Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 661

Введение.

Лекарственные токсидермии наблюдаются у 2—3% госпитализированных больных и составляют 19% 

всех осложнений медикаментозного лечения. Лекарственные токсидермии нередки и в амбулаторной практике, 
для многих широко распространенных препаратов частота возникновения токсидермии превышает 1 %. 
Побочное действие лекарственных средств чаще всего проявляется сыпью или легким зудом, которые исчезают
вскоре после отмены препарата. Однако встречаются и тяжелые, угрожающие жизни осложнения. Предсказать 
их наступление, как правило, невозможно. Токсидермии возникают как при системном, так и при местном 
использовании препаратов, способны имитировать практически все кожные болезни и в большей части случаев 
обусловлены иммунными механизмами. При внезапном появлении симметричных высыпаний в первую 
очередь надо заподозрить лекарственную токсидермию.

Классификация и механизмы развития.
Иммунные.

Аллергические реакции немедленного типа (тип I). Опосредуются IgE. Антиген — лекарственное 

средство (пенициллины). Взаимодействие препарата с IgE приводит к выбросу гистамина, простагландинов и 
других веществ из тучных клеток. Проявления крапивница, отек Квинке, отек внутренних органов, снижение 
АД (анафилактический шок). Эти реакции чаще возникают при в/в введении препаратов.

Цитотоксические аллергические реакции (тип II). Лекарственное средство — антиген — фиксировано 

на клеточной мембране. Существует несколько механизмов повреждения клеток. Первый — 
комплементопосредованная цитотоксичность. Связывание препарата (пенициллины, цефалоспорины, пре-
параты, содержащие сульфонамидную группу, рифампицин) с цитотоксическим антителом приводит к 
активации комплемента и лизису тромбоцитов и лейкоцитов. Второй механизм — антителозависимая клеточ-
ная цитотоксичность, либо активация фагоцитоза. Иммунные комплексы из препарата (хинин, хинидин, 
салициламид, изониазид, хлорпромазин, препараты, содержащие сульфонамидную группу) и антитета акти-
вируют лизис клеток или их фагоцитоз. К препаратам, содержащим сульфонамидную группу, относятся 
сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, тиазидные диуретики, фуросемид и ингибиторы 
карбоангидразы ).

Иммунокомплексные аллергические реакции (тип III). Лекарственное средство — антиген — в 

кровотоке образует иммунные комплексы с антитетами. Антитела — обычно IgG, реже IgM. Иммунные 
комплексы откладываются в стенках мелких сосудов, активируют комплемент и миграцию нейтрофилов. Таков
патогенез сывороточной болезни. Латентный период реакции — 5—7 сут. Проявления: васкулит, крапивница, 
артрит, нефрит, альвеолит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Аллергические реакции 
замедленного типа (тип IV). Опосредуются Т-лимфоцитами. Антиген — лекарственное средство. 
Сенсибилизированные лимфоциты после связывания с антигеном высвобождают цитокины, запускающие 
воспалительную реакцию. По этому механизму развивается лекарственная сыпь. 

Характерные клинические проявления аллергических реакций на лекарственные средства

Лекарственная, кореподобная сыпь

Тип 4, тип 3

Крапивница, отек Квинке

Тип 1, тип 3

Фиксированная токсидермия

Тип 3, тип 4

Буллезная сыпь

Тип 4

Синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла

Тип 3, тип 4

Васкулит (геморрагическая сыпь)

Тип 3

Сыпь, похожая на красный плоский лишай

Тип 4

Фотоаллергические реакции

Тип 4

Неиммунные

Неиммунные механизмы лекарственных токсидермий

• Наследственная недостаточность ферментов (идиосинкразия в узком смысле стова).
• Кумуляция (например, меланоз при лечении препаратами зотота или амиодароном).
• Местное раздражающее действие препарата.
• Индивидуальная непереносимость препарата (идиосинкразия в широком смысле стова).
• Комбинированное действие препарата и ультрафиотетового излучения (фототоксические реакции).
• Другие, пока неизвестные, механизмы. Комбинированное действие препарата и утьтрафиолетового 

излучения, кроме неиммунных фототоксических реакций вызывает иммунные фотоаллергические реакции (см 
с 254).

