Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 679

• хронический
• трихомонадоносительство (латентная форма)

Классификация по локализации воспалительного процесса

1. УГТ нижних отделов мочеполовой системы:
Вульвит
Кольпит
Экто - и эндоцервицит
Уретрит
Бартолинит
Баланопостит
2. УГТ органов малого таза и других отделов мочеполовой системы:
Эндомиометрит 
Сальпингит
Сальпингоофорит
Эпидидимит
Цистит
Простатит
Везикулаит
3. Трихомониаз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит и др.)

ТРИХОМОНИАЗ У МУЖЧИН

При   заражении   трихомониазом   у   мужчин   первично   инфицируется   эпителий

слизистой   оболочки   дистальной   части   уретры.   Трихомонады,   активно   двигаясь,
распространяются по слизистой передней уретры, а затем задней части уретры. Из задней
уретры   возбудитель   проникает   в   ткань   предстательной   железы,   семенные   пузырьки,
придатки   яичек   и   мочевой   пузырь.         Заболевание   может   протекать   с   клинической
симптоматикой различной степени выраженности или бессимптомно. В последнем случае
трихомонада   длительное   время   персистирует   в   мочеполовой   системе,     вызывая     ряд
осложнений со   стороны репродуктивной функции   мужчины.   По данным .ряда авторов,
трихомонадный уретрит у мужчин в 30% случаев протекает в острой форме, в 60-70% - в
хронической  или бессимптомно.  У 30-50% больных диагностируются  осложнения в виде
простатитов, везикулитов, эпидидимитов, баланопоститов.

ТРИХОМОНИАЗ У ЖЕНЩИН

Заболевание, как известно, протекает с поражением нескольких топических очагов

мочеполовой системы, а ряде случаев в воспалительный процесс вовлекается ампула прямой
кишки. Мочевыделительная система может инфицироваться на всем протяжении - от уретры
до паренхимы почек, хотя в большинстве случаев диагностируется уретрит и реже цистит.
Половая система женщин может также подвергаться заражению на всем протяжении - от
вульвы до яичников и далее по протяжению до брюшины, но преимущественно воспаление
ограничивается   внутренним   зевом   шейки   матки.   При   осмотре   обнаруживают   явления
вульвита, кольпита, экзо - и эндоцервицита. Общепринятые методики забора клинического
материала   позволяют   исследовать   образцы,   полученные   из   уретры,   наружных   половых
органов,   нижнего   отдела   внутренних   половых   органов   и   ампулы   прямой   кишки.   Таким
образом,   лабораторная   диагностика   трихомонадной   инфекции   вышележащих   отделов
половой   и   мочевыделительной   систем   становиться   возможной       с       использованием
специальных       урологических       и   гинекологических   методик   обследования.   Диагноз
трихомонадного   цистита,   эндомиометрита   и   т.д.   устанавливается   на   основании   жалоб   и
данных   объективного   осмотра,   являясь   по   существу   клиническим.   Для   подтверждения
этиологической роли влагалищной трихомонады в развитии данной патологии необходимо

выделить возбудитель непосредственно из отделяемого инфицированных органов. Следует
подчеркнуть, что  подобные манипуляции  в условия дерматовенерологической  службы  не
проводятся, и, следовательно, диагноз, например, "трихомонадный эндомиометрит" является
достаточно условным с точки зрения этиологии воспалительного процесса. По-видимому,
именно   в   этой   связи   в   доступной   литературе   отсутствуют     реальные     показатели
инфицирования   влагалищной трихомонадой вышележащих отделов мочеполовой системы.

Изолированное   поражение   того   или   иного   участка   мочеполовой   системы

наблюдается крайне редко. Трихомонады наиболее часто выявляются в цервикальном канале
(81%), реже - в уретре (62%), влагалище - (18%), крайне редко - в ампуле прямой кишки (5%)
У 93% обследованных женщин трихомонады обнаружены в уретре.

