успешных результатов при
макрокомедонах требуется легкое прижигание высыпаний, при глубоких комедонах - многократное 
пункционное прижигание. При комедонах типа "наждачной бумаги" обычно эффективен пероральный прием 
изотретиноина. Остальные типы плохо поддаются терапии.

                          СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ АКНЕ

                Основные факторы патогенеза вульгарных акне:
•

патологический фолликулярный гиперкератоз;

•

избыточная продукция секрета сальных желез;

•

усиленное размножение Propionibacterium acnes;

•

воспаление.

                          Местная терапия:
•

ретиноиды:  третиноин,  изотретиноин,  тазаротен (0,01 - 0,1% крем, гель, раствор),  комбинированные 

препараты с фотозащинными средствами и эритромицином в течение 3 - 5 месяцев;
•

антибиотики  в формах для наружного применения (клиндамицин,  эритромицин 2% крем, 

тетрациклин, метронидазол) в течение  3 - 6 недель;
•

бензоилпероксид  (бактерицидное действие активного кислорода),  2,5 - 20% гель, крем, лосьон, мыло, 

жидкость;
•

азелаиновая кислота (природная дикарбоновая кислота растений),  20% гель, два раза в день в течение 

4 месяцев;
•

комбинации  ретиноидов с антибиотиками или бензоилпероксидом:  бензоилпе-роксид + эритромицин, 

бензоилпероксид + гликолевая кислота, изотретиноин + эритромицин;
•

адапален (нафтоидная кислота с ретиноидной активностью), 0,1% гель;

•

другие препараты (сера,  резорцин,  салициловая кислота в форме 0,5 - 2 % спиртового раствора, 

ниацинамид, гликолевая кислота).

                         Системная терапия
•

пероральные антибиотики (тетрациклин по 500 мг 2 раза в сутки,  эритроми-цин по 500 мг 2 раза в 

сутки,  доксициклин 0,1 - 0,2 г/сутки, котримокса-зол ,  триметоприм 100 - 200 мг/сутки, цефалоспорины) в 
течение 4 - 6 не-дель;
•

ретиноиды (изотретиноин 0,5 - 1 мг/кг/сутки, 4 - 6 месяцев, курсовая доза 120 мг/кг); повторные курсы 

назначаются не ранее 8 недель.
•

гормональные  препараты антиандрогенного действия:

•

пероральные  контрацептивы  с низким содержанием прогестина (дезогестрел, гестодон,  норгестимат) 

в течение нескольких месяцев;
•

ципротерон-ацетат  50 - 100  мг/сутки  с 5 по 15 день цикла в сочетании с этинилэстрадиолом с 5 по 25 

день менструального цикла, перерыв 7 дней;
•

спиронолактон 50 - 100 мг/сутки в сочетании с пероральными контрацептива-ми;

•

глюкокортикоиды  для терапии фульминантных акне в дозе 30 - 40 мг/сутки с постепенным снижением

дозы в течение месяца в соччетании с антибиотиками; для подавления  синтеза  андрогенов  назначается  
дексаметазон в дозе 0,5 или преднизолон 2,5 - 5 мг/сутки.

                           Другие методы лечения
•

введение  кортикостероидов в область поражения для ускорения рассасывания инфильтрата;

•

экстракция комедонов с помощью специального экстрактора;

•

дренаж кист (осторожно - может спровоцировать келоидообразование);

•

криотерапия жидким азотом для ускорения рассасывания инфильтратов;

•

ультрафиолетовое облучение ( эффект сомнителен );

•

очищающие средства, абразивы ( могут вызвать раздражение кожии дерматит);

•

коррекция рубцов после разрешения акне:  дермобразия,  химическое шелуше-ние, лазерная обработка,

хирургическое лечение;

