Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 657

Наименование учреждения 

Форма 025-10/у-97
Утверждена приказом 
Минздрава России
от 14.02.97 № 46

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

Полис (1, 2, 3, 4, 5): серия             №           СМО                   № амб. карты

I. Ф.И.О. ________________________________________________ Дата рожд.__________________ Жен-1, Муж-2.

  число, месяц, год

Адрес: 

Субъект РФ-1,СНГ-2,Дальнее зарубежье-3 ( )
код региона или государства

регистрация по месту проживания: индекс, 

Тел.д.:

государство, субъект РФ, город, деревня,
ул, дом, корпус, кв.
регистрация по месту пребывания
Место работы: 

Работающий-1, Учащийся-2.

Полное наименование предприятия, учебного заведения,
детского учреждения и кем работает (должность)
Образование: высшее-1, среднее-2, начальное-3, не имеет-4
Категории: ИОВ-1, УВОВ-2, Вдова УВОВ-3, Блокадник-4, Нагр. орд. и медалями-5, Инвалид труда-6, 
Ребенок-инвалид-7, Участ.боевых действий (воины-интернационалисты)-8, Подв. рад. облуч.-9 (ЧАЭС-91,
Семипалат. полигон-92, Др.-93) _______________________
Реабилитированный-10, Подросток-11, Ребенок до года-12, Прочие-13 ____________
Группа инвалидности установ. впервые, подтверждена 1, 2, 3, Д, снята. 

ГЗ 1 2 3

II.

Число,месяц,год 

Число,месяц,год

1.Код

2.Диагноз основной       

3.Характ.

4.Дисп.

5.Прич.

6.Стац.

7.Реа-  

8.Листок  ВН

МКБ

(уточненный):          

заболев.

учет

снятия

лечение

билит. 

(справка)

1 2 

1  2  3

1  2  3

1 2 3 4

1  2   

дата    закрытия

выдачи

Сопутствующие            

1 2 

1  2  3

1  2  3

1 2 3 4

1  2   

1 2 

1  2  3

1  2  3

1 2 3 4

1  2   

1 2 

1  2  3

1  2  3

1 2 3 4

1  2   

1 2 

1  2  3

1  2  3

1 2 3 4

1  2   

1 2 

1  2  3

1  2  3

1 2 3 4

1  2   

1 2 

1  2  3

1  2  3

1 2 3 4

1  2   

1 2 

1  2  3

1  2  3

1 2 3 4

1  2   

1 2 

1  2  3

1  2  3

1 2 3 4

1  2   

Справочная таблица:

3. Характер заболевания 

6. Стационарное лечение

1. Выявлено впервые в жизни 

1. Круглосуточное

2. Ранее зарегистрированное 

2. В дневном стационаре

заболевание 

3. В стационаре на дому
4. В стационаре дневного

4. Диспансерный учет 

пребывания в больнице

1. Состоит
2. Взят 

7. Реабилитация

3. Снят 

1. Санаторно-курортное лечение
2. Прочее

5. Причины снятия с дисп. наблюдения
1. Выздоровление
2. Переезд
3. Смерть

III. Повод обращения: Лечебно-диагностический-1, Консультативный-2, Диспансерное наблюдение-3,
профилактический-4, Профессиональный осмотр-5, Реабилитационный-6, Зубопротезный-7, Протезно-
ортопедический-8, Прочий-9
IV. Вид травмы (отравления): Производственная: Промышленная-1, Сельскохозяйственная-2, Строительная–3, Дорожно-
транспортная-4, Прочая-5. 
Не связанная с производством: Бытовая-6, Уличная-7, Дор.трансп.-8, Школьная-9, Спортивная-10, Прочая-11
V. Медицинские услуги

Дата

Наименование (код) услуги

Код врача,

м/с

Дата

Наименование (код) услуги

Код врача, 

м/с

VI. Серия, № льготных рецептов (наименование препарата, изделия, доза, скидка 50%, 70%, 100%) 

1 2 Подпись врача

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"

ф. № 025-10/у-97.

Талон амбулаторного пациента заполняется лечебно-профилактическим учреждением (подразделением), осуществляющим амбулаторный прием, использующим

систему учета по законченному случаю поликлинического обслуживания.

Под   законченным   случаем   в   амбулаторно-поликлинических   учреждениях   понимается   объем   лечебно-диагностических   и   реабилитационных   мероприятий,   в

результате   которых   наступает   выздоровление,   ремиссия   или   больной   направляется   в   больницу   либо   в   специализированное   медицинское   учреждение
(противотуберкулезный, психо-неврологический диспансер и др.).