Как   было   установлено,   у   женщин   репродуктивного   возраста   вне   беременности

наиболее   часто   поражается   цервикальный   канал,   уретра   и   влагалище.   Значительно   реже
воспалительный процесс охватывает органы мочевыделительной  системы, лежащие выше
сфинктера мочевого пузыря и органы половой системы, расположенные выше внутреннего
маточного зева, а также ампулу прямой кишки.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИДЗА 
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

В силу анатомо-физиологических особенностей детского организма заболеваемость

трихомониазом и его течение меняются и зависят от возраста инфицированного ребенка.
Самые   высокие   показатели   заболеваемости   регистрируются   в   пубертатном   возрасте   (от
наступления   менархе   до   16   лет).   В   этом   периоде   активность   яичников   резко   возрастает,
повышается уровень эстрогенов крови, претерпевает физиологические изменения эпителий
влагалища,   происходит   накопление   гликогена,   необходимого   для   обеспечения   процессов
жизнедеятельности влагалищных трихомонад. Заражение в большинстве случаев происходит
половым   путем,   хотя   нельзя   полностью   исключать   варианты   бытового   заражения   при
несоблюдении правил личной гигиены. Развивается трихомонадный вульвовагинит. Течение
заболевания,  как   правило,  острое  с  выраженными  клиническими  признаками  воспаления.
Девочки   жалуются   на   обильные   выделения,   зуд,   жжение   в   области   наружных   половых
органов. При осмотре слизистая оболочка вульвы и гименального кольца при сохраненной
девственности   ярко   гиперемиованы,   отечны.   Отмечаются   свободно   стекающие   обильные
выделения   из   влагалища.   Результаты   вагиноскопии   продемонстрировали   вовлечение   в
воспалительный   процесс   слизистой   оболочки   влагалища,   эктоцервикса.   Эндоцервикс   в
пубертатном   возрасте,   наряду   с   маткой   и   придатками   относится   к   внутренним   половым
органам девочек и девушек, которые крайне редко вовлекаются в инфекционный процесс в
связи   с   узостью   внутреннего   и   наружного   маточного   зева.   Однако   воспаление   быстро
распространяется   на   другие   отделы   мочеполовой   системы   -   уретру   и   мочевой   пузырь,
ампулу прямой кишки, инфицируются бартолиновые железы и железы Skene. Особенность
течения   трихомониаза   в   данном   возрастном   периоде   заключается   в   снижении   общей
способности к отграничению воспалительного очага, обусловленной дисбалансом иммунной
системы  на фоне пика роста и дифференцировки  всех тканей  детского  организма.  Те же
процессы наблюдаются в периоде новорожденности и первых двух лет жизни. В тоже время
заболеваемость трихомониазом в данные периоды жизни девочки невысока, что объясняется
особенностями  эпителиального  покрова вульвы  и влагалища,  не содержащего  гликоген  в
достаточном   количестве.   Инфицирование   происходит   бытовым   путем   при   отсутствии
элементарных   правил   гигиены   или   интранататально   (во   время   прохождения   плода   через
инфицированные   родовые   пути).   Трихомонадный   вульвовагинит   протекает   остро,   с
выраженными   признаками   воспаления.   Наблюдаются   яркая   гиперемия,   отек   слизистой
оболочки области наружных половых органов, гименального кольца. Характерны обильные,
гноевидные,   желто-зеленые   выделения,   которые   раздражают   кожу   промежности   и   бедер.
Дети возбуждены, беспокойны.

ТРИХОМОНИАЗ В МЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Менопаузальный   период   характеризуется   началом   и   нарастанием   инволютивных

