Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 681

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 3. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  679  680  681  682   ..

 

 

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 681

 

 

Аналогичные взаимоотношения простейших с бактериями встречаются и в других

природных   микробиоценозах.   Амебы   родов   Acantamoeba   и   Naegleria   фагоцитируют
легионеллы, которые способны размножаться в их эндоплазматических вакуолях, достигая
при этом чрезвычайно высоких концентраций, до 1000 клеток в одной амебе [21, 23, 24. 27].

Изучение популяционной динамики иерсиний, псевдомонад, листерий, легионедл и

ряда   других   бактерий   в   ассоциации   с   инфузориями   Tetrahymena   pyrifonnis   и   анализ
механизмов   взаимодействий   на   клеточном   и   ультраструктурном   уровнях   выявило
интересный факт. Возникающие вначале отношения по типу "хищник - жертва" (поедание
бактерий   инфузориями),   в   дальнейшем   преобразуются   в   отношения   "паразит   -хозяин"
(гибель инфузорий) благодаря селекции микроорганизмов, устойчивых к фагоцитозу [7].

В   настоящее   время   установлены   общие   закономерности   механизма   блокирования

фагоцитоза   макрофагов   теплокровных   и   легионеллами,   поглощенными   амебами   и
инфузориями. Считается, что легионеллы эволюционно адаптированы к выживанию именно
в амебах, а их попадание в легочные макрофаги и моноциты - не .что иное, как "ошибка"
легионелл из-за большого сходства иммунокомпетентных клеток с первичными хозяевами
легионелл - амебами [25, 26].

Очевидно,     что     во     всех     вышеперечисленных     примерах   межмикробных

взаимоотношений   действует   один   и   тот   же   общий   биологический   закон   •   поглощение
бактерий простейшими с последующей резервацией и фагоцитозом, который при этом может
быть незавершенным, что способствует выживанию резистентных к нему штаммов бактерий
в фагосомах простейших.

В заключение можно отметить, что проблемы диагностики и лечения трихомонадной

инфекции   в   России   в   целом   схожи   с   общемировыми,   несмотря   на   особенности,
обусловленные   социально-экономической   ситуацией   в   нашей   стране.   Необходимо
дальнейшее продолжение открытой дискуссии с целью выработки четких рекомендаций для
лабораторных работников и врачей-клиницистов.

ТРИХОМИКОЗ, ИЛИ ТРИХОНОКАРДИОЗ, ПОДМЫШЕЧНЫЙ

 (trichomycosis, seu trichonocardiosis, axillaris).

Возбудителем   заболевания   является   Nocardia   tenuis   Castellani,   сосуществует   на   волосах   в

подмышечных   впадинах  и   на  лобке  с   Micrococcus  nigricans   и  Micrococcus   Castellani.  Поражается  кутикула
волоса.  Волосы становятся буровато-коричневого или желтоватого цвета за счет  скопления слизеподобных
миниатюрных узелков, состоящих из бацилл и кокков. Пот может приобретать ту же окраску, что и волосы.
Микроскопически на волосе обнаруживают скопления бацилл и мелких кокков. 

Лечение: волосы сбривают, кожу обрабатывают 70 % этиловым спиртом, 3 % салициловым спиртом, 1

%   спиртовым   раствором   йода.   Предупреждению   рецидивов   заболевания   способствует   содержание   кожи   в
надлежащем гигиеническом состоянии.

ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ 

(trichotillomania) — 

мания выдергивать волосы. Встречается главным образом у детей при слабоумии, нервно-психических

расстройствах, астено-невротических состояниях:

ТРИХОФИТИЯ 

(trichophytia).

Этиология,   эпидемиология.   Трихофития   вызывается   в   основном   антропофильным   фиолетовым

трихофитоном — Trichophyton violaceum  и зоофильным гипсовым трихофитоном — Trichophyton gypseum.
Заражение происходит при непосредственном контакте с больными людьми и животными (преимущественно
коровами, телятами, лошадьми, мышами) или через инфицированные вещи и предметы.