Случай смерти пациента также относится к законченному случаю.
С целью обеспечения государственной отчетности талон амбулаторного пациента и его автоматизированная обработка позволяет осуществлять:
- учет и формирование регистра населения, обслуживаемого амбулаторно-поликлиническим учреждением;
-   сбор   и   формирование   статистической   информации   по   законченному   случаю,   оказанным   медицинским   услугам,   временной   нетрудоспособности,

фармакологическим средствам и изделиям медицинского назначения, выписанным льготным категориям граждан;

- учет и ведение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;
- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь.
При использовании талона амбулаторного пациента (ф. № 025-10/у-97) в этом амбулаторно-поликлиническом учреждении не заполняются следующие учетные

документы:

- "Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза" (ф. 025-2/у);
- "Талон на прием к врачу" (ф. 025-4/у-88);
- "Талон амбулаторного пациента" (ф.ф. 025-6/у-89, 025-7/у-89);
- "Единый талон амбулаторного пациента" (ф.025-8/у-95);
- "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" (ф.025-9/у-96);
- Ведомость учета в поликлинике, диспансере, консультации и на дому (ф. 039/у-88).
При первом обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение заполнение талона амбулаторного пациента начинается с серии и номера страхового

полиса обязательного медицинского страхования гражданина Российской Федерации, даты выдачи полиса, проставляются наименование и адрес страховщика (страховой
медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования или его филиала, вписывается номер амбулаторной карты. При повторном
обращении заполняются данные страхового полиса, фамилия, имя, отчество пациента.

Если пациент при себе не имеет страхового полиса, то вместо серии и номера полиса указывается причина его отсутствия (обводится соответствующая цифра):
1 - не получен;
2 - утерян;
3 - смена страховщика;
4 - смена места жительства;
5 - смерть застрахованного.
При отсутствии амбулаторной карты или ее номера проставляется прочерк.

Раздел I.
Заполняется на основании паспорта и других документов, подтверждающих право на льготное медицинское обслуживание и льготные лекарственные средства.
В строке "Ф.И.О." разборчиво записывается фамилия, имя, отчество пациента.
В строке "Дата рождения" - указывается число, месяц и год рождения шестизначным числом. Пример: если пациент родился 30 мая 1961 года, то вписывается

число 300561 без точек.

Указывается пол: женский - 1, мужской - 2 обведением соответствующей цифры.

В строку "Адрес" - вносятся данные о регистрации по месту проживания (постоянное место жительства): государство, субъект Российской Федерации, город

(деревня, село), улица, дом, корпус, квартира и обводится цифра, определяющая принадлежность гражданина к субъекту РФ, СНГ, Дальнему зарубежью. В скобках
указывается код в соответствии с приложением к инструкции № 1:

1 - субъект Федерации;
2 - СНГ;
3 - Дальнее зарубежье.
Если пациент временно находится на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения, то в 1-ю строку "Адрес" вписываются сведения о месте

проживания (постоянном месте жительства); а во 2-ю строку "Адрес" вписываются сведения о регистрации по месту пребывания (временного пребывания) и номер
домашнего телефона.

В строке "Место работы" - заполняется полное наименование предприятия (организации), учебного заведения или детского учреждения, здесь же указывается кем

работает   (должность   пациента).   Учет   работающего   осуществляется   обведением   цифры  "1".   Если   пациент   не  работает,   то   ставится   прочерк.   Учащийся   отмечается
обведением цифры "2". Если ребенок посещает дошкольное детское учреждение, то в строке "место работы" проставляется только наименование детского учреждения.

В строке "Образование" обведением соответствующей цифры указывается:
1 - высшее;
2 - среднее, средне-специальное;
3 - начальное;
4 - не имеет.
В строке "Категория" - указываются сведения о лицах, имеющих право на льготное медицинское обслуживание, льготные лекарства, бесплатное детское питание и

др. в соответствии с действующим законодательством:

1 - инвалид Великой Отечественной войны (и категории, приравненные к ним);
2 - участник Великой Отечественной войны (Гражданской войны);
3 - вдова и родители участника ВОВ (или категории, приравненные к ним);
4 - блокадник;
5 - награжденный орденами и медалями;
6 - инвалид труда;
7 - ребенок-инвалид;
8 - участник боевых действий (воин-интернационалист);
9 - подвергшийся радиационному облучению:

91 - на Чернобыльской атомной электростанции,
92 - в различных поколениях на Семипалатинском атомном поли
гоне,
93 - в других ситуациях;

10 - реабилитированный;
11 - подросток;
12 - ребенок до 1 года;
13 - прочие (расшифровать).
По усмотрению органов управления здравоохранения могут дополняться необходимые категории (например - 14 - донор, 15 - работник тыла и т.д.).
В строке "Группа инвалидности" - подчеркиванием указывается впервые установлена, подтверждена или снята инвалидность и обводится соответствующий номер

группы: 1, 2, 3, Д (ребенок-инвалид). Дата установления впервые (переосвидетельствования) инвалидности или ее снятия обозначается шестизначным числом. Например,
если пациенту установлена инвалидность 6 мая 1994 года, то проставляется число 060594(без точек).