Принципы диагностики.

• Исключают все другие причины сыпи, в частности инфекционные. Сделать это не всегда просто: 

сыпь при вирусной инфекции бывает неотличима от сыпи, вызванной каким-либо препаратом, назначенным 
для лечения этой инфекции.

• Оценивают время, которое прошло от начала лечения препаратом до появления симптомов.
• Оценивают состояние после отмены препарата (есть ли улучшение).
• Выясняют, отмечались ли ранее подобные реакции на данный препарат.
• Оценивают состояние при повторном назначении препарата.

Диагноз.

Диагноз обычно ставят на основании клинической картины. Тип аллергической реакции (но не 

вызвавший ее препарат) можно установить с помощью биопсии пораженной кожи. Кожные пробы и 
радиоаллергосорбентный тест позвотяют выявить аллерген, вызвавший аллергическую реакцию немедленного 
типа. Чаще всего такие реакции вызывают пенициллины.

Признаки, угрожающих жизни лекарственных токсидермий.

Клиническая картина.

 Кожа и слизистые
• Сливная эритема.
• Отек лица или его центральной части.
• Боль.
• Пальпируемая пурпура.
• Некроз кожи.
• Пузыри, отслойка эпидермиса.
• Симптом Никольского (отслойка эпидермиса при легком надавливании на кожу).
• Эрозии слизистых.
• Крапивница.
• Отек языка 

Общее состояние.
• Высокая лихорадка (температура > 40°С).
• Увеличенные лимфоузлы.
• Артралгия, артрит.
• Одышка, свистящее дыхание.
• Артериальная гипотония.

Анализ крови.

Общий.
Эозинофилия (> 1000 мкл ). Лимфоцитоз, атипичные лимфоциты. 
Биохимический. Изменение биохимических показателей функции печени.

 

Лекарственная сыпь

Лекарственная сыпь — результат аллергической реакции на препарат, введенный парентерально или 

принятый внутрь. Характерны пятнисто-папулезные высыпания напоминающие коревую сыпь, общее 
состояние меняется незначительно.

Синонимы: eruptio medicamentosa, кореподобная лекарственная сыпь, пятнисто-папулезная 

лекарственная сыпь, токсическая экзантема.

Эпидемиология и этиология.
Частота.

Самый частый вид лекарственной токсидермии.

Возраст.

У детей встречается реже.

Этиология.

Риск возникновения сыпи считают высоким (3—5%) при лечении пенициллинами, карбамазепином, 

аллопуринолом, препаратами золота (10—20%), средним — при лечении сульфаниламидами, пероральными 
сахаропонижающими средствами (производными сульфанилмочевины), диуретиками (тиазидными, 
фуросемидом, ингибиторами карбоангидразы), НПВС, гидантоинами (фенитоином), изониазидом 

хлорамфениколом, эритромицином, стрептомицином, низким (1% и менее) — при лечении барбитуратами, 
бензодиазепинами, фенотиазинами, тетрациклинами.

Анамнез.
Инфекционный мононуклеоз и цитомегаловирусная инфекция.

Почти у всех больных инфекционным мононуклеозом (возбудитель — вирус Эпштейна—Барр) и 

цитомегаловирусной инфекцией при назначении ампициллина и амоксициллина возникает лекарственная сыпь.

ВИЧ-инфекция.

У 50—60% ВИЧ инфицированных при лечении препаратами, содержащими сульфонамидную группу 

(например, триметоприм/сульфаметоксазол), возникает сыпь.

Лекарственные средства.

Ампициллин и амоксициллин чаще оказывают побочное действие на фоне лечения аллопуринолом.

Сенсибилизация.

Если у больного какой-либо препарат раньше вызывал сыпь, то при повторном назначении этого 

препарата скорее всего она возникнет снова. Примерно у 10% больных с аллергией к пенициллинам 
цефалоспорины вызывают сыпь, обусловленную перекрестной сенсибилизацией. У 20% больных, сен-
сибилизированных к какому-либо препарату, содержащему сульфонамидную группу, возникает перекрестная 
сенсибилизация к другим таким препаратам.

