Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 682

Биопсия кожи.

Биопсия кожи при тромбоцитопении чревата кровотечением. Если ее все же проводят, 

обязательно ушивают ранку.

Диагноз.

Клиническая картина плюс тромбоцитопения.

Патогенез.

Агрегация тромбоцитов играет важную роль в остановке кровотечений из капилляров и 

мелких сосудов. Поэтому при тромбоцитопении в первую очередь наблюдаются мелкие 
кровоизлияния в кожу, слизистые, головной и спинной мозг.

Течение и прогноз.

Определяются причиной тромбоцитопении.

Лечение.

Устанавливают и устраняют (если это возможно) причину тромбоцитопении. При тя-

желой тромбоцитопении (< 10 000 

мкл-1

) для уменьшения риска кровотечений назначают 

послельный режим.

Кортикостероиды.

Если нет противопоказаний, при иммунной тромбоцитопенической пурпуре назначают 

кортикостероиды внутрь.

Иммуноглобулин.

При иммунной тромбоцитопенической пурпуре в/в введение высоких доз 

иммуноглобулина обеспечивает быстрый, но кратковременный эффект.

Тромбоцитарная масса.

При тромбоцитопении, обусловленной пониженным образованием тромбоцитов, если 

их число менее 10 000 мкл"', может потребоваться переливание тромбоцитарной массы.

Спленэктомия

Показана при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, если неэффективны 

кортикостероиды.

Трофические язвы ног

Язвы ног чаще образуются у пожилых людей. Их причины — хроническая 

венозная или артериальная недостаточность, либо периферическая сенсорная нейропатия. 
В связи с этим различают варикозные ишемические и нейротрофические язвы. Язвы ног 
надолго ограничивают активность больных и нередко заживают только после излечения 
основного заболевания.

Эпидемиология и этиология.
Пол.

Варикозные язвы чаще развиваются у женщин.

Возраст.

Варикозные язвы: средний и пожилой возраст. Ишемические язвы старше 45 лет

Этиология.

В развитых странах самая частая причина (80% стучаев) — хроническая венозная 

недостаточность, далее следуют артериальная недостаточность (5—10%), нейропатия, 
сахарный диабет. Во многих случаях — различные сочетания этих заболеваний.

Частота.

В США насчитывается 500 000—600 000 больных с язвами ног. В последнее время 

доля больных с хронической венозной недостаточностью уменьшается, а доля больных с 
артериальной недостаточностью возрастает, особенно среди пожилых.

Факторы риска.

Варикозные язвы: травмы ног, истощение, малоподвижный образ жизни.

Наследственность.

У половины больных язвами ног страдали близкие родственники. По-видимому, 

наследуется слабость соединительной ткани и образованных ею створок венозных 
клапанов.

Анамнез.
Варикозные язвы.

Отеки ног и ноющие боли усиливаются в положении стоя и уменьшаются при 

возвышенном положении ног. Варикозная экзема, зуд и мокнутие. При 
аутосенсибилизации высыпания появляются на ладонях (мелкие плотные везикулы, как 
при дисгидротической экземе).

Ишемические язвы.

Перемежающаяся хромота и боли, которые по мере нарастания артериальной 

недостаточности возникают и в покое, особенно по ночам. Боль, нередко очень сильная, 
нарастает при возвышенном почожении ноги и уменьшается при ее опускании. Факторы 
риска: курение, сахарный диабет.

Нейротрофические язвы.

Большинство больных давно страдает сахарным диабетом. Первые симптомы 

нейропатии — парестезии, боль, снижение болевой чувствительности стопы и голени. Из-
за этого больные не замечают метких травм которые и служат причиной образования язв. 
Излюбленная локализация язв — пятки, подошвы (под головками плюсневых костей), 
большие пальцы.

Общее состояние.

См. «Облитерирующий атеросклероз и атероэмболия» (с. 482) и «Хроническая 

венозная недостаточность»(с. 488).

Трофические язвы ног

Расположение. Соответствует участку кровоснабжаемому пораженной артерией. 

Локализация. Часто травмируемые и подверженные сдавлению участки над лодыжками. 
(рис. 17. 10) и костными выступами (передний край большеберцовой кости), пальцы ног.

Туберкулез кожи

Проявления туберкулеза кожи весьма разнообразны и зависят от состояния иммунитета и пути 

проникновения микобактерий в кожу.

Классификация.

