Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 683

Лечение.  Терапия   туберкулеза   кожи   та  же,   что   и   туберкулеза   других  локализаций,  поскольку  все

формы   туберкулеза   кожи   представляют   собой   проявления   одной   общей   туберкулезной   инфекции.
Обследование   и   лечение   должен   проводить   фтизиатр   при   участии   дерматолога.   Больных   направляют   на
лечение в стационар. Назначают высокоактивные антибиотики — рифамицин и его производное рифампицин,
стрептомицин   самостоятельно   или   в   комбинации   с   препаратами   изоникотиновой   кислоты   —   изониазидом
(тубазидом), фтивазидом, салюзидом, метазидом. При клинической или бактериологической резистентности к
вышеуказанным   средствам   назначают   «резервные»   препараты:   антибиотики   —   циклосерин,   канамицин,
виомицин, а также этионамид, пиразинамид и др. С целью повышения реактивности организма применяют
поливитамины,   особенно   группы   В,   кислоты   аскорбиновую   и   пантотеновую.   Эргокальциферол   назначают
только больным туберкулезной волчанкой без активного туберкулеза внутренних органов.

При   некоторых   формах   туберкулеза   кожи   (туберкулезная   волчанка,   уплотненная   эритема   Базена,

лихеноидный   туберкулез   кожи   и   др.)   полезны   гелиотерапия,   УФО   и   санаторно-курортное   лечение.
Фототерапия   противопоказана   в   случаях   активных   проявлений   туберкулеза   других   органов.   Больных
туберкулезной волчанкой можно лечить в специальных санаторных учреждениях — люпозориях.

В   необходимых   случаях   проводят   местное   лечение.   При   уплотненной   эритеме   Базена   применяют

ихтиол;   на   невскрывшиеся   узлы   колликвативного   туберкулеза   назначают   10—15   %   протарголовую   мазь;
небольшие бляшки бородавчатого туберкулеза можно удалять хирургическим путем или электрокоагуляцией,
криодеструкцией;   туберкулезные   язвы   прижигают   5—10  %   раствором   хромовой   кислоты,   20  %   раствором
молочной кислоты.

Больному туберкулезом кожи необходимо создать надлежащие гигиенические условия и обеспечить

соблюдение соответствующего режима.

Туберозный склероз

Туберозный склероз — наследственное заболевание, характеризующееся гиперплазией производных

экто- и мезодермы. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Поражаются кожа, ЦНС, сердце, почки и
другие   органы.   Первые   проявления   болезни   —   эпилептические   припадки,   умственная   отсталость   и
врожденные гипопигментированные пятна. Патогномоничный признак — множественные ангиофибромы на
лице, но они появляются лишь в 3—4 года.

Синонимы: sclerosis tuberosa, эпилойя, болезнь Бурневилля, аденома сальных желез 

Прингла.

Эпидемиология
Частота

От 1:20 000 до 1:100 000. Среди обитателей психиатрических больниц, интернатов для 

умственно отсталых детей — от 1:100 до 1:300.

Возраст

Грудной. 
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминантный. Мутантные гены расположены в локусах 

16р13 и 9q34.

Анамнез
Начало

Гипопигментированные пятна на коже существуют с рождения или появляются в грудном 

возрасте. На первом году жизни их находят у 80% больных, на втором — у 100%. Ангиофибромы: 
на первом году жизни появляются только у 20% больных, к 3 годам — у 50%.

Жалобы

Эпилептические припадки (синдром Уэста, известный как «инфантильные спазмы») — у 

86% больных. Чем раньше начинается эпилепсия, тем тяжелее умственная отсталость. Умственная 
отсталость — у 49% больных.

Физикальное исследование
Кожа

Поражена в 96% случаев. Элементы сыпи
• Гипопигментированные пятна — белые с желтоватым или сероватым оттенком, одно или 

несколько (обычно более трех) — как минимум у 80% больных.

• Ангиофибромы (устаревшее название — «аденома сальных желез Прингла») — папулы 

или узлы на лице, красные или не отличающиеся по цвету от нормальной кожи (рис. 16-16) — у 
70% больных.

• «Шагреневые» бляшки (представляют собой соединительнотканный невус) — слегка 

приподнятые над поверхностью кожи мягкие бляшки с бугристой поверхностью, напоминающей 
кожуру апельсина, — у 40% больных.

• Опухоль Кенена (околоноггевая фиброма) — папула или узел на ногтевом валике, по-

является в позднем детском возрасте. Гистологически опухоль Кенена представляет собой 
ангиофиброму.