Начало.

• Ранняя реакция у сенсибилизированных больных сыпь возникает через 2—3 сут после начала 

лечения.

• Поздняя реакция у несенсибилизированных больных сыпь чаще всего возникает на 9 е сутки. Она 

может появиться как во время лечения так и после его окончания (в любое время с 1 -х по 21 -е сутки от начала 
течения). Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 нед и более после его отмены.

Жалобы.

Зуд, возможна лихорадка.

Физикальное исследование.
Основные физиологические показатели.

Может быть повышена температура тела.

Кожа.

Элементы сыпи. Пятна или папулы диаметром от нескольких миллиметров до 1 см (рис 22-1). Иногда 

геморрагическая сыпь на голенях и стопах, а при сопутствующей тромбоцитопении — пальпируемая пурпура 
(как при геморрагическом васкулите). Возможно развитие эксфолиативной эритродермии, особенно если 
препарат не отменен. Исчезая, сыпь оставляет после себя шелушение. Иногда — полиморфная экссудативная 
эритема.

Цвет. Ярко-красный. По мере разрешения — коричневатый или лиловый оттенок. Расположение. 

Пятна и папулы часто сливаются. Высыпания симметричные (рис 22-1). Локализация. Почти всегда — 
туловище и конечности (рис 22-1), иногда — ладони и подошвы. В кожных складках (подмышечные впадины, 
паховая область, под молочными железами) элементы сыпи сливаются. На стриях, как правило, сыпь особенно 
яркая. Лицо, соски, околососковые кружки и послеоперационные рубцы обычно не поражены. У детей 
возможно изолированное поражение лица и конечностей. При лечении ампициллином сыпь обычно возникает 
на локтях, коленях и туловище, а затем распространяется по всему телу.

Слизистые.

Иногда — высыпания на слизистой щек.

Реакции на отдельные лекарственные средства.

Ампициллин, амоксициллин. Сыпь возникает почти у всех больных инфекционным мононуклеозом и 

цитомегаловирусной инфекцией (первичная инфекция, протекающая с мононуклеозоподобным синдромом), 

НПВС. Частота реакции 1—3%. Локализация: туловище, места сдавления кожи. Возникновение через 1

—2 нед после начала течения.

Барбитураты. Сыпь пятнистая, пятнисто-папулезная, скарлатиноподобная. Локализация: лицо, 

туловище. Возникновение через несколько суток после начала лечения. Возможна перекрестная 
сенсибилизация к другим барбитуратам.

Нитрофурантоин. Общее состояние: лихорадка, эозинофилия, отек легких, боль в груди, одышка. 

Возникновение через 2 нед после начала лечения, у сенсибилизированных больных — через несколько часов. 

Гидантоины (фенитоин). Сыпь, пятнистая сыпь или сливная эритема. Локализация: лицо, затем 

туловище и конечности (см «Лекарственная болезнь», с 592). Возникновение через 2 нед после начала лечения. 
Общее состояние: лихорадка, эозинофилия, отек лица, увеличение лимфоузлов (гистологическая картина 
иногда напоминает лимфому).

 Изониазид. Сыпь кореподобная, возможно развитие эксфолиативной эритродермии. Общее состояние: 

лихорадка, гепатит. 

Бензодиазепины. Частота реакции очень низкая. Возникновение через несколько суток после начала 

лечения. При повторном назначении сыпь появляется не всегда. 

Фенотиазины. Локализация: лицо, затем туловище (в основном спина) и конечности. Возникновение 

через 1—3 нед после начала лечения. Характерен периорбитальный отек. При повторном назначении сыпь по-
является не всегда. Как правило, имеется перекрестная сенсибилизация. 

Карбамазепин. Сыпь: распространенная эритема, возможна эритродермия. Локализация: сначала лицо, 

затем сыпь быстро распространяется на другие участки. Иногда — только открытые участки тела. Возникно-
вение через 2 нед после начала лечения. Характерен отек лица.

Препараты, содержащие сульфонамидную группу. Частота реакции среди ВИЧ-инфицированных — 50

—60%. Сыпь кореподобная, иногда возникает полиморфная экссудативная эритема.