Экзогенное заражение.

• Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр): развивается в месте внедрения возбудителя в 

кожу у невакцинированных и не болевших туберкулезом людей.

• Бородавчатый туберкулез кожи: развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у людей, 

переболевших или болеющих туберкулезом.

Эндогенное распространение инфекции.

• Туберкулезная волчанка (люпоидный туберкулез).
• Скрофулодерма (вторичная скрофулодерма).
• Колликвативныи туберкулез кожи (первичная скрофулодерма).
• Милиарный туберкулез кожи.
• Язвенный туберкулез кожи и слизистых (туберкулез Яриша—Киари). 
Поствакцинальный туберкулез (осложнение вакцинации БЦЖ)

Эпидемиология и этиология.
Возраст.

Милиарный туберкулез чаще развивается у взрослых на фоне иммунодефицита и у грудных детей; 

первичный туберкулез кожи — у грудных детей; скрофулодерма — у подростков и пожилых людей; 
туберкулезная волчанка — в любом возрасте.

Пол.

Туберкулезная волчанка чаще встречается у женщин; бородавчатый туберкулез — у мужчин.

Раса.

У негров заболевание в целом протекает тяжелее, чем у белых.

Группы риска.

Мясники и фермеры, разделывающие туши животных (возбудитель — Mycobacterium bovis). 

Бородавчатый туберкулез раньше нередко встречался у врачей, студентов-медиков и патологоанатомов 
(трупная бородавка).

Этиология.

Туберкулезная палочка — Mycobacterium tuberculosis, Mycobactenum bovis, иногда — бацилла 

Кальметта—Герена (БЦЖ).

Частота.

Заболеваемость туберкулезом кожи зависит от эпидемической ситуации по туберкулезу легких. В 

США она ниже, чем в Европе. В последние годы заболеваемость туберкулезом кожи возрастает в связи с 
распространением СПИДа. В Европе чаще встречаются туберкулезная волчанка и скрофулодерма; в 
тропическом климате — бородавчатый туберкулез кожи и туберкулезная волчанка, в развивающихся странах 
— бородавчатый туберкулез кожи.

Заражение.

Экзогенное заражение, аутоинокуляция, эндогенное распространение инфекции. К туберкулезу 

предрасполагают нищета, скученность и ВИЧ-инфекция. Клинические проявления зависят от пути 
проникновения микобактерий в кожу и состояния иммунитета. При экзогенном заражении у неиммунных 
больных развивается первичный туберкулез кожи, а у иммунных — бородавчатый. Пути эндогенного 
распространения инфекции различны: контактный путь (при туберкулезном лимфадените, туберкулезе костей и
суставов) приводит к скрофулодерме, лимфогенный — к туберкулезной волчанке, гематогенный — к 
милиарному туберкулезу кожи, туберкулезной волчанке, колликвативному туберкулезу.

ВИЧ-инфекция.

Туберкулез — самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных. Заболеваемость 

туберкулезом кожи среди них высока, особенно в развивающихся странах. Из-за устойчивости возбудителей ко
многим лекарственным средствам лечение затруднено.

Физикальное исследование.

Первичный туберкулез кожи. Элементы сыпи. Ворота инфекции — поврежденная кожа. Через 2—4 нед

после заражения на месте ранки образуется папула, которая послепенно превращается в неглубокую 
безболезненную язву диаметром до 5 см (туберкулезный шанкр, рис. 24-23). Дно язвы зернистое из-за 
множественных микроабсцессов, либо покрыто толстой коркой. Края язвы мягкие, подрытые. Старые язвы 
заполняются корками и становятся твердыми. Ести возбудитель проникает в подкожную клетчатку, возникает 
подкожный узел (абсцесс), в стизистую рта — язва на деснах или на небе. Через 3—8 нед развивается 
регионарный лимфаденит (рис 24-23). 

Цвет. Края язвы синюшные. 
Локализация. Обычно — открытые участки тела, подверженные травмам. Стизистая рта — при 

употребтении сырого молока, содержащего Mycobactenum bovis. Половой член у детей — заражение во время 
обрезания.

Бородавчатый туберкулез кожи. Элементы сыпи. Сначала — папула (бугорок), окруженная лиловым 

венчиком. Затем она разрастается в плотную бородавчатую бляшку (рис 24-24). Бляшка покрывается роговыми 
наслоениями, трещинами и бороздами, из которых при надавливании выделяются гной и роговые массы. 
Очертания неправильные. Бляшка, как правило, одна, но бывает и несколько. Лимфоузлы не увеличены.