Формы и размеры гипопигментированных пятен
• Пятна-отпечатки: многоугольные, похожие на отпечатки большого пальца, диаметром 0,5

—2,0 см (рис. 16-18).

• Пятна-листья: овальные или ланцетовидные, похожие на листья ивы (рис. 16-17 и 16-18), 

длиной от 1 до 12 см (чаще всего— 3-4 см).

• Пятна-конфетти: маленькие, круглые, диаметром 1—2 мм (рис. 16-19). Локализация
• Гипопигментированные пятна: туловище (у 56% больных), ноги (32%), руки (7%), голова 

и шея (5%).

• Ангиофибромы: лицо, ногтевые валики на руках и ногах.
• «Шагреневые» бляшки: спина и ягодицы.

Волосы

С рождения — пряди седых волос.

Другие органы

ЦНС: опухоли (причина эпилепсии). Глазное дно: серо-желтые опухолевидные бляшки на 

сетчатке (у 50%). Сердце: рабдомиомы. Гамартомы почек, печени, щитовидной железы и органов 
ЖКТ.

Дифференциальный диагноз

Гипопигментированные пятна Очаговая форма витилиго, анемический невус, 

отрубевидный лишай, беспигментный невус, послевоспалительная гипопигментация.

Ангиофиброма

Трихолеммома, сирингома, внутридермальный невоклеточный невус. Опухоль Кенена. 

Простые бородавки.

Дополнительные исследования
Патоморфология

• Гипопигментированные пятна. Уменьшение количества меланоцитов и размеров 

меланосом; пониженное содержание меланина в меланоцитах и кератиноцитах.

• Ангиофибромы. Пролиферация фибробластов, разрастание коллагеновых волокон, 

образование новых сосудов, расширение капилляров, отсутствие эластических волокон.

• Головной мозг. Глиомы («туберозные узелки»).

Лучевая диагностика

Рентгенография черепа. Множественные кальцификаты.
КГ головного мозга. Деформация желудочков, опухоли вдоль границ боковых желудочков 

мозга.

УЗИ почек. Гамартомы.

Электроэнцефалография

Отклонения от нормы.

Осмотр под лампой Вуда

Перед осмотром глаза врача должны привыкнуть к темноте. Исследование позволяет 

выявить все гипопигментированные пятна. Его проводят в обязательном порядке всем больным со 
светлой кожей (рис. 16-18).

Диагноз

Туберозный склероз следует заподозрить, если на коже ребенка имеется более пяти 

гипопигментированных пятен. Если пятен одно или два, постановка диагноза — сложная задача. 
Пятна-отпечатки и пятна-листья очень характерны для туберозного склероза, но не 
патогномоничны. Единственный патогномоничный признак — пятна-конфетти (рис. 16-19).

При подозрении на туберозный склероз необходимы консультация невропатолога, 

обследование родственников ребенка и специальные исследования (КГ, электроэнцефалография и 
т. д.). Эпилепсией и умственной отсталостью страдают далеко не все больные.

Этиология и патогенез

Генетически обусловленное нарушение дифференцировки зародышевых клеток, ги-

перплазия производных экто- и мезодермы. Мутантные гены кодируют туберины — белки, 
регулирующие ГТФазную активность других внутриклеточных белков.

Клиническое значение

Туберозный склероз — тяжелое наследственное заболевание. Многие больные требуют 

постоянного ухода в связи с умственной отсталостью, а эпилепсия с трудом поддается лечению.

Течение и прогноз

При тяжелой форме заболевания 30% больных не доживают до 5 лет; 50—75% умирают в 

детском и подростковом возрасте. Нередки злокачественные глиомы. Обязательно медико-
генетическое консультирование.

Лечение
Профилактика

Медико-генетическое консультирование.

Лечение

Ангиофибромы удаляют с помощью лазера.

Тунгиоз

Заболевание вызывает песчаная блоха, внедряясь в кожу стоп, обычно в межпальцевых 

промежутках или под свободным краем ногтя. В месте внедрения блохи возникает болезненная 
папула. Заражение возможно при ходьбе босиком по пляжу.

Синонимы: тунгиоз — саркопсиллез; песчаная блоха — земляная блоха, проникающая 

блоха.

