Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 685

одного месяца до лечения, в ходе лечения и не менее одного месяца после лечения.

Назначение   изотретиноина   показано: —у   больных   с   тяжелой   формой   угревой   болезни,   включая

фульминантные акне и акне с явлениями васкулита;

— у больных угревой болезнью средней степени тяжести при неэффективности традиционного лечения

в течение 4 —6 месяцев);

— у больных угревой болезнью с келоидообразованием и стойким нарушением пигментации;
— у больных с выраженной себореей при неэффективности традиционной терапии;
— у некоторых больных с грамотрицательным фолликулитом.
Рекомендуемый  лабораторный контроль при лечении роаккутаном (перед  лечением и ежемесячно в

процессе лечения):

— общий анализ крови;
— триглицериды и холестерин;
— АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин;
— тест на беременность.

Обыкновенные угри

Обыкновенные угри — это воспалительное заболевание сальных желез. Угри возникают на лице и туловище, обычно в 
период полового созревания. На коже появляются комедоны (точечные угри), папулы и пустулы (папулезные и 
пустулезные угри), узлы и кисты (абсцедирующие и шаровидные угри). Все виды угрей, но особенно абсцедирующие и 
шаровидные, оставляют рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) или гипертрофические. 

Заболевание считают тяжелым в следующих случаях: при постоянном наличии или периодическом появлении 
абсцедируюших или шаровидных угрей, при обильных папулезных или пустулезных угрях, при интенсивном 
рубцевании и при образовании свищевых ходов.

Синонимы: acne vulgaris, вульгарные угри, угревая сыпь, юношеские угри.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Женщины: 10—17 лет; мужчины: 14—19 лет;

 

иногда угри впервые появляются уже после

 

25 лет.

Пол

Тяжелая форма заболевания чаще встречается у мужчин.

Раса

Негры и азиаты болеют реже. Особенно редко заболевание встречается у китайцев.

Группы риска

Контакт со смазочными маслами, диоксином, нефтепродуктами.

Лекарственные средства

Соли лития, фенитоин, кортикостероиды (в том числе для наружного применения), пероральные контрацептивы.

Наследственность

Полигенное наследование. Тяжелая форма заболевания характерна для кариотипа

 

ХУУ

Провоцирующие факторы

Эндокринные нарушения (см. «Патогенез»). Эмоциональные перегрузки. Сдавливание кожи (привычка подпирать лицо 
рукой или прижимать телефонную трубку) — причина, которую часто упускают из виду. Никакие пищевые продукты 
(ни шоколад, ни масло, ни жирная пища) не 

бывают причиной появления угрей.

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких лет.

Сезонность

Обострения — осенью и зимой.

Жалобы

Очаги поражения болезненны (особенно при аб

сцедирующих и шаровидных угрях).

Физикальное исследование

Кожа. Элементы сыпи



 Комедоны (рис. 1-1) — открытые (черные угри) или закрытые (белые угри).



 Папулы и папуло-пустулы (рис. 1-2) — воспаленные (красные) или невоспаленные.



 

Узлы, изъязвления и кисты (рис. 1-3 и 1-4), диаметром 1—4 см. Мягкие узлы представляют собой не кисты, а 

абсцессы — крупные «вторичные» комедоны, которые образовались в результате повторяющихся разрывов и 
инкапсуляций волосяного фолликула.



 Свищевые ходы, выстланные эпителием, образуются при вскрытии абсцедирующих угрей.



 Рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) и гипертрофические, иногда — келоидные.



Жирная себорея лица и волосистой части

 

головы часто сопутствует угрям и иногда

 

протекает очень тяжело. 

     

Форма. 

Круглая. Сливаясь между собой, узлы образуют конгломераты (иногда линейные). 



Расположение. Беспорядочное. Обильные высыпания (папулы, кисты, узлы) или единичные очаги (например, узел). 



Локализация. Лицо, шея, плечи, туловище, ягодицы.