Аллопуринол. Частота реакции 5%. Сыпь кореподобная. Локализация: сначала лицо, затем сыпь 

быстро распространяется на другие участки. Возникновение через 2—3 недели после начала лечения. 
Характерны отек лца и системный васкутит (обычно с поражением почечных сосудов). Сыпь нередко исчезает 
еще до отмены препарата. 

Препараты золота. Частота реакции 10—20% (чем выше доза, тем чаще возникает сыпь). Сыпь, 

распространенная эритема, впоследствии — эксфолиативная эритродермия, буллезная или геморрагическая 
сыпь, высыпания, напоминающие красный плоский лишай или розовый лишай.

Другие органы.

Симптомы заболеваний, по поводу которых назначен препарат.

Дифференциальный диагноз.
Сыпь.

Вирусные инфекции, вторичный сифилис, атипичные формы розового лишая, аллергический 

контактный дерматит.

Дополнительные исследования.
Общий анализ крови.

Возможна эоэинофилия.

Патоморфология кожи.

Периваскутярная лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация.

Диагноз.

Обычно достаточно анамнеза и клинической картины. При необходимости проводят биопсию кожи.

Патогенез.

Точно не известен. Вероятно, в основе лежит аллергическая реакция замедленного типа. При 

инфекционном мононуклеозе и цитомегаловирусной инфекции, по-видимому, задействованы неиммунные 
механизмы.

Течение и прогноз.

После отмены препарата сыпь послепенно исчезает, хотя в первые несколько суток возможно 

ухудшение. Иногда сыпь проходит сама еще до отмены препарата. При повторном назначении того же 
препарата сыпь почти всегда возникает вновь. Если сыпь возникла при лечении пенициллином, при повторном 
назначении препарата ее может не быть. После отмены ампициллина сыпь сохраняется 3—5 сут. Кореподобная 
сыпь может быть первым проявлением синдрома Лайелла, синдрома Стивенса—Джонсона, лекарственной 
болезни, сывороточной болезни.

Лечение и профилактика.

Основная задача — выявить и отменить препарат, вызвавший сыпь. Повторно назначать такое 

лекарственное средство нельзя, несмотря на то, что сыпи при этом может и не быть.

Показания к отмене препарата.

Крапивница (опасность анафилактического шока), отек лица, образование пузырей, поражение 

слизистых, изъязвления, распространенная геморрагическая сыпь, пальпируемая пурпура, лихорадка, 
увеличение лимфоузлов.

Симптоматическое лечение.

Для утоления зуда назначают Н-1-блокаторы внутрь.

Кортикостероиды.

Сильнодействующие препараты для наружного применения. Ускоряют разрешение сыпи. Особенно 

эффективны, если из-за постоянного расчесывания токсидермия осложнилась диффузным нейродермитом. 
Препараты для приема внутрь и в/в введения. Обычно не нужны, если вызвавший сыпь препарат отменен. 
Назначают только в тяжелых случаях, когда сыпь держится, несмотря на отмену препарата. Если отменить или 
заменить вызвавший сыпь препарат невозможно, назначают кортикостероиды в/в или внутрь.

Профилактика.

Больному нужно рассказать, что у него повышенная чувствительность к определенному препарату и, 

возможно, к другим препаратам той же группы. Больному рекомендуют всегда иметь при себе список 
противопоказанных лекарственных средств (карточка в бумажнике или опознавательный браслет).

КОЖА ТОЖЕ ВОЗМУЩАЕТСЯ

Традиционная обзорная статья журнала Lancet на этот раз посвящена дерматологии. 
Статья, написанная американским специалистом, отличается живым и остроумным 

языком. В ней отмечается, что кожный покров человека продолжает преподносить нам
сюрпризы, остро реагируя не только на каждую фармацевтическую новинку, но и на, 

казалось бы, испытанные временем препараты, например на гидрокортизоновую мазь, 
вызывающую порой контактный дерматит (BrJ Dermatol 1995;132:766).