Эпидемиология и этиология

Этиология

Песчаная блоха — Tunga penetrans (устаревшее название — Sarcopsylla penetrans). Бло-

ха красно-коричневого цвета, длиной 1 мм; паразитирует на человеке, свинье, других 
млекопитающих. Оплодотворенная самка погружается в кожу хозяина таким образом, что 
последний сегмент брюшка оказывается вровень с поверхностью кожи. Блоха откладывает яйца,
которые выпадают наружу. Через 3—4 сут из них вылупляются личинки. Личинки живут на 
земляном полу, в сухих песчаных почвах, в тенистых уголках пляжей. Они питаются 
органическими веществами, через 3 нед окукливаются и затем превращаются во взрослых блох. 
Блохи прыгучи, и хотя чаще всего они поражают стопы, у туземцев, подолгу сидящих на 
корточках, бывают поражены промежность и ягодицы.

География

Центральная и Южная Америка, страны Карибского бассейна. Экваториальная Африка,

Сейшельские острова, Пакистан, западное побережье Индии. Полагают, что в середине XIX 
века блоху завезли из Южной Америки на западное побережье Африки. Оттуда она попала на 
остров Занзибар и в Индию.

Анамнез

У жителей развитых стран — недавняя поездка в тропики или субтропики.

Инкубационный период 

8—12 сут после внедрения блохи в кожу

.

Течение

Блоха паразитирует в коже 2—3 нед, затем откладывает яйца и погибает.

Жалобы

Сначала отсутствуют. В то время как блоха зарывается в кожу, многие испытывают не-

приятные ощущения. По мере роста блохи возникают боль, зуд, отек. Как правило, поражена 
стопа или голень, но возможна любая локализация. Особенно болезненны под-ногтевые 
поражения.

Общее состояние

Если присоединяется вторичная инфекция, возможна лихорадка.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папула или везикула диаметром 6—8 мм (рис. 30-12). В центре — 

черная точка, это кончик брюшка блохи. По мере созревания яиц и увеличения брюшка папула 
светлеет и превращается в узел размером с горошину. В случае кровоизлияния узел чернеет 
(рис. 30-12). При массивном заражении кожа становится похожей на пчелиные соты. Если узел 
сдавить, через центральное отверстие выделяются яйца, экскременты и внутренние органы 
блохи. Цвет. Красный, синеватый, белый, черный. Расположение. Беспорядочное. Бывает как 
один элемент, так и множество элементов. Локализация. Стопы, особенно под свободным краем
ногтя, в межпальцевых промежутках, на подошвах (за исключением опорных участков стопы). 
Если заражение произошло на пляже — любые открытые участки тела.

Дифференциальный диагноз

Паронихия (возбудители — Staphylococcus aureus, Candida spp.), миаз, шистосомоз, че-

сотка, укусы жалоносных муравьев (Solenopsis richteri, Solenopsis invicta), фолликулит.

Дополнительные исследования

Микроскопия

В материале, выдавленном из узла, находят яйца и части тела песчаной блохи.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Показана для исключения вторичной инфекции.

Посев

Показан для исключения вторичной инфекции.

Рисунок 30-12. Тунгиоз. На мизинце ноги рядом с ногтем — некротизированный узел; 

палец отечен и гиперемирован. Если снять корку, можно увидеть песчаную блоху

Патоморфология кожи

Тело блохи находится в эпидермисе, а голова погружена в дерму. У блохи различимы 

толстая кутикула, внутренние органы, яйца, широкая поперечнополосатая мышца (тянется от 
головы до отверстия на конце брюшка), крошечная голова, почти незаметная на фоне 
гигантского туловища. Инфильтрация дермы лимфоцитами, плазматическими клетками и 
эозинофилами.

Диагноз

Клиническая картина и микроскопия материала, выдавленного из узла.

Патогенез

Оплодотворенная самка блохи проделывает ход в эпидермисе до границы с дермой. 

Она питается кровью из сосудов сосочково-го слоя дермы. Когда блоха увеличивается в 
размерах до 5—8 мм, возникает боль. Созревшие яйца (150—200 штук) выделяются по одному 
из отверстия на конце брюшка блохи в течение 7—10 сут. Вскоре после отложения яиц самка 
погибает, а в месте поражения нередко образуется язва. Если части тела блохи остаются в коже, 
развиваются воспаление и вторичные инфекции.

Течение и прогноз

Как правило, заболевание протекает легко, без осложнений. Однако возможна вторич-

ная стрептококковая или стафилококковая инфекция (абсцесс, флегмона), столбняк, газовая 
гангрена, самоампутация пальцев. Иммунитет у переболевших не развивается.

Лечение и профилактика

Профилактика

Носят закрытую обувь и защитную одежду; избегают контакта кожи с почвой. Сильно 

зараженную почву обрабатывают инсектицидами.

