Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 684

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЕ РЕТИНОИДОВ

                   В ЛЕЧЕНИИ ОБЫКНОВЕННЫХ УГРЕЙ

       Ретиноиды влияют на процессы дифференцировки и кератиниза-
ции клеток эпидермиса,  в том числе сальных желез, вызывая себос-

татический эффект. Кроме того, эти препараты оказывают противовос-
палительное и иммуномодулирующее действие в  гнойном  очаге  путём

ингибирования медиаторов воспаления - лейкотриенов В-4.
       РЕТИНОЛА ПАЛЬМИТАТ - отечественный препарат из группы  ре-

тиноидов, одна из биологически активных форм витамина А. Препарат
выпускается в желатиновых капсулах по 100 0ОО и  300  000  ЕД,  а

также в виде 0,5% мази.
       При тяжёлых и торпидных формах  угревой  болезни  ретинола

пальмитат  принимают  внутрь вместе с пищей однократно в вечернее
время из  расчёта  10  000 ЕД на 1 кг массы тела в течение 2 - 2,5

месяцев. Дозу препарата постепенно снижают: в течение третьего ме-
сяца она  составляет  7  500 ЕД на 1 кг массы,  четвертого - 5 000

ЕД/кг.  При более лёгких формах заболевания препарат принимают  из
расчёта  10 000 ЕД/кг в течение 1,5-2 месяцев,  затем дозу снижают

до 5 000 ЕД/кг и принимают на протяжении всего оставшегося  цикла.
Наружно одновременно назначается 0,5% мазь.

       Учитывая фотосенсибилизирующее действие ретинола  пальмита,
его назначают в осенне-зимне-весенний период.

       Через 2-3 недели приема препарата,  как правило, отмечается
обострение  процесса,  о чем больной должен быть своевременно пре-

дупрежден. Клинически это выражается в появлении новых папуло-пус-
тулезных элементов, которые обычно подвергаются регрессу через 2-3

недели. К четвертому месяцу лечения узлы и инфильтраты  рассасыва-
ются у большинства больных.

       Ретинола пальмитат обычно хорошо переносится.  Из побочных
явлений чаще отмечается сухость слизистых оболочек губ, носа, ко-

торая устраняется любыми индифферентными маэями. Реже наблюдается
умеренный кожный зуд,  признаки токсидермии.

       До назначения препарата и во время его  приёма  необходимо
ежемесячно определять биохимические показатели крови:  концентра-

цию липидов,  триглицеридов,  активность аминотрансфераз. В случае
их резкого повышения лечение прерывается и назначаются  гепатопро-

текторы, дезинтоксикационня терапия.
       В ряде  случаев при незначительном повышении одного из по-

казателей дозу препарата уменьшают наполовину и лечение  проводят
параллельно с приемом гепатопротекторов.

       У пациентов с конглобатными угрями отмечается более  быст-
рый  (в  течение  1,5-2 мес) и эаметный регресс элементов,  чем у

больных с папулопустулезной формой заболевания (2-3 мес).  Однако
одного цикла лечения ретинола пальмитатом,  как правило, недоста-

точно. Рекомендуется проводить 2-3 цикла с перерывом 2-3 месяца.
       Для повышения  эффективности  лечения  в первые две недели

применение ретинола пальмитата можно сочетать с приёмом  антибио-
тиков внутрь,  учитывая индивидуальную чувствительность микрофло-

ры, с последующим назначением различных наружных дезинфицирующих,
кератолитических и других средств.