Цвет. Красно-коричневый, фиолетовый. Локализация. Обычно — тыльная и локтевая поверхности 

кисти, пальцы рук. У детей — голени и колени.

Туберкулезная волчанка. Элементы сыпи. Сначала — плоская мягкая папула с нечеткими границами, 

которая послепенно превращается в бляшку с неровными четкими контурами — люпому (см рис 24-25). 
Люпома имеет мягкую консистенцию, при надавливании зонд как бы проваливается внутрь, разрывая 
эпидермис. Поверхность гладкая или слегка шелушащаяся, реже ороговевающая. При гипертрофической форме
волчанки образуются мягкие опухолевидные узлы, при язвенной — глубокие изъязвления причудливой формы 
с приподнятыми мягкими коричневатыми краями. Иногда процесс распространяется на хрящевую ткань и 
приводит к деформации носа и ушей. Костная ткань не поражается. После заживления остаются атрофические 
рубцы, внутри которых вновь появляются люпомы.

Цвет. Красно-коричневый. При диаскопии цвет меняется на желтовато-бурый (симптом яблочного 

желе).

Локализация. Очаг поражения обычно один, но бывает и несколько. Излюбленная локализация: голова 

и шея, особенно нос, уши и волосистая часть головы Редко — туловище и конечности. После тяжелых 
вирусных инфекции (корь) иногда развивается диссеминированная туберкулезная волчанка. (lupus vulgans 
postexanthematicus).

Скрофулодерма

Элементы сыпи. Сначала — плотный, подвижный узел, расположенный глубоко в подкожной 

клетчатке. Узел постепенно увеличивается в размерах, срастается с окружающими тканями, разрыхляется и 
разжижается. Затем он вскрывается с образованием язвы или свища (рис 24-26). Из образовавшегося отверстия 
выделяются гной и казеозные массы. Очертания язвы неправильные, нередко причудливые, края нависающие, 
глубоко подрытые, со свищевыми ходами и подкожными карманами, заполненными флюктуирующим 
инфильтратом. При заживлении образуются уродливые рубцы, покрытые выростами и перемычками. Цвет. 
Фиолетовый красно-коричневый. Локализация. Чаще всего — околоушная, поднижнечелюстная и 
надключичная обтасти, боковые поверхности шеи. Инфекция распространяется путем перемещения гноя из 
пораженных лимфоузлов, костей (ребра, грудина фаланги пальцев) и суставов.

Колликвативный туберкулез кожи. Элементы сыпи. Подкожный абсцесс, безболезненный, «холодный»,

флюктуирующий. Срастается с покрывающей его кожей и прорывается. В результате образуются свищи и язвы.
Это — метастатический абсцесс, который иногда называют туберкулезной гуммой. Цвет. Сначала цвет кожи не 
изменен, затем — синюшный.

Локализация. Один или несколько абсцессов, часто на месте недавней травмы.
Милиарный туберкулез кожи. Элементы сыпи. Пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь. 

Рассеянные по всему телу мелкие пятна, папулы, геморрагические элементы. Иногда в центре папул обра-
зуются везикулы, затем корки. После удаления корки остается пупковидное вдавление. Цвет. Красный, 
багровый. Локализация. Высыпания рассеяны по всему телу, но больше всего их на туловище.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых. Элементы сыпи. На слизистой — мелкие желтоватые узлы 

(бугорки), которые распадаются с образованием болезненных язв. Язвы круглые или неправильной формы, с 
подрытыми краями (рис 24-27). На дне видны желтоватые бугорки, похожие на зерна (симптом Трела) и 
поврежденные сосуды. Язвы заполнены фибринозными пленками, кровоточат, нагнаиваются. Окружающая 
слизистая отечна и воспалена. Цвет. Бугорки желтоватые. Язвы красные с геморрагическим или гнойным 
отделяемым. Локализация. Слизистые и кожа вблизи естественных отверстий тела (механизм — 
аутоинокуляция при тяжелом туберкулезном поражении внутренних органов). Рот и глотка — при туберкулезе 
легких, вульва — при туберкулезе мочевых путей и половых органов, перианальная область и заднепроходный 
канал — при туберкулезе кишечника. Язвы могут быть единичными или множественными. При поражении рта 
излюбленная локализация — язык, мягкое и твердое небо, губы. После удаления зуба — его альвеола.