изменений   в   организме   женщины,   заключающихся   в   снижении   неспецифической
резистентности  и  иммунной   недостаточности.  Данные  процессы   определяют  особенности
клинического течения воспалительных заболеваний - стертое, вялое, мало - или асимптомное
течение, быстро развивающиеся тяжелые осложнения. Трихомонадная инфекция у женщин в
пре   -   мено   -   и   постменопаузальном   периодах   характеризуется   отсутствием   выраженных
клинических   признаков   заболевания.   Нередко   обнаружение   влагалищных   трихомонад   с
помощью  лабораторных  методов  обследования   является   находкой   исследователя.  В  тоже
время   топика   поражений   отличается   от   таковой   женщин   репродуктивного   возраста   -   в
воспалительный процесс чаще вовлекаются уретра и мочевой пузырь, ампула прямой кишки.
Необходимо   тщательное   обследование   органов   малого   таза   с   целью   своевременного
выявления   воспалительных   процессов   в   области   почек,   матки   и   придатков   матки,   и
назначения   соответствующей   этиопатогенетической   терапии.   Особо   следует   подчеркнуть
необходимость   онкологической   настороженности   врача   при   обследовании   женщин   с
трихомонадной   инфекцией   и   патологией   шейки   матки,   предъявляющих   жалобы   на
посткоитальные   кровотечения.   В   таких   случаях   показана   расширенная   кольпоскопия   и
цитологическое исследование мазков из экто- и эндоцервикса.

ТРИХОМОНИАЗ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

В течение беременности воспалительные процессы протекают, как правило, остро, а

хронические   имеют   тенденцию   к   обострению.   Трихомонадная   инфекция   у   беременных
женщин         многоочаговое   заболевание  -  инфицируется  уретра,  нередко   мочевой   пузырь,
вульва,   влагалище   и   прямая   кишка.   Возможность   трихомонадной   инвазии   внутренних
половых органов зависит от срока беременности, в который произошло инфицирование. Все
анатомо-физиологические процессы, происходящие во время беременности, направлены на
защиту плода от восходящей инфекции. Резко возрастает активность материнских иммунных
механизмов,   включая   стимуляцию   фагоцитарного   ответа.   С   самых   ранних   сроков
беременности   формируются   дополнительные   защитно-биологические барьеры. В первую
очередь меняется характер цервикальной слизи, она становится вязкой, трудно проходимой
для   инфекционных   агентов.   Начиная   с   16-ой   недели,   функционирует   второй   барьер   -
хориоамнионические оболочки, которые закрывают внутренний маточный зев канала шейки
матки.   Если   заражение   произошло   до   формирования   хориоамниотических   оболочек,
вероятность восходящего пути распространения инфекции достаточно велика, развивается
Трихомонадный   эндомиометрит. Беременность в таком случае в большинстве наблюдений
прерывается   в   результате   самопроизвольного   выкидыша.   Если   заражение   трихомониазом
произошло позже, восходящая инфекция     развивается редко, и своевременно назначенная
специфическая   терапия   приводит   к   клинико-этиологическому   излечению,   нормальному
течению беременности, родов и послеродового периода.

ТРИХОМОНИАЗ В ПОСЛЕАБОРТНОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

В эти периоды течение трихомониаза отличается высоким риском инфицирования

органов малого таза и быстрым развитием осложнений. 

Этому способствуют два момента:
1. физиологические входные ворота для инфекционного процесса: в послеродовом

периоде - это отторжение децидуальной оболочки, в послеабортном - повреждение мягких
тканей.

2.   Физиологический       дисбаланс       нейрогуморальной       регуляции   организма,

приводящий к временной утрате общей и местной сопротивляемости.

Заражение  трихомониазом в послеродовом и послеабортном  периодах  приводит к

инфицированию  сразу нескольких  отделов мочеполовой системы,  включая нижний  отдел
прямой кишки. Снижение общей и местной сопротивляемости .организма женщины создает
предпосылки   для   развития   восходящего   процесса   с   поражением   органов   малого   таза.
Нередко   диагностируются   эндомиометриты,   сальпингиты,   циститы,   возможен   тазовый
перитонит.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРИХОМОНАДНОЙ ИНФЕКЦИИ

Диагностика   урогенитального   трихомониаза   основывается   на   выявлении

клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T.vaginalis.