      РОАККУТАН (ИЗОТРЕТИНОИН,  13-ЦИСРЕТИНОЕВАЯ КИСЛОТА), природ-
ный метаболит витамина А, при назначении его в терапевтических до-

зах значительно  снижает  продукцию кожного сала и приводит к про-
должительной ремиссии при тяжелых формах угревой болезни.  Четырех

- пятимесячный курс лечения с ежедневным приемом от 0,1 до 1 мг/кг
массы тела позволяет добится ремиссии у подавляющего  числа  боль-

ных. Лучшие  результаты  достигаются  при  курсовой дозе 120 мг/кг
массы тела.  Пациенты молодого возраста, особенно мужского пола, а

также при  поражении кожи туловища хуже отвечают на лечение малыми
дозами изотретиноина.  Им следует назначать дозы до 1 мг/кг/сутки.

Во время приема препарата могут наблюдаться осложнения в виде хей-

лита, дерматита лица,  сухости кожи  и  слизистых,  конъюнктивита,

алопеции, импетиго,  фотодерматита,  артралгий и миалгий, головной
боли, гиперостоза костей  скелета,  депрессии,  нарушения  ночного

зрения, повышения триглицеридов,холестерина,  печеночных ферментов
и билирубина, СОЭ, тромбоцитов, лейкопении и эритропении. Препарат

обладает тератогенным действием,  он противопоказан во время бере-
менности. Следует использовать эффективные методы контрацепции, по

меньшей мере, в течение одного месяца до лечения, в ходе лечения и
не менее одного месяца после лечения.

   Назначение изотретиноина показано:
 - у больных с тяжелой формой угревой болезни, включая фульминант-

ные акне и акне с явлениями васкулита;
 - у больных угревой болезнью средней степени тяжести при неэффек-

тивности традиционного лечения в течение 4 - 6 месяцев);
 - у больных угревой болезнью с келоидообразованием и стойким  на-

рушением пигментации;
 - у больных с выраженной себореей при неэффективности  традицион-

ной терапии;
 - у некоторых больных с грамотрицательным фолликулитом.

   Рекомендуемый лабораторный  контроль  при  лечении  роаккутаном
(перед лечением и ежемесячно в процессе лечения):

 - общий анализ крови;
 - триглицериды и холестерин;

 - АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин;
 - тест на беременность.

.

УГРИ БЕЛЫЕ 

(milium).

Ретенционные кисты сальных желез. Наблюдаются при себорее. Представляют собой мелкие, до 2 мм

величиной бело-желтоватого цвета узелки плотной консистенции. Белые угри локализуются на лице, груди и
спине. Удаляют милиумы при соблюдении правил асептики. Кожу обрабатывают спиртом. Угорь прокалывают,
выдавливают его содержимое с помощью угревыдавливателя или пальцами, обернутыми стерильной марлевой
салфеткой, затем кожу в месте поражения смазывают 5 % спиртовым раствором йода.

УГРИ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ 

(acne medicamentosa). 

Возникают чаще всего от применения внутрь или наружно препаратов брома и йода (acne jodica et

bromica)   и   глюкокортикоидных   препаратов   (acne   steroides   seu   corticosteroides).   Высыпания   локализуются
преимущественно на лице, шее, плечах и ягодицах. Характерно отсутствие комедонов. Внешне бромистые и
йодистые угри сходны с обыкновенными угрями. Однако они более крупные, с выраженным воспалительным
инфильтратом темно-красного цвета. Стероидные угри имеют вид обыкновенных угрей. При возникновении
лекарственных угрей необходимо прекратить прием вызвавших их медикаментов. С целью усиления выведения
из организма брома назначают поваренную соль внутрь по 5 — 10 г в день, соленую пищу, внутривенные
вливания 10 % раствора кальция хлорида по 10 мл. Для ускорения выведения из организма йода назначают
мочегонные средства.

УГРИ НЕКРОТИЧЕСКИЕ 

(acne necrotica). 

Син.: акне оспенноподобные (acne varioliformis).

Этиология окончательно не выяснена. Придают определенное значение пиококковой инфекции. До

полового созревания заболевание не наблюдается. Болеют преимущественно мужчины.