Клинические формы

Выделяют три особые формы угрей.

Угри у взрослых женщин 

Плохо поддающиеся лечению угри встречаются при гирсутизме — независимо от того, есть ли нарушения 
менструального цикла. В таких случаях нужно исключить избыточную секрецию андрогенов надпочечниками и 
яичниками (синдром поликистозных яичников). Определяют уровни общего тестостерона, свободного тестостерона, 
дегидроэпиандростерона сульфата. Устойчивые к лечению угри наблюдаются также при недостаточности 11-р-
г

и

дроксилазы или 21-гидроксилазы (различные формы врожденной гиперплазии коры надпочечников).

Шаровидные угри

Синонимы: конглобатные угри, нагроможденные угри. Тяжелая форма абсцедирующих угрей (рис. 1-4) с 
преимущественным поражением туловища (на лице бывают редко). Высыпания: слившиеся в конгломераты узлы, кисты,
абсцессы. Самостоятельное выздоровление маловероятно. Шаровидные у

г

ри могут оказаться проявлением кариотипа 

XYY (мужчины высокого роста, с легкой степенью умственной отсталости и агрессивным поведением) и синдрома 
поликистозных яичников.

Молниеносные угри

Тяжелая форма абсцедирующих угрей, встречается у юношей 13—17 лет. Заболевание протекает остро, сопровождается 
нагноением и всегда — изъязвлением. Характерны недомогание, слабость, утомляемость, лихорадка, артралгия, 
лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальный диагноз

Лицо: стафилококковый фолликулит, вросшие волосы, розовые угри, околоротовой дерматит. 

Туловище: грибковый фолликулит (возбудитель — грибы рода Pityrosporum), псевдомонадный фолликулит.

 Одиночный болезненный угорь: стафилококковый абсцесс, фурункул, разрыв имплантационной кисты.

Дополнительные исследования

Объем исследований при подозрении на синдром поликистозных яичников

• Свободный тестостерон (обычно повышен, источник — яичники).

• ЛГ и ФСГ (при синдроме поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ превышает 3:1).

• Дегидроэпиандростерона сульфат (иногда

 

повышен, источник — надпочечники). 

Внимание: у подавляющего большинства больных гормональных нарушений нет.

Патогенез

В образовании обыкновенных угрей играют роль андрогены, бактерии (Propionibacterium acnes), а также наследственная 
предрасположенность. Андрогены, взаимодействуя с сальными железами, стимулируют выделение кожного сала. 
(Уровень и состав андрогенов при этом находятся в физиологических пределах.) Липаза, которую содержат бактерии, 
расщепляет жиры до свободных жирных кислот. Избыток кожного сала и жирные кислоты вызывают в сальных железах 
и волосяном фолликуле воспалительную реакцию. В результате происходит ороговение стенок фолликула и его 
закупорка роговыми массами (слущенный эпителий в смеси с густым салом). Если устье фолликула закрыто или сужено,
образуется белый угорь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно 
пробке и образуется черный угорь (открытый комедон). Черную окраску пробке придает меланин — продукт окисления 
тирозина. Растянутые стенки фолликула могут прорваться — тогда его содержимое (кожное сало, жиры, свободные 
жирные кислоты, кератин) проникает в дерму, и начинается воспалительный процесс. Образуются папулы, пустулы, 
узлы; при заживлении — рубцы.

Течение и прогноз

Угри иногда сохраняются до 35 лет и даже дольше.

Лечение

При выборе лечения надо учесть, насколько тяжело больной переживает свой косметический дефект.

Легкая форма

• Антибиотики для наружного применения (клиндамицин и эритромицин).

• Бензоилпероксид   (2.5%, 5% или 10% гель).

• Ретиноиды (например, третиноин) — эффективны при точечных, папулеэных и пустулезных угрях. Крайне важно последовательно 
менять их концентрацию:

0,025% крем или 0.01% гель  0.05% крем или 0.025% гель  0.1 % крем  0.05% лосьон  самая низкая эффективная концентрация.