Другие       человеческие       трихомонады,       наблюдаемые       при   лабораторной

диагностике,   в   основном,   следует   рассматривать   как   контаминациию   во   время   забора
материала. Такие ошибки в диагностике трихомониаза чаще случаются при обследовании
детей. Однако в связи с изменением стереотипов сексуального поведения в последнее время
(промискуитет, увеличение частоты орально-генитальных и анально-генитальных контактов)
необходимо   учитывать   возможность   определения   в   урогенитальном   тракте   больных
трихомониазом других видов трихомонад - Trichomonas tenax (elongata), Trichomonas hominis
(abdominalis).   Например,   отечественными   авторами   при   электронно-микроскопическом
исследовании материала прямой кишки при мочеполовом трихомониазе были обнаружены
T.vagmalis, что подтверждает возможность смены простейшими привычной среды обитания
и колонизации новой экологической ниши [10].

Диагностика трихомониаза основывается на классических симптомах, включающих

жёлтозелёные пенистые выделения, зуд, дизурию, диспарению и "клубничный" вид шейки
матки и вагины, Представляющий собой точечные геморрагии. 

Тем   не   менее,   диагноз   не   может   быть   поставлен   исключительно   на   основании

клинической картины по нескольким причинам:

-   указанные   клинические   симптомы   могут   быть   проявлениями   других   инфекций

урогенитального тракта;

-   классический   и   патогномоничный   для   трихомониаза   "клубничный"   симптом

встречается только у 2% пациенток;

-   пенистые   выделения,   которые   можно   связать   с   активным   ростом   трихомонад,

наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин.

Ещё в 1980 году Фате и Краус представили данные, свидетельствующие о том, что

если   диагноз   трихомониаза   ставился   только   на   основании   одной   клиники,   то   у   88%
инфицированных   T.vaginatis   женщин   заболевание   не   было   обнаружено,   а   у   29%
неинфицированных женщин диагноз трихомонадное носительство был выставлен ошибочно
[37].

В связи  с тем, что клинические  симптомы  довольно часто не отражают  реальной

картины   заболевания,   в   обязательном   порядке   необходимо   применение   лабораторных
методов диагностики.

В настоящее время в России и за рубежом применяют четыре лабораторных    метода

определения    Trichomonas    vaginalis:

микроскопический,             культуральный,             иммунологический             и

генодиагностический.

Микроскопический   метод   включает   две   методики.   Первая   -   это   определение

трихомонад   в   нативном   препарате   при   фазовом   контрастировании.   Необходимо   найти
овальное или грушевидное тело, чуть больше лейкоцита, имеющее жгутики и совершающее

характерные толчкообразные поступательные движения. Такое исследование следует делать
практически   "не   отходя   от   пациента",   иначе   в   течение   нескольких   минут   влагалищная
трихомонада   может   прекратить   свои   движения.   Вторая   методика   -   это   окрашивание
препарата метиленовым синим (как вариант:

раствором бриллиантовой  зелени)  или по Граму. Ведётся  поиск  известной  формы

трихомонады   с   правильно   очерченным   асимметричным   ядром   на   фоне   нежно   ячеистой
структуры   цитоплазмы.   Для   выявления   жгутиков   и   ундулирующей   мембраны   препарат
следует окрашивать по Романовскому-Гимзе.

Чувствительность метода микроскопии по данным литературы варьирует от 38% до

82%. Несмотря на то, что этот метод среди диагностических тестов является определённо
экономически наиболее целесообразным и простым, он имеет низкую чувствительность и
специфичность. Это может быть обусловлено, в первую очередь, потерей трихомонадами
характерной подвижности после того, как простейшее уже извлечено из среды человеческого
организма.   Особенно   большая   доля   субъективизма   проявляется   в   случае   препаратов   с
низким   титром   или   препаратов,   содержащих   огромное   количество   клеток   эпителия,
лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения. В очаге поражения
влагалищная   трихомонада   часто   представлена   округлыми   формами,   напоминающими
полиморфоядерные   лейкоциты,   и   естественно,   типичные   морфологические   признаки
теряются   во   время   фиксации   и   окрашивания,   создавая   трудность   для   этиологической
идентификации.

Метод   выращивания   трихомонад   в   бульонной   культуре   -   "золотой   стандарт"   для

диагностики, потому что это простой в интерпретации метод и  требует менее чем 300-500
трихомонад/мл инокулюма для начала роста в культуре. Тем не менее, для него существуют
ограничения,   присущие   культуральным   методам.   Для   диагностики   необходим
инкубационный период от 5 до 7 дней, являющийся слишком длительным из-за возможности
инфицированного пациента к распространению инфекцию. В связи с этим он не получил
широкого применения в клинической практике в качестве прямого диагностического метода.