Клиника. Высыпания локализуются в области лба, висков и волосистой части головы. Сыпь в виде

мелких   узелков   красного   цвета,   на   поверхности   которых   часто   возникает   геморрагический   пузырек   или
пустула, располагается пери-фолликулярно. Содержимое пузырьков и пустул ссыхается в корочку. Высыпания
подвергаются   центральному   некрозу   и,   как   правило,   заживают   оспенноподобным   рубчиком.   Поражения
обычно вызывают зуд.

Патогистология.   Гистологическая   картина   при   некротических   угрях   сходна   с   изменениями   при

обыкновенных угрях, однако перифолликулит более ограничен и всегда имеется центральный некроз.

Дифференциальный   диагноз.  Некротические   угри   следует   отличать   от   обыкновенных   угрей,

пиодермий, папулонекротического туберкулеза.

Лечение этой разновидности угрей аналогично лечению себореи и пиодермий.

УГРИ ОБЫКНОВЕННЫЕ  ИЛИ ЮНОШЕСКИЕ

 (acne vulgaris, seu juvenilis).

 Син.: угревая сыпь, угревая болезнь.

Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Обыкновенные угри возникают преимущественно в

период полового созревания на фоне жирной себореи, при которой отмечаются гиперандрогенемия, гиперплазия
сальных желез, обильное салоотделение, изменение химизма кожного сала, фолликулярный гиперкератоз. В
патогенезе   обыкновенных   угрей   придается   значение   генетической   предрасположенности.   Отмечаемая   при
себорее   щелочная   реакция   кожи   способствует   усилению   размножения   и   активизации   микрофлоры
(стафилококки, коринебактерии), вызывающей воспаление сальных желез. Распространенность и интенсивность
воспаления зависят от степени чувствительности организма к микрофлоре. Воспаление может развиваться как
реакция на комедоны. 

Клиника.  Угревая   сыпь   располагается   на  местах,   богатых   сальными   железами,   —  на   лице,   груди,

спине.   Высыпания   полиморфны:   комедоны,   фолликулярные   воспалительные   папулы   (acne   papulata),
поверхностные и глубокие пустулы (acne  pustulosa), рубцы. При гнойном поражении  всей  сальной  железы,
окружающей   ее   соединительной   ткани   и   появлении   флюктуации   возникают   флегмонозные   угри   (acne
phlegmonosa). Наиболее тяжелой формой угревой сыпи являются шаровидные угри (acne conglobata), которые
проявляются   шаровидными   воспалительными   узлами.   При   их   слиянии   образуются   глубокие   подкожные
абсцессы с извилистыми ходами. После заживления шаровидных узлов остаются глубокие рубцы, похожие на
рубцы при колликвативном туберкулезе. Течение обыкновенных угрей хроническое. С возрастом отмечается
улучшение.

Патогистология.   Комедоны   представляют   собой   ретенционные   кисты   сальных   желез,   выводные

протоки которых заполнены роговыми пробками, состоящими из густого сала и роговых эпидермальных клеток.
Гистологически   при   папулезных   угрях   обнаруживают   перифолликулярный   инфильтрат,   состоящий
преимущественно   из   лимфоцитов.   При   пустулезных   угрях   обнаруживают   гнойный   фолликулит   и
перифолликулит, нередко с образованием абсцесса.

Дифференциальный   диагноз.   Обыкновенные   угри   следует   отличать   от   угревидного   пустулезного

сифилида, папулонекротического туберкулеза кожи, профессиональных и медикаментозных угрей.