Клиника. При трихофитии поражается гладкая кожа, волосистая часть головы и ногти. Выделяют 3

формы трихофитии: поверхностную, глубокую (инфильтративно-нагноительную) и хроническую.

Поверхностная   трихофития.  Заражение   происходит   от   больного   человека.   При   поверхностной

трихофитии   на   гладкой   коже   появляется   круглое,   с   четкими   границами   эритематозно-сквамозное   пятно,
увеличивающееся в размерах. Край очага несколько приподнят, на нем могут образовываться мелкие пузырьки,
покрывающиеся корочками. Очаг в центре подвергается .разрушению и приобретает кольцевидную форму. В
отдельных   случаях   при   повторном   возникновении   воспаления   внутри   кольца   очаг   приобретает   вид
концентрических колец (кольцо в кольце). Нередко в очагах поражаются пушковые волосы. Субъективных
ощущений при поверхностной трихофитии обычно нет, но в некоторых случаях бывает легкий зуд.

При   поверхностной   трихофитии   волосистой   части   головы   образуется   множество   мелких   очагов

выпадения волос в виде круглых плешин вследствие обламывания пораженных волос относительно близко (2—
3 мм) от поверхности кожи. Некоторые волосы обламываются на уровне кожи и имеют вид черной точки. Кожа
в очагах поражения слегка шелушится.

Течение   поверхностной   трихофитии   у   детей   длительное.   Иногда   к   периоду   полового   созревания

наступает самоизлечение. В отдельных случаях, в основном у девочек, поверхностная трихофития к этому
периоду не проходит и, трансформируясь в хроническую, длится многие годы.

Хроническая  трихофития  наблюдается  преимущественно   у  женщин.  Ее  развитие   связано  с  резко

сниженной реактивностью кожи к грибам и усугубляется эндокринными расстройствами, гиповитаминозами,
нарушениями   периферического   кровообращения.   При   хронической   трихофитии   очаги   поражения   в   виде
шелушащихся   розовато-синюшных   пятен   круглой   или   овальной   формы   локализуются   обычно   на   голенях,
коленях, бедрах, ягодицах, животе, локтях, ладонях и подошвах. В результате слияния образуются обширные
очаги   неправильной   формы   с   фестончатыми   очертаниями.   На   ладонях   и   подошвах   при   почти   полном
отсутствии   воспалительных   явлений   развивается   гиперкератоз   и   кольцевидное   шелушение.   Хроническая
трихофития гладкой кожи часто сочетается с поражениями ногтей и волосистой части головы (локализуется
преимущественно в затылочной области). Пораженные волосы обламываются обычно на уровне кожи и имеют
вид черных точек (черноточечная трихофития).

Глубокая   (инфильтративно-нагноительная)   трихофития.  Заражение   происходит   от   больных

животных  и   реже   —  от   людей.  Эта  форма   трихофитии   регистрируется   в  основном  в  сельской   местности.
Болеют чаще взрослые.

При   поражении   гладкой   кожи   появляются   единичные   или   малочисленные   резко   ограниченные,

возвышающиеся   над   уровнем   кожи   инфильтративные   очаги   с   гнойными   фолликулярными   пустулами.   При
поражении волосистой части головы очаг глубокой инфильтрации круглой формы, синюшно-красного цвета.
Через 1,5—2 нед после начала заболевания развиваются гнойные фолликулиты. При сдавливании очага с боков
из отверстий фолликулов выделяются капли гноя. В результате гнойного расплавления волосяного фолликула
пораженный волос выпадает и не восстанавливается.

Глубокую   трихофитию   в   области   усов   и   бороды   называют  паразитарным   сикозом.  Заболевание

сопровождается   болезненностью,   нередко   недомоганием,   головной   болью,   повышением   температуры.
Возможны   воспалительные   регионарные   лимфангииты   и   лимфадениты.   Течение   инфильтративно-
нагноительной   трихофитии   острое,   со   значительными   иммунобиологическими   изменениями,   благодаря
которым заболевание через 6—10 нед спонтанно излечивается. На месте очага поражения образуется рубец со
стойкой алопецией. Обычно эта форма трихофитии оставляет иммунитет.