Благодаря революционной биотехнологии уже внедрены в практику многочисленные 
цитокины человека (ЦЧ), применяемые или испытываемые для лечения болезней крови,

рака и др. К сожалению, на многие ЦЧ кожа дает реакцию (зуд в области укола, 
узловатая эритема, волдыри, покраснение, лейкоцитокластический васкулит, 

нейротрофический дерматоз и даже тяжелая эритродермия). Перечень этот постоянно 
растет (Asnis LA, et al. J Am Acad Dermatol 1995;33).

Так, интерлейкин-2 обычно вызывает диффузную эритему и зуд. -Интерферон и другие
ЦЧ могут привести к обострению псориаза. Правда, у этого явления есть и 

положительная сторона: это позволяет лучше понять патогенез псориаза.
Одной из опаснейших кожных реакций является синдром Стивенса - Джонсона (ССД), 

поэтому несомненный интерес представляет работа группы французских 
исследователей, выявивших клинические различия между полиформной эритемой (ПЭ) и

ССД.
При ПЭ, часто связанной с вирусной инфекцией простого герпеса, поражение имеет 

форму диска с четко очерченными границами, тогда как при ССД, причиной которого 
чаще всего бывает применение лекарств, наблюдается обширное разлитое поражение 

кожи, не имеющее четких границ.
Блестящим примером успешного международного сотрудничества в области 

молекулярной биологии автор считает разработку ДНК-метода диагностики 
тяжелейшего врожденного аутосомно-рецессивно наследуемого заболевания - 

дистрофического буллезного эпидермолиза (Horvanian А, et al. J Invest Dermatol 
1995;104:456-61).

Отмечены новые успехи хирургов - дерматологов: подтвердилось, что 
микрографическая хирургия по Mohs может применяться для успешного лечения не 

только базоцеллюлярной карциномы, но и других опухолей, например, выбухающей 
дерматофибросаркомы (Parker TL, et al. J Am Acad Dermatol 1995;32:233-6).

Наконец, становятся ясны причины непонятных тяжелейших случаев вспухания кожи 
при хронической крапивнице. На симпозиуме по крапивнице британские и японские 

специалисты обобщили все имеющиеся данные об аутоиммунной болезни тучных клеток 
(Clin Exp Dermatol 1995:20). Причиной описанной Гривсом (Greaves) тяжелой 

безремиссионной крапивницы, требующей незамедлительного лечения, является 
взаимодействие lgG-аутоантител с lgE-рецептором, запускающее выброс гистамина.

Делая прогноз на будущее, автор отмечает, что в ближайшие годы можно ожидать 
сообщений о результатах экспериментального плазмафереза, испытаний циклоспорина 

или внутривенно вводимого иммуноглобулина для лечения пациентов с синдромом 
Гривса.

Токсикодермия

Токсикодермия,   или   токсико-аллергический   дерматит,   –   острое   воспаление   кожных
покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием аллергизирующего,
токсического   или   токсико-аллергического   фактора,   который   попадает   в   организм   через
дыхательные   пути,   пищеварительный   тракт,   при   внутривенном,   подкожном,
внутримышечном   введении.   Таким   образом,  этиологический   фактор   действует   не
непосредственно   на   кожу,   как   при   дерматитах,   а   проникает   в   нее   гематогенным
путем. 
В последнее  время проблема токсикодермии  обострилась, что связано с расширяющимся
внедрением   бытовой   химии,   ухудшением   экологической   обстановки,   появлением   новых
лекарственных препаратов. 