В строке "ГЗ 1 2 3" группа здоровья отмечается обведением соответствующей цифры.

Раздел II.
В графе 1 "Код МКБ" - код заболевания в соответствии с международной Классификацией болезней, принятой в стране, указывается против каждого заболевания

(основного и сопутствующего).

При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами:
а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющейся причиной остальных

заболеваний, указанных в заключительном диагнозе;

б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;
в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных - эпидемическое;
г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции.
В графе 2 "Диагноз" - указываются данные о заболеваниях. В первую строку записывается основной (уточненный) диагноз, в следующие строки - сопутствующие

заболевания в соответствии с порядком их регистрации.

В графе 3 "Характер заболевания" - отмечают обведением цифры;
1 - каждое острое заболевание или хроническое заболевание, выявленное впервые в жизни;
2 - ранее зарегистрированное заболевание.
В графе 4 "Диспансерный учет" - включают сведения о диспансерном наблюдении пациента обведением соответствующей цифры:
1 - состоит на учете;
2 - взят на учет;
3 - снят с учета.
В графе 5 "Причина снятия с диспансерного учета" - указывается причина:
1 - выздоровление;
2 - переезд;
3 - смерть.
В графе 6 "Стационарное лечение" - указывается лечение, обводя соответствующую цифру:
1 - в больнице (на круглосуточных койках);
2 - в дневном стационаре в поликлинических условиях;
3 - в стационаре на дому;
4 - в стационаре дневного пребывания в больнице.
Стационарное лечение может отмечаться до поликлинического обращения и после него.
В графе 7 "Реабилитация" - обведением соответствующей цифры указывается проводимое восстановительное лечение:
1 - санаторно-курортное;
2 - прочее (в центрах реабилитации и других учреждениях здравоохранения).
Графа 8 "Листок временной нетрудоспособности (справка)" - указываются соответственно даты открытия и закрытия листка временной нетрудоспособности или

справки (при этом обводится "листок ВН" или "справка"), которые записываются шестизначным числом. К примеру, если листок временной нетрудоспособности открыт
8 января 1997 года и закрыт 17 января 1997 года, то в соответствующие графы проставляют цифры 080197 и 170197.

Так как временная нетрудоспособность учитывается только по основному заболеванию, то сведения в графе 8 проставляются только по первой строке.
Датой   открытия   листка   временной   нетрудоспособности   по   данному   случаю   нетрудоспособности   является   дата   открытия   первичного   листка   временной

нетрудоспособности в каком бы учреждении здравохранения он не был выдан.

Датой закрытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата закрытия последнего листка временной нетрудоспособности в случае

выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.

В число дней нетрудоспособности включается суммарное число календарных дней из всех листков нетрудоспособности по данному случаю, независимо от того,

какими учреждениями они были выданы (при закрытии последнего листка нетрудоспособности).

Раздел III.
"Повод обращения" отмечается путем обведения цифры:
1 - лечебно-диагностический;
2 - консультативный;
3 - диспансерное наблюдение;
4 - профилактический;
5 - профессиональный осмотр;
6 - реабилитационный;
7 - зубопротезный;
8 - протезно-ортопедический;
9 - прочий (расшифровать).

Раздел IV.
"Вид травмы (отравления)" отмечается путем обведения соответствующей цифры:
Производственная:
1 - промышленная;
2 - сельскохозяйственная;
3 - строительная;
4 - дорожно-транспортная;
5 - прочая;
Не связанная с производством:
6 - бытовая;
7 - уличная;
8 - дорожно-транспортная;
9 - школьная;
10 - спортивная;
11 - прочая.
Пункты 5 и 11 следует расшифровать.

Раздел V. "Медицинские услуги".
В графе 1 "Дата" - указывается шестизначным числом дата выполнения медицинской услуги.
В графе 2 "Наименование (код) услуги" - указывается наименование оказанной помощи или ее код по классификатору медицинских услуг, принятому в субъекте

Российской Федерации или России.

В графе 3 "Код врача , медицинской сестры" - указывается код врача и медицинской сестры при присвоении в учреждении им кодов, а в случае отсутствия кодов

указываются фамилии исполнителей.

Раздел VI. "Льготные рецепты".
Заполняется номер и серия льготных рецептов, наименование лекарственных средств и изделий медицинского назначения, доза (количество) и отмечается процент

льгот.