Для   улучшения   восприятия   культурального   метода,   за   рубежом   был   разработан

метод   пластикового   конверта,   с   помощью   которого   можно   выполнить   как   немедленную
проверку присутствия трихомонады, так и сохранить дальнейший рост трихомонад в одной
самоподдерживающейся   системе.   Полученные   результаты   сравнимы   с   таковыми   при
исследовании  мазка и культур. Аналогично пластиковому конверту используется система
InPouch в виде двухкамерного мешка, позволяющая выполнить быструю проверку культуры
путём микроскопии через стенку мешка.

Технология роста патогена  на клеточной культуре  использует свойства клеточных

линий восстанавливать рост T.vaginalis из клинических образцов. Было продемонстрировано,
что   этот   метод   даёт   лучшие   результаты   относительно   культивирования   в   бульоне   и
приготовления влажной камеры, поскольку способен определять T.vaginatis в концентрациях
менее 3 организмов в 1 мл. Однако культивирование в культуре - это не простой рутинный
метод; он дорог и неудобен для быстрой диагностики.

В России культуральный метод широко используется в лабораторной диагностике

трихомониаза.   Проведенный   в   1990   г.   анализ   качества   диагностики   трихомониаза   в
ЦНИКВИ МЗ РФ, показал,  что подавляющее  число  больных трихомониазом  (72,8%) как
среди   женщин,   так   и   среди   мужчин   были   выявлены   при   использовании   именно
культурального метода [4].  Из отчественных стандартных сред, не уступающих по качеству
зарубежной   среде   Джонсона-Трасселя,   можно   рекомендовать   в   практическое
здравоохранение   среду,   изготавливаемую   по   инструкции   ЦНИКВИ   МЗ   РФ:   в   1л
дистиллированной воды вносится белковый порошок 12,5г (ТУ 64-3-204-84, получаемый из
отхода при производстве лизоцима), хлорид калия 0,1г, хлорид кальция 0,1г , двууглекислый
натрий   0,1г   ,   аскорбиновая   кислота   0,6г   ,   лимонная   кислота   0,12г   ,   оротоновая   кислота
0,075г,   лактат   кальция   1,0г   ,   мальтоза   10,0г.   Смесь   стерилизуется   при   0,5   атмосферы   в
течение 30 мин в атмосфере текучего пара. После охлаждения стерильно вносится 220 мл

лошадиной   сыворотки   и   антибиотики   (из   расчёта   1000   Ед/мл   пенициллина,   1000   мкг/мл
стрептомицина и 40 Ед/мл амфоглюкамина или 4000 Ед/мл линкомицина).

Ограничения культуральных и микроскопических методов для выявления T.vaginalis

заставили   учёных   развивать   альтернативные   методы,   которые   могут   определять   антиген,
антитело   или   нуклеиновые   кислоты   в   уретральном   или   вагинальном   экссудате.
Иммунологические   методы   не   получили   должного   распространения   в   России   из-за
отсутствия   качественных   отечественных   наборов   реагентов.   Вследствие   этого   мы   можем
ссылаться на опыт зарубежных авторов [24].

Существует восемь известных серотипов T.vaginalis. Однако иммуноблот показывает

широкое варьирование антигенных маркёров. Используются различные методы определения
антитрихомонадных   антител:   агглютинация,   фиксация   комплемента,   непрямая
гемаглютинация, диффузия в геле, флюоресценция антител и иммуноферментный анализ.
Однако   сыворотка   или   местный   иммунный   ответ   на   патоген   зависит   от   нескольких
факторов:   характер   субстанции   антигена   или   патогена,   его   живой   или   убитой   форм,
концентрации,   частоты   и   длительности   стимуляции   иммунной   системы.   Всё   это
обуславливает работе таких систем ряд недостатков. В некоторых случаях иммунный ответ
не   наблюдается   потому,   что   система   либо   слишком   мало   чувствительна   для   выявления
низкого уровня специфических антител, либо потому что не был вызван гуморальный ответ.
Поскольку антитрихомонадные антитела могут циркулировать в сыворотке крови в течение
длительного   времени   после   лечения,   то   практически   невозможно   дифференцировать
текущую и пролеченную формы инфекции.