Лечение.   Терапия   обыкновенных   угрей   направлена   в   первую   очередь   на   лечение   себореи   (см.:

Себорея).   Назначают   антибиотики,   преимущественно   тетрациклины   (олететрин,   вибромицин,   метациклина
гидрохлорид),   которые   оказывают   противомикробное   действие,   способствуют   уменьшению   кератонизации
эпидермальных   клеток   в   устье   фолликулов   и   сальных   желез,   а   также   до   некоторой   степени   нормализуют
салообразование.   Антибиотики   обычно   сочетают   со   специфическими   и   неспецифическими
иммуномодуляторами: стафилоантифагином, стафилоанатоксином, антистафилококковым иммуноглобулином,
аутогемотерапией, пирогеналом, продигиозаном и др. При показаниях назначают гормонотерапию, витамины,
оказывающие антисеборейное действие, препараты, снижающие функцию сальных желез, биогенные препараты
(см.:   Себорея).   Наружное   лечение   аналогично   таковому   при   себорее.   Показаны   УФО,   криомассаж.   При
абсцедирующих   и   флегмонозных   угрях   проводят   хирургическое   лечение.   В   диете   ограничивают   жиры   и
углеводы.

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ АКНЕ

Основные факторы патогенеза вульгарных акне:
— патологический фолликулярный гиперкератоз;
— избыточная продукция секрета сальных желез;
— усиленное размножение Propionibacterium acnes;
— воспаление.
Местная терапия:
* ретиноиды: третиноин, изотретиноин, тазаротен (0,01 —0,1% крем, гель, раствор), комбинированные

препараты с фотозащинными средствами и эритромицином в течение 3 —5 месяцев;

* антибиотики   в   формах   для   наружного   применения   (клиндамицин,   эритромицин   2%   крем,

тетрациклин, метронидазол) в течение 3 —6 недель;

* бензоилпероксид (бактерицидное действие активного кислорода), 2,5 —20% гель, крем, лосьон, мыло,

жидкость;

* азелаиновая кислота (природная дикарбоновая кислота растений), 20% гель, два раза в день в течение

4 месяцев;

* комбинации ретиноидов с антибиотиками или бензоилпероксидом: бензоилпероксид + эритромицин,

бензоилпероксид + гликолевая кислота, изотретиноин + эритромицин;

* адапален (нафтоидная кислота с ретиноидной активностью), 0,1% гель; * другие препараты (сера,

резорцин, салициловая кислота в форме 0,5 —2 % спиртового раствора, ниацинамид, гликолевая кислота).

Системная терапия
* пероральные антибиотики (тетрациклин по 500 мг 2 раза в сутки, эритромицин по 500 мг 2 раза в

сутки,   доксициклин   0,1 —0,2 г/сутки,   котримоксазол   ,   триметоприм   100 —200 мг/сутки,   цефалоспорины)   в
течение 4 —6 недель;

* ретиноиды   (изотретиноин   0,5 —1 мг/кг/сутки,   4 —6 месяцев,   курсовая   доза   120 мг/кг);   повторные

курсы назначаются не ранее

8 недель.
* гормональные препараты антиандрогенного действия:
— пероральные контрацептивы с низким содержанием прогестина (дезогестрел, гестодон, норгестимат)

в течение нескольких месяцев; 

—ципротерон-ацетат 50 —100 мг/сутки с 5 по 15 день цикла в сочетании с этинилэстрадиолом с 5 по

25 день менструального цикла, перерыв 7 дней;

— спиронолактон 50 —100 мг/сутки в сочетании с пероральными контрацептивами;
— глюкокортикоиды   для   терапии   фульминантных   акне   в   дозе   30 —40 мг/сутки   с   постепенным

снижением   дозы   в   течение   месяца   в   соччетании   с   антибиотиками;   для   подавления   синтеза   андрогенов
назначается дексаметазон в дозе 0,5 или преднизолон 2,5 —5 мг/сутки.

Другие методы лечения
* введение кортикостероидов в область поражения для ускорения рассасывания инфильтрата;
* экстракция комедонов с помощью специального экстрактора;
* дренаж кист (осторожно —может спровоцировать келоидообразование);
* криотерапия жидким азотом для ускорения рассасывания инфильтратов;
* ультрафиолетовое облучение ( эффект сомнителен );
* очищающие средства, абразивы ( могут вызвать раздражение кожии дерматит);
* коррекция рубцов после разрешения акне: дермобразия, химическое шелушение, лазерная обработка,

хирургическое лечение;

Препараты выбора при отдельных формах болезни.
Комедоны: местная терапия препаратами третиноина, адапалена, салициловой кислоты, азелаиновой

кислоты в течение нескольких месяцев.