Поражение   ногтей   при   хронической   трихофитии   наблюдают   почти   исключительно   у   взрослых.

Онихомикоз начинается со свободного края ногтя, пораженные участки становятся тусклыми, утолщенными,
ломкими, коричневатого, а затем черного цвета.

Вторичные   аллергические   сыпи   при   дерматофитиях   —  микиды  (трихофитиды,   микроспориды,

фавиды) встречаются редко, в основном при глубокой трихофитии. Трихофитиды, как и другие микиды, могут
быть лихеноидными, эритематозными, эритематозно-сквамозными, папулезными, везикулезными.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   поражений   при   поверхностной   трихофитин

обнаруживают   паракератоз,   акантоз,   спонгиоз,   отек   дермы,   расширение   сосудов,   периваскулярные
инфильтраты,   состоящие   из   лимфоцитов,   эозинофильных   гранулоцитов   и   фибробластов.   Аналогичные
гистологические   изменения,   но   более   выраженные   отмечаются   при   хронической   трихофитии.   При
гистологическом   исследовании   очагов   инфильтративно-нагноительной   трихофитии   обнаруживают
фолликулиты и перифолликулиты.

Дифференциальный   диагноз.  Клинический   диагноз   трихофитии   подтверждают   результатами

микроскопического и культурального исследования. Поверхностную трихофитию следует отличать от других
дерматофитий, розового лишая Жибера, стрептодермии, себореи, псориаза, гнездной плешивости; хроническую
трихофитию — от руброфитии, псориаза, хронической экземы. Инфильтративно-нагноительную трихофитию
надо   дифференцировать   от   обыкновенного   сикоза,   глубокой   формы   микроспории,   фурункула,   карбункула,
глубокого бластомикоза, хромомикоза, туберкулезной йододермы и бромодермы.

Лечение.   При  поверхностной   трихофитии   гладкой   кожи  (без   поражения   пушковых   волос)

достаточно применения наружных антимикотических средств: 2—3 % раствора йода, раствора нитрофунгина,
мазей Вилькинсона, «Ундецин», «Цинкундан», «Микосептин», «Канестен», «Клотримазол» и др. Обычно утром
очаги смазывают 2—3 % раствором йода, а вечером в них втирают антимикотические мази. Лечение проводят в
течение 1—2 нед.

При   поверхностной   трихофитии   волосистой   части   головы,  поражении   пушковых   волос,   ногтей

назначают  внутрь  гризеофульвин. Суточная доза гризеофульвина-форте  15— 16 мг/кг массы  тела ребенка,
препарат принимают 3 раза в день во время еды, запивают 1 чайной ложкой растительного масла. До первого
отрицательного анализа на грибы (обычно на 15—25-й день от начала лечения) гризеофульвин принимают
ежедневно, затем в той же дозе через день в течение 2 нед; после трехкратных отрицательных анализов на
грибы (проводят 1 раз в 3 дня) гризеофульвин принимают в той же дозе 2 раза в неделю в течение 2 нед.
Параллельно   с   лечением   гризеофульвином   проводят   местную   терапию:   волосы   сбривают   1   раз   в   неделю;
ежедневно утром голову моют и смазывают 2—3 % раствором йода, а вечером втирают противогрибковую
мазь. Продолжительность лечения поверхностной трихофитии в среднем 5—6 нед.

При противопоказаниях к применению гризеофульвина волосы необходимо эпилировать. Применяют 4

%   эпилиновый   пластырь,   а   при   противопоказании   к   его   применению   проводят   рентгеноэпиляцию.   После
эпиляции   проводят   противогрибковую   наружную   терапию.   В   последние   годы   при     непереносимости
гризеофульвина назначают противогрибковый антибиотик низорал (кетоконазол): взрослым по 1 таблетке (0,2
г) в день, детям с массой тела до 20 кг по 1/4 таблетки, 20—40 кг— 1/2 таблетки в день. Противопоказания к его
применению: беременность, лактация, нарушения функций печени и почек.