Туберкулезная волчанка. Крупная красно-коричневая бляшка, которая при диаскопии стала 

желтовато-бурой (симптом яблочного желе). Ушная раковина покрыта чешуйками, в мочке уха пальпируется 
узел, в центре бляшки отчетливо выделяется атрофическии рубец.

Дифференциальный диагноз.

Первичный туберкулез кожи. Сифилис (твердый шанкр), фелиноз, споротрихоз, туляремия, 

гранулема купальщиков.

Бородавчатый туберкулез кожи. Простые бородавки, гранулема купальщиков,  пиодермии, 

североамериканский бластомикоз, хромомикоз, бромодерма, гипертрофическая форма красного плоского 
лишая, солнечный кератоз, плоскоклеточный рак кожи.

Туберкулезная волчанка.

Саркоидо,з доброкачественная лимфоплазия кожи, лимфома, хроническая кожная красная волчанка, 

третичный сифилис, проказа, североамериканский бластомикоз, туберкулоидный кожный лейшманиоз, 
пиодермии.

Скрофулодерма.

Глубокие микозы, споротрихоз, нокардиоз, актиномикоз, третичный сифилис, шаровидные угри, 

гидраденит.

Колликвативный туберкулез кожи.

Панникулит, глубокие микозы, гидраденит, третичный сифилис.
Язвенный туберкулез кожи и слизистых. Афты, гистоплазмоз, сифилис, плоскоклеточный рак.

Дополнительные исследования.

Патоморфология кожи. Первичный туберкулез кожи сначала — неспецифическое воспаление, через 3

—6 нед — эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, лимфоциты, казеозный некроз. Милиарный 
туберкулез: неспецифическое воспаление и васкулит. При всех остальных формах туберкулеза кожи — более 
или менее типичное гранулематозное воспаление (туберкулезная гранулема). Для бородавчатого туберкулеза 
характерна псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса и абсцессы. Микобактерии находят при первич-
ном, милиарном, колликвативном туберкулезе кожи, скрофулодерме, язвенном туберкулезе кожи и слизистых. 
При туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи обнаружить микобактерий трудно или 
невозможно.

Посев.

Позволяет выделить микобактерий даже при туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе 

кожи.

Полимеразная цепная реакция.

Позволяет идентифицировать ДНК Мусоbactenum tuberculosis в пораженных тканях.

Туберкулиновые пробы.

Проводят пробу Манту — внутрикожную пробу с очищенным туберкулином. Первичный туберкулез 

кожи: вираж туберкулиновой пробы в первые недели заболевания. Милиарный туберкулез: отрицательная про-
ба. Скрофулодерма, колликвативный туберкулез и язвенный туберкулез кожи и слизистых в зависимости от 
состояния иммунитета проба может быть как отрицательной, так и положительной. Туберкулезная волчанка и 
бородавчатый туберкулез: положительная проба.

Патогенез.

Характер и степень поражения кожи зависят от того, болел ли ранее человек туберкулезом, а также от 

способа проникновения микобактерии в кожу. Ведущую роль в патогенезе играют аллергические реакции за-
медленного типа на антигены микобактерий.

Диагноз.

Клиническая картина и биопсия кожи. Диагноз подтверждают с помощью посева.

Течение и прогноз.

Течение определяется формой заболевания количеством и вирулентностью возбудитейлей, тяжестью 

туберкулеза других органов, возрастом больного, состоянием иммунитета и лечением. Первичный туберкулез 
без лечения: язва заживает через 12 мес, оставляя рубец. Изредка на этом месте впоследствии развивается 
туберкулезная волчанка. Поствакцинальный туберкулез: форма и течение зависят от состояния иммунитета. 
Обычно напоминает первичный туберкутез кожи, туберкулезную волчанку или скрофулодерму, а при 
иммунодефиците возможны колликвативный и милиарный туберкулез кожи.

Лечение.

Только первичный и бородавчатый туберкулез ограничены кожей. В остальных случаях поражены 

другие органы и ткани. Поэтому лечение должно быть комплексным, его цель — выздоровление, профилактика
рецидивов и появления устойчивых штаммов микобактерий.

Противотуберкулезные средства.