Папулезные   акне   с   небольшим   числом   комедонов:   наружная   терапия   лекарственными   формами   с

антибиотиками, бензоилпероксидом.

Папуло-пустулезные акне с комедонами:
— ограниченный   медленно-прогрессирующий   процесс:   местная   терапия   препаратами

бензоилпероксида в сочетании с эритромицином, клиндамицином в течение 2-  4 месяцев; реже антибиотики
назначаются внутрь;

— распространенная форма с быстро прогрессирующим течением: пероральная антибиотикотерапия в

сочетании   с   наружным   применением   ретиноида;   при   рецидивах   и   склонности   к   образованию   рубцов —
системное   назначение   изотретиноина   в   течение   4 —5 месяцев.   Женщинам   с   персистирующими   акне,   не
чувствительными   к   антибиотикам   и   наружной   терапии   третиноином,   при   противопоказаниях   к   системной
терапии   ретиноидами   можно   назначать   эстрогены   или   андрогены.   Пациентки   с   надпочечниковой
гиперандрогенией   должны   получать   системные   кортикостероиды,   а   с   яичниковой   гиперандрогенией —
пероральные контрацептивы.

Фульминантные   акне   (острое   начало,   деструктивное   воспаление,   лихорадка,   лейкоцитоз,   боли   в

суставах, транзиторный гломерулонефрит): пероральные кортикостероиды.

Конглобатные акне: системная терапия изотретиноином ( иногда совместно с кортикостероидами) в

сочетании с приемом антибиотиков и местной терапией.

Некоторые

 

патентованные

 

препараты,

содержащие перечисленные лекарственные средства:

* РОАККУТАН —изотретиноин, капсулы по 10 и 25 мг;
* АЙРОЛ-РОШ —лосьон с 0,05% третиноина;
* ЛОКАЦИД —крем и раствор с третиноином;
* РЕТИН-А  —крем с третиноином;
* СКИНОРЕН —крем на основе масло/вода с 20% азелаиновой кислоты;
* БЕНЗАКНЕ —гель с 5 —10% бензоилпероксида;

* ДЕСКВАМ —гель, лосьон, мыло с бензоилпероксидом;
* ОКСИ-5 и 10 —лосьон с 5 —10 % бензоилпероксида;
* ЗИНЕРИТ —лосьон с эритромицин-цинковым комплексом;
* БЕНЗАМИЦИН —гель с эритромицином и бензоилпероксидом;
* ИНДЕРМ     —раствор с эритромицином и пропанолом;
* ИМЕКС      —крем с тетрациклином;



ДИАНЕ-35 —драже (ципротерона ацетат/этинилэстрадиол);



РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЕ РЕТИНОИДОВ

В ЛЕЧЕНИИ ОБЫКНОВЕННЫХ УГРЕЙ

Ретиноиды влияют на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса, в том числе

сальных желез, вызывая себостатический эффект. Кроме того, эти препараты оказывают противовоспалительное
и   иммуномодулирующее   действие   в   гнойном   очаге   путём   ингибирования   медиаторов   воспаления —
лейкотриенов В-4.

РЕТИНОЛА ПАЛЬМИТАТ —отечественный  препарат  из группы ретиноидов, одна из биологически

активных форм витамина А. Препарат выпускается в желатиновых капсулах по 100 0ОО и 300 000 ЕД, а также в
виде 0,5% мази.