               Препараты выбора при отдельных формах болезни.
     Комедоны: местная терапия препаратами третиноина, адапалена, салициловой кислоты, азелаиновой 
кислоты в течение нескольких месяцев.
     Папулезные акне с небольшим числом комедонов:  наружная терапия лекарс-твенными формами с 
антибиотиками, бензоилпероксидом.
     Папуло-пустулезные акне с комедонами:
•

ограниченный медленно-прогрессирующий процесс: местная терапия препа-ратами бензоилпероксида 

в сочетании с эритромицином,  клиндамицином в тече-ние 2- 4 месяцев; реже антибиотики назначаются внутрь;
•

распространенная форма с быстро прогрессирующим течением: пероральная антибиотикотерапия в 

сочетании с наружным применением ретиноида; при рециди-вах и склонности к образованию рубцов - 
системное назначение изотретиноина в течение 4 - 5 месяцев. Женщинам с персистирующими акне, не 
чувствительными к антибиотикам и наружной терапии третиноином, при противопоказаниях к систем-ной 
терапии ретиноидами можно назначать эстрогены или андрогены. Пациентки с надпочечниковой  
гиперандрогенией должны получать системные кортикостероиды, а с яичниковой гиперандрогенией - 
пероральные контрацептивы.

     Фульминантные акне (острое начало, деструктивное воспаление, лихорад-ка, лейкоцитоз,  боли в суставах, 
транзиторный гломерулонефрит): пероральные кортикостероиды.
     Конглобатные акне:  системная терапия изотретиноином ( иногда совместно с кортикостероидами) в 
сочетании с приемом антибиотиков и местной терапией.
Некоторые патентованные препараты,  содержащие  перечисленные  лекарственные средства:
•

РОАККУТАН   - изотретиноин, капсулы по 10 и 25 мг;

•

АЙРОЛ-РОШ   - лосьон с 0,05% третиноина;

•

ЛОКАЦИД     - крем и раствор с третиноином;

•

РЕТИН-А     - крем с третиноином;

•

СКИНОРЕН    - крем на основе масло/вода с 20% азелаиновой кислоты;

•

БЕНЗАКНЕ    - гель с 5 - 10% бензоилпероксида;

•

ДЕСКВАМ     - гель, лосьон, мыло с бензоилпероксидом;

•

ОКСИ-5 и 10 - лосьон с 5 - 10 % бензоилпероксида;

•

ЗИНЕРИТ     - лосьон с эритромицин-цинковым комплексом;

•

БЕНЗАМИЦИН  - гель с эритромицином и бензоилпероксидом;

•

ИНДЕРМ      - раствор с эритромицином и пропанолом;

•

ИМЕКС       - крем с тетрациклином;

•

ДИАНЕ-35    - драже (ципротерона ацетат/этинилэстрадиол);

.

Обыкновенные угри

Обыкновенные угри — это воспалительное заболевание сальных желез. Угри возникают на лице и туловище, 
обычно в период полового созревания. На коже появляются комедоны (точечные угри), папулы и пустулы 
(папулезные и пустулезные угри), узлы и кисты (абсцедирующие и шаровидные угри). Все виды угрей, но особенно 
абсцедирующие и шаровидные, оставляют рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) или гипер-
трофические. 

Заболевание считают тяжелым в следующих случаях: при постоянном наличии или периодическом появлении 
абсцедируюших или шаровидных угрей, при обильных папулезных или пустулезных угрях, при интенсивном 
рубцевании и при образовании свищевых ходов.

Синонимы: acne vulgaris, вульгарные угри, угревая сыпь, юношеские угри.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Женщины: 10—17 лет; мужчины: 14—19 лет;

 

иногда угри впервые появляются уже после

 

25 лет.

Пол

Тяжелая форма заболевания чаще встречается у мужчин.

Раса

Негры и азиаты болеют реже. Особенно редко заболевание встречается у китайцев.

Группы риска

Контакт со смазочными маслами, диоксином, нефтепродуктами.

Лекарственные средства

Соли лития, фенитоин, кортикостероиды (в том числе для наружного применения), пероральные контрацептивы.