Этиология 
В этиологии токсикодермии главную роль играют экзогенные причины, реже – эндогенные.
К  экзогенным  причинам   относятся  лекарственные   препараты,   пищевые   продукты,
производственные   и   бытовые   химические   вещества,   попадающие   в   организм   через
пищеварительные   и   дыхательные   пути.   Кроме   того,   лекарственные   препараты   могут
вызывать токсикодермию при любом способе их введения: внутривенном, внутримышечном,
подкожном, а также в результате всасывания через кожу при наружном применении. 
Эндогенные   причины  –   это   аутоинтоксикации   необычными   продуктами   обмена,
появляющимися в организме вследствие нарушения функции желудочно-кишечного тракта,
печени, почек, щитовидной железы; новообразований, болезней обмена, глистных инвазий. 
Основу патогенеза токсикодермии составляет аллергическая реакция.  В большинстве
случаев речь идет о лекарственной токсикодермии. Лекарственная токсикодермия является
проявлением сенсибилизирующего действия медикамента. В ее патогенезе часто сочетаются
токсический и аллергический компоненты, что и обусловливает развитие характерных для
лекарственной   болезни   многообразных   поражений   кожи,   слизистых   оболочек,   нервной   и
сосудистой систем, внутренних органов. 
Лекарственная   токсикодермия  может   возникнуть   как   результат   длительного   введения
медикамента   и   представляет   собой   вариант   лекарственной   болезни.   Причиной   развития
токсикодермии   могут   быть   самые   разные   препараты:   антибиотики,   сульфаниламиды,
барбитураты,   амидопирин,   галоиды,   транквилизаторы,   вакцины   и   сыворотки,   витамины,
препараты   органического   мышьяка,   йод,   аминазин,   АКТГ,   соединения   хинина   и   многие
другие. Известны даже случаи развития токсикодермии к антигистаминным препаратам и
кортикостероидам. 
Лекарственные   токсикодермии   наблюдаются   у   2   –   3%   госпитализированных   больных   и
составляют   19%   всех   осложнений   медикаментозного   лечения.   Для   многих   широко
распространенных   препаратов   частота   возникновения   токсикодермий   превышает   1%.
Предсказать   появление   токсико-аллергических   реакций,   как   правило,   невозможно.  Риск
возникновения токсикодермии  считают  высоким  (3 – 5%) при лечении  пенициллинами,
карбамазепином,   аллопуринолом,   препаратами   золота;

 средним

 при   лечении

сульфаниламидами,   пероральными   сахароснижающими   средствами,   диуретиками,
нестероидными   противовоспалительными   (НПВС),   изониазидом,   хлорамфениколом,
эритромицином, стрептомицином;  низким  при лечении барбитуратами, бензодиазепинами,
фенотиазинами, тетрациклинами. 
Токсическая   реакция   может   быть   вызвана   употреблением   недоброкачественной   пищи,   а
также   попаданием   в   организм   мышьяка,   ртути.   Причиной   токсикодермии   может   быть
идиосинкразия к какому-либо веществу. Токсикодермии могут быть вызваны некоторыми
аллергенными  пищевыми   продуктами.   К   ним   относятся:   яйца,   мед,   орехи,   клубника,
цитрусовые, шоколад, кофе, чеснок, многие специи, копчености, маринады, морепродукты и
т.д.   Среди   факторов  бытовой   химии  нужно   выделить   стиральные   порошки,   моющие
средства, краски, лаки, растворители, бензин, керосин, инсектициды, красители для мехов и
одежды (особенно содержащие урсол), синтетические полимерные соединения, эпоксидные
смолы и др. 
Патогенез
Аллерген,   проникая   внутрь   клеток   кожи   и   других   тканей,   вступает   в   соединение   с
функциональными   структурами   цитоплазмы   (нуклеопротеинами,   митохондриями).
Поражение   кожи   может   возникнуть   в   результате   подавления   лекарственным   препаратом
ферментных   систем,   токсического   поражения   тканей,   сосудов   и   изменения   реактивности
организма.   При   аллергической   токсикодермии   в   сыворотке   крови   появляются   антитела.
Сенсибилизация, т.е. приобретение повышенной чувствительности к какому-либо веществу,
определяется количеством аллергена, поступающего в организм, частотой его воздействия и
антигенной   активностью;   иммунной   реактивностью   организма.   Способствуют