Определённое   клиническое   значение   имеет   прямое   определение   специфических

белков   T.vaginalis   в   биопробах   с   использованием   моноклональных   антител   в   качестве
быстрого   метода   диагностики   трихомониаза.  Моноклональные   антитела  для   выявления
T.vaginalis   из   клинических   образцов   давали   аналогичные   результаты   с   влажными
препаратами   для   микроскопии.   Более   того,   использование   моноклональных   антител   к
белкам,   таким   как   КРФ   и   цистеиновая   протеаза,   являющихся   иммуногенами   всех
наблюдавшихся   изолятов   T.vaginalis,   могло   бы   обеспечить   альтернативный   метод
определения влагалищной трихомонады.

Прямой иммуноферментный и иммунофлюоресцентный анализ мазков вагинального

соскоба,   например,   коммерческий   метод   фирмы   California   Integrated   Diagnostics,   Benicia,
Calif., использующий перокидазо- и флюорохром- меченные смеси моноклональных антител
к различным структурам T.vaginalis был таким же чувствительным и специфическим, как и
используемый   культуральный   метод.   К   тому   же   результаты   определения   возбудителя
трихомониаза   данным   методом   достигаются   в   течение   одного   часа,   что   позволяет
осуществлять контрольно-диагностическую функции.

С   начала   90-х   годов   в   лабораторную   клиническую   практику   стали   внедрятся

технологии определения видоспецифических нуклеотидных последовательностей областей
ДНК (мишеней)   геномов вирусов, бактерий и клеток высших организмов. Сначала это была
ДНК-гибридизационная   технология.   Например,   в   коммерческой   тест-системе   Affirm   VP
(Micro Prob Corp, Bothwell, Wash.) используются синтетические зонды для выявления как
Gardnerella   vaginalis,   так   и   T.vaginalis   из   одного   вагинального   соскоба.   Данная   методика
лучше,   чем   метод   влажной   камеры.   Тем   не   менее,   встречались   ложноотрицательные
результаты   при   её   сравнении   с   культуральным   методом   (80%   чувствительности
относительно положительных образцаов в культуре).

Одна   из   гибридизационных   методик   -   "дот-блот"   гибридизация,   в   которой

использовался фрагмент 2,3 т.п.о. ДНК T.vaginalis в качестве зонда, могла определить ДНК
T.vaginalis   в   вагинальном   эксудате.   Однако   нестабильность   зонда,   выполнение
специфических   технических   приёмов,   особенно   использование   радиоактивной   метки
являлись большими  недостатками  этой методики.  После того  как  радиоактивномеченный
зонд   заменили   на   флюоресцентно-меченный   ДНК-зонд,   эта   методика   сразу   нашла   своё
применение при выявлении бессимптомного носительства Т. vaginalis.

Новая   генодиагностическая   технология  -   "ПНР-технология"  в   последнее   время

опережает   остальные   методы   генодиагностики   трихомониаза   и   наравне   с   культуральным
методом широко используется в клинической практике. Ниже приводится более подробный
материал исследований зарубежных авторов.

Лин   П.Р.   с   соавт.   [32]   в   1997   году   предложили   одностадийную   "нестед"-ПЦР

методику   определения   ДНК   Т.   vaginalis   из   отделяемого   вагины.   Они   определяли
последовательность мишени в семействе повторов длиной 650 пар оснований. Перекрёстной
реакции не отмечалось с ДНК человека и таких патогенов как Pentatrichomonas hominis и
Giargia lamblia. Диагностический процесс занимал 6 часов. Из 165 клинических образцов,
исследованных   с   помощью   ПЦР,   культуральным   методом   и   микроскопией   влажного
препарата, 16 оказались положительными на наличие Т. vaginalis по данным ПЦР и росту в
культуре. Микроскопия выявила только 9 положительных образцов из 16. Ни один из ПЦР-
отрицательных   образцов   не   был   положительным   в   других   методиках.   Интересно,   что
впоследствии   эти   авторы   дополнили   свою   методику   калориметрической   детекцией
специфических ампликонов вместо электрофореза, что помогло при исследовании образцов
от 113 пациентов с отсутствием клинических симптомов выявить 9 случаев инфицирования
Т. vaginalis, не выявлявшихся другими методиками.