• Улучшение наступает через 2—5 мес или позже. Ретиноиды наносят на пораженные участки на ночь. антибиотики и бензоилпероксид 
— в течение дня.

Среднетяжелая форма 

Местно — те же препараты, в тех же дозах. Помимо этого назначают тетрациклины внутрь: миноциклин, 50—100 мг 2 раза в сутки, по 
мере улучшения дозу постепенно снижают до 50 мг/сут. Нельзя ограничивать лечение только антибиотиками. У женщин хорошие 
результаты дают высокие дозы эстрогенов (внутрь) в сочетании с прогестагенами или антиандрогенами. Однако это сопряжено с риском
нарушений мозгового кровообращения.

Тяжелая форма

Изотретиноин

 — ретиноид, который подавляет функцию сальных желез и препятствует ороговению. Препарат высокоэффективен 

при тяжелой форме заболевания. 

Показания. Абсцедируюшие угри: многочисленные узлы диаметром не менее 5 мм. Изотретиноин назначают в том случае, если другое 
лечение, включая прием антибиотиков, безрезультатно.

Противопоказания. Изотретиноин обладает тератогенным действием, поэтому при назначении его женщинам детородного возраста 
обязательна контрацепция. Из-за риска внутричерепной гипертензии изотретиноин нельзя назначать одновременно с тетрациклином.

Меры предосторожности. 

До начала лечения необходимо определить липидный профиль. На фоне приема изотретиноина почти у 25% больных повышается 
уровень триглицеридов в плазме, у 15% снижается уровень ЛВП: почти у 7% повышается уровень холестерина. Иначе говоря, 
повышается риск сердеч

 

 но-сосудистых осложнений

 

 . Если концентрация триглицеридов превысит 800 мг% может развиться острый 

панкреатит. Таким образом, необходимо принять меры для поддержания нормального липилного профиля — избавиться от лишнего 
веса, ограничить в рационе жиры и алкоголь, по возможности уменьшить дозу изотретиноина. Нельзя одновременно принимать другие 
препараты, содержащие витамин А (включая поливитамины). Токсическое действие на печень: гепатит развивается крайне редко. В 
одном из исследований у 15% больных прием изотретиноина вызывал легкое или умеренное повышение активности ферментов печени: 
при снижении дозы активность ферментов нормализовалась. В дальнейшем этот факт не нашел убедительного подтверждения. Тем не 
менее до назначения препарата рекомендуется определить биохимические показатели функции печени. Зрение: возможна гемералопия 
(куриная слепота), о чем следует предупредить больного. Советуют воздержаться от вождения автомобиля в темное время суток. На 
фоне приема изотретиноина и после его отмены может развиться непереносимость контактных линз. Кожа: возможен зудящий дерматит
(везикулы, зуд, мокнутие), однако высыпания легко устраняются слабодействуюшими кортикостероидами.

Дозы. Изотретиноин 0.5—2.0 мг\кг в сутки в 2 приема, во время еды. Многим больным достаточно 1.0 мг/кг/сут. В тяжелых случаях, 
особенно при поражении туловища, дозу повышают до 2.0 мг/кг/сут. Курс лечения — 15—20 нед. Однако если эффект наступил раньше
(количество узлов уменьшилось более чем на 70%) прием препарата можно прекратить. После двухмесячного перерыва курс лечения 
при необходимости повторяют.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЕ РЕТИНОИДОВ

В ЛЕЧЕНИИ ОБЫКНОВЕННЫХ УГРЕЙ

       Ретиноиды влияют на процессы дифференцировки и кератиниза-
ции клеток эпидермиса,  в том числе сальных желез, вызывая себос-

татический эффект. Кроме того, эти препараты оказывают противовос-
палительное и иммуномодулирующее действие в  гнойном  очаге  путём

