Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 654

• Биопсия кожи показана при любой геморрагической сыпи, при воспаленных

узлах с локализацией в дерме и при язвах. Ее проводят под местной анестезией с помо-
щью специального трубчатого ножа диаметром 3—4 мм. Часть полученного материала
измельчают и делают посев на среды для бактерий и грибов. Во многих лабораториях
результаты гистологического исследования можно получить уже через 8 ч.

• Анализы крови и мочи. Посев крови, серологическая диагностика сифилиса и

красной волчанки занимают 24 ч. При аллергических васкулитах в осадке мочи находят
эритроцитарные цилиндры.

• Микроскопия в темном поле. При вторичном сифилисе в элементах сыпи можно

обнаружить бледную трепонему. Для материала, полученного из полости рта, этот метод
не годится, поскольку микрофлора полости рта содержит других спирохет.

Сыпь при инфекционных болезнях

При инфекционных заболеваниях сыпь обычно генерализованная и нередко сочетается с поражением

слизистых. Чаще всего сыпью сопровождаются вирусные инфекции, реже — риккетсиозы, другие
бактериальные инфекции и паразитарные заболевания.

Эпидемиология и этиология
Возраст

Обычно до 20 лет.

Этиология

Аденовирусы, вирус гепатита В, ВИЧ, вирус краснухи, вирус Эпштейна—Барр,

герпесвирус человека типа 6 (внезапная экзантема), орбивирус (колорадская клещевая лихорадка),
парамиксовирусы (корь), парвовирус В 19 (инфекционная эритема), реовирусы, респираторный
синцитиальный вирус, риновирусы, ротавирусы, флавовирус (лихорадка денге), цитомегаловирус,
энтеровирусы (вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы), Borelia burgdorferi, Legionella spp., Leptospirа spp.,
Listeria spp., Mycoplasma spp., Neisseria meningitidis, Rickettsia spp. (осповидный риккетсиоз,
пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф, эндемический блошиный тиф), Staphylococcus
spp. (токсический шок), Streptococcus spp. (скарлатина), Strongyloides spp., Toxoplasma spp.,
Treponema pallidum.

Заражение

Происходит воздушно-капельным, фекально-оральным, половым или трансмиссивным

путем, а также при переливании крови и ее компонентов.

Сезонность

Энтеровирусные инфекции, как правило, возникают летом.

География
Заболевания распространены повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период
Обычно менее 3 нед. При гепатите В — несколько месяцев.

Продромальный период

Лихорадка, недомогание, насморк, боль в горле, тошнота, рвота, понос, боль в животе,

головная боль.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Гиперемические пятна и папулы (рис. 29-1А и 29-1Б); реже везикулы и

петехии.

Цвет. Розовый, красный.
Локализация. Голова, шея, туловище и проксимальные отделы конечностей. Для ин-

фекционной эритемы характерно покраснение щек («нашлепанные» щеки). Ладони и подошвы не
поражены, единственное исключение — вирусная пузырчатка полости рта и конечностей
(возбудитель — вирус Коксаки А16).

Слизистые

При кори — пятна Коплика;
при герпангине (возбудитель — вирус Коксаки А) — множественные мелкие эрозии (рис.

29-2);

при инфекционном мононуклеозе и цитомегаловирусной инфекции — петехии на небе.
Многие инфекции сопровождаются конъюнктивитом.

Другие органы

Увеличение лимфоузлов, гепато- и спленомегалия.

Дифференциальный диагноз
Сыпь

Лекарственная токсидермия, системная красная волчанка, болезнь Кавасаки.

Дополнительные исследования
Посев или выделение возбудителя в культуре клеток

Серологические реакции

Определение титра антител в острой стадии и в период выздоровления существенно об-

легчает диагностику.

Диагноз

Обычно достаточно анамнеза и клинической картины.

Патогенез

Сыпь может быть обусловлена непосредственным повреждением кожи при размножении

возбудителя, воспалением или иммунным ответом организма на инфекцию либо сочетанием этих
факторов.

Течение и прогноз

В большинстве случаев сыпь держится не дольше 10 сут. При инфекционном мононуклеозе

и цитомегаловирусной инфекции высыпания обычно появляются в ответ на лечение ампициллином
или амоксициллином.

Лечение

Симптоматическое. Антибиотики назначают с учетом чувствительности возбудителя.

Сыпь при инфекционном заболевании. Генерализованная пятнисто-папулезная сыпь

наблюдается при многих острых инфекциях. Типичная локализация сыпи — туловище, руки и ноги.
Дифференциальный диагноз должен включать лекарственную токсидермию.