Мадико   с   соавт.[33]   в   1998   г.   разработали   ПЦР   -   тест,   определяющий

консервативную   часть   гена   бета-тубулина   влагалищной   трихомонады.   Эта
последовательность амплифицировалась у всех 15 лабораторных штаммов Т. vaginalis и не
амплифицировалась   у   Trichomonas   tenax,   Trichomonas   gallinea,   Chtamydia   trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae.  Giargia lamblia, Chilomastix sulcatus, Dientamoeba fragilitis, Entamoeba
histolytica. Из 350 мазков, взятых от женщин с вагинитом, с помощью культурального метода
(среда   Inpouch   TV)   определили   23   случая   трихомониаза.   Из   них   22   были   подтверждены
методом ПЦР и только 12 случаев подтвердились при микроскопии влажного препарата. 17
случаев было ПЦР-положительных и культурально-отрицательных, среди них в дальнейшем
10 случаев подтвердилось при обследовании других областей ДНК Т. vaginalis методом ПЦР.
Таким   образом   было   признано,   что   данный   ПЦР-тест   имеет   чувствительность   97%   и
специфичность   98%   в  сравнении   с   70%   чувствительности   культурального   метода   и   36%
метода микроскопии.

Риу Дж С. с соавт. [35] в, 1999 г. предложили ПЦР методику идентификации ДНК

влагалищной   трихомонады   с   праймерами   для   амплификации   повторяющегося   фрагмента
TV-E650. Они сравнили свой метод с другими наиболее часто используемыми методиками
диагностики   трихомониаза:   микроскопей   влажного   препарата,   микроскопей   Пап-
приготовленного   мазка   (метод   Папаниколау),   культуральной,   а   также   с   клиническими
данными. Они считают, что предложенный метод на 100% чувствителен и специфичен, т.к.
не давал перекрёстной реакции с другими простейшими и Candida albicans. Использованная
ими   методика   ПЦР   в   два   раза   чаще   выявляла   трихомонаду,   чем   другие   сравниваемые
лабораторные методики.

Проводились   и   другие   интересные   исследования   по   определению   Т.   vaginatis,

связанные   с   использованием   ПЦР   технологии.   Так,   например,   японские   исследователи
(Окияма   с   соавт.   [36])   сумели   подтвердить   правомерность   постановки   диагноза
"трихомониаз" в 19-ти случаях у женщин и в одном случае у мужчины методом ПЦР. Эти
случаи были архивированы в мазках по методу Папаниколау. Австралийские исследователи
Табрези С.Н. с соавт.[34] в 1998 г. проанализировали сравнительную выявляемость Neisseria
gonorrhoeae,   Chlamydia   trachomatis   и   Т.   vaginalis   при   взятии   образца   мочи   и   с   тампона
методом ПЦР. Они обнаружили, что ПЦР в случае исследования тампона одинаково часто
выявляет   хламидии,   но   в   2   раза   чаще   гонококки   и   трихомонады.   Причём   в   дальнейших
исследованиях   они   подтвердили   эти   данные   и   показали,   что   наиболее   распространённая
клиническая  методика  выявления  трихомонад  - микроскопия  Пап-приготовленного  мазка,
принятая   у   них   в   клинической   лаборатории,   давала   59%   положительных   ответов
относительно ПЦР при взятии образца тампоном.

В настоящее время в России отдельные медицинские центры начинают применять в

лабораторной   практике   генодиагностику,   ПЦР   технологию,   при   постановке   диагноза
"трихомониаз".

