содержание .. 654 655 656 657 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 656

тактики лечения инфекционных урогенитальных заболеваний.

1.0ПИСАНИЕ МЕТОДА

1.1.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ

И КЛИНИЧЕСКИЕ

ПОКАЗАТЕЛИ

КИШЕЧНОГО ДИСБАКТЕРИОЗА

При установлении диагноза инфекционного ypoгенитального заболевания

(хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, кандидоз, бактериальный вагиноз,
смешанная инфекция) до назначения этиотропной терапии следует оценить
состояние микробиоценоза кишечника.

Бактериологическое исследование фекалий показано при xpoническом

рецидивирующем течении заболевания, наличии анамнестических данных о
приеме aнтибактериальных препаратов в период, предшествующий настоящему
обследованию, наличии субъективных и объективных показателей дисбактериоза
кишечника.

Установление диагноза кишечного дисбактериоза основывается на

результатах бактериологического исследования кала в совокупности с
клиническими проявлениями заболевания.

Доминирующей группой , характерной для биоценоза кишечника

здорового   взрослого   человека,   являются   бесспоровые   анаэробные   бактерии  -
бифидобактерии и бактероиды, составляющие до  92-97%    от общего количества
бактерий кишечника. Аэробная микрофлора, составляющая в сумме от  3  до  7%,
представлена   кишечной   палочкой,   лактобациллами,   стрептококками,
энтерококками.

Оценивая результаты бактериологического исследования фекалий, следует

исходить из современных представлений о нормальных соотношениях различных
видов микробов в биоценозе кишечного биотопа, представленных в таблице 1.

Таблица 1 Количественное содержание различных представителей

микробиоценоза кишечника здоровых взрослых людей

                                                                                                                        Количеств
о
                                                                                                                          микробов
                                                                                                                       в 1 г
фекалий
Бифидобактерии
1.000.000.000
Бактероиды
1.000.000.000
Молочнокислые

палочки

1.000.000
Молочнокислый

стрептококк

1.000.000
Энтерококки

1.000.000
Кишечная   палочка   с   нормальной   ферментативной   активностью
100.000.000
Кишечная   палочка   со   сниженной   ферментативной

активностью

10.000.000
Лактозонегативные
1.000.000
Микробы

рода

протея

10.000
Другие

условно-патогенные

энтеробактерии

100.000
Стафилококки

(сапрофитный,

эпидермальный)

10.000
Дрожжеподобные

грибы

10.000
Спороносные

анаэробные

палочки

(клостридии)

100.000

Трактовка результатов бактериологического исследования имеет важное

значение для решения вопроса о методах лечения, направленного на
нормализацию кишечной микрофлоры. С этой целью следует определить степень и
характер дисбактериоза, значимость тех или иных качественных и количественных
сдвигов.

Для дисбактериоза 1 степени характерны незначительные изменения

в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества
кишечной палочки). Бифидофлора и лактофлора не изменены. Как правило,
кишечные дисфункции не регистрируются.

При дисбактериозе II степени на фоне незначительного снижения

количественного   содержания   бифидобактерий   определяются   количественные   и
качественные   изменения   кишечной   палочки   и/или   других   условно-патогенных
микроорганизмов.   Явные   клинические   проявления   и   кишечные   дисфункции
нередко отсутствуют (до 50% больных).

Дисбактериоз III степени характеризуется значительным снижением

количественного   содержания       бифидобактерий   в   сочетании   со   снижением
лактофлоры и резким изменением уровня кишечных палочек.  При   такой форме
дисбактериоза,   вследствие   нарушения  соотношений     анаэробной   и   аэробной
микрофлоры   кишечника,   создаются   условия   для   активации   условно-патогенных
микроорганизмов.   Как   правило,   у   больных   констатируются   клинические
проявления дисбактериоза (см.ниже).

При дисбактериозе IV степени бифидофлора не определяется,

регистрируется   значительное   снижение   или   полное   отсутствие   лактофлоры,
изменяется   количественное   и   качественное   содержание   кишечной   палочки,
возрастает количество  условно-патогенных микроорганизмов

Клинически дисбактериоз кишечника характеризуется явлениями

метеоризма, дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, болями в
животе, чаще в околопупочной и подреберной областях, дисфункцией кишечника

(поносы или запоры, либо их чередование), различными кожными высыпаниями
(уртикарными,   экземоподобными),   обложенностью   языка,   развитием
остроконечных кондилом аногенитальной  области.  Выраженность симптомов, как
правило, коррелирует с бактериологическими показателями. Больным с наличием
клинико-микробиологических   признаков   дисбактериоза       целесообразно
проведение       ректороманоскопического   (колоноскопического)   обследования   у
специалистов   для   уточнения  pacïðîñòðàíåííîñòè  и   характера   патологических
изменений слизистой оболочки кишечника.