При тяжёлых и торпидных формах угревой болезни ретинола пальмитат принимают внутрь вместе с

пищей однократно в вечернее время из расчёта 10 000 ЕД на 1 кг массы тела в течение 2 —2,5 месяцев. Дозу
препарата постепенно снижают: в течение третьего месяца она составляет 7 500 ЕД на 1 кг массы, четвертого —
5 000 ЕД/кг. При более лёгких формах заболевания препарат принимают из расчёта 10 000 ЕД/кг в течение 1,5
— месяцев, затем дозу снижают до 5 000 ЕД/кг и принимают на протяжении всего оставшегося цикла. Наружно
одновременно назначается 0,5% мазь.

Учитывая   фотосенсибилизирующее   действие   ретинола   пальмита,   его   назначают   в   осенне-зимне-

весенний период.

Через   2— недели   приема   препарата,   как   правило,   отмечается   обострение   процесса,   о   чем   больной

должен быть своевременно предупрежден. Клинически это выражается в появлении новых папуло-пустулезных
элементов,   которые   обычно  подвергаются   регрессу   через   2— недели.  К четвертому   месяцу   лечения  узлы   и
инфильтраты рассасываются у большинства больных.

Ретинола   пальмитат   обычно   хорошо   переносится.   Из побочных   явлений   чаще   отмечается   сухость

слизистых   оболочек   губ,   носа,   которая   устраняется   любыми   индифферентными   маэями.   Реже   наблюдается
умеренный кожный зуд, признаки токсидермии.

До назначения препарата и во время его приёма необходимо ежемесячно определять биохимические

показатели крови: концентрацию липидов, триглицеридов, активность аминотрансфераз. В случае их резкого
повышения лечение прерывается и назначаются гепатопротекторы, дезинтоксикационня терапия.

В ряде   случаев   при   незначительном   повышении   одного   из   показателей   дозу   препарата   уменьшают

наполовину и лечение проводят параллельно с приемом гепатопротекторов.

У пациентов с конглобатными угрями отмечается более быстрый (в течение 1,5—2 мес) и эаметный

регресс элементов, чем у больных с папулопустулезной формой заболевания (2—3 мес). Однако одного цикла
лечения ретинола пальмитатом, как правило, недостаточно. Рекомендуется проводить 2— цикла с перерывом 2
— месяца.

Для повышения эффективности лечения в первые две недели применение ретинола пальмитата можно

сочетать   с   приёмом   антибиотиков   внутрь,   учитывая   индивидуальную   чувствительность   микрофлоры,   с
последующим назначением различных наружных дезинфицирующих, кератолитических и других средств.

РОАККУТАН   (ИЗОТРЕТИНОИН,   13-ЦИСРЕТИНОЕВАЯ   КИСЛОТА),   природный   метаболит

витамина  А, при   назначении   его  в  терапевтических  дозах значительно снижает   продукцию   кожного  сала  и
приводит к продолжительной ремиссии при тяжелых формах угревой болезни. Четырех —пятимесячный курс
лечения с ежедневным приемом от 0,1 до 1 мг/кг массы тела позволяет добится ремиссии у подавляющего числа
больных.   Лучшие   результаты   достигаются   при   курсовой   дозе   120 мг/кг   массы   тела.   Пациенты   молодого
возраста, особенно мужского пола, а также при поражении кожи туловища хуже отвечают на лечение малыми
дозами   изотретиноина.   Им следует   назначать   дозы   до   1 мг/кг/сутки.   Во время   приема   препарата   могут
наблюдаться осложнения в виде хейлита, дерматита лица, сухости кожи и слизистых, конъюнктивита, алопеции,
импетиго,   фотодерматита,   артралгий   и   миалгий,   головной   боли,   гиперостоза   костей   скелета,   депрессии,
нарушения   ночного   зрения,   повышения   триглицеридов,холестерина,   печеночных   ферментов   и   билирубина,
СОЭ, тромбоцитов, лейкопении и эритропении. Препарат обладает тератогенным действием, он противопоказан
во время беременности. Следует использовать эффективные методы контрацепции, по меньшей мере, в течение