Лечение

Паразита удаляют иглой, скальпелем или кюреткой, стараясь не оставить в ране частей 

тела блохи. Лечат вторичные инфекции. Проводят профилактику столбняка. При массивном 
заражении назначают внутрь тиабендазол, 25 мг/кг/сут, или альбендазол, 400 мг/сут, в течение 3 
сут.

Ты что, не болел чесоткой?

 

Жаль,   очень   жаль!   Если   ты   патриот,   не   мешало   бы   тебе   хоть   разочек   да

подцепить   эту  заразу:   чесотка   —  наша   национальная   болезнь!   По   правде   сказать,
разочек   переболеть   ею   не   мешало   бы   каждому,   и   прежде   всего   —   каждому
государственному   деятелю,   дабы   он   знал,   почем   фунт   лиха,   и   впредь   поменьше
болтал   о   родине   и   ее   великом   будущем,   а   побольше   думал,   как   помочь   народу
избавиться от грязи. 

Подлая эта болезнь прилипчива до того, что передается чуть ли не взглядом, и,

если ты заразишься ею, она доставит тебе целую гамму изысканнейших ощущений,
каких ты даже и вообразить бы себе не мог. Все начинается с того, что к тебе под
кожу   проникает   этакое   микроскопическое   созданьице,   называемое   чесоточным
клещом, или зуднем. 

Воспользовавшись   для   вторжения   благоприятной   случайностью   —   а   для

чесоточного клеща, как и для вши, все случайности благоприятные, — он без твоего
ведома и согласия первым делом проводит у тебе в коже малюсенькую бороздку,
отчего   на   нашем   языке   его   и   окрестили   "пахарем".   Проведя   первую   борозду,   он
засевает   ее   —   откладывает   в   ней   десятки   яиц,   но   не   уходит,   а   остается   сидеть,
затаившись   в   конце   бороздки,   и   ждет   дальнейших   событий   либо   сразу   же
принимается откладывать новую партию яичек. Но не подумай, будто эта бороздка
открытая.  Сверху она  затянута тонким  слоем кожи,  а  устье ее  сразу же  зарастает
соединительной   тканью,   так   что   теперь   это   уже   туннель,   но   только   без   входа   и
выхода. Немного погодя из яичек выводятся личинки. Сидели бы они смирно там, где
вылупились,   все   было   бы   прекрасно,   но   они   не   желают   сидеть   смирно,   они   ведь
"пахари", "пахари" по натуре, по всем своим врожденным рефлексам. И они тотчас
подхватывают эстафету своего родителя и принимаются буравить отверстия в стенках
первой бороздки, и эти отверстия, пробуравленные во всех направлениях, становятся
входами   неисчислимого   количества   новых   бороздок   или   канальцев,   где   молодые
"пахари"   откладывают   новые   партии   яиц.   Как   видишь,   у   чесоточного   "пахаря"
производительность   намного   выше,   чем   у   пахаря-земледельца,   потому   что
чесоточный одновременно ведет и пахоту, и сев. 

И   вот   появляются   у   тебя   на   коже   крохотные,   наполненные   жидкостью

пузырьки, и начинает где-то почесываться, ну, скажем, между пальцами на руках. Ты
раздвигаешь пальцы и видишь мелкую такую пупырышку, еще одну, другую, третью,
десятую. Откуда тебе знать, что это такое, ты ведь тоже не учился в "Школе охраны
здоровья". Чешется, и ты начинаешь чесать там, где чешется. Пузырьки лопаются.
Что ты наделал! Теперь у тебя под ногтями и на кончиках пальцев кишмя кишат
чесоточные зудни, "пахари", и в каком бы месте рука твоя не прикоснулась к телу,
повсюду останутся колонии "пахарей", которые тут же возьмутся вспахивать твою
кожу. Пройдет каких-нибудь четыре дня, и чесоточными пупырышками будут у тебя
усеяны пальцы на руках и ногах, бедра, ягодицы, бока, паховые впадины живот, —
вся кожа покроется розовыми пятнами и водянистыми волдырями, как при экземе, а
кое-где появятся струпья цвета жареного мяса. И под этими струпьями, волдырями и
пятнами в яростном упоении будет сверлить и буравить тебя несметная, опьяненная
вкусом   собственных   выделений  армия  чесоточных   зудней   —   и  с  усердием,   какое
люди проявляют лишь на сдельно оплачиваемой работе. По всему телу пойдет у тебя

такой   зуд   и   свербеж,   что   хоть   караул   кричи,   и   особенно   ночью,   потому   что
чесоточный зудень — неженка и ему нравится тепло разогревшегося под одеялом
тела, тепло ночного ложа, если ты даже спишь на голой земле. 