ингибирования медиаторов воспаления - лейкотриенов В-4.
       РЕТИНОЛА ПАЛЬМИТАТ - отечественный препарат из группы  ре-

тиноидов, одна из биологически активных форм витамина А. Препарат
выпускается в желатиновых капсулах по 100 0ОО и  300  000  ЕД,  а

также в виде 0,5% мази.
       При тяжёлых и торпидных формах  угревой  болезни  ретинола

пальмитат  принимают  внутрь вместе с пищей однократно в вечернее
время из  расчёта  10  000 ЕД на 1 кг массы тела в течение 2 - 2,5

месяцев. Дозу препарата постепенно снижают: в течение третьего ме-
сяца она  составляет  7  500 ЕД на 1 кг массы,  четвертого - 5 000

ЕД/кг.  При более лёгких формах заболевания препарат принимают  из
расчёта  10 000 ЕД/кг в течение 1,5-2 месяцев,  затем дозу снижают

до 5 000 ЕД/кг и принимают на протяжении всего оставшегося  цикла.
Наружно одновременно назначается 0,5% мазь.

       Учитывая фотосенсибилизирующее действие ретинола  пальмита,
его назначают в осенне-зимне-весенний период.

       Через 2-3 недели приема препарата,  как правило, отмечается
обострение  процесса,  о чем больной должен быть своевременно пре-

дупрежден. Клинически это выражается в появлении новых папуло-пус-
тулезных элементов, которые обычно подвергаются регрессу через 2-3

недели. К четвертому месяцу лечения узлы и инфильтраты  рассасыва-
ются у большинства больных.

       Ретинола пальмитат обычно хорошо переносится.  Из побочных
явлений чаще отмечается сухость слизистых оболочек губ, носа, ко-

торая устраняется любыми индифферентными маэями. Реже наблюдается
умеренный кожный зуд,  признаки токсидермии.

       До назначения препарата и во время его  приёма  необходимо
ежемесячно определять биохимические показатели крови:  концентра-

цию липидов,  триглицеридов,  активность аминотрансфераз. В случае
их резкого повышения лечение прерывается и назначаются  гепатопро-

текторы, дезинтоксикационня терапия.
       В ряде  случаев при незначительном повышении одного из по-

казателей дозу препарата уменьшают наполовину и лечение  проводят
параллельно с приемом гепатопротекторов.

       У пациентов с конглобатными угрями отмечается более  быст-
рый  (в  течение  1,5-2 мес) и эаметный регресс элементов,  чем у

больных с папулопустулезной формой заболевания (2-3 мес).  Однако
одного цикла лечения ретинола пальмитатом,  как правило, недоста-

точно. Рекомендуется проводить 2-3 цикла с перерывом 2-3 месяца.
       Для повышения  эффективности  лечения  в первые две недели

применение ретинола пальмитата можно сочетать с приёмом  антибио-
тиков внутрь,  учитывая индивидуальную чувствительность микрофло-

ры, с последующим назначением различных наружных дезинфицирующих,
кератолитических и других средств.

      РОАККУТАН (ИЗОТРЕТИНОИН,  13-ЦИСРЕТИНОЕВАЯ КИСЛОТА), природ-
ный метаболит витамина А, при назначении его в терапевтических до-

зах значительно  снижает  продукцию кожного сала и приводит к про-
должительной ремиссии при тяжелых формах угревой болезни.  Четырех

- пятимесячный курс лечения с ежедневным приемом от 0,1 до 1 мг/кг
массы тела позволяет добится ремиссии у подавляющего  числа  боль-

ных. Лучшие  результаты  достигаются  при  курсовой дозе 120 мг/кг

массы тела.  Пациенты молодого возраста, особенно мужского пола, а
также при  поражении кожи туловища хуже отвечают на лечение малыми

дозами изотретиноина.  Им следует назначать дозы до 1 мг/кг/сутки.
Во время приема препарата могут наблюдаться осложнения в виде хей-