При всех формах туберкулеза кожи (кроме бородавчатого, который лечат хирургическими методами) 

назначают как минимум два препарата на длительный срок. Лечение начинают с изониазида и рифампицина в 
комбинации с этамбутолом, стрептомицином или пиразинамидом. Изониазид и рифампицин принимают в 
течение 9 мес. Если в первые 2 мес больной принимал четыре противотуберкулезных препарата, курс течения 
можно сократить до 6 мес.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ 

(tuberculosis cutis).

  Этиология  и патогенез. Возбудитель  — Mycobacterium tuberculosis.  В очагах кожного туберкулеза

обнаруживают микробактерии преимущественно человеческого типа, реже — бычьего и в исключительных
случаях — птичьего. Туберкулез кожи — одно из проявлений общей туберкулезной инфекции, возникающее в
результате проникновения в кожу микобактерий туберкулеза. Последние могут попадать в кожу гематогенным
и   лимфогенным   путем   или   по   протяжению   (per   continuitatem)   из   какого-либо   имеющегося   в   организме
туберкулезного   очага   (лимфатические   узлы,   кости   и   др.),   реже   они   вносятся   в   кожу   извне.   Разнообразие
клинических   форм   туберкулеза   кожи   обусловлено   степенью   выраженности   иммунобиологической
реактивности   кожи,   возрастом   и   полом   больных,   а   также   самим   возбудителем   (типом,   количеством,
вирулентностью).

Туберкулез кожи может возникать в любом возрасте, но чаще начинается в детском и юношеском,

однако бородавчатый туберкулез и уплотненная эритема Базена наблюдаются в основном у взрослых.

Клиника. 

Первичный туберкулез кожи (первичная туберкулезная язва, или первичный туберкулезный комплекс),

развивающийся   при   попадании   извне   туберкулезных   микобактерий   в   кожу   еще   не   инфицированного
туберкулезом   организма,   в   настоящее   время   в   нашей   стране   не   встречается.   Все   клинические   формы
туберкулеза   кожи   условно   подразделяют   на   преимущественно   локализованные   и   диссеминированные.   К
первичным относят туберкулезную волчанку, колликвативный туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и
слизистых   оболочек,   бородавчатый   туберкулез   кожи,   уплотненную   эритему   Базена.   Группу
диссеминированного   туберкулеза   кожи   составляют   папулонекротический   туберкулез   кожи,   лихеноидный
туберкулез.

ВОЛЧАНКА ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ, ИЛИ ОБЫКНОВЕННАЯ

 (lupus tuberculosis, seu vulgaris); 

син.: туберкулез кожи люпоидный (tuberculosis cutis luposa). 

Характерная локализация туберкулезной волчанки — лицо, особенно крылья носа, щеки, верхняя губа

и ушные раковины. Поражения могут располагаться на слизистой оболочке полости рта. Первичный элемент
сыпи   представляет   собой   бугорок   (люпому)   желтовато-красного   или   буровато-красного   цвета,   мягкой
консистенции. При туберкулезной волчанке положительные симптомы «яблочного желе» (при диаскопии на
месте бугорка образуется светло-бурое пятно) и «зонда» (при надавливании на люпому пуговчатым зондом он
легко проникает в ткань бугорка, вызывая боль и появление капли крови).

Клинические формы туберкулезной волчанки разнообразные:



гипертрофическая, 



мутилирующая, 



отечная, 



вегетирующая, 



склерозирующая, 



но типичными являются плоская и изъязвленная. 

При   плоской   форме   развиваются   плоские   бугорки   небольших   размеров,   не   подвергающиеся

изъязвлению. После них остается рубцовая атрофия. При изъязвленной форме язвы поверхностные, имеют
фестончатые очертания, края мягкие, дно легко кровоточит. Эволюция изъязвленной люпомы заканчивается
развитием   рубца.   Для   туберкулезной   волчанки   характерны   рецидивы   бугорков   на   образовавшихся   рубцах.
Течение заболевания хроническое. 

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ КОЛЛИКВАТИВНЫЙ

  (tuberculosis   cutis   colicvativa);   син.:   скрофулодерма   (scrofuloderma).   Характеризуется   образованием

шаровидной формы слегка болезненных узлов величиной до 1,5 см, кожа над ними красно-синюшного цвета;
затем узлы спаиваются с кожей, размягчаются и образуется свищ. Свищ увеличивается в размерах и постепенно
превращается   в   слабо   болезненную   язву   с   истонченными,   подрытыми   мягкими   краями.   Язвы   заживают
спонтанно, на их месте образуется своеобразный рубец неправильной формы, иногда келоидный, с кожными
сосочками и перемычками-мостиками.