сенсибилизации   перенесенные   и   имеющиеся   аллергические   заболевания,   наследственная
предрасположенность к аллергическим процессам. 
Иммунные механизмы лекарственной токсикодермии
1.  Аллергические   реакции   немедленного   типа.  Опосредуются   IgE.   Антиген   –
лекарственное средство. Взаимодействие препарата с IgE приводит к выбросу гистамина,
простагландинов и других веществ из тучных клеток. Проявления: крапивница, отек Квинке,
анафилактический шок. 
2.  Цитотоксические   аллергические   реакции.  Лекарственное   средство   (антиген)
фиксировано   на   клеточной   мембране.   При   комплементопосредованной   цитотоксичности
связывание   препарата   (пенициллины;   цефалоспорины;   сульфаниламиды;   рифампицин)   с
цитотоксическим  антителом приводит  к активации  комплемента  и лизису  тромбоцитов и
лейкоцитов.   При   антителозависимой   клеточной   цитотоксичности   соединения   антитела   с
препаратом   (хинин,   хинидин,   салициламид,   изониазид,   хлорпромазин,   препатары,
содержащие сульфаниламидную группу) активирует лизис клеток или их фагоцитоз. 
3.  Иммунокомплексные   аллергические   реакции.  Лекарственное   средство   (антиген)   в
кровотоке образует иммунные комплексы с антителами, которые откладываются в стенках
мелких   сосудов,   активируют   комплемент   и   миграцию   нейтрофилов.   Таков   патогенез
сывороточной   болезни.   Латентный   период   реакции   –   5   –   7   сут.   Проявления:   васкулит,
крапивница, артрит, нефрит, альвеолит. 
4.  Аллергические реакции замедленного типа  опосредуются Т-лимфоцитами. Антиген –
лекарственное средство. Сенсибилизированные лимфоциты после связывания с антигеном
высвобождают   цитокины,   запускающие   воспалительную   реакцию.   По   этому   механизму
может развиваться лекарственная сыпь. 
Неиммунные механизмылекарственной токсикодермии
1. Наследственная недостаточность ферментов (идиосинкразия в узком смысле слова). 
2. Кумуляция (например, меланоз при лечении препаратами золота или амиодароном). 
3. Местное раздражающее действие препарата. 
4.   Индивидуальная   непереносимость   препарата   (идиосинкразия   в   широком   смысле
слова).
5. Комбинированное действие препарата и ультрафиолетового излучения (фототоксические
реакции). Возможно также развитие иммунных фотоаллергических реакций. 
Клиническая картина
Токсикодермия   в   большинстве   случаев  возникает   остро  и   характеризуется
распространенными,   диссеминированными,   симметричными   и   мономорфными   сыпями,
состоящими из пятнистых, папапулезных, узловатых, везикулезных, буллезных, пустулезных
и   папулопустулезных   зудящих   элементов   (см.   рисунок   на   стр.   657).   В   процесс   могут
вовлекаться слизистые оболочки. 
Среди  пятнистых   токсикодермий  можно   выделить:   гиперемические,   геморрагические
(пурпура)   и   пигментные   (токсическая   меланодермия   от   мышьяка,   метациклина,
углеводородов   нефти   или   каменного   угля).   Пятна   гиперемии   могут   располагаться
изолированно друг от друга (розеолезная токсикодермия) или сливаться, образуя обширные
участки   гиперемии,   доходя   порой   до   универсального   поражения   кожи   (эритродермия).
Высыпания   могут   носить   кольцевидный   характер.   При   разрешении   нередко   наблюдается
шелушение, в случае поражения ладоней и подошв возможно полное отторжение рогового
слоя.   При   возникновении   шелушения   только   в   центре   розеолезных   пятен   клиническая
картина   напоминает   розовый   лишай   Жибера.   Выраженный   зуд,   связь   с   приемом
лекарственного   препарата   или   недоброкачественного   продукта,   обильные   высыпания   на
конечностях,   наличие   высыпаний   на   лице,   рецидивы   заболевания   –   все   эти   симптомы
характерны для токсикодермии. 
Для  папулезных   токсикодермий  характерно   диссеминированное   поражение.   Появляется
сыпь   из   плоских   полигональных   папул,   напоминающих   красный   плоский   лишай,   ее

появление   может   быть   вызвано   длительным   приемом   хингамина,   хинина,   фенотиазинов,
ПАСК, стрептомицина, тетрациклина, препаратов йода, ртути и т.д. 
Узловатые   токсикодермии 