лита, дерматита лица,  сухости кожи  и  слизистых,  конъюнктивита,
алопеции, импетиго,  фотодерматита,  артралгий и миалгий, головной

боли, гиперостоза костей  скелета,  депрессии,  нарушения  ночного
зрения, повышения триглицеридов,холестерина,  печеночных ферментов

и билирубина, СОЭ, тромбоцитов, лейкопении и эритропении. Препарат
обладает тератогенным действием,  он противопоказан во время бере-

менности. Следует использовать эффективные методы контрацепции, по
меньшей мере, в течение одного месяца до лечения, в ходе лечения и

не менее одного месяца после лечения.
   Назначение изотретиноина показано:

 - у больных с тяжелой формой угревой болезни, включая фульминант-
ные акне и акне с явлениями васкулита;

 - у больных угревой болезнью средней степени тяжести при неэффек-
тивности традиционного лечения в течение 4 - 6 месяцев);

 - у больных угревой болезнью с келоидообразованием и стойким  на-
рушением пигментации;

 - у больных с выраженной себореей при неэффективности  традицион-
ной терапии;

 - у некоторых больных с грамотрицательным фолликулитом.
   Рекомендуемый лабораторный  контроль  при  лечении  роаккутаном

(перед лечением и ежемесячно в процессе лечения):
 - общий анализ крови;

 - триглицериды и холестерин;
 - АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин;

 - тест на беременность.

.

                     

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ АКНЕ

           Основные факторы патогенеза вульгарных акне:

 - патологический фолликулярный гиперкератоз;
 - избыточная продукция секрета сальных желез;

 - усиленное размножение Propionibacterium acnes;
 - воспаление.

                         Местная терапия:

 * ретиноиды:  третиноин,  изотретиноин,  тазаротен  (0,01  - 0,1%

   крем, гель, раствор), комбинированные препараты с фотозащинными
   средствами и эритромицином в течение 3 - 5 месяцев;

 * антибиотики в формах  для  наружного  применения  (клиндамицин,
   эритромицин 2% крем, тетрациклин, метронидазол) в течение 3 - 6

   недель;
 * бензоилпероксид  (бактерицидное  действие активного кислорода),

   2,5 - 20% гель, крем, лосьон, мыло, жидкость;
 * азелаиновая  кислота (природная дикарбоновая кислота растений),

   20% гель, два раза в день в течение 4 месяцев;
 * комбинации  ретиноидов  с  антибиотиками или бензоилпероксидом:

   бензоилпероксид +  эритромицин,  бензоилпероксид  +  гликолевая
   кислота, изотретиноин + эритромицин;

 * адапален (нафтоидная кислота с ретиноидной  активностью),  0,1%
 гель;  * другие препараты (сера,  резорцин, салициловая кислота в

 форме 0,5 - 2 %  спиртового раствора, ниацинамид, гликолевая кис-
 лота).

                        Системная терапия

 * пероральные  антибиотики (тетрациклин по 500 мг 2 раза в сутки,

   эритромицин по 500 мг 2 раза в сутки,  доксициклин  0,1  -  0,2
   г/сутки,  котримоксазол , триметоприм 100 - 200 мг/сутки, цефа-

   лоспорины) в течение 4 - 6 недель;
 * ретиноиды  (изотретиноин  0,5  - 1 мг/кг/сутки,  4 - 6 месяцев,

   курсовая доза 120 мг/кг);  повторные курсы назначаются не ранее
   8 недель.