Сыпь при инфекционном заболевании. Та же больная. Крупным планом показана

пятнисто-папулезная сыпь, элементы которой местами сливаются между собой. Цвет высыпаний —
темно-розовый

Поражение слизистой рта при герпангине. Мягкое небо гиперемировано. На нем видны

многочисленные мелкие везикулы и эрозии, окруженные красным венчиком. Сосочки языка
местами воспалены и увеличены.

ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ НЕЙРОСИФИЛИСОМ

ВВЕДЕНИЕ

За период с 1995 по 1999 год на фоне роста заболеваемости сифилисом появились и продолжают

диагностироваться все новые случаи симптомного нейросифилиса с тяжелым и среднетяжелым течением.
Решающую   роль   в   диагностике   любой   формы   нейросифилиса   играет   исследование   спинномозговой
жидкости,   с   учетом   совокупности   показателей:   цитоза,   белка,   КСР,   РИФц.   В   последние   годы   для
диагностики   нейросифилиса   стали   использоваться   дополнительные   инструментальные   методы
обследования больных.

С помощью магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга определяется

топический диагноз, форма нейросифилиса и проводится дифференциальная диагностика между
нейросифилисом и различными другими неврологическими заболеваниями, в частности
новообразованиями, инсультами неспецифической этиологии.

Метод вызванных потенциалов позволяет выяснить локальный уровень поражения в центральной

нервной системе, нередко выявляет очаги, которые не определяются клинически.

Электроэнцефалограмма облегчает диагностику в случаях, когда имеют место эпилептиформные

припадки, поскольку они возникают зачастую на фоне отсутствия клинической симптоматики и больные
амнезируют припадок, а врач в большинстве случаев его не наблюдает.

Согласно данным современной литературы основным принципом и условием успешного лечения любой

формы нейросифилиса является проникновение антибиотика в спинномозговую жидкость в
трепонемоцидной концентрации. В связи с этим мы предлагаем практическим врачам применять схему
лечения, отвечающую этому принципу.

Показания и противопоказания:
Магнитнорезонансная томография (МРТ) показана больным с церебральным менинго-васкулярным

сифилисом, прогрессивным параличом, гуммами спинного и головного мозга и подозрением на эти
нозологические формы.

Противопоказания для проведения МРТ:

• кардиостимулятор;
• металлические инородные предметы в теле больного (клипсы, пули и др.);
• клаустрофобия.

Метод вызванных потенциалов (ВП) показан при любой форме нейросифилиса. Противопоказаний для

проведения данного метода нет.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) показана при цереброваскулярном сифилисе, в клинике которого имели

место эпилептиформные припадки. Противопоказаний для проведения ЭЭГ нет.

Методика лечения рекомендована для использования при любой форме нейросифилиса.

Противопоказания для применения пенициллина:
• непереносимость пенициллина.

Материально-техническое обеспечение:

А) Диагностические методики:

1. • Томограф магнитный резонансный "Образ-2".
ТУ16-92, регистрационный номер 93\199-46, производитель АО корпорация "Агрегат" (Москва);

• Томограф магнитный резонансный "Имттом".

ТУ 9442-001-11283939-94, регистрационный номер 94\271-73, изготовитель СП "ИМТ-сервис" (Россия-

Франция).

2. Аппаратура для исследования ЭЭГ и вызванных потенциалов, мод. "Концерте", фирма Дантек

Электроник, регистрационный номер 91 \69.
Б) Методика лечения:

3. Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая. Регистрационный номер 64\228\41.

Описание метода лечения:
Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина может производиться струйно или капельно.

Внутривенное струйное введение натриевой соли бензилпенициллина в суточной дозе 12-24 млн. ЕД

(разовая доза 2-4 млн. ЕД), проводится 6 раз в сутки (интервал между введением 4 часа). Разовая доза
бензилпенициллина натриевой соли разводится в 10 мл воды для инъекций или физиологического раствора
и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в локтевую вену.

Внутривенное капельное введение бензилпенициллина натриевой соли в суточной дозе 20 млн. ЕД

проводится 2 раза в сутки по 10 млн. ЕД, в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл
изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5 - 2 часов.

Эффективность использования
Эффективность использования предлагаемых методов диагностики и лечения подтверждена на 33

больных ранними формами нейросифилиса, наблюдавшихся в ЦНИКВИ в 1997-1999 гг.

1) Диагностические методы.
МРТ головного мозга проведена у 10 больных цереброваскулярным сифилисом. У 8 больных выявлена

патология в виде ишемического инсульта, постишемических кист или сосудистых очагов. МРТ спинного
мозга проведена 6 больным менингомиелитом. Патология выявлена у 1 больного, с превалированием
воспалительного компонента над сосудистым. Поскольку ишемические инфаркты в спинном мозге
происходят в мельчайших сосудах, то зафиксировать их на МРТ удается не всегда, что следует учитывать
при проведении исследований.