Лечение   хронической   трихофитии  проводят   гризеофульином   и   наружными   противогрибковыми

средствами. Гризеофульвин-форте взрослым назначают  по 2 таблетки (0,25 г) 3 раза в день во время еды,
запивая   1   столовой   ложкой   растительного   масла;   в   первые   20   дней   препарат   принимают   ежедневно,   в
последующие 20 дней — через день. Этиологическая терапия сочетается с неспецифическим патогенетическим
лечением (метилурацил, пирогенал, продигиозан, алоэ, ФиБС, витамины, по показаниям — гормоны).

В острой стадии  инфильтративно-нагноительной  трихофитии для наружного лечения применяют

примочки 2 % раствора борной кислоты, жидкости Бурова, раствора Люголя, 10 % водного раствора ихтиола и
др. После уменьшения явлений острого воспаления назначают 2 % раствор йода и антимикотические мази.

Лечение   онихомикоза  комплексное:   удаляют   кератолитическими   средствами   (уреопластырь,   10   %

трихлоруксусный   пластырь,   50   %   салициловый   пластырь   и   др.)   пораженные   ногти,   внутрь   принимают
гризеофульвин или низорал и проводят наружную фунгицидную терапию.

Для   оценки   результатов   лечения   проводят   трехкратное   исследование   на   грибы   волос   и   чешуек   с

интервалом 5—7 дней после прекращения лечения, а затем контрольные исследования проводят через 2 и 3
мес.

Профилактика. Раннее выявление и лечение больных, обнаружение источников заражения. Проводят

параформалиновую дезинфекцию одежды, постельного белья и других вещей больных. Больных с грибковыми
поражениями   волосистой   части   головы   госпитализируют.   В   условиях   стационара   рекомендуется   лечить,
бальных   с   множественными   очагами,   хронической   трихофитией,   онихомикозом.   При   поражении   только
гладкой кожи целесообразно госпитализировать больных из детских коллективов, общежитий, многосемейных
квартир. Детей, находившихся в контакте с больным поверхностной трихофитией, обследуют через каждые 5
дней в течение 5—6 нед.

ТРИХОЭПИТЕЛИОМА

 (trichoepithelioma) —

  доброкачественная   опухоль   волосяного   фолликула   дизэмбриогенетического   происхождения.

Трихоэпителиома чаще бывает множественной и появляется у взрослых. Опухоли обычно локализуются на
лице, шее, волосистой части головы, верхней половине туловища, они мелкие (1—3 мм), полусферической
формы,   плотной   консистенции,   по   цвету   не   отличаются   от   нормальной   кожи   или   красновато-синюшные.
Некоторые элементы имеют в центре вдавления с черной точкой. На поверхности более крупных опухолей
могут быть телеангиэктазии. Трихоэпителиома может перерождаться в рак, в некоторых случаях сочетается с
сирингомой   и   цилиндромой.   Множественную   трихоэпителиому   следует   дифференцировать   от   базалиомы,
сирингомы,   цилиндромы,   аденомы   сальных   желез   Прингля,   аденоидно-кистозной   эпителиомы   Брука,   а
солитарную   —   от   эккринной   спираденомы,   дермоидной   и   эпидермоидной   кист.   Опухоли   удаляют
алектрокоагуляцией, криодеструкцией.