 * гормональные  препараты антиандрогенного действия:
 - пероральные  контрацептивы с низким содержанием прогестина (де-

   зогестрел, гестодон, норгестимат) в течение нескольких месяцев;
 - ципротерон-ацетат  50 - 100 мг/сутки с 5 по 15 день цикла в со-

   четании с этинилэстрадиолом с 5 по 25 день менструального  цик-
   ла, перерыв 7 дней;

 - спиронолактон 50 - 100  мг/сутки  в  сочетании  с  пероральными
   контрацептивами;

 - глюкокортикоиды для терапии фульминантных акне в дозе 30  -  40
   мг/сутки с постепенным снижением дозы в течение месяца в сочче-

   тании с антибиотиками; для подавления синтеза андрогенов назна-
   чается  дексаметазон в дозе 0,5 или преднизолон 2,5 - 5 мг/сут-

   ки.

                      Другие методы лечения

 * введение кортикостероидов в  область  поражения  для  ускорения

   рассасывания инфильтрата;
 * экстракция комедонов с помощью специального экстрактора;

 * дренаж  кист (осторожно - может спровоцировать келоидообразова-
ние);

 * криотерапия жидким азотом для ускорения рассасывания инфильтратов;
 * ультрафиолетовое облучение ( эффект сомнителен );

 * очищающие средства,  абразивы ( могут вызвать раздражение кожии
 дерматит);

 * коррекция рубцов после разрешения акне: дермобразия, химическое
 шелушение, лазерная обработка, хирургическое лечение;

          Препараты выбора при отдельных формах болезни.

     Комедоны: местная терапия препаратами третиноина,  адапалена,

салициловой кислоты,  азелаиновой кислоты в течение нескольких ме-
сяцев.

     Папулезные акне с небольшим числом комедонов:  наружная тера-

пия лекарственными формами с антибиотиками, бензоилпероксидом.

     Папуло-пустулезные акне с комедонами:
     - ограниченный медленно-прогрессирующий процесс:  местная те-

рапия препаратами  бензоилпероксида  в  сочетании с эритромицином,
клиндамицином в течение 2- 4 месяцев; реже антибиотики назначаются

внутрь;
     - распространенная форма с быстро  прогрессирующим  течением:

пероральная  антибиотикотерапия в сочетании с наружным применением
ретиноида;  при рецидивах и склонности к образованию рубцов - сис-

темное назначение изотретиноина в течение 4 - 5 месяцев.  Женщинам
с персистирующими акне, не чувствительными к антибиотикам и наруж-

ной терапии третиноином, при противопоказаниях к системной терапии
ретиноидами можно назначать эстрогены или андрогены.  Пациентки  с

надпочечниковой  гиперандрогенией должны получать системные корти-
костероиды,  а с яичниковой гиперандрогенией - пероральные контра-

цептивы.

     Фульминантные акне (острое начало,  деструктивное воспаление,
лихорадка, лейкоцитоз, боли в суставах, транзиторный гломерулонеф-

рит): пероральные кортикостероиды.
     Конглобатные акне:  системная терапия изотретиноином ( иногда

совместно  с кортикостероидами) в сочетании с приемом антибиотиков
и местной терапией.

                Некоторые патентованные препараты,

        содержащие  перечисленные  лекарственные средства:

 * РОАККУТАН   - изотретиноин, капсулы по 10 и 25 мг;
 * АЙРОЛ-РОШ   - лосьон с 0,05% третиноина;

 * ЛОКАЦИД     - крем и раствор с третиноином;
 * РЕТИН-А     - крем с третиноином;

 * СКИНОРЕН    - крем на основе масло/вода с 20% азелаиновой кислоты;
 * БЕНЗАКНЕ    - гель с 5 - 10% бензоилпероксида;

 * ДЕСКВАМ     - гель, лосьон, мыло с бензоилпероксидом;
 * ОКСИ-5 и 10 - лосьон с 5 - 10 % бензоилпероксида;

 * ЗИНЕРИТ     - лосьон с эритромицин-цинковым комплексом;
 * БЕНЗАМИЦИН  - гель с эритромицином и бензоилпероксидом;

 * ИНДЕРМ      - раствор с эритромицином и пропанолом;
 * ИМЕКС       - крем с тетрациклином;