И вот ты начинаешь чесаться, остервенело, обеими руками, ты расчесываешь в

кровь розоватые пятна, разрываешь волдыри, сдираешь струпья — ты ведь невежда,
ты не ведаешь, что творишь, но если б ты и ведал, ты все равно не в силах был бы
удержаться, ты все равно чесался бы, чесался! А когда ты наконец уснешь на своей
нищей   постели,   кишащей   чесоточными   клещами,   тебя   и   во   сне   будет   терзать
неодолимое, мучительное желание пустить в ход обе руки и скрести, скрести себя
всеми   десятью   ногтями.   Тебе   станет   сниться,   будто   ты   взбираешься   на   гору   и
чувствуешь,   что   заблудился,   а   кругом   —   непроходимая   лесная   чащоба,   и   ты
продираешься   сквозь   нее,   работая   обеими   руками;   со   всех   сторон   тебя   обступает
терновник и тернии впиваются в твое тело; все плотней, все гуще становятся заросли,
и тебе уже не видно, куда идти. В отчаянии ты принимаешься расчищать себе дорогу
—   отбрасываешь   в   сторону   камни,   вырываешь   с   корнем   травы,   обламываешь
колючки, раздвигаешь ветки кустарника; ты работаешь, работаешь, обдирая кожу о
шипы терновника, и вдруг просыпаешься оттого, что, оказывается, ты скребешь себя
как   осатанелый,   и  ногти   и  пальцы   у   тебя   все   в   крови   и   в   жиже   из   разодранных
волдырей... 
А между тем от чесотки  легко вылечиться  — нужно только соблюдать чистоту,
носить свежее белье и, главное, почаще мыться. Но беда в том, что у тебя нет ни
ванны,   ни  душа,   ни  даже  корыта  или  таза  с  горячей  водой,   ни  мыла,   ни  чистого
полотенца, ни одеколона. И ты идешь в больницу — если только ты туда идешь,
потому что многие так всю жизнь и ходят в чесотке. Доктор назначает тебе горячие
серные ванны и светло-желтую жирную мазь Эммериха. Ванны тебе делают в самой
больнице. Ты погружаешься в горячую воду, и в тот же миг во всех твоих розовых
пятнах, волдырях, пузырьках и струпьях начинается такой зуд, что, кажется, ты этого
не выдержишь — умрешь. Чесоточный клещ любит тепло, и от горячей воды силы
его удесятеряются, он принимается за тебя с прямо-таки исступленным неистовством,
а ты сидишь в ванне, вцепившись руками в ее края, и исходишь криком, потому что
уже не в кожу — в самое сердце жалят тебя тысячи раскаленных игл. Зуд делается
таким свирепым, что ты понимаешь: теперь уже чесаться нельзя, стоит только начать,
и ты зачешешь себя до смерти, будешь умолять, чтобы тебе дали терку, обломок
кирпича, кусок наждачной шкурки — все равно что, лишь бы оно скребло, потому
что собственные ногти покажутся тебе недостаточно острыми. И ты лежишь в ванне,
беспомощный   как   младенец,   терпишь   до   конца   свою   муку,   потеешь,   пыхтишь,
захлебываешься истерическим хохотом, плачешь, рычишь и наконец — фу, наконец-
то! — вылезаешь из воды, а санитар, который радовался, глядя, как ты корчишься, —
не   оттого   радовался,   что   он   садист,   а   оттого,   что   знает:   эти   страдания   —   конец
чесотки, которую ты подцепил, вероятно, в полицейском участке или в публичном
доме, в смрадной ночлежке или в своей постели, куда занес ее кто-нибудь из твоих
детей   или   твоя   жена,   —   санитар   всего   тебя   обмазывает   мазью   Эммериха.
Чесоточному зудню подписан смертный приговор. Он задохнется в сере.

Материал для рубрики предложен начальником кожно-венерологического отделения Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД РФ В. В. Карповым.

Мануэль Рохас (р. 1896 г.) — латиноамериканский писатель-реалист — свои произведения посвятил жизни простых людей Чили. Большой мастер слова, не имея медицинского образования, он в романе "Слаще вина" [Мануэль Рохас. Сын вора. Слаще вина. (Перевод с испанского). Издательство "Художествення литература". — М.—Л., 1965. — С. 332—335.] очень точно и красочно описал сим птомы, клинику, процедуру лечения и ощущения больного чесоткой