МАТЕРИАЛЫ И ОБОРУДОВАНИЕ

Питательные среды для идентификации представителей микробного

пейзажа кишечника в соответствии с утвержденными методическими
рекомендациями (1977 г.).

Препараты бактериофагов, бифидумбактерин, коли-бактерин, бификол,

ацилакт, аципол.

Фитосборы.
Естественные или синтетические энтеросорбенты (полифепан, полисорб,

смекта, -энтерогель, карболен).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

1.При хроническом, торпидном течении урогенитальных инфекций

рецидивах после проведенной ранее антибактериальной терапии целесообразно
комплексное обследование больных, включающее оценку состояния
микробиоценозa кишечника.

2.Наличие клинико-микробиологических показателей кишечного

дисбактериоза является показанием для проведения коррекции биоценоза в
соответствии с характером и степенью выраженности установленных нарушений.

3.Патогенетически обоснованным является проведение коррекции

биоценоза кишечника до назначения этиотропной терапии в сочетании с местным
лечением мочеполовых органов и применением препаратов, воздействующих на
реактивность opãàíèçìà.

При необходимости возможно одновременное назначение

корригирующей биоценоз и антимикробной терапии, при этом предпочтение
следует отдавать препаратам, оказывающим наименьшее негативное воздействие
на нормальную микрофлору организма.

ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

1. Áàçèñíûé курс, целью которою является коррекция моторно-ceêðåòîðíîé

функции желудочно-кишечного тракта, проводится в течение 4 недель и
заключается в назначении ферментных, желчегонных, спазмолитических
препаратов и витаминов группы «В» в обычных терапевтических дозировках.

2. Одновременно в течение первой недели терапии осуществляется

селективная деконтаминация кишечника для элиминации вторичной условно-

патогенной     микрофлоры,   не   характерной   для  ýóáèîçà    кишечника     здорового
человека  (ñòàôèëîêîêêè,   ïðîòåé,   è   äð).  Применяются   препараты   гомологичных
бактериофагов   (колифаг,   протейный,   колипротейный,   стафилококковый,
стрептококковый,   клебселлезный,   синегнойный,   пиобактериофаг,   состоящий   из
названных   монофагов)     в   зависимости   от   вида   микроорганизма.   Бактериофаги
назначаются в суточной дозе 100 мл, разделенной на три приема за 1,5 часа до еды.
Показана фитотерапия перорально и в форме ректальных микроклизм (отвары или
настои сборов трав «Элекасол», «Бруснивер»).

3. В течение первой и второй недель терапии ежедневно проводится

энтеросорбция  åñòåñòâåííûìè   èëè   ñèíòåòè÷åñêèìè     ýíòåðîñîðáåíòàìè:   полифепан,
полисорб,   смекта,   энтерогель,     карболен.   Суточная   доза   одною   из   сорбентов
принимается   однократно   на   ночь.   Интервал   между   предшествующим   приемом
пищи   или   лекарственных   препаратов   должен   составлять   не   менее  1,5  часов.
Целесообразно включение в комплекс терапии адаптогенов типа настойки   корня
элеутерококка  в утренние часы.

4. Со второй но четвертую недели осуществляется коррекция аутохтонной

микрофлоры с помощью пробиотиков в зависимости oт характера выявленных
нарушенин биоценоза кишечника.

Коли-бактерин назначается при преимущественном нарушении

количественного содержания кишечной палочки и/или качественном изменении
эшерихий

появлении и

значительном повышении

ãåìîëèçèðóþùèõ,

лактозонегативных, слабоферментативных форм.

Бифидумбактерин показан при отсутствии или уменьшении содержания

бифидобактерий.

Бификол применяется при нарушениях как аэробного (кишечная палочка),

так и анаэробного (бифидобактерии) звеньев кишечной микрофлоры.

Ацилакт (либо аципол) используется при снижении или отсутствии

содержания лактобактерий.

Ïðåïàðàòû íàçíà÷àþò ïåðîðàëüíî ïî 10 äîç òðè ðàçà â äåíü çà 15-20 ìèíóò äî åäû.
5. В течение курса терапии больным следует рекомендовать

функциональное питание (áèôèäóì-êåôèð, пшеничные отруби, свекла, тыква).