Патологический   процесс   переходит   на   кожу   большей   частью   с   подлежащих   пораженных

лимфатических узлов и костей, поэтому наиболее часто поражения локализуются в области шеи, грудины,
подчелюстной,   надключичной   и   подключичной   областях.   В   редких   случаях   колликвативный   туберкулез
возникает   в   результате   гематогенного   или   лимфогенного   распространения   туберкулезной   инфекции
(первичный колликвативный туберкулез). Течение заболевания хроническое.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ЯЗВЕННЫЙ 

(tuberculosis ulcerosa cutis et mucosae). 

Поражения при этой форме туберкулеза локализуются преимущественно на слизистых оболочках и на

коже   вокруг   естественных   отверстий.   Заболевание   возникает   в   результате   аутоинокуляции   инфекции.
Микобактерии туберкулеза, выделяясь с мокротой, мочой, испражнениями, попадают в кожу и на слизистые
оболочки. Вначале появляется один или несколько желтовато-красных бугорков величиной до 2 мм, которые
быстро   изъязвляются.   Мелкие   язвы,   сливаясь,   образуют   поверхностную   резко   болезненную   язву   с
фестончатыми   очертаниями,   размером   от   нескольких   миллиметров   до   нескольких   сантиметров.   Края   язвы
подрыты,   на   ее   дне   определяется   мелкая   желтоватая   зернистость   (зерна   Треля).   При   локализации   язв   на
голосовых связках возможны осиплость голоса и даже афония. Течение язвенного туберкулеза длительное.
Тенденции к спонтанному заживлению нет. В связи с тем что язвенный туберкулез развивается у больных
активными формами туберкулеза легких, почек и кишечника, общее состояние их нарушено.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ БОРОДАВЧАТЫЙ

 (tuberculosis cutis veirucosae)

 возникает в результате проникновения микобактерии туберкулеза в кожу извне — экзогенным путем.

Болеют   преимущественно   взрослые.   Очаги   обычно   локализуются   на   кистях,   пальцах,   на   тыле   и   боковых
поверхностях стоп. Вначале появляется плотный, темно-красного цвета бугорок величиной с конопляное зерно,
который   постепенно   увеличивается   в   размерах   и   превращается   в   бляшку.   Развитый   очаг   имеет   3   зоны:
центральную   —   зону   рубцовой   атрофии,   окружающий   ее   бородавчатый   фиолетового   цвета   валик,   а   на
периферии   —  эритематозно-синеватый   венчик.  Бляшка   бородавчатого   туберкулеза   развивается  медленно  и
существует длительно.

ЭРИТЕМА УПЛОТНЕННАЯ БАЗЕНА 

(erythema indurativum Bazin) 

наблюдается преимущественно у молодых женщин. Поражения локализуются чаще симметрично на

голенях,   реже   —   на   бедрах.   Вначале   появляется   уплощенный   узел   без   четких   границ,   умеренно   плотной
консистенции. Кожа над узлом красновато-фиолетового цвета. Обычно бывает 2—4 узла. Они не вызывают
субъективных расстройств, но при пальпации иногда умеренно болезненные. Узлы, достигнув определенной
величины, могут даже без лечения спустя много месяцев разрешаться. На их месте кожа может не изменяться
или   атрофируется.   У   части   больных   происходит   центральное   расплавление   узла   с   образованием   язвы

неправильной   формы.   После   ее   заживления   остаются   по   краям   пигментированные   рубцы.   Заболевание
протекает длительно. Нередко летом наступает ремиссия, а осенью или зимой — рецидив.

ПАПУЛО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ 

(tuberculosis cutis papulonecrotica) — 

высыпания располагаются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, лице.

Первичными элементами сыпи являются бугорки плотной консистенции размером до 0,5 см. Цвет их вначале
светло-розовый,   а   затем   буросинюшный.   В   центре   бугорка   формируется   серо-желтая   корочка   вследствие
казеозного некроза. После отпадания корки образуется слегка вдавленный рубчик.

ЛИХЕНОИДНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ 

(tuberculosis cutis lichenoides), или лишай золотушный (lichen scrofulo-sorum), —

  высыпания   располагаются   симметрично   чаще   всего   на   коже   боковых   поверхностей   туловища.