Наследственность

Полигенное наследование. Тяжелая форма заболевания характерна для кариотипа

 

ХУУ

Провоцирующие факторы

Эндокринные нарушения (см. «Патогенез»). Эмоциональные перегрузки. Сдавливание кожи (привычка подпирать 
лицо рукой или прижимать телефонную трубку) — причина, которую часто упускают из виду. Никакие пищевые 
продукты (ни шоколад, ни масло, ни жирная пища) не 

бывают причиной появления угрей.

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких лет.

Сезонность

Обострения — осенью и зимой.

Жалобы

Очаги поражения болезненны (особенно при аб

сцедирующих и шаровидных угрях).

Физикальное исследование

Кожа. Элементы сыпи



 Комедоны (рис. 1-1) — открытые (черные угри) или закрытые (белые угри).



 Папулы и папуло-пустулы (рис. 1-2) — воспаленные (красные) или невоспаленные.



 

Узлы, изъязвления и кисты (рис. 1-3 и 1-4), диаметром 1—4 см. Мягкие узлы представляют собой не кисты, а 

абсцессы — крупные «вторичные» комедоны, которые образовались в результате повторяющихся разрывов и 
инкапсуляций волосяного фолликула.



 Свищевые ходы, выстланные эпителием, образуются при вскрытии абсцедирующих угрей.



 Рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) и гипертрофические, иногда — келоидные.



Жирная себорея лица и волосистой части

 

головы часто сопутствует угрям и иногда

 

протекает очень тяжело. 

     

Форма. Круглая. Сливаясь между собой, узлы образуют конгломераты (иногда линейные). 



Расположение. Беспорядочное. Обильные высыпания (папулы, кисты, узлы) или единичные очаги (например, 
узел). 



Локализация. Лицо, шея, плечи, туловище, ягодицы.

Клинические формы

Выделяют три особые формы угрей.

Угри у взрослых женщин 

Плохо поддающиеся лечению угри встречаются при гирсутизме — независимо от того, есть ли нарушения 
менструального цикла. В таких случаях нужно исключить избыточную секрецию андрогенов надпочечниками и 
яичниками (синдром поликистозных яичников). Определяют уровни общего тестостерона, свободного тестостерона, 
дегидроэпиандростерона сульфата. Устойчивые к лечению угри наблюдаются также при недостаточности 11-р-
г

и

дроксилазы или 21-гидроксилазы (различные формы врожденной гиперплазии коры надпочечников).

Шаровидные угри

Синонимы: конглобатные угри, нагроможденные угри. Тяжелая форма абсцедирующих угрей (рис. 1-4) с 
преимущественным поражением туловища (на лице бывают редко). Высыпания: слившиеся в конгломераты узлы, 
кисты, абсцессы. Самостоятельное выздоровление маловероятно. Шаровидные у

г

ри могут оказаться проявлением 

кариотипа XYY (мужчины высокого роста, с легкой степенью умственной отсталости и агрессивным поведением) и 
синдрома поликистозных яичников.

Молниеносные угри

Тяжелая форма абсцедирующих угрей, встречается у юношей 13—17 лет. Заболевание протекает остро, 
сопровождается нагноением и всегда — изъязвлением. Характерны недомогание, слабость, утомляемость, ли-
хорадка, артралгия, лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальный диагноз

Лицо: стафилококковый фолликулит, вросшие волосы, розовые угри, околоротовой дерматит. 

Туловище: грибковый фолликулит (возбудитель — грибы рода Pityrosporum), псевдомонадный фолликулит.

 Одиночный болезненный угорь: стафилококковый абсцесс, фурункул, разрыв имплантационной кисты.

Дополнительные исследования

Объем исследований при подозрении на синдром поликистозных яичников

• Свободный тестостерон (обычно повышен, источник — яичники).

• ЛГ и ФСГ (при синдроме поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ превышает 3:1).