Метод ВП проводился 21 больному. Патология, с определением уровня поражения, выявлена у 19

больных. У 3 больных обнаружены очаги поражения, не определяющиеся клинически, что подчеркивает
эффективность   метода.   ЭЭГ   проводилась   9  больным.   У   4  больных   с   генерализованными   судорожными
припадками   выявлены   очаги   патологической   активности   различной   локализации.   У   2   больных
менинговаскулярным   сифилисом   с   изменениями   личности   отмечены   признаки   дисфункции   срединных
структур мозга.

2) Метод лечения.
Концентрация пенициллина в спинномозговой жидкости исследовалась у 20 больных. Уровень

концентрации пенициллина во всех случаях превышал минимальный трепонемоцидный и в среднем
составил 0,75 мкг/мл.

Оценка эффективности лечения проводилась по двум критериям
1. Санация ликвора: полная санация ликвора сразу после первого курса лечения отмечена у 50% больных

(11 больных), после дополнительного курса лечения у 71,4% больных (у 5 из 7 больных).

2. Регресс клинических проявлений:
• клиническое выздоровление отмечено у 7 больных (25%) (у 1 больного менингомиелитом, у 4 -

ишемическим инсультом, у 1 - невритом отводящего нерва, у 1 - гуммой спинного мозга);

• значительное улучшение отмечено у 6 больных (21%) (ишемическим инсультом - у 3 больных,

цереброваскулярным сифилисом с изменением личности - у 2, невритом зрительного нерва - у 1);

• улучшение наблюдалось у 5 больных (17,8%) (увеитом - у 4 больных, ишемическим инсультом - у 1);
• незначительное улучшение отмечено у 5 больных (17,8%) (увеитом - у 2 больных,

менингомиелитом - yl);

• клиническая картина осталась без изменений у 5 больных (у 2 больных прогрессивным параличом, у 2 -

менингомиелитом, у 1 - увеитом).

Таким образом, наиболее многочисленную группу среди больных с клиническим выздоровлением и

значительным   клиническим   улучшением   составили   пациенты   с   менинговаскулярным   сифилисом   (12
больных). Такие тяжелые неврологические проявления, как парезы, параличи, эпилептиформные припадки,
личностные   изменения   быстро   регрессировали   на   фоне   проводимой   терапии.   Отсутствие   регресса
клинических   проявлений   у   больных   менингомиелитом   и   прогрессивным   параличом   объясняется
необратимыми   дегенеративными   изменениями   в   нервной   ткани   при   этих   формах   нейросифилиса.   Что
касается больных увеитом, то обычно лечение их успешно. Однако в наших случаях позднее обращение к
врачу   и,   следовательно,   несвоевременно   начатое   лечение   привели   к   формированию   экссудата,   мощных
синехий и хориоретинических очагов, поэтому специфическое лечение не оказало должного эффекта.

Основными критериями, определяющими прогноз при нейросифилисе, являются: клиническая форма

нейросифилиса, ранняя диагностика и, следовательно, своевременно начатое адекватное лечение, а также
возраст больных.

В целом предлагаемые методы диагностики и лечения нейросифилиса подтвердили свою эффективность

и являются в настоящее время оптимальными.

Тактика ведения больных
Пациенты с тяжелой клинической картиной (парезы, параличи, эпилептиформные припадки, невриты

ЧМН...)   изначально   поступают   в   неврологические   отделения   ГБ,   где   при   скрининговом   обследовании
выявляется положительный КСР. Обследование и лечение такого рода больных должно осуществляться
именно   в   неврологическом   стационаре,   поскольку   в   венерологическом   стационаре   нет   необходимых
условий   для   обследования,   наблюдения   и   ухода   за   ними.   Установление   диагноза   должно   проводиться
совместно дерматовенерологом и неврологом, специфическое лечение назначаться дерматовенерологом, а
симптоматическая и реабилитационная терапия - неврологом. В процессе лечения больного введет невролог
и   консультирует   дерматовенеролог.   При   госпитализации   больных   нейросифилисом   в   неврологический
стационар   приходится   встречаться   со   случаями   выписки   больного   по   получении   положительных
результатов   КСР   или   попытками   перевода   в   венерологический   стационар,   несмотря   на   тяжелую

неврологическую патологию. Это обычно связано с опасениями неврологов в отношении заразности такого
больного и допустимости его пребывания в стационаре на общих основаниях. Неврологи должны иметь в
виду, что больные нейросифилисом достаточно редко имеют наружные заразные проявления сифилиса. Но
и при наличии таких проявлений больные заразны главным образом при половом контакте. После начала
лечения пациенты становятся эпидемиологически не опасными. При этом не лишне вспомнить, что в
доантибиотический период при отсутствии современных возможностей лечения больные нейросифилисом
составляли значительную часть пациентов неврологических стационаров.