Типичным первичным элементом является милиарный фолликулярный узелок плоской или конической формы,
мягкой консистенции, цвета нормальной кожи или красно-бурой окраски. Субъективные ощущения обычно
отсутствуют. Течение заболевания медленное, временами  узелки самопроизвольно разрешаются. Возможны
рецидивы заболевания в осенне-зимнее или весеннее время.

Патогистология. При гистологическом исследовании туберкулезной волчанки обнаруживают в дерме

бугорки, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова—Лангханса, окруженные зоной из
лимфоцитов. Казеозный распад бугорков происходит редко. В менее типичных случаях инфильтрат состоит
почти исключительно из лимфоидных клеток с небольшими скоплениями эпителиоидных клеток и единичными
гигантскими клетками. Микобактерии туберкулеза обнаруживают редко.

В центре поражения при колликвативном туберкулезе обнаруживают неспецифические изменения в

виде абсцесса или изъязвления, окруженные инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток
и   небольшого   количества   эпителиоидных   и   гигантских   клеток.   В   поверхностных   участках   поражения
обнаруживают микобактерии туберкулеза.

При   язвенном   туберкулезе   гистологически   обнаруживают   язву,   окруженную   неспецифической

воспалительной   инфильтрацией.   В   глубоких   слоях   дермы   часто   определяют   туберкулоидные   гранулемы   с
некрозом в центре.

При   бородавчатом   туберкулезе   кожи   гистологически   в   эпидермисе   обнаруживают   акантоз,

гиперкератоз,   удлинение   межсосочковых   эпидермальных   отростков.   Под   эпидермисом   —   инфильтраты,
состоящие из нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов; в глубоких отделах дермы располагаются бугорки.
Микобактерии туберкулеза обнаруживают легко.

При узловатой эритеме Базена гистологически обнаруживают в подкожной основе и дерме мощные

туберкулоидные   инфильтраты,   состоящие   из   эпителиоидных   и   гигантских   клеток.   Отмечаются   изменения
сосудов (эндартерииты и эндофлебиты) и очаги кератозного некроза.

При   гистологическом   исследовании   в   очагах   папулонекротического   туберкулеза   определяют

воспалительный   инфильтрат,   состоящий   из   эпителиоидных   и   гигантских   клеток.   Центральная   часть
инфильтрата некротизирована. Имеются также изменения сосудов по типу эндартериита и эн-дофлебита.

В   элементах   лихеноидного   туберкулеза   при   микроскопическом   исследовании   обнаруживают

периваскулярные инфильтраты, состоящие из эпителиоидных клеток, среди которых встречаются гигантские
клетки.

Дифференциальный  диагноз.   Диагноз   туберкулеза   устанавливается   в   большинстве   случаев   на

основании   клинических   особенностей   заболевания.   В   случаях   язвенного   туберкулеза   кожи   и   слизистых
оболочек   при   бактериоскопическом   исследовании   отделяемого   язв   легко   обнаруживаются   микобактерии
туберкулеза.   В   сомнительных   случаях   проводят   гистологическое   исследование   или   прививку   кусочков
пораженной ткани морским свинкам.

Туберкулезную   волчанку   следует   отличать   от   бугоркового   третичного   сифилиса,   туберкулоидного

типа   лепры,  туберкулоидной   формы   кожного  лейшманиоза,   дискоидной   красной   волчанки,  розовых   угрей,
мелкоузелкового   саркоидоза;   кадликвативный   туберкулез   —   от   сифилитических   гумм,   актиномикоза,
глубокого   бластомикоза,   хронической   язвенной   пиодермии,   гидраденита;   язвенный   туберкулез   кожи   и
слизистых   оболочек   —   от   эрозивных   сифилитических   папул,   язвенной   формы   туберкулезной   волчанки,
простого герпеса, акантолитической пузырчатки; бородавчатый туберкулез кожи — от бородавчатой формы
красного плоского лишая, обыкновенных бородавок, вегетирующей пиодермии; уплотненную эритему Базена
—   от   хронических   форм   узловатой   эритемы,   спонтанного   панникулита,   обыкновенной   эктимы;
папулонекротический туберкулез кожи — от некротических угрей, папулезного акродерматита детей, пруриго;
лихеноидный  туберкулез кожи — от  лихеноидного папулезного сифилида, остроконечной  формы красного
плоского лишая, гиповитаминоза А (фринодерма).