Трихоэпителиома

Синонимы: trichoepithelioma,  трихоэпителиоматозный невус, аденоидная кистозная эпителиома. 
Трихоэпителиома — это доброкачественная опухоль волосяных фолликулов. Она появляется во время 

полового созревания на лице, реже — на шее, волосистой части головы и верхней части туловища. Сначала 
возникают несколько папул, розовых или цвета нормальной кожи, затем их количество увеличивается. Папулы 
могут достигать больших размеров и приобретать сходство с базальноклеточным раком кожи. 
Трихоэпителиома бывает и одиночной, в этом случае она выглядит как узел или бляшка, сливающаяся с 
окружающей кожей и напоминающая склеродермоподобную форму базальноклеточного рака (см. с. 222)

Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопенической пурпурой называют кровоизлияния в кожу и слизистые, 

обусловленные снижением числа тромбоцитов. Эти кровоизлияния, как правило, мелкие 
(петехии), но могут быть и крупными (экхимозы). Они появляются при незначительных травмах
или сдавлении кожи (если число тромбоцитов менее 40 000 мкл ') либо спонтанно (если число 
тромбоцитов менее 10 000 мкл"'). 

Синоним: purpura thrombocytopenica.

Эпидемиология и этиология.
Возраст.

Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: дети.

Пол.

Тромбоцитопеническая пурпура, обусловленная ВИЧ-инфекцией: гомосексуалисты.

Этиология.

Пониженное образование тромбоцитов в кост

 

 ном мозге

 

 . Лучевое повреждение костного

мозга; лечение цитостатиками (цитарабин, даунорубицин, циклофосфамид, метотрексат, 
меркаптопурин, винбластин, винкристин), тиазидными диуретиками, эстрогенами; алкоголизм; 
апластическая анемия, острые лейкозы, метастазы злокачественных опухолей в костный мозг; 
авитаминозы; синдром Вискотта—Олдрича. 

Секвестрация тромбоцитов в селезенке (гиперспленизм). Спленомегалия, гипотермия. 

Ускоренное разрушение тромбоцитов 

Иммунная тромбоцитопеническая пурпураИдиопатическая (аутоиммунная). Тромбо-

цитопеническая пурпура, вирусные инфекции, лекарственная пурпура (препараты, содержащие 
сульфонамидную группу; хинин; хинидин; карбамазепин; дигитоксин; метилдофа), 
посттрансфузионная пурпура.

 Неиммунная тромбоцитопеническая пурпу

 

 ра

   . Тромботическая. Тромбоцитопеническая

пурпура, сепсис, малярия, протезированные клапаны сердца, ДВС-синдром, синдром Казабаха
—Мерритт.

Анамнез.
Жалобы.

Кровоизлияния, как правило, возникают внезапно; ни зуда, ни боли нет.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. 
Петехии — мелкие (величиной от булавочного острия до булавочной головки) пятна 

красного цвета, не бледнеющие при диаскопии (рис. 20-1 и 20-2). 

Экхимозы — крупные пятна синего или черного цвета. 
Вибицес — геморрагические пятна в виде полос, обычно обусловлены травмой. Цвет

Цвет свежих высыпаний — от красного до бурого. Старые высыпания приобретают зеленовато-
желтый оттенок. Пальпация. Высыпания не пальпируются и не бледнеют при диаскопии. 
Расположение. Беспорядочное. При травмах — линейное. Локализация. Верхняя часть 
туловища, голени.

Слизистые.

Петехии (рис. 20-2). Кровоточивость десен.

Другие органы.

Возможны внутричерепные кровоизлияния.

Дифференциальный диагноз.

Красные пятна, бледнеющие при диаскопии. Телеангиэктазии, эритема. 
Красные пятна, не бледнеющие при диаскопии. Старческая пурпура; цинга; болезнь 

Шамберга; кровоизлияния при натуживании, кашле, рвоте; травмы и врачебные манипуляции; 
синдром Гарднера— Даймонда (аутосенсибилизация к эритроцитам); васкулиты (пальпируемая 
пурпура).

Дополнительные исследования.
Общий анализ крови.

Тромбоцитопения.

Пункция костного мозга.

Если тромбоцитопения обусловлена ускоренным разрушением или секвестрацией 

тромбоцитов, количество мегакариоцитов в костном мозге обычно увеличено; если она 
обусловлена пониженным образованием тромбоцитов — уменьшено.

Серологические реакции.

Позволяют исключить ВИЧ-инфекцию.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  679  680  681  682   ..