характеризуются   образованием   болезненных

островоспалительных   узлов,   слегка   возвышающихся   над   уровнем   кожи,   имеющих
расплывчатые очертания (острая узловатая эритема). 
При везикулезных токсикодермиях сыпь состоит из крупных везикул, окаймленных узким
венчиком   гиперемии.   Процесс   диссеминированный.   Возможны   ограниченные   проявления
везикулезной   токсикодермии   в   области   ладоней   и   подошв   (в   виде   дисгидротических
пузырьков). 
Пустулезные   токсикодермии  обычно   связаны   с   воздействием   препаратов  брома,  йода,
хлора, фтора (галогенов). В их развитии играют определенную роль и находящиеся в сально-
волосяном   аппарате   стафилококки,   активизирующиеся   под   влиянием   перечисленных
препаратов. Эти вещества выделяются из организма с кожным салом, поэтому проявления
токсикодермии сильнее выражены на участках, более богатых сальными железами (грудь,
лицо, верхняя часть спины). Сыпь состоит из пустул или угрей (бромистые угри, йодистые
угри). Причиной развития угревой токсикодермии могут быть витамины В6, В12, изониазид,
барбитураты, стероиды, литий. 
Среди буллезных токсикодермий выделяют локализованную и диссеминированную формы.
Локализованная форма появляется на ограниченном участке и называется фиксированной.
Фиксированная   токсикодермия  характеризуется   появлением   одного   или   нескольких
округлой   формы   пятен,   диаметр   их   достигает   2   –   3   см,   через   несколько   дней   они
приобретают синюшный, а затем коричневый оттенок. В центре некоторых пятен образуется
пузырь.   Излюбленная   локализация   фиксированной   токсикодермии   –  половые   органы   и
слизистая   оболочка   полости   рта,   также   высыпания   могут   локализоваться   на   других
участках кожи. При появлении высыпаний на слизистой рта пузыри быстро вскрываются,
образуя   эрозии.   Фиксированная   токсикодермия   развивается   в   результате   приема
сульфаниламидов,   барбитуратов,   салицилатов,   антибиотиков,   хлоралгидрата,
мышьяка и других препаратов. При каждом повторном приеме соответствующего препарата
процесс  рецидивирует  на тех же местах, все более усиливая пигментацию,  и постепенно
распространяется на другие участки кожного покрова. Если прием препарата прекращен, то в
течение 7 – 10 дней процесс разрешается, в случае рецидивов процесс может протекать более
длительно. 
Клиническая картина распространенной буллезной токсикодермии может иметь сходство
с   проявлениями   многоформной   экссудативной   эритемы.   В   пользу   последней
свидетельствуют:   преимущественное   поражение   тыльной   поверхности   кистей   и   стоп,
невыраженный   зуд,   сезонность   рецидивов   (весна   и   осень),   общие   катаральные   явления,
отсутствие связи с приемом медикаментов. 
Тяжелейшая форма многоформной экссудативной эритемы – синдром Стивенса-Джонсона
–   обычно   начинается   внезапно   и   остро,   с   высокой   температурой.   На   конъюнктиве   век
образуются ложные пленки, желтые или бело-желтые, которые можно полностью снять. Они
могут занимать конъюнктиву глазного яблока и роговицу. Исчезают в течение 3 – 6 нед. В
осложненных   случаях   остаются   рубцы   конъюнктивы   и   бельмо   роговицы.   Почти
одновременно   с   изменениями   конъюнктивы   на   коже   появляются   эритематозные   пятна,
пузыри или бугорки, отек и кровянисто-серозный экссудат на губах, слизистой оболочке рта
до небной дуги с множественными пленками, со зловонным гнойным отделяемым изо рта,
наружных половых органов. 
При   тяжелом   течении   токсикодермии  из   общих   симптомов   могут   наблюдаться
функциональные нарушения со стороны нервной системы (раздражительность, сменяющаяся
депрессивным   состоянием,   бессонница,   эмоциональная   лабильность   и   др.),   повышение
температуры,   сопровождающееся   общим   недомоганием,   разбитостью,   преходящими
артралгиями, симптомами поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе и мелких
сосудов (что обусловливает развитие геморрагического компонента), а также печени и почек