РОЛЬ   ВЛАГАЛИЩНОЙ   ТРИХОМОНАДЫ   В   ФОРМИРОВАНИИ   ПАТОГЕННЫХ

МИКРОБИОЦЕНОЗОВ

Сложность   патогенеза   урогенитального   трихомониаза   (УТ)   обусловлена   наряду   с

состоянием клеточного и гуморального иммунитета, симбионтными и антагонистическими
взаимоотношениями   различных   патогенных       микроорганизмов,       формирующих
индивидуальный микробиоценоз половых путей.

Известно,   что   трихомонады   в   уретре   или   влагалище   при   помощи   жгутиков,

колебательных движений клетки и ундулирующей мембраны способны к адгезии на клетках
эпителия. За счет присущей им пластичности, трихомонады полностью повторяют рельеф
эпителиоцитов,   на   которых   они   паразитируют.   В   зоне   прикрепления   простейших   к
эпителиальным   клеткам   наблюдается   разрушение   плазматических   мембран   клеток   с
последующим формированием в кортикальном слое трихомонад пищеварительных вакуолей,
содержащих детрит разрушенных трихомонадами эпителиоцитов.

Установлено, что в процессах пищеварения трихомонад, а также в их способности

проникать глубоко в субэпителиальные слои важная роль принадлежит выделяемому ими
комплексу   ферментов   и,   в   первую   очередь,   гиалуронидазе   и   нейраминидазе,   что   может
приводить   к   значительному   разрыхлению   тканей   и   проникновению   в   межклеточные
пространства токсических продуктов обмена трихомонад и бактерий сопутствующей флоры.

УТ   как   моноинфекция   встречается   сравнительно   редко   и   представляет   собой

большей   частью   смешанный   протозойно-бактериальный   процесс,   поэтому   топография   и
выраженность поражений  органов мочеполовой системы  во многом определяется  именно
смешанной инфекцией.

Точка зрения на УТ, как протозойно-бактериальную инфекцию, в настоящее время не

является   дискутабельной.   Предметом   для   обсуждения   служит   лишь   вопрос   о   частоте
выявления различных микроорганизмов в ассоциациях с Trichomonas vaginalis и патогенезе
возникновения такого микробиоценоза.

Отечественные   авторы   дали   ответ   на   первую   часть   поставленного   вопроса.

Худайбердиев Н.А. [13,14] в 1989 г. выявил УТ как моноинфекцию у 35,9% больных, в то
время как  смешанная  трихомонадно-бактериальная  инфекция  констатирована  им в 64,1%
случаев,   причем   была   показана   прямая   корреляция   между   частотой   микст-инфекции   и
давностью   заболевания.   Межевитинова   Е.А.   с   соавт.   [12]   отмечает,   что   УТ   как
моноинфекция встречается только у 10,5% больных трихомониазом, а его смешанные формы
в ассоциациях с другими инфекциями передаваемыми половым путем наблюдаются у 89,5%
пациентов. Трихомонады могут быть ассоциированы с микоплазмами (47,3%); гонококками
(29,1%);   гарднереллами   (31,4%);   уреаплазмами   (20,9%);   хламидиями   (18,2%)   и   грибами
(15,7%).

По   данным   Делекторского   В.В.   с   соавт.[15]   наиболее   частыми   членами

микробиоценоза   с   влагалищными   трихомонадами   являлись   микоплазмы   (66,3%),   среди
которых   чаще   всего   выявляются   Ureaplasma   urealyticum   (53,9%)   и   Mycoplasma   hominis
(8,3%). Микробные ассоциации Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma
hominis были обнаружены авторами у 4,1% больных.

Особого       внимания       заслуживает       отмеченный       многими   отечественными   и

зарубежными   исследователями     [9,    16,    17]  общебиологический   феномен   -  способность
влагалищных  трихомонад  к захвату и резервированию различных патогенных  и условно-
патогенных микроорганизмов [16]).

В таких случаях воспалительный процесс приводит к выраженной реакции тканей,

что   сопровождается   повреждением,   деструкцией   и   дисплазией   эпителия.   При   микст-