Законченность - 1 или незаконченность - 2 случая поликлинического обслуживания отмечается обведением соответствующей цифры перед подписью врача.

Код формы по ОКУД_______________________
Код учреждения по ОКПО___________________

Медицинская документация
Форма № 025-6/у-89

_______________________

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

29.09.1989 г.

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

1. Код врача, начавшего лечение ___________________________________________________________|_|_|_|_|
2. Код лица __________________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
3. Фамилия, инициалы ___________________________________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
4. Пол: мужчина - 1, женщина - 2_______________________________________________________________|_|
5. Дата рождения (год, месяц, число) _____________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
6. Адрес: улица _____________________________________, дом __________, корп. ________, кв. _________
7. работает: да - 1, нет - 2 _____________________________________________________________________|_|
8. Цель   обслуживания:   лечебно-диагностическая   -1,   консультативная   -   2,   диспансерное   наблюдение   -   3,

профосмотр - 4, медико-социальная - 5, прочие цели - 6 __________________________________________|_|

9. Случай   обслуживания:   первичный   -1,   повторный   -   2   _____________________________________________|_|

10.

Место обслуживания

Посещения выполнены (число, месяц)

всего

посещений

дней

поликлиника

на дому

стационар на дому
дневной

11. Диагноз заключительный: ______________________________________________________________________

основной  ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________|_|_|_|_|_|
сопутствующие ________________________________________________________________________|_|_|_|_|_|
______________________________________________________________________________________|_|_|_|_|_|

Для  каждого заболевания:   острое  - 1,  впервые  в  жизни   зарегистрированное  хроническое  -  2,  известное  ранее
хроническое - 3, обострение хронического - 8.
12. Оперативные пособия (операции), выполненные на приеме  _______________________________________|_|_|
13. Диспансеризация: состоит на учете, группа (1,2,3) ________________________________________________|_|
      вновь взят на диспансерный учет, группа (1,2,3) __________________________________________________|_|
      Осмотр и обследование по программе всеобщей диспансеризации в текущем году:
      проведено (1), не проведено (2) ________________________________________________________________|_|
      Дата последующей явки ________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
14. Инвалидность:
      установлена инвалидность впервые, группа (1,2,3) ________________________________________________|_|
      подтверждена группа (1,2,3) ___________________________________________________________________|_|
15. Документ о временной нетрудоспособности
      больничный лист

выдан      __________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
закрыт     __________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|

      справка

выдана     __________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
закрыта    __________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|

16. Госпитализация ________________________________________________________________________________

(название больницы)

17. Случай обслуживания: закончен (1); не закончен (2) _______________________________________________|_|
18. Код врача, закончившего лечение _________________________________________________________|_|_|_|_|_|

Подпись __________________
Дата ______________________

Код формы по ОКУД_______________________
Код учреждения по ОКПО___________________

МИНЗДРАВ СССР

Медицинская документация
Форма № 025-7/у-89

_______________________

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

29.09.1989 г.

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

(сокращенный вариант)

1. Код врача, начавшего лечение ___________________________________________________________|_|_|_|_|
2. Код лица __________________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
3. Фамилия, инициалы ___________________________________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
4. Пол: мужчина - 1, женщина - 2_______________________________________________________________|_|
5. Дата рождения (год, месяц, число) _____________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
6. Адрес: улица _____________________________________, дом __________, корп. ________, кв. _________
7. работает: да - 1, нет - 2 _____________________________________________________________________|_|
8. Цель   обслуживания:   лечебно-диагностическая   -1,   консультативная   -   2,   диспансерное   наблюдение   -   3,

профосмотр - 4, медико-социальная - 5, прочие цели - 6 __________________________________________|_|

9. Случай   обслуживания:   первичный   -1,   повторный   -   2   _____________________________________________|_|

10.

Место обслуживания

Посещения выполнены (число, месяц)

всего

посещений

дней

поликлиника

на дому

стационар на дому
дневной

11. Диагноз заключительный: ______________________________________________________________________

основной  ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________|_|_|_|_|_|
сопутствующие ________________________________________________________________________|_|_|_|_|_|
______________________________________________________________________________________|_|_|_|_|_|

Для  каждого заболевания:   острое  - 1,  впервые  в  жизни   зарегистрированное  хроническое  -  2,  известное  ранее
хроническое - 3, обострение хронического - 8.
12. Документ о временной нетрудоспособности
      больничный лист

выдан      __________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
закрыт     __________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|

      справка

выдана     __________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
закрыта    __________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|

13. Случай обслуживания: закончен (1); не закончен (2) _______________________________________________|_|
14. Код врача, закончившего лечение _________________________________________________________|_|_|_|_|_|

Подпись __________________
Дата ______________________