Пациенты с менее выраженной неврологической симптоматикой, с поражением органов зрения, слуха,

асимптомным менингитом могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях
венерологического стационара, но при консультативном участии невролога.

Установление диагноза нейросифилиса невозможно без проведения ликворологическо-го исследования,

с учетом совокупности 4 показателей: цитоза, белка, КСР, РИФц (РИФ с цельным ликвором). Проведение
люмбальной пункции не требует письменного оформления документов о согласии пациента (подписки).
Профилактикой постпункционного синдрома, выражающегося в головной боли, тошноте, рвоте, является
постельный режим и обильное питье, в течение 1-2 дней.

После получения результатов ликворологического исследования (нормальный цитоз до 5-8 клеток в 1

мм3,  норма  белка  до  0,46 г/л),  консультаций   всех  необходимых специалистов и  установления  диагноза
назначается   специфическая   терапия.   Для   предотвращения   реакции   обострения   (в   виде   появления   или
усугубления   неврологической   симптоматики)   мы   рекомендуем   в   первые   три   дня   пенициллинотерапии
пероральный   прием   преднизолона   в   суточной   дозе   50-   60   мг.   По   окончании   пребывания   в   стационаре
выписка из истории болезни направляется в кожно-венерологический диспансер, где и проводится клинико-
серологический   контроль.   Врач   КВД,   наблюдающий   пациента   по   окончании   лечения,   привлекает
консультанта-невролога, для осмотра пациента 1 раз в 6 месяцев по мере необходимости. Дерматовенеролог
организует также консультации других специалистов.

Первое контрольное исследование ликвора проводится через 6 месяцев после окончания курса терапии.

При отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и серологическим показателям назначают повторный
курс лечения.

Цитоз быстро реагирует на специфическую терапию: следовательно, резкое снижение числа клеток

является критерием адекватности проводимого лечения. Белок зачастую снижается значительно медленнее
и в течение 2 лет может оставаться патологическим. Крайне важным является пусть медленное, но снижение
белка. КСР в ликворе в течение 1 года после лечения может оставаться позитивным, но с тенденцией к
снижению. РИФц долгое время сохраняется положительной в ликворе, поэтому не может использоваться
как критерий излеченности.

Проведение контрольных пункций в сроки 1 раз в 6 месяцев необходимы по двум обстоятельствам:
1. По данным различных авторов, после адекватного специфического лечения примерно в 30% случаев

возможен клинический и серологический рецидив нейросифилиса;

2. Данные ликворологического исследования являются критерием для назначения дополнительного

курса специфической терапии.

Если количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вернувшись к норме, вновь

увеличивается, если в течение 1 года не происходит снижения позитивности КСР в ликворе, если в течение
2 лет не происходит существенного снижения белка, то необходимо проведение дополнительного курса
специфической терапии.

Помимо специфического лечения больной может получать курсы неспецифической терапии по

назначению соответствующих специалистов (неврологов, окулистов, психиатров, физиотерапевтов) как во
время курса антибактериальной терапии, так и после него.

Клинико-серологический и ликворологический контроль проводится в течение 3 лет после лечения.

Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, является
показанием к снятию с учета.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ НЕЙРОСИФИЛИСОМ

Пособие для врачей

МОСКВА 1999 г.

АННОТАЦИЯ

Определены практическая значимость в постановке диагноза нейросифилиса дополнительных методов

инструментальной   диагностики   -   магнитно-резонансной   томографии,   метода   вызванных   потенциалов,
электроэнцефалографии.   Отработана   тактика   ведения   больных:   сроки   контрольных   пункций,   критерии
назначения   дополнительного   курса   специфической   терапии,   взаимодействие   между   врачами
дерматовенерологами   и   неврологами.   Рекомендуются   для   практического   применения   методика   лечения
больных   нейросифилисом,   отвечающая   основному   принципу   терапии   нейросифилиса   -   проникновения
антибиотика   в   спинномозговую   жидкость   в   трепонемоцидной   концентрации.   Этому   принципу   отвечает
внутривенное   введение   пенициллина   в   высокой   суточной   дозе.   Данное   пособие   адресовано   врачам   -
дерматовенерологам и неврологам, занимающимся диагностикой и лечением нейросифилиса.

Авторы: В.А.Аковбян, К.К.Борисенко, О.К.Лосева, Э.Ш.Тактамышева, Г.А.Киселева (ЦНИКВИ), Н.Н.Яхно,

Д.Р.Штульман (ММА им. И.М.Сеченова), В.3.Боровик, ЮА.Николенко (городская клиническая больница

№14).