• Дегидроэпиандростерона сульфат (иногда

 

повышен, источник — надпочечники). 

Внимание: у подавляющего большинства больных гормональных нарушений нет.

Патогенез

В образовании обыкновенных угрей играют роль андрогены, бактерии (Propionibacterium acnes), а также 
наследственная предрасположенность. Андрогены, взаимодействуя с сальными железами, стимулируют выделение 
кожного сала. (Уровень и состав андрогенов при этом находятся в физиологических пределах.) Липаза, которую 
содержат бактерии, расщепляет жиры до свободных жирных кислот. Избыток кожного сала и жирные кислоты 
вызывают в сальных железах и волосяном фолликуле воспалительную реакцию. В результате происходит оро-
говение стенок фолликула и его закупорка роговыми массами (слущенный эпителий в смеси с густым салом). Если 
устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый угорь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы 
продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон). Черную окраску 
пробке придает меланин — продукт окисления тирозина. Растянутые стенки фолликула могут прорваться — тогда 
его содержимое (кожное сало, жиры, свободные жирные кислоты, кератин) проникает в дерму, и начинается 
воспалительный процесс. Образуются папулы, пустулы, узлы; при заживлении — рубцы.

Течение и прогноз

Угри иногда сохраняются до 35 лет и даже дольше.

Лечение

При выборе лечения надо учесть, насколько тяжело больной переживает свой косметический дефект.

Легкая форма

• Антибиотики для наружного применения (клиндамицин и эритромицин).

• Бензоилпероксид   (2.5%, 5% или 10% гель).

• Ретиноиды (например, третиноин) — эффективны при точечных, папулеэных и пустулезных угрях. Крайне важно после-
довательно менять их концентрацию:

0,025% крем или 0.01% гель  0.05% крем или 0.025% гель  0.1 % крем  0.05% лосьон  самая низкая эффективная концен-
трация.

• Улучшение наступает через 2—5 мес или позже. Ретиноиды наносят на пораженные участки на ночь. антибиотики и 
бензоилпероксид — в течение дня.

Среднетяжелая форма 

Местно — те же препараты, в тех же дозах. Помимо этого назначают тетрациклины внутрь: миноциклин, 50—100 мг 2 раза в сутки,
по мере улучшения дозу постепенно снижают до 50 мг/сут. Нельзя ограничивать лечение только антибиотиками. У женщин 
хорошие результаты дают высокие дозы эстрогенов (внутрь) в сочетании с прогестагенами или антиандрогенами. Однако это со-
пряжено с риском нарушений мозгового кровообращения.

Тяжелая форма

Изотретиноин

 — ретиноид, который подавляет функцию сальных желез и препятствует ороговению. Препарат 

высокоэффективен при тяжелой форме заболевания. 

Показания. Абсцедируюшие угри: многочисленные узлы диаметром не менее 5 мм. Изотретиноин назначают в том случае, если 
другое лечение, включая прием антибиотиков, безрезультатно.

Противопоказания. Изотретиноин обладает тератогенным действием, поэтому при назначении его женщинам детородного воз-
раста обязательна контрацепция. Из-за риска внутричерепной гипертензии изотретиноин нельзя назначать одновременно с 
тетрациклином.

Меры предосторожности. 

До начала лечения необходимо определить липидный профиль. На фоне приема изотретиноина почти у 25% больных повышается 
уровень триглицеридов в плазме, у 15% снижается уровень ЛВП: почти у 7% повышается уровень холестерина. Иначе говоря, 
повышается риск сердеч

 

 но-сосудистых осложнений

 

 . Если концентрация триглицеридов превысит 800 мг% может развиться острый

панкреатит. Таким образом, необходимо принять меры для поддержания нормального липилного профиля — избавиться от 
лишнего веса, ограничить в рационе жиры и алкоголь, по возможности уменьшить дозу изотретиноина. Нельзя одновременно