Íàñòóïëåíèå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî ýôôåêòà при приеме пробиотиков следует

ожидать через 2-4 недели от начала терапии. В случае неэффективности лечения
следует произвести смену препарата с учетом контроля показателей биоценоза
кишечника.

Пробиотики следует применять до полного восстановления нормальной

микрофлоры даже при oтсутствии клинических проявлений дисфункции
кишечника.

При проведении этиотропного лечения по поводу инфекционного

урогенитального заболевания следует использовать антимикробные препараты,
оказывающие незначительное влияние на микроэкологию организма.

К таким препаратам, в частности, относится вторированные хинолоны:

перфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин и др.

В связи с незначительным влиянием фторхинолонов на анаэробное звено

кишечной микрофлоры и устойчивостью лактобацилл к антибиотикам, возможно
одновременное применение препаратов этой группы и проведение коррекции

биоценоза кишечника. Кроме этого, при лечении свежих неосложненной гонореи
фторхинолоны назначаются в одной однократной дозе, что способствует
сохранению микроэкологии организма.

Контрольное бактериологическое исследование фекалий для оценки

проведенной коррекции биоценоза кишечника осуществляется через месяц после
завершения курса терапии.

1.2. ОЦЕНКА И ТАКТИКА КОРРЕКЦИИ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА
Нередко после элиминации возбудителя ЗППП разнообразные

воспалительные урогенитальные процессы могут сохраняться или нарастать
постепенно после некоторого периода видимого здоровья. В связи с отсутствием
патогномоничных симптомов ЗППП и неспецифических бактериальных инфекций
женских мочеполовых органов следует провести микробиологическое
обследование пациенток с целью оценки состояния вагинального биоценоза.

При этом осуществляется комплексное микроскопическое и

бактериологическое исследование для выявления как возбудителей ЗППП, так и
условно-патогенных микроорганизмов с оценкой количественного содержания
последних (таблица 2).

Таблица 2.
Характеристика вагинального биоценоза.

Состояние
биоценоза

Характеристика показателей

Клинические
проявления,
нозологические
формы

Величина
рН
влагалища

Нормальное
состояние
биоценоза

Превалируют лактобактерии (10.000.000
и выше КОЕ/мл);Отсутствует грам-
отрицательная флора.

Состояние
характерно

для

здоровой женщины
репродуктивного
типа.

3,7 - 4,5

Пограничное
состояние
биоценоза

Отмечается   некоторое   снижение
количества     лактобактерий;   выявляется
умеренное   количество   лейкоцитов,
эпителиальных   клеток;   количество
условно-патогенных     микроорганизмов
до 10 КОЕ/мл.

Субъективные
жалобы

клинические
проявления
регистрируются
редко.

3.7-4,5

Дисбиоз
влагалища

Резкое   снижение   или   отсутствие   лак-
тобактерий;   количество   лейкоцитов
вариабельно;   обильная   полиморфная
микрофлора;   соотношение   аэробов   к
анаэробам 1: 100 - 1: 1000; обнаружение
Gardnerella   vaginalis,   Mobiluncus,
Bacteroides,   Mycoplasma   hominis,
Ureaplasma urealyticum.

Клинико-
микробиологическая
картина
бактериального

‘

вагиноза.

5,5-7,0

Дисби

оз влагалища

Значительное количество лейкоцитов,
эпителиальных   клеток.   Выявление
условно-патогенных   возбудителей   (Е.
Соlli, Stephylococcus spp., Staphylococcus
spp.,   Proteus   spp.,   Klebsiella  и   др.)   в
количестве 10.000 и выше КОЕ/мл.

Неспецифический
вагинит

4,5 - 5,5

Выявление мицелия, псевдогифов,спор
Выявление гонококков
Выявление трихомонад
Выявление хламидий
Выявление

ассоциаций

микроорганизмов

Микоз
Гонорея
Трихомониаз
Хламидиоз
Смешанная инфекция

4,5 - 5,5
5,0 - 6,0
< 4,5
< 4,5

В зависимости от результатов клинического и бактериологического

обследования осуществляется выбор адекватного лечения. Лечение должно быть
комплексным,   включающим   применение   антимикробных   препаратов,
иммуномодуляторов,   препаратов,   стимулирующих   репаративные   процессы,
корригирующих вагинальный дисбиоз. Методы терапии гонореи, трихомониаза и
других   ЗППП,   а   также     кандидоза,   бактериального   вагиноза       изложены   в
соответствующих методических  документах.

Ïðè âûáîðå àíòèìèêðîáíûõç ïðåïàðàòîâ для лечения неспецифических

воспалительных мочеполовых заболеваний следует учитывать их негативное
воздействие на микробиоценоз организма, особенно при наличии у пациента
дисбактериоза кишечника или/и влагалища.

В связи с этим, при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов у

женщин,   обусловленных   условно-патогенной   микрофлорой,   целесообразно
использовать препараты бактериофагов, обладающих высокой специфичностью в
отношении   гомологичных   микроорганизмов:   Е.Соlli,  Staрhу1ососсus  sрр.,
Strерtoсоссus  sрр.,  Ðrîteus   sрр.,   К1еbsiella,   Рsеudomonas  аeruginosa.   При   этом
бактериофаги не влияют на нормальную микрофлору и реактивность организма, не
обладают токсическим воздействием.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
1. Наличие неспецифических воспалительных урогенитальных заболеваний

у женщин (уретрит, цистит, вагинит, цервицит, эндоцервицит) и выявление в
качестве этиологического фактора условно-патогенных микроорганизмов в
количестве более 10000 К0Е/мл является показанием к применению гомологичных
бактериофагов.

2. Соответствующий бактериофаг назначается комплексно внутрь и местно

в зависимости от характера выделенной микрофлоры. Используются колифаг,
протейный, колипротейный, стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллезный,
синегнойный и пиобактериофаг, состоящий из названных монофагов.

Внутрь бактериофаги назначаются в суточной дозе 100 мл, разделенной на 3

приема за 1,5 часа до еды в течение 7-10 суток.

Местно бактериофаги применяются в виде инстилляций в уретру - 2,0-3,0

мл, в мочевой пузырь - 50,0 мл; в форме тампонов или свечей - во влагалище 1-2
раза в день в течение 7-10 суток. Противопоказания к назначению бактериофагов
отсутствуют.

3. Одновременно с бактериофагами могут применяться препараты

различных групп химических соединений: иммуномодуляторы, биогенные
стимуляторы, витамины, заместительная гормональная терапия и др.

4. При наличии у пациентки нарушений биоценоза кишечного биотипа

осуществляется его коррекция в соответствии с вышеизложенными принципами.

5. Завершающим этапом терапии инфекционных воспалительных

заболеваний мочеполовых органов независимо от этиологического агента,
обусловившего патологический процесс, является коррекция дисбиоза влагалища:

- назначение тампонов (по 5 доз препарата на тампон) или свечей с

пробиотиками (чередуя): бифидумбактерин, ацилакт или лактобактерин 1-2 раза в
день в течение 10-12 суток;

- солкотриховак или/и солкоуровак внутримышечно: 3 инъекции с

интервалом 2 недели.

6. Установление критерия излеченности неспецифических воспалительных

урогенитальных заболеваний осуществляется через 10-14 дней после завершения
терапии.

7. Показателями эффективности терапии являются результаты клинического

и микробиологического обследования (уменьшение количества или исчезновение
возбудителей, обусловивших воспалительный процесс).

В последние годы появились многочисленные данные о роли микрофлоры

аногенитальной области в развитии  восходящей мочевой инфекции у женщин. В
связи   с   этим   важное   значение   приобретает   гигиеническая   профилактика
неспецифических   воспалительных   урогенитальных   заболеваний,   основными
положениями которой являются:

- осуществление тщательных гигиенических манипуляций и туалет

аногенитальной области после опорожнения кишечника и мочевого пузыря;

- обследование девушки у гинеколога, уролога перед вступлением в брак

(началом половой жизни) для выявления и своевременною лечения латентных
воспалительных заболеваний мочеполовых органов;

- с целью профилактики острого дефлорационного цистита производить

тщательный предварительный и последующий туалет наружных половых органов
с исключением сексуальных контактов до эпителизации слизистой оболочки.

- соблюдение гигиены половой жизни: туалет аногенитальной области до и

после половою контакта, опорожнение мочевого пузыря тотчас после полового
контакта с последующим приемом жидкостей для усиления диуреза;

- наиболее тщательное соблюдение гигиенических манипуляций с полным

отказом от половой жизни в период менструального кровотечения;
- регулярное профилактическое обследование у гинеколога с целью раннего
выявления и лечения воспалительных заболеваний половых органов.

ОЖИДАЕМЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ВНЕДРЕНИЯ.

Проведение корригирующей биоценоз кишечника и влагалища терапии

дает возможность повысить эффективность лечения инфекционного
урогенитального заболевания, способствует предотвращению развития рецидивов
и осложнений основного заболевания.

содержание .. 